Melanoommetastasen in de dunne darm als oorzaak van anemie of

Originele artikelen
Melanoommetastasen in de dunne darm als
oorzaak van anemie of obstructieklachten
dr. R.M.H. Roumen, chirurg en J.P.G. Weerdenburg, radioloog
Samenvatting
Een patiënt presenteerde zich met buikklachten en
anemie. De obstructie en het bloedverlies bleken te
berusten op metastasering van een melanoom naar de
tractus digestivus. Bij deze patiënt was eenvoudige
dunne darmresectie mogelijk wegens een solitaire
metastase.
Het melanoom metastaseert van alle kankersoorten
het meest frequent naar de proximale tractus digestivus. Veelal waargenomen symptomen zijn buikpijn,
gastro-intestinaal bloedverlies en obstructie. Chirurgische resectie is de behandeling van keuze. Hoewel
meestal palliatief, is een dergelijke ingreep soms curatief en leidt tot verbetering van de overleving.
Inleiding
De incidentie van melanoom is de laatste decennia
fors toegenomen. Van de totale incidentie van kanker
maakt het melanoom 3% uit en jaarlijkse sterfte in
Nederland ten gevolge van een melanoom bedraagt
0,3%1. Voor patiënten met een melanoom is chirurgische resectie -ongeacht het stadium- nog steeds de
enige curatieve optie. Het melanoom heeft een opvallende voorkeur om naar de proximale tractus digestivus te metastaseren2,3,4. De volgende ziektegeschiedenis illustreert dit.
Figuur 1. Enteroclyse: zichtbare tumoruitsparing in een ileumlis
in het bekken.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 1
Casus
Een 72-jarige man werd op de afdeling heelkunde
opgenomen wegens toenemende buikpijn bij een
steeds moeizamere stoelgang. Bovendien bestond er
verminderde eetlust met braakneiging. Laboratoriumonderzoek toonde als enige bijzonderheid een Hbwaarde van 6,7 mmol/l. De voorgeschiedenis vermeldde een appendectomie in het verre verleden, terwijl een half jaar eerder de diagnose melanoom van
het behaarde hoofd was vastgesteld. Het betrof toen
een melanoom met een Breslowdikte 3,1 mm / Clark
IV, dat met een marge van 2 cm werd geëxcideerd.
Het defect werd gesloten met een huidtransplantaat.
Een jaar later werd een lokaal recidief vastgesteld.
Dit werd wederom verwijderd en met een huidtransplantaat gesloten. In verband met de krappe resectiemarges (0,3 mm) werd de man nabestraald door middel van 8 MeV elektronen met 18 x 3 Gray in vier
weken.
Bij opname werd differentiaal diagnostisch gedacht
aan een strengileus, dan wel een obstructie ten gevolge van een neoplasma. In eerste instantie werd een
conservatief beleid gevoerd. Toen de klachten na het
herstarten van voedselinname weer recidiveerden,
volgde beeldvormend onderzoek met een enteroclyse
(figuur 1) en een CT scan (figuur 2) van het abdomen.
Figuur 2. CT abdomen: intraluminaal tumorproces in een ileumlis.
9
Figuur 3. Dunne darm bij exploratieve laparotomie.
Figuur 4. De intraluminale tumor na opening overlangs van het
resectiepreparaat.
Hierop werd het beeld van een intraluminaal proces
gezien dat leidde tot een bijna volledige obstructie.
Bij exploratieve laparotomie werd een solitaire tumor
in het ileum gevonden met een prestenotische dilatatie. Er vond een eenvoudige dunnedarmresectie plaats
(figuur 3 en 4). Het postoperatieve herstel was voorspoedig. Het histologisch onderzoek toonde een metastase van het maligne melanoom.
Follow-up tot een half jaar later toont dat hij geen
recidief of andere klachten heeft. Het Hb-gehalte is
weer genormaliseerd.
contrast, eventueel gecombineerd met lucht per sonde,
onder doorlichting in verschillende tempi ingespoten,
waarbij soms met milde compressie van buitenaf een
goed beeld van de verschillende dunne darmlissen
kan ontstaan.
Een CT scan geeft bij verdenking op een melanoommetastase informatie over de uitgebreidheid van het
proces, eventuele intussusceptie of mesenteriale c.q.
omentale metastasering8. Beide beeldvormende onderzoeken hebben samen echter toch noch een beperkte sensitiviteit van ongeveer 70%4. Een nieuwe
ontwikkeling is de CT-enteroclyse welke de voordelen van beide methoden combineert en een meerwaarde lijkt te hebben ten opzichte van beide onderzoeksmodaliteiten apart. Endoscopisch onderzoek is
van beperkte waarde, maar wel veelal noodzakelijk in
het kader van de differentiaaldiagnose van bloedverlies uit de bovenste tractus digestivus3.
De behandeling is chirurgisch. Ook al is het veelal
niet mogelijk de patiënt metastasenvrij te krijgen, dan
nog biedt resectie van de obstruerende of bloedende
tumor de beste palliatie. In de serie van Agrawal
(n=68) was meer dan 90% van de patiënten postoperatief klachtenvrij geworden3. Een aantal grotere series toonde een significant overlevingsvoordeel voor
de geopereerde patiënten3,5,6,7. De actuariële vijfjaarsoverleving die is gerapporteerd, ligt rond de 20%3,5.
