A Triple F - Het Instituut Fysieke Veiligheid

Onderzoek
Trainbaarheid van primaire reacties
Scriptie MCDm 11 - 2009
Gerbrand Jonker
22
2
33
Voorwoord
Deze scriptie is de afronding van de Opleiding ‘Master of Crisis and Disaster
management’ (MCDm) aan het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra.
Wat beweegt de mens, wat gaat er om in iemands hoofd, wat is iemands motivatie
en vooral hoe wordt dat beïnvloed, zijn vragen die mij sterk bezighouden.
Het vakgebied Opleiden en Oefenen binnen de Veiligheidsregio IJsselland, waar ik
momenteel in werkzaam ben, vraagt voortdurend om antwoorden op de beïnvloeding
van menselijk gedrag. Vanuit een verder arbeidsverleden lag hier ook al interesse
voor het onderwerp.
Door groter inzicht in gedragsbeïnvloeding en gekoppeld aan een effectievere manier
van oefenen, ben ik ervan overtuigd dat de kwaliteit van de hulpverlening vergroot
kan worden. Met als ultieme doel dat iedere hulpverlener beter wordt in zijn of haar
vakgebied.
De combinatie tussen studie en interesse, heeft deze scriptie opgeleverd. Ik wens u
veel plezier bij het lezen ervan.
Voor een deel is het een literatuurstudie geworden als het gaat over de beschreven
cases en de theorie. Aan de andere kant is ook naar de werkelijkheid gekeken: de
theorie getoetst aan de praktijk. Vanuit de eigen ervaring, beschrijvingen van
incidenten en ook interviews met hulpverleners uit andere sectoren en
beroepsgroepen dan de brandweer zoals bijvoorbeeld Defensie.
Een speciaal woord van dank gaat uit naar de Groninger hoogleraar Hans van de
Sande, die mij op plezierige wijze veel inzicht heeft gegeven in de psychologische
kanten van de menselijke geest.
Verder een aantal mensen die mij op goede sporen heeft gezet, heeft meegedacht,
kritische vragen heeft gesteld en daardoor mede mijn gedachten heeft gevormd:
Ellen, Marc, Pieter en Henk.
Ook dank aan de kritische meelezers: zij voorkwamen dat ik in de confirmatie-bias
terecht kwam.
Tenslotte dank aan de organisaties waar ik in de keuken mocht kijken: Brigade
Specialistische Beveiligingsopdrachten, het kenniscluster Militaire
Gedragswetenschappen en Filosofie van Nederlandse Defensie Academie en de
Vaardigheden Aanhoudingen in Groepsverband (VAG) / Integrale Beroepsvaardigheid
Training (IBT) van politie IJsselland.
Gerbrand Jonker
3
55
5
66
6
Samenvatting
Vanuit de beschrijving van twee incidenten waarbij hulpverleners omkwamen, de
brand bij De Punt (2008) met drie doden en The Mann Gulch Disaster (1949) met
dertien doden, gaat dit onderzoek in op de vraag naar de trainbaarheid van primaire
menselijke reacties in levensbedreigende situaties.
Verder wordt antwoord gezocht op onderliggende vragen: op welke wijze
functioneren de hersenen, welke anatomische en fysiologische processen spelen zich
af tijdens stresssituaties, op welke wijze leren mensen, hoe wordt geoefend binnen
andere organisaties.
Het menselijk brein bestaat uit drie gedeelten: het neurale systeem, ook wel oudste
systeem genoemd, het limbische systeem en de neocortex. De laatste twee zijn in
meer of mindere mate te beïnvloeden. Onze hersenen hebben wel degelijk de
mogelijkheid zich aan te passen aan veranderende omstandigheden en bezitten
daarmee ook een lerend vermogen en zijn trainbaar.
Dit alles geldt niet voor het neurale, oudste systeem dat zich kenmerkt door
primaire reacties van fight, flight en freeze.
Het beslissen in noodsituaties kan op drie manieren: intuïtief beslissen op basis van
ervaringen en kennis, rationeel beslissen op basis van (uitgebreide) afwegingen en
tenslotte het niet beslissen. De laatste wijze van beslissen is nauw verwant aan het
principe freeze: er wordt eenvoudigweg geen beslissing genomen.
Een aantal modellen geven de wijze van beslissen op een andere wijze aan. Beslissen
kan skill-, rule- of knowledge-based gebeuren. De laatste staat dichtbij de
uitgebreide afwegingen en beslissen op kennisniveau. Dit wordt met name toegepast
in nieuwe situaties. Beslissen op basis van regels heeft ook betrekking op het
kennisniveau; de beslissing volgt op een vooraf vastgestelde en beoefende regel. Het
skillbased beslissen gaat vooral over handelingsvaardigheden die als het ware
voorgeprogrammeerd worden.
Het behaviorisme, een gedragstheorie, geeft het aan als instinctief, operant en
intelligent gedrag.
De combinatie van bovenstaande gegevens leidt tot een nieuw model dat inzicht
geeft in het handelen in levensbedreigende situaties. Het model is onderlegger voor
de aanbevelingen voor de trainbaarheid van menselijk stressgedrag.
Binnen andere hulpverleningsorganisaties als Defensie en de Brigade Specialistische
Beveiligingsopdrachten vult de organisatie het oefenen zo in dat het dichterbij de
werkelijkheid staat. Een ander aspect is dat de wijze van oefenen dichterbij de
primaire menselijke reacties komt.
Door bijzonder veel te oefenen in hele diverse situaties onder echt realistische
omstandigheden en niet in de laatste plaats onder veel lichamelijke en psychische
druk, worden de mensen voorbereid op hun werkelijke taak.
Handelingsvaardigheden worden drilmatig beoefend, procedures en regels worden
tot in het oneindige herhaald en kennisvaardigheden worden veel meer beoefend om
het toe te passen onder diverse omstandigheden.
88
Beide cases hebben een levensbedreigende situatie in zich, verdere analyse wijst het
volgende uit.
Opvallend bij het incident in De Punt zijn het uiteindelijk onderschatten van de
situatie, het te weinig herkennen van bijzondere gevaren en uiteindelijk apathie. The
Mann Gulch Disaster kenmerkt zich door onduidelijke rolverdeling, het negeren van
de leidersrol en desintegratie van het team, gevolgd door blinde paniek.
De conclusie geeft antwoord op de hoofdvraag en onderliggende vragen. ‘Zijn
primaire reacties trainbaar?’ levert als antwoord dat het in enige mate te beoefenen
is.
De aanbevelingen voor het oefenen van de brandweer zijn samen te vatten in het
vergroten van het operant gedrag; dit kan door veelvuldig te oefenen en daar ligt de
winst. Belangrijk is verder het zo dicht mogelijk naderen van de werkelijkheid door
het aanpassen van de omstandigheden. Te denken valt aan het creëren van
vermoeidheid, Virtual Reality, gebruikmaken van geluidseffecten en het minder
‘doen-alsof’. Kortom dichtbij primaire reacties komen in oefeningen.
Tenslotte blijkt, uit de anatomie en fysiologie van de hersenen en de wijze waarop
mensen leren, dat het gebruik maken van het zogenaamde mentale trainen goede
resultaten oplevert.
Het gaat uiteindelijk om veel ervaring opdoen onder zeer wisselende
omstandigheden en met wisselende scenario’s.
Teams zouden zich bewust moeten worden en blijven van de invloed van het elkaar
kennen en de rol van leiders in crisissituaties.
8
99
Inhoudsopgave
Inleiding
11
Hoofdstuk 1 Beschrijving van twee incidenten ........................................ 13
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
Brand in De Punt, 9 mei 2008 .......................................................... 13
Een schets van de situatie ................................................................ 13
Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen ............................................. 15
Vraag vanuit onderzoek.................................................................... 16
The Mann Gulch Disaster, 5 augustus 1949 .................................... 18
Een schets van de situatie ................................................................ 18
Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen ............................................. 20
Vraag vanuit onderzoek.................................................................... 21
Verschil tussen De Punt en The Man Gulch? ................................... 21
Probleemstelling ............................................................................ 22
Hoofdstuk 2 Theoretische benadering...................................................... 24
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
Anatomie en fysiologie van de hersenen......................................... 24
Verklaringen van menselijk gedrag ................................................. 28
Leren van kennis en vaardigheden .................................................. 29
2.3.1
Functioneren van de systemen .............................................. 29
2.3.2
Aanpassingsvermogen hersenen ........................................... 29
2.3.3
Trainbaarheid geheugen......................................................... 30
2.3.4
Wijze van leren........................................................................ 31
Interview Hans van de Sande .......................................................... 31
Werking Triple F: fight, flight of freeze ........................................... 33
Update van Triple F ........................................................................... 33
Situational Awareness ...................................................................... 35
Recognition Primed Decision Making .............................................. 36
Samenvatting anatomie, fysiologie, theorie en nieuw model........ 38
Hoofdstuk 3 Andere organisaties.............................................................. 41
3.1
Brigade Specialistische Bijstand ...................................................... 41
3.1.1
Schietinstructie ....................................................................... 41
3.1.2
Fysiologische reacties op stress............................................. 42
3.2 Vaardigheden Aanhouding Groep .................................................... 44
3.3 Academy of Defence ......................................................................... 44
3.4 Toepassing model op andere organisaties ...................................... 46
9
1010
Hoofdstuk 4 Analyse cases ....................................................................... 48
4.1
De Punt .............................................................................................. 48
4.1.1
Conclusies onderzoeksteam ................................................... 48
4.1.2
Nemen van beslissingen ......................................................... 48
4.1.3
Conclusies op basis van model............................................... 50
4.2 Mann Gulch Disaster ......................................................................... 50
4.2.1
Sensemaking ........................................................................... 50
4.2.2
Rolverdeling ............................................................................ 51
4.2.3
Desintegratie ........................................................................... 52
4.2.4
Oplossingen ............................................................................. 52
4.2.5
Conclusies op basis van model............................................... 53
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen ............................................... 55
5.1
5.2
5.3
5.4
Centrale vraag en deelvragen .......................................................... 55
Fysiologie, anatomie en functioneren van hersenen ...................... 56
Wijze van oefenen............................................................................. 58
Resultaten teams en conclusie......................................................... 60
Geraadpleegde literatuur............................................................................ 63
Geraadpleegde websites............................................................................. 65
Geïnterviewde personen ............................................................................. 66
Verloop van brand in De Punt - 1................................................................ 67
10
1111
Inleiding
In de meeste gevallen van hulpverlening door overheidsinstanties, is sprake van
bekende incidenten en een grote mate van herkenning: de hulpverleners hebben het
al een keer meegemaakt in een oefensituatie of in realiteit.
Een deel van de reacties is op dat reeds bekende en geleerde gebaseerd en zaken
die een hulpverlener niet eerder meegemaakt heeft, worden toegevoegd aan het
arsenaal; ‘de rugzak wordt gevuld’ en een volgend incident kan gemakkelijker
worden bestreden vanuit een bredere ervaring.
Maar wat gebeurt er als een levensbedreigende situatie ontstaat voor de individuele
brandweerman? Welke principes gaan dan spelen?
Waarom lukt het de een wel om koelbloedig de situatie meester te blijven en blijft
een ander in radeloze paniek achter of is helemaal tot niets meer in staat …
Dit geldt voor een politieagent die in zijn eentje bedreigd wordt door een grote groep
dronken cafébezoekers, een brandweerman die in een brandend pand op zoek is
naar slachtoffers en ingesloten raakt. Maar dit geldt ook voor leidinggevenden c.q.
bevelvoerenden in situaties waarop het er ‘op aankomt’.
Een interessant gegeven om nader te onderzoeken. Ook al omdat het nemen van
beslissingen in crisissituaties steeds belangrijker wordt en meer en meer onder de
loep komt te liggen door de invloed van onder meer onderzoeksrapporten en de
aandacht van de media.
De scriptie gaat vooral niet over de, binnen de brandweer normale en gebruikelijke,
reactie waarbij gezocht wordt naar ‘technische’ oplossingen: er moeten procedures
gemaakt worden, nieuwe beschrijvingen van incidenten, de case moet worden
opgenomen in de les- en leerstof, er moet een Leeragentschap opgericht worden,
etc. Hierbij gaat de beroepsgroep gemakshalve voorbij aan de invloed en de
beïnvloedbaarheid van de mens.
Ook is de hoeveelheid informatie en het belang dat hieraan toegekend wordt, de
laatste tien jaar steeds groter geworden. Eén van de onderliggende vragen is of die
grote hoeveelheid informatie werkelijk zo belangrijk is in een levensbedreigende
situatie. Heeft een mens nog de tijd om alle prikkels goed te beoordelen en te
zoeken naar adequate oplossingen?
Het blijkt dat een mens uiteindelijk terugvalt op aloud gedrag van vechten, vluchten
of bevriezen; onder meer op internet terug te vinden onder de termen fight, flight or
freeze. Kortweg: Triple F
In spreekwoorden en gezegden is dit ook te zien. Hij ging er als een haas vandoor,
zij vocht als een leeuw en het arme kind schrok zich dood. Het onderzoek richt zich
op de trainbaarheid van dit principe.
De indeling is op hoofdlijnen als volgt: vanuit de beschrijving van twee incidenten
met beide een levensbedreigende situatie en beide een fatale afloop, volgen hieruit
de onderzoeksvraag en deelvragen.
11
1212
Het tweede hoofdstuk focust op de theoretische achtergronden van menselijk gedrag
specifiek in levensbedreigende situaties.
Hoofdstuk drie gaat in op andere hulpverleningsorganisaties en de wijze waarop zij
met levensbedreigende situaties omgaan en hun mensen daarop voorbereiden.
Het een na laatste hoofdstuk grijpt weer terug op de twee incidenten uit hoofdstuk
twee waarbij gekeken wordt naar een nadere analyse; verder wordt getracht
antwoord te geven op de onderzoeksvraag.
Tenslotte verwoordt hoofdstuk vijf een aantal gedachten en aandachtspunten naar
aanleiding van het onderzoek.
12
1313
Hoofdstuk 1 Beschrijving van twee incidenten
1.1
Brand in De Punt, 9 mei 2008
Op 9 mei 2008 zijn bij de bestrijding van een brand in een bedrijfsgebouw in De Punt
in het noorden van Drenthe drie brandweermensen omgekomen. Door middel van
een binnenaanval probeerden de drie de brand te bestrijden. Daarbij zijn ze
overvallen door een plotselinge felle branduitbreiding.
Een kort verslag van de gebeurtenissen op die bewuste vrijdag. Hiervoor is gebruik
gemaakt van het ‘Verkennend onderzoek Brand met dodelijke afloop in De Punt’
(Helsloot e.a., 2008) en het ‘Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt op 9 mei
2008’ (Helsloot e.a., 2009).
1.2
Een schets van de situatie
Het is een gewone zonnige vrijdagmiddag, het is prachtig weer en bij de meldkamer
Drenthe komt om 14:09 uur de melding binnen van een binnenbrand bij de
opslagloods van Beuving. De centralist vraagt de meldster uit en alarmeert de post
Tynaarlo van Brandweer Eelde, bestaande uit vrijwilligers. De pagers gaan af en de
brandweermensen komen vanaf huis of vanaf hun werk naar de kazerne gesneld.
Enkele minuten later meldt de bevelvoerder zich in en even later rukt de
Tankautospuit uit en vraagt de bevelvoerder nadere informatie aan de Regionale
Alarmcentrale (RAC) in Assen.
Op datzelfde moment proberen de personeelsleden van Beuving nog met een
handblusser de brand te blussen. De eerste blussing is niet voldoende en een tweede
handblusser spuit een werknemer leeg. Het is een tevergeefse poging; de brand is zo
hevig dat de mannen besluiten naar buiten te vluchten.
Tijdens het aanrijden wordt bekend dat het gaat om een brand in een meterkast. De
meldster belt voor een tweede keer met de RAC en geeft aan dat er geen mensen
meer binnen zitten maar dat de loods wel ‘goed in de brand staat’.
In de loods zijn onder meer boten en caravans opgeslagen. De loods heeft een
afmeting van ongeveer 75 bij 25 meter. De bevelvoerder geeft aan dat hij weet
waarover het gaat en krijgt de informatie mee die de meldster in tweede instantie
aan de RAC doorgeeft. De eenheid is plaatselijk goed bekend bij het bedrijf en men
heeft er onlangs nog geoefend.
13
1414
Situatie
object
N
25
Wind
75
Brand met dodelijke afloop in De Punt
Afbeelding 1: overzicht loods van Beuving, De Punt
Via de rotonde linksboven in de tekening rijdt de eenheid aan en ziet een ‘dik
bruingeel rookpakket dat aan de achterzijde het pand ‘uitdrijft’’ in noordwestelijke
richting (Helsloot e.a., p 10, 2008). De bevelvoerder besluit op te schalen naar
Middelbrand: ‘AC, we komen over de rotonde en de hele weg staat onder de rook.
Maakt u maar Middelbrand!’ RAC: ’Middelbrand, begrepen en uit.’ De RAC alarmeert
een tweede Tankautospuit.
Het voertuig vervolgt de weg vanaf de rotonde in zuidelijke richting om naar de
hoofdingang van het terrein te gaan. De situatie aan de zuidkant van de loods geeft
een ander beeld dan vanaf de rotonde te zien is: door de grote omhooggaande
schuifdeur kunnen de mannen dwars door de loods heenkijken en ziet de
brandweereenheid slechts enkele flarden rook links achterin de loods. Het lijkt in
eerste instantie niet op een brand in de loods en van een aanwezige politieagent
krijgt de eenheid te horen dat het gaat om een autobrand achterin de loods.
De indruk ontstaat dat het een gemakkelijk klusje wordt: een mooie zonnige
vrijdagmiddag, op zich niets bijzonders en ‘business as usual’ …
De mannen besluiten om de makkelijkste aanvalsweg te kiezen (aan zuidzijde op
afbeelding 1) en de brand te bestrijden met één straal Hoge Druk. De aanvalsploeg
en de waterploeg gaan op het bevel ‘Verkennen en eventuele brandhaarden blussen’,
naar binnen. Van geen kwaad bewust lopen de vier mannen richting de
linkerachterkant van het pand, hier vermoedt men de brand. De hogedrukslang blijft
steken na ongeveer 15 meter in het pand.
14
1515
Een van de leden van de aanvalsploeg loopt terug om de slang weer los te maken
zodat meer slang kan worden aangevoerd. De bevelvoerder doet op dat moment zijn
buitenverkenning en de pompbediener en een zevende man zijn bezig met het
verzorgen van de waterwinning.
Aan de achterkant van het pand verandert de situatie binnen korte tijd volkomen ten
opzichte van de zuidzijde, waar de aanvals- en waterploeg naar binnen zijn gegaan.
Dikke geelbruine rook komt met kracht door de dakrand heen en zware, zwarte
wolken worden uit het pand geperst.
Ruim een minuut na aankomst van de brandweereenheid gebeurt het
onvermijdelijke.
De vette rook is nooit te zien voor de brandweermensen binnen. Zij zijn druk met de
vastzittende slang en vooral gericht op de achterkant van het pand. Het is echter te
laat als ze merken wat er om hen heen gebeurt: de brandweerman die de
vastzittende slang aan het losmaken is, wordt door een explosie naar buiten
geslingerd en kan de laatste meters op handen en voeten naar buiten kruipen. Hij
overleeft het incident.
De twee leden van de waterploeg en de andere brandweerman van de aanvalsploeg
zitten middenin de hal die op dat moment een inferno geworden is: er is geen uitweg
meer mogelijk. Dan is er ook al geen portofooncontact meer mogelijk met de drie
mensen die binnenzitten.
Drie kwartier later worden de brandweermensen gevonden.
In de Bijlage ‘Verloop van de brand in De Punt’ is een zevental tekeningen de
gebeurtenis gevisualiseerd. Dit materiaal is afkomstig uit het ‘Eindrapport Evaluatie
van de Brand in De Punt op 9 mei 2008’ (Helsloot e.a., 2009).
1.3
Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen
Het gaat te ver hier uitgebreid in te gaan op de aanleiding en oorzaak van het
overlijden van de drie brandweermensen uit Tynaarlo. Daarover is meer te lezen in
het onderzoeksrapport Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt (Helsloot e.a.,
2009).
Voor de beeldvorming echter is het goed toch de meest waarschijnlijke aanleiding en
oorzaak op hoofdlijnen te vermelden. Op basis van onderzoek van het Openbaar
Ministerie is de brand ontstaan in de meterkast achterin de loods. Daar bevonden
zich drie aparte ruimtes met daarboven een opslagzolder.
Na een eerste bluspoging door een personeelslid van Beuving, staat de ruimte vol
rook en moet de tweede bluspoging gestaakt worden. De dakconstructie is van
zogenaamde sandwichpanelen waarvan verondersteld mag worden dat
brandweerlieden weten dat zij bij grote verhitting uitgassen.
15
1616
Uitgassen van de panelen wil zeggen dat door verhitting, de moleculaire structuur
verandert en er ontleding van materiaal plaatsvindt. Hierdoor komen stoffen vrij
zoals bijvoorbeeld koolmonoxide. Deze stof is naast een giftig, ook een zeer
brandbaar gas; afhankelijk van de explosiewaarden en de omgevingstemperatuur,
zal een dergelijk gas tot ontbranding komen. De gassen zijn in de loods van Beuving
dusdanig heet dat zij makkelijk te ontsteken zijn en daarmee een explosieve
verbranding veroorzaken. Dit staat bekend onder de term ‘rookgasexplosie’.
In de ruimte met de meterkast stonden ook diverse brandbare en
brandbevorderende materialen zoals onderdelen van crossauto’s en vloerbedekking.
Bovendien zijn de wanden van de ruimtes achterin de loods van hout en de wanden
aangezet met Poly Urethaan schuim (PUR). Deze twee factoren hebben een snelle
branduitbreiding veroorzaakt met als gevolg dat door de opgebouwde hitte de
sandwichpanelen zijn gaan uitgassen.
Naar alle waarschijnlijkheid heeft de eenheid het uitgassen van de sandwichpanelen
niet kunnen waarnemen toen zij de loods inliep. Door de aanwezige lichtbalken die
naar beneden schenen en de afwezigheid van lichtkoepels of dakluiken, kon
Den de brandweermensen niet naar boven kijken en vielen de rookgassen in de
ruimte niet op. Ook beperkte het formaat en de constructie van de schuifdeur
(vergelijk met een schuif/kantelgaragedeur bij een woning) het zicht naar boven.
Tenslotte was op het moment van binnentreden het zicht naar de zuidkant van de
loods prima. Iedereen kon immers dwars door de hal heenkijken.
Kennelijk is de beeldvorming niet compleet geweest en is verkokering opgetreden bij
de brandweermensen. De bevelvoerder koos in aanleg voor opschaling naar
Middelbrand op basis van wat hij zag bij het naderen van het pand vanaf de rotondezijde en even later aan de zuidzijde van het pand voor een offensieve binnenaanval
omdat het zicht prima was in de loods.
Verkokering wil in dit verband zeggen dat de focus met name bij het vrije zicht in de
loods kwam te liggen en er geen aandacht (meer) was voor andere aanwijzingen of
factoren.
Kennelijk is deze wijziging van de eerdere beslissing binnen enkele seconden
gemaakt: de seconden die liggen tussen het moment van het passeren van de
rotonde en het stoppen van de Tankautospuit voor de grote deuren van de loods!
1.4
Vraag vanuit onderzoek
Helsloot, Oomes en Weewer (Helsloot e.a., p48, 2009) zien de groepbesluitvorming
om naar binnen te gaan als een van de belangrijkste vragen die het incident oproept.
Terecht vragen de onderzoekers zich af waardoor het komt dat de eerste inschatting
van ‘gevaarlijke onbekende brandsituatie die noodzaakt tot het maken van
middelbrand’ binnen enkele minuten verandert in een ‘klaarblijkelijke zo beheersbare
situatie die met een binnenaanval de brand wel geblust kon worden?’
16
1717
Of in de woorden van de geschokte reactie van de brandweermensen die deze ramp
overleefden: ‘Het zicht was volkomen normaal. Je kon bijna met de Tankautospuit
naar binnen rijden. Hoe was deze afloop ooit mogelijk???’
In de wetenschappelijke literatuur kan een antwoord worden gevonden op de vraag
op welke manier inschattingen gemaakt worden. Concreet gaat het dan over
besluitvorming onder tijdsdruk door experts. Conclusie is dat experts onder tijdsdruk
op basis van enkele indicatoren kiezen voor de meest gebruikelijke optie; ze doen
dat op basis van hun ervaring.
Voor de brandweer betekent dit concreet dat zij haar ervaring haalt uit oefeningen
en wedstrijden. Hierbij wordt altijd uitgegaan van de binnenaanval. Pas wanneer de
situatie op voorhand onbeheersbaar is, kiest men voor een defensieve tactiek.
Helsloot beschrijft in zijn rapport de theorie van het Naturalistic Decision Making.
Verderop in deze scriptie komt het NDM nog uitgebreider aan de orde.
Helsloot richt zich in zijn onderzoek met name op het functioneren van het team.
Naar oorzaken op individueel niveau is geen onderzoek verricht; daarmee is tevens
geen onderzoek naar achterliggende principes gedaan. Enkele voorbeelden van
vragen die zijn blijven liggen.
-
Hoe komt het dat signalen gemist zijn?
Wat is de reden dat de eerdere inschatting ineens omgedraaid wordt?
Was het voor de brandweermensen een een-twee-drietje, een gewone
vrijdagmiddag routineklus?
Wat ging er de laatste seconden door de hoofden van drie omgekomen
brandweerlieden heen?
Samengevat: wat is nu oorzaken van individuele gedrag in zo’n levensbedreigende
situatie?
Interessante vragen om op door te borduren.
17
1818
1.5
The Mann Gulch Disaster, 5 augustus 1949
Op 5 augustus 1949 komen dertien mannen om bij de bestrijding van een bosbrand
in Montana, Verenigde Staten; twaalf van hen zijn zogenaamde smoke-jumpers en
één van hen een gewone brandweerman. Smoke-jumpers springen met behulp van
parachutes vanuit een vliegtuig in een slecht toegankelijk gebied waar een bosbrand
woedt.
Ogenschijnlijk waren ze op weg naar een routineklus die, net als het incident in De
Punt, een dramatische afloop kende.
1.6
Een schets van de situatie
In de namiddag van 4 augustus 1949 trekt een hevig onweer over de Amerikaanse
staat Montana, gelegen in het noorden van de Verenigde Staten. In de staat
bevinden zich de uitlopers van de Rocky Mountains en hierin ligt ook The Mann Gulch
(letterlijke vertaling: de Mann-geul), in de buurt van de Missouri-rivier. Een gebied
dat zich kenmerkt door bergen, bossen en rotsformaties en dat slecht toegankelijk is.
Nummer 11: landingsplaats Smokejumpers
Nummer 12: plaats waar groep overvallen werd
Nummer 14; plaats oorspronkelijke brand
Onderin: rivier Missouri
Afbeelding 2: overzicht The Mann Gulch, Montana, Verenigde Staten
Naar alle waarschijnlijkheid heeft de bliksem die middag in deze kloof een dode
boom in brand gezet. De weersomstandigheden zijn op dat moment al weken lang
droog en warm en er is een behoorlijke kans op bosbranden.
De gebruikelijke en beproefde methode is, onder andere door de slechte
bereikbaarheid, smoke-jumpers in te vliegen. Deze keer is het niet anders.
18
1919
Het vuur wordt ontdekt door een uitkijkpost uit het gebied en doorgegeven aan de
Forest Service, in Noord Amerika nog steeds verantwoordelijk voor
bosbrandbestrijding.
In het gebied zijn bosbranden niet ongewoon maar de laatste paar jaar zijn er geen
branden in dat gebied geweest. Gevolg is dat de begroeiing en de hoeveelheid dood
hout in het gebied groter is dan normaal in een periode na een bosbrand. Zowel de
zuidhelling als de droge noordhelling van de Mann Gulch zijn begroeid met
Douglassparren; op de grond is er begroeiing van gras van ongeveer een meter
hoog.
Na het ontdekken en melden van de brand, gaan op 5 augustus vijftien smokejumpers naar de bosbrand in de Mann Gulch. Na een rondje gevlogen te hebben
boven het gebied, besluit het team te landen op een plek op de noordhelling, iets
verder van het vuurfront af vanwege turbulentie. Dat is ook de reden om niet te
springen vanaf de gebruikelijke 300 meter maar veel hoger uit het vliegtuig te
springen.
Gevolg hiervan is dat het team behoorlijk verspreid wordt over de landingsplaats en
een aantal essentiële middelen kwijtraakt waaronder de communicatieapparatuur. In
totaal is de eenheid een klein uur bezig met zich te verzamelen op het
ontmoetingspunt.
Een boswachter die een kantoor heeft in de buurt en de brand meldde, is op eigen
beweging naar de vuurhaard geklommen. Hij maakt contact met de teamleider van
de smoke-jumpers en samen gaan ze terug naar het verzamelpunt op de
noordhelling.
Het plan van aanpak dat gemaakt wordt: spullen verzamelen en meenemen naar het
dal van de kloof, lopen in de richting van de Missouri-rivier en vervolgens aan de
achter- en zijkant van het vuurfront bestrijden. De belangrijkste reden voor deze
tactiek is dat zo een vluchtroute wordt gehouden richting de rivier.
Een klein uur later ontdekt de teamleider dat het vuurfront van de zuidhelling door
het diepliggende dal naar de noordhelling is overgeslagen. Het droge gras vat daar al
snel vlam en daardoor wordt hun vluchtroute naar de rivier geblokkeerd.
Men besluit om dan terug te keren naar de veiligheid, boven naar de rand van de
kloof, de enige uitweg op dat moment. De steile helling en dichte bebossing maken
dat het tempo laag ligt. De teamleider besluit tot het commando: ‘zware spullen
laten liggen!’
Sommige mannen laten inderdaad hun spullen liggen maar anderen nemen gewoon
de rugzakken, pikhouwelen en scheppen mee. De teamleider besluit tot het
platbranden van een stuk gras en wijst de andere leden dichtbij hem op deze veilige
plek. Immers: wat al gebrand heeft, kan niet meer branden.
19
2020
Wat de reden geweest is, zal nooit duidelijk worden, maar de mannen gaan niet naar
de veilige plek. Ze trachten in diagonale lijn toch naar de noordrand van de kloof te
komen. Het vuurfront bereikt dan snelheden van 200 tot 250 meter per minuut! Niet
geheel onvoorstelbaar vanwege het droge, lange gras en de steilte van de kloof op
die plek.
Het vuur haalt de vluchtende mannen in met desastreuze gevolgen: dertien vinden
de dood.
Twee mannen vinden een soort van diepe rotskloof waarin ze zich kunnen
verschuilen net over de noordrand van de Mann Gulch. Zij overleven, evenals de
teamleider die in het voorgebrande gebied de vuurstorm afwacht. Een smokejumper
die met de teamleider meegegaan is, overlijdt enkele dagen later aan zijn
verwondingen.
1.7
Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen
Een maand later is een officieel onderzoek ingesteld door de Forest Service Board of
Review; dit onderzoek was in eerste instantie gesloten voor pers en publiek maar is
uiteindelijk wel openbaar geworden (Mann Gulch Remembered, 50th Anniversary,
1999).
Hoofdconclusie van dit onderzoek was dat niemand verantwoordelijk gehouden werd
voor de dodelijke afloop: iedereen was verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag in de
laatste minuten van de vlucht van de groep smoke-jumpers op de helling van Mann
Gulch.
Zaken die verbeterd moeten worden: er zou meer geïnvesteerd moeten worden in
opleiden en oefenen, er zou onderzoek naar gedrag van bosbrand moeten
plaatsvinden en daardoor kennisvermeerdering bevorderd worden.
Dit heeft geleid tot aanpassingen in de les- en leerstof van bosbrandbestrijding na de
jaren ’50.
Het onderzoek legt de vinger bij een aantal zaken specifiek voor The Mann Gulch
Disaster:
- dit team was snel samengesteld
- de groepen smoke-jumpers kenden geen vaste teamsamenstellingen
- sommige teamleden kenden elkaar niet binnen deze groep
- bijna niemand kende de teamleider en dat wordt genoemd als mogelijke
oorzaak van het negeren of weigeren van bevelen
- relatieve onbekendheid en gebrek aan kennis van bosbrandbestrijding en
invloed van ondergrond en vorm van de kloof (trechter) op branduitbreiding
- gebrek aan vluchtroutes (Missouri-rivier en diepe rotskloof)
Opmerkelijk is dat het elkaar kennen op teamniveau een belangrijke rol speelt!
20
2121
1.8
Vraag vanuit onderzoek
Hierboven worden conclusies getrokken vanuit het initiële onderzoek door de Forest
Service Board of Review.
Karl Weick is een van de onderzoekers die later uitgebreid stilstaat bij dit incident.
Bovenstaande conclusies zijn in de jaren ’90 van de vorige eeuw door Weick
doorgetrokken naar conclusies voor organisaties.
In het vervolg van dit onderzoek, komen de vragen en antwoorden uitgebreider aan
de orde.
Net als bij het incident van De Punt blijven hier ook vragen over die betrekking
hebben op individueel niveau:
-
hoe komt het dat de leider niet in staat is leiding te geven?
wat heeft men gedaan met de signalen?
was dit een routineklus die onderschat is?
hoe hebben de smoke-jumpers de laatste minuten van hun leven ervaren?
Samengevat: wat is de oorzaak van het individuele gedrag in zo’n levensbedreigende
situatie?
Ook vanuit deze case een interessant gegeven om verder naar te kijken.
1.9
Verschil tussen De Punt en The Man Gulch?
In beide cases is er sprake van een levensbedreigende situatie. In beide cases is er
sprake van een totaal onverwachte situatie voor de betrokkenen. In beide cases is er
ook sprake van desastreuze gevolgen voor de hulpverleners.
Maar zijn er ook verschillen aan te geven? Waarin zitten dan die verschillen? Een
kleine tip van de sluier opgelicht: de verschillen zitten met name in het
onderschatten en het overschatten van de gevaren.
Bij het incident in De Punt schiet de bevelvoerder van overschatting: ‘Maakt u maar
Middelbrand!’ naar een beoordeling dat er gewoon normaal opgetreden kan worden
door een binnenaanval te doen. Binnen een minuut en tien seconden is de situatie
weer volkomen veranderd. Is er daarmee gezegd dat er te weinig stress was in
tweede instantie? Heeft men de situatie onderschat?
In het Mann Gulch incident hebben de smoke-jumpers meer tijd gehad om te
vluchten. En hebben de brandweermensen het incident aan zien komen. Ook hier
hebben slechts drie mensen het incident overleefd en kennelijk de juiste
stressreacties vertoond onder de omstandigheden.
21
2222
Uiteraard zijn er meer verklaringen mogelijk voor het individuele gedrag in beide
cases. Er valt dan bijvoorbeeld te denken aan onderlinge verhoudingen binnen de
brandweereenheid uit Tynaarlo of aan de meteorologische omstandigheden in het
Rocky Mountain gebied.
Dit onderzoek richt zich met name op de stressreacties in levensbedreigende
situaties.
In het vervolg van de hoofdstukken en in paragraaf 2 van Hoofdstuk 6 komt
antwoord op deze vraag.
1.10 Probleemstelling
In beide voorbeelden uit het vorige hoofdstuk is er sprake van een
levensbedreigende situatie voor een individu of een groep mensen met elkaar
onderlinge beïnvloedende individuen. Situaties die ieder mens kan overkomen maar
binnen de geüniformeerde beroepen is de kans groter tegen dit soort situaties aan te
lopen.
Zaken die je van te voren weet, vragen om een goede voorbereiding. In de regel
gebeurt dat ook wel in meer of mindere mate. Zo is de aandacht voor het oefenen
de laatste jaren toegenomen, niet in de laatste plaats door de uitkomsten van de
vele onderzoeken naar rampen en bijna rampen.
In de tweede plaats is ook bekend dat een levensbedreigende situatie stress
oplevert. Dit komt voort uit de primaire reacties van de mens.
Deze twee aspecten: stressvolle situaties en de menselijke reactie daarop
gecombineerd met de vraag naar (het nut van) de trainbaarheid ervan, levert de
volgende probleemstelling op:
-
‘gegeven natuurlijke menselijke reacties, zijn levensbedreigende situaties te
beïnvloeden en daarmee te oefenen voor het individu?’
Hieronder ligt een aantal vragen die eveneens op antwoord wachten. Voor het
antwoord op bovenstaande hoofdvraag is het noodzakelijk te weten:
- hoe de menselijke hersenen werken en welke processen zich daar afspelen;
- welke fysiologische en anatomische processen daarbij een rol spelen hoe een
mens beslist en volgens welke modellen hij dat doet;
- welke fysische aspecten invloed op beslissingen hebben;
- hoe een mens leert en reageert;
- welke best-practices er al ontwikkeld zijn binnen andere
hulpverleningsorganisaties.
22
2323
Beantwoording van deze vragen, leidt tot conclusies over de mogelijkheden, nut en
noodzaak van het oefenen op stressreacties.
Schematisch weergegeven:
Bepaalde
situatie
Stress
Menselijke
gedragsreactie
Oefenen
Menselijke
gedragsreactie
Menselijke
gedragsreactie
bij stress
Oefenen
Beïnvloeden
Afbeelding 4: schematische weergave probleemstelling
Een bepaalde situatie levert stress op met een bepaalde menselijke gedragsreactie;
oefenen levert ook een bepaalde menselijke gedragsreactie op. Is door oefenen de
natuurlijke gedragsreactie op stress te beïnvloeden? En op welke wijze zou dat
moeten gebeuren?
Doel is te onderzoeken of primaire reacties trainbaar zijn.
23
2424
Hoofdstuk 2 Theoretische benadering
Dit hoofdstuk handelt over de werking van de hersenen vanuit anatomisch en
fysiologische achtergronden. De fysieke bouw van de hersenen met de drie
deelgebieden komen aan de orde en een overzicht van de vermogens van de drie
gebieden; deze informatie is grotendeels afkomstig uit ‘Het maakbare brein’
(Sitskoorn, 2008).
De tweede paragraaf gaat in op de theorieën die vaak gebruikt worden bij
verklaringen van menselijk gedrag. Binnen deze scriptie ligt de focus specifiek op
menselijk gedrag in levensbedreigende situaties. De theorie van het behaviorisme
wordt daarom uitgebreid behandeld.
Paragraaf drie geeft weer welke principes spelen bij het (aan)leren van gedrag en
het leren van kennis. De wijze waarop de hersenen leerprocessen aansturen, de
wijze van leren en de trainbaarheid van het geheugen worden nader uitgewerkt.
De vierde paragraaf gaat over de elementen die van invloed kunnen zijn op
gevaarperceptie en het fenomeen fight, flight en freeze komen in de paragrafen vijf
en zes aan de orde.
In paragraaf zeven staat het begrip Situational Awareness centraal, gevolgd door
Recognition Primed Decision Making. Hierbij wordt een vijftal kritische
kanttekeningen geplaatst.
De negende paragraaf zet anatomie, fysiologie en behandelde theorieën in een
overzichtelijk kader bij elkaar.
Dit tweede hoofdstuk sluit af met een nieuw model gebaseerd op de theorie uit de
eerste negen paragrafen.
2.1
Anatomie en fysiologie van de hersenen
Het menselijk lichaam is opgebouwd uit cellen met een celkern en een cellichaam.
Ook zenuwcellen kennen die opbouw met dit verschil dat deze cellen uitlopers
(dendrieten) kennen die ervoor zorgen dat er boodschappen ontvangen worden.
Daarnaast gebruikt een zenuwcel ook een dikke uitloper, een axon, die naar de
perifere delen van het lichaam lopen en bijvoorbeeld gebruikt worden voor het
aansturen van spieren. Axonen verzenden de boodschappen en lopen in zenuwbanen
door het lichaam; de belangrijkste zenuwbaan is het ruggenmerg.
Door de verbindingen is er sprake van een wederzijdse beïnvloeding tussen
hersenen, het lichaam en de buitenwereld. Bepaalde signalen van buitenaf komen via
de zintuigen binnen en worden in de hersenen verwerkt; daar vindt vervolgens
aansturing plaats op spiergroepen of de spijsvertering; hiervan gaan de signalen
weer terug naar de hersenen.
24
2525
Samengevat: gedrag beïnvloedt de hersenen en de hersenen beïnvloeden gedrag. Of
anders gezegd: je zijn vormt je brein en omgekeerd.
De cellichamen zoals hierboven beschreven komen ook voor in de drie verschillende
delen van de hersenen.
Om als wezen te kunnen functioneren, beschikt de mens over een drietal systemen.
Zij staan in basis los van elkaar en beïnvloeden elkaar slechts ten dele. Het zijn:
-
neurale systeem
limbisch systeem
neocortex of nieuwe hersenschors
Het neurale systeem is het oudst en wordt ook wel reptielenbrein genoemd. Het
bestaat uit de hersenstam, de thalamus, de subthalamus en de epifyse. De taken
zijn letterlijk van levensbelang, met name voor het functioneren van het lichaam
en het bevat vaste gedragsprogramma’s en driften waaronder overlevingsdrift.
Dit gedeelte van het zenuwstelsel is toegesneden op de primaire levensbehoeften
en functies zoals bijvoorbeeld: ademhalen, lichaamstemperatuur, waken en
slapen, eten, jagen, sexueel gedrag, afbakenen van eigen territorium, aansturen
van de lichamelijke expressie van emoties, etc.
Afbeelding 4: het neurale systeem van de hersenen
25
2626
Voor zover bekend werkt dit systeem volkomen autonoom en wordt beheerst
door instincten; dit verandert niet tijdens een mensenleven. Ook uit dierproeven
en onderzoeken bij mensen met uitval van de twee andere systemen blijkt dat
nog veel dingen wel gedaan kunnen worden. Dit gedeelte van de hersenen staat
ten dienste van de andere, hogere delen.
Het limbische systeem bevindt zich in het midden van de hersenen en bestaat
onder meer uit de Amygdala en de Hippocampus. Evolutionair gezien wordt het
beschouwd als ‘jonger’ en de structuren liggen onder de hersenschors of
neocortex. Belangrijkste zaken die vanuit dit deel aangestuurd worden zijn gevoel
en emotie. Ook de een deel van de wijze waarop mensen leren vindt vanuit hier
plaats.
Afbeelding 5: het limbisch systeem van de hersenen
Een externe prikkel of situatie wordt beoordeeld en positief of negatief gelabeld.
Vervolgens richt het gedrag zich op toewending of afwending. Emoties, driften,
angst, drang en allerlei intuïtieve handelingen worden afgestemd op het doel
zonder erbij na te denken; dit is afhankelijk van de positieve of negatieve lading
die er aan de prikkel gegeven wordt.
Het zogenaamde operante leren is een tweede belangrijke kenmerk van het
limbische systeem. Bij operant leren komt nieuw gedrag tot stand en werkt alleen
als er direct beloond of gestraft wordt. Een bekend voorbeeld is de Pavlovreactie: een hond maakt mee dat er net voor hij eten krijgt altijd een belletje
rinkelt. Na een tijdje rinkelt alleen het belletje en de hond begint te kwijlen. Hij
leert dus dat er een relatie bestaat tussen het belletje en het krijgen van eten.
26
2727
Operant leren is van groot belang omdat veel van onze gedragingen worden
gestuurd door de directe gevolgen die ze hebben. Enkele voorbeelden uit het
dagelijkse leven: het eten van chocolade heeft direct gevolgen voor het
lichamelijk en geestelijk welbevinden. Het principe van straffen en belonen is ook
een vorm van operant leren: als een persoon iets doet en de leidinggevende
keurt het goed, zal het gevolg zijn dat bij een volgende vergelijkbare situatie de
persoon hetzelfde gedrag vertoont. De persoon redeneert dan vanuit de beloning
(nl. de waardering door de leidinggevende). Andersom kan het met een
negatieve stimulus ook.
De bovenste schil van de hersenen wordt gevormd door het snelgroeiende
hersenschors of neocortex. Hierin zetelen typisch menselijke functies of
vermogens zoals taal, denken, plannen maken, kunnen redeneren, leren op
langere termijn, de persoonlijkheidsstructuur, normen en waarden, algemene
theorieën over werkelijkheid, levensbeschouwing, etc.
Blauw en
paars
vormen de
neocortex
Afbeelding 6: de neocortex van de hersenen
Ook zorgt de neocortex ervoor dat een mens complexe reeksen motorische
bewegingen kan maken.
De leerprocessen die zich hier afspelen zijn vormen van intelligent leren omdat
het vooral gericht is op de langere termijn. Dit in tegenstelling tot het veel
directere operante leren uit het limbische systeem; dat is gericht op een veel
directere relatie tussen oorzaak en gevolg.
Kort samengevat is het neurale systeem gericht op het behoud van het leven; het
limbische systeem staat in het teken van het behoud van de soort, onder andere
door emoties en drijfveren en tenslotte de neocortex heeft als doel het
voortbestaan van de cultuur en van de persoon.
Het onderscheid zou ook gemaakt kunnen worden naar de respectievelijke
begrippen willen, voelen en kennen.
27
2828
2.2
Verklaringen van menselijk gedrag
Binnen de psychologie zijn er drie grote stromingen die menselijk gedrag
verklaren: de cognitieve psychologie, de psycho-analyse tradities en het
behaviorisme (Vroon, p121-127, 2006). De cognitieve psychologie en de psychoanalyse blijven in het kader van deze scriptie buiten beschouwing vanwege
onderstaande reden.
In het kader van dit onderzoek wordt het behaviourisme verder uitgewerkt omdat
juist deze theorie het meest aansluit bij de onderzoeksvraag. Bovendien richt
deze stroming zich meer op de output: het waarneembare resultaat of de
consequenties van gedrag. Ook beperkt dit gedeelte zich tot het
overlevingsgedrag van mens en dier. Tenslotte sluit deze theorie ook het best aan
bij hetgeen hierboven in paragraaf 2.1 vermeld is.
Uitgangspunt van het behaviorisme is het gedrag van mens en dier. Volgens deze
theorie wordt het overleven mogelijk gemaakt door drie principes of manieren
van reageren: instincten, operant gedrag en intelligent gedrag.
Instincten zijn primitieve en oude mechanismen. Ze zorgen ervoor dat er eten en
drinken komt, er een schuilplaats is, etcetera. Een prikkel uit de omgeving of uit
het eigen lichaam dwingt tot mechanisch, ingeslepen handelingen die een
gewenst resultaat opleveren. Een instinct zorgt voor aanpassing aan de omgeving
maar het instinct zelf past zich niet aan.
Hogere diersoorten zoals bijvoorbeeld mensen, hebben niet voldoende aan louter
instincten om zich in stand te houden. Zij moeten in staat zijn te leren, dat wil
zeggen in de gaten hebben dat bepaald gedrag nuttige consequenties heeft en
ander gedrag juist niet. Dit wordt operant gedrag genoemd.
Belangrijke voorwaarde is wel dat er een (direct) verband bestaat tussen gedrag
en gevolg. Zit er echter teveel tijd tussen het gedrag en het gevolg ervan, dan
legt een dier geen verband en leert het niets. Welke gevolgen het gedrag heeft
voor de langere termijn, dringt dan niet tot het dier door.
Er is sprake van intelligent gedrag wanneer er wel een verband gelegd wordt
tussen oorzaak en gevolg. Intelligent gedrag berust vaak op imitatie, instructie en
redeneren. Dit gedrag werkt veel bewuster dan de andere twee vormen.
Bij mensen is er vaak een verschil tussen operant gedrag en intelligent gedrag;
dat maakt menselijk gedrag juist interessant.
Een mooi voorbeeld is roken: een mens weet dat het slecht is op de lange termijn
maar toch kiest hij met zijn volle verstand om te gaan roken. Ook in het verkeer
is deze tweestrijd vaak te zien.
Het lijkt erop dat bij een belangenstrijd tussen operant en intelligent gedrag de
operante modus wint. Het heeft te maken met het verschil tussen weten en doen.
Ook de factor directe beloning of straf speelt erg mee.
28
2929
Het conflict tussen operant en intelligent iets anders verwoord: een mens spreekt
en gedraagt zich. Het spreken is intelligent gedrag en het doen of laten is veelal
operant gedrag. Sommige beslissingen van de mens zijn merkwaardig: de mens
gaat in het algemeen behoorlijk slordig om met de hoeveelheid beschikbare
informatie. Zeker in een crisissituatie wanneer er snel beslist moet worden, staat
het beslissen in het teken van operant gedrag. Het bijzondere is dat de mens ook
in een situatie met veel tijd om na te denken en weinig druk, kortom met de
mogelijkheid om echt intelligent gedrag te vertonen, vaak onbewust kiest voor de
operante component!
2.3
Leren van kennis en vaardigheden
2.3.1
Functioneren van de systemen
Voor het leren van kennis en vaardigheden is een korte uitleg van de werking van
de verschillende gebieden van de hersenen noodzakelijk.
De meeste zintuiglijke informatie gaat eerst langs de thalamus (gedeelte van het
neurale systeem) voordat het naar de cortex gaat. Het fungeert dus eigenlijk als
een soort tussenstation voor de informatie. Hiervoor maakt de thalamus gebruik
van verschillende kernen die de verbinding vormen met de cortex. Deze ganglia
zijn nauw betrokken bij de motoriek en het leren van gewoontes en
vaardigheden; zij vormen het belangrijkste onderdeel van het omzetten van
denken naar doen.
Wat in dit verband genoemd moet worden is dat zintuiglijke informatie wordt
doorgeschakeld naar de cortex en ook naar de lager gelegen hypothalamus. De
hypothalamus prikkelt de hypofyse en is indirect verantwoordelijk voor de
productie van het stresshormoon ACTH. ACTH prikkelt het bijnierschors, dat op
zijn beurt adrenaline produceert. (Vroon, p186, 2006)
2.3.2
Aanpassingsvermogen hersenen
Interessante vraag is of de hersenen het vermogen hebben om zichzelf aan te
passen en te evolueren. Uit recent onderzoek (Sitskoorn, p 63 en p115 ,2006)
blijkt dat het aanpassingsvermogen wel degelijk bestaat. Ook zijn hersenen in
staat te leren.
Doordat dendrieten en axonen elkaar voortdurend activeren door het ‘afvuren’
van informatie, ontstaan er functionele netwerken. Wanneer die netwerken vaak
gebruikt worden, lopen de verbindingen als het ware steeds sneller en
gemakkelijker en is er sprake van de vorming van een soort geheugen in de
netwerken. De wetenschap noemt dit neuroplasticiteit van de hersenen.
Vanaf de geboorte wordt het aantal dendrieten en axonen in een zeer snel tempo
verhoogd. Na een aantal jaren wordt er alleen maar gekapt in het aantal
29
3030
verbindingen. Het kappen van verbindingen gebeurt alleen bij die verbindingen
die niet gebruikt worden. Door het gebruik en ervaring van andere verbindingen
echter wordt de kwaliteit en het interne vermogen wel verhoogd.
Niet alleen hersenen hebben daarmee het vermogen zich aan te passen, het
gedrag wordt er ook positief door beïnvloed. Dat op zijn beurt beïnvloedt de
hersenen weer.
Tenslotte bezitten hersenen het vermogen ander gedeelten in te schakelen,
mocht er meer ruimte noodzakelijk zijn. En zelf functies die normaal gesproken in
een bepaald gedeelte gesitueerd zijn (bijvoorbeeld reukvermogen), kunnen tot op
zekere hoogte worden overgenomen in een ander gebied van de hersenen.
2.3.3
Trainbaarheid geheugen
Een tweede belangrijke vraag die gesteld moet worden is of het geheugen
getraind kan worden. Dat is zeker mogelijk. Laboratoriumproeven wijzen uit dat
door met grote regelmaat te herhalen en te trainen, het werkgeheugen te
verbeteren is. Computerspelletjes als Braintrain zijn hier goede voorbeelden van.
Verder is er een verschil tussen de ervaringsonafhankelijke en
ervaringsafhankelijke plasticiteit van de hersenen. Een voorbeeld van de eerste
soort is de groei die hersenen doormaken, domweg omdat het van te voren
ingebakken zit dat de mens moet groeien.
De tweede soort is des te interessanter omdat de buitenwereld van invloed is op
de plasticiteit. Te denken valt aan het daadwerkelijke leren van woorden,
zinsconstructies maar ook aan de ervaring die een hulpverlener opdoet tijdens
incidenten.
Een kleine uitstap naar het leren lezen en schrijven om verduidelijking te geven
op invloed van buitenaf en daarmee het toepasbaar maken voor leren in het
algemeen.
Het leren van bovengenoemde vaardigheden is afhankelijk van specifieke
training. Ieder kind met een gezond stel hersens moet in staat zijn basale
taalvaardigheden zich eigen te maken. Schrijven ontwikkelt zich pas vanaf het
zesde levensjaar. Dit komt onder andere doordat er eerst andere motorische
vaardigheden ontwikkeld moeten worden. Zo moet een kind in staat zijn om
verschillende zintuiglijke informatie te verwerken en om vrijwillig fijne
bewegingen te maken. Ook moet een bepaalde taalontwikkeling hebben
plaatsgevonden. Een gedeelte van de hersenen dat gebruikt wordt voor de
taalontwikkeling, evolueert zelf door naar de ontwikkeling van het schrijven.
Scholing is van groot belang voor het leren lezen en schrijven; een kind zal
zonder scholing nooit uit zichzelf leren lezen of schrijven. Hiermee is bewezen
dat er verband bestaat tussen ervaringsonafhankelijke en ervaringsafhankelijke
beïnvloeding en ook dat scholing onontbeerlijk is!
30
3131
2.3.4
Wijze van leren
Het derde fenomeen dat hier genoemd moet worden is de wijze van leren
(Sitskoorn, p165 ev, 2006) en de aandacht ervoor, die gestimