Risicofactoren voor neonatale GBS-ziekte zijn

Inleiding
Men onderscheidt een vroege vorm van neonatale sepsis (optredend in de eerste zeven
dagen) en een late vorm (optredend na de eerste levensweek en tot de leeftijd van drie
maanden). Omdat vroege neonatale sepsis vooral wordt veroorzaakt door verticale
transmissie van moeder op kind (transplacentair en in het baringskanaal) behelst dit
protocol alleen de preventie van de vroege vorm van neonatale sepsis. De meest
voorkomende verwekkers van neonatale sepsis zijn tegenwoordig: Groep-Bstreptococcen (Streptococcus agalactiae) (40-60%) en E-coli (±20%). GBS-ziekte is een
neonatale infectieziekte bij een bewezen positieve bloed- of liquorkweek voor GBS.
Asymptomatisch dragerschap met GBS komt in Nederland bij circa 20% van de
zwangeren voor. Gemiddeld zal 50% van de kinderen geboren uit deze draagsters
gekoloniseerd raken en hiervan ontwikkelt 1-2% een ernstige infectie. De incidentie van
de vroege vorm van bewezen GBS-ziekte is na de invoering van GBS-profylaxe
protocollen internationaal ongeveer 0,5 per 1000 levendgeborenen. GBS-ziekte heeft een
hoge mortaliteit (overall 5-10%). De eerste symptomen van een vroege GBS-ziekte
komen meestal in een vroeg stadium tot uiting (93% binnen 24 uur en 96% binnen 48
uur).
Risicofactoren voor neonatale GBS-ziekte zijn:
Vroeggeboorte (AD<37wkn). Bij een vroeggeboorte tussen de 35-37 weken is het NNT
om een neonatale infectie te voorkomen 500. Bij een vroeggeboorte onder de 35 weken is
het NNT om een neonatale infectie te voorkomen 357.
Langdurig gebroken vliezen (>18uur)
Maternale koorts tijdens de baring (>38 rectaal)
Ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap, zoals bacteriurie of
urineweginfectie door GBS
Eerder kind met (verdenking) GBS ziekte
Bij 40% van de vroege GBS-ziekte is retrospectief geen sprake van bovenstaande
risicofactoren.
Definities / Diagnose
Conform de richtlijn NVOG en RCOG wordt gekozen voor een combinatie strategie
waarbij niet iedereen maar alleen risicogroepen tijdens de zwangerschap worden
gekweekt. Tot deze risicogroepen behoren patiënten met prematuur (AD<37wkn)
gebroken vliezen, dreigende vroeggeboorte (AD<37wkn), koorts (>38 rectaal) durante
partu, verhoogd risico op vroeggeboorte (eerdere partus prematurus, meerling
zwangerschap, bekende uterus anomalie) of in het verleden (voor de huidige
zwangerschap) een positieve urine- en/of vaginakweek voor GBS. Bij een verhoogd
risico op vroeggeboorte wordt de kweek afgenomen bij AD 20 weken. Bij een GBS
positieve urine- en/of vaginakweek in het verleden wordt de kweek afgenomen bij AD
34-35 weken.
Diagnostiek
Selectieve kweek van introïtus gevolgd door rectum (met 1 wattenstok) op GBS.
Indien bij een patiente GBS dragerschap wordt aangetoond (positieve GBS kweek van de
introïtus/rectum) dan dient een urinekweek te worden afgenomen ter uitsluiting van GBS
kolonisatie.
Indien patiente in het verleden (voor de huidige zwangerschap) een positieve urinekweek
gehad heeft wordt naast de vaginakweek ook direct een urinekweek afgenomen.
Kweken kost 24-48 uur. De sensitiviteit en specificiteit kort na het kweken is hoog: 89
respectievelijk 96 %. Deze waarden liggen 5 weken na de kweek lager: 43 respectievelijk
83%.
Beleid
Beleid
- kliniek
Antibiotica profylaxe durante partu
·Met intraveneus antibiotica durante partu daalt de neonatale kolonisatie na 4 uur tot 1%.
Deze termijn wordt aangehouden voor adequate profylaxe. Indien het niet lukt om
antibiotica te starten meer dan 4 uur voor de geboorte van het kind wordt de profylaxe als
inadequaat beschouwd. Ook wanneer de verwachting is dat de termijn van vier uur niet
gehaald wordt is het echter zinvol om antibiotica profylaxe te starten. Dit geeft na 1-2 uur
een reeds transmissie reductie van 70%.
Middel
1ste keuze
Penicilline G
Bij penicilline allergie (
Alternatief
Clindamycine
Bijwerkingen
Route
IV
IV
Startdosis
Onderhoud
2 miljoen IE 1 milj.IE / 4 uur
900 mg
900 mg / 8 uur
Allergische reacties op penicilline komen frequent voor: 1/10 lichte allergische reactie,
1/10.000 anafylactische reactie en 1/100.000 dodelijke anafylactische reactie.
Zie voor volledige informatie het Farmacotherapeutisch Kompas.
Indicaties voor het geven van antibiotica profylaxe durante partu
Patienten die altijd GBS profylaxe moeten krijgen:
Ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap, zoals bacteriurie of
urineweginfectie door GBS
Eerder kind met (verdenking) GBS ziekte
Patienten met onbekend GBS dragerschap (huidige graviditeit) krijgen GBS profylaxe
indien:
Vroeggeboorte bij AD <35wkn
Vroeggeboorte tussen AD 35 en 37wkn en langdurig gebroken vliezen (langer dan 18uur)
Patienten met bekend GBS dragerschap (huidige graviditeit) krijgen GBS profylaxe
indien:
Vroeggeboorte bij AD <37wkn
Langdurig gebroken vliezen (langer dan 18 uur)
Patienten hebben geen indicatie voor GBS prolyaxe in geval van:
Primaire sectio ceasarea
GBS dragerschap aangetoond voor de huidige zwangerschap
Koorts durante partu
Alle patienten met koorts durante partu krijgen breed spectrum antibiotica (1e keus
Augmentin 4x1.2gr intraveneus) na afname kweken
Chloorhexidine
Vaginale desinfectie met chloorhexidine kan een reductie geven van 17% in de verticale
transmissie van GBS. Indien adequate antibiotica profylaxe niet mogelijk is, is vaginale
desinfectie te overwegen.
Referenties
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT36GroupBStrep2003.pdf
http://nvogdocumenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub
=62&fSelectedParent=75
Centers for Disease Control and Prevention (mei 1996). Prevention of perinatal Group B
streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 45 (RR-7): 1-24
(www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm).
Auteur(s)
M. Versluis en B. Nij Bijvank