Prognostisch gunstige factoren zijn: een lang ziektevrij interval tussen de diagnose primair melanoom en
de manifestatie van de metastase, de aanwezigheid
van een solitaire laesie en de mogelijkheid tot complete resectie9. Ook is een duidelijk verband aangetoond tussen de hoogte van het preoperatief gemeten
serum LDH en de uiteindelijke overleving3. Het serum LDH gehalte is een prognostisch onafhankelijke
factor, zoals bij vele andere maligniteiten, en hangt
niet noodzakelijkerwijs samen met de aanwezigheid
van levermetastasen. De hoogte van het LDH zegt
eerder iets over de totale tumormassa en de groeisnelheid en necrosevorming van de tumor3,10.
Wij concluderen dat bij patiënten met een melanoom
in de voorgeschiedenis en vage buikklachten, al of
niet gecombineerd met anemie, gedacht moet worden
aan de mogelijkheid van intestinale metastasering.
Chirurgische resectie is dan de enige en beste behandeling, waarbij dan in sommige situaties de mogelijkheid bestaat de patiënt te cureren.
Beschouwing
Bij post mortem onderzoek van patiënten met een gemetastaseerd melanoom (stadium IV) wordt in 40 tot
60% tumorlokalisatie in de tractus digestivus vastgesteld4,5.
Toch wordt de diagnose metastase van een melanoom
in of naar de tractus digestivus gedurende het leven
slechts bij maximaal 4 tot 5% van de patiënten gesteld4,5,6. Van alle kankersoorten metastaseert het melanoom het meest frequent naar de tractus digestivus,
met een typische voorkeur voor de proximale dunne
darm2,3,4. In een serie van bijna 8000 melanoompatiënten werd deze entiteit bij 0,9% van de patiënten
waargenomen3. In kleinere series lopen deze percentages op tot 3,6 en 4,7% van de behandelde patiënten5,6.
De meest voorkomende klachten en symptomen zijn:
anemie, occult of evident bloedverlies per anum,
buikpijn, misselijkheid met braakneiging, ileus (ten
gevolge van obstructie of intussusceptie), een palpabele abdominale massa, perforatie en tenslotte gewichtsverlies van meer dan 5 kg3,5,7.
Indien op grond van de anamnese en het lichamelijk
onderzoek een melanoommetastase in de tractus digestivus wordt verwacht, zijn een enteroclyse en CTscan of combinatie van beide de beeldvormende technieken (CT enteroclyse) van keus.
Een enteroclyse heeft de grootste sensitiviteit om een
intraluminale massa te ontdekken. Overigens betreft
het hier meestal een polypeuze laesie, zoals bij onze
patiënt4. Men dient zich het verschil tussen een
dunnedarm passagefoto en een enteroclyse goed te
realiseren. Een dunnedarm passagefoto is een relatief
statisch onderzoek, waarbij een aantal overzichtsfoto’s gemaakt worden na het drinken van een bariumoplossing. Bij de meer dynamische enteroclyse wordt
10
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 1
Literatuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tweede Herziening Consensus Melanoom van de Huid. Richtlijn
CBO / Nederlandse Melanoom Werkgroep. 1997.
Wilson BG, Anderson JR. Malignant melanoma involving the
small bowel. Postgrad Med J 1986; 62: 355-357.
Agrawal S, Yao TJ, Coit DG. Surgery for melanoma metastatic to
the gastrointestinal tract. Ann Surg Oncol 1999: 6: 336-344.
Bender GN, Maglinte DD, McLarney JH, Rex D, Kelvin FM.
Malignant melanoma: patterns of metastasis to the small bowel,
reliability of imaging studies, and clinical relevance. Am J
Gastroenterol 2001; 96: 2392-2400.
Klaase JM, Kroon BB. Surgery for melanoma metastatic to the
gastrointestinal tract. Br J Surg 1990; 77: 60-61.
Panagiotou I, Brountzos EN, Bafaloukos D, Stoupis C, Brestas P,
Kelekis DA. Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Melanoma Res 2002; 12: 169-173.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 1
7.
Gutman H, Hess KR, Kokotsakis JA, Ross MI, Guinee VF, Balch
CM. Surgery for abdominal metastases of cutaneous melanoma.
World J Surg 2001; 25: 750-758.
8. McDermott VG, Low VH, Keogan MT, Lawrence JA, Paulson
EK. Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract.
AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 809-813.
9. Coit DG. Role of surgery for metastatic malignant melanoma: a
review. Semin Surg Oncol 1993; 9: 239-245.
10. Eton O, Legha SS, Moon TE, Buzaid AC, Papadopoulos NE,
Plager C, Burgess AM, Bedikian AY, Ring S, Dong Q, Glassman
AB, Balch CM, Benjamin RS. Prognostic factors for survival of
patients treated systemically for disseminated melanoma. J Clin
Oncol 1998; 16: 1103-1111.
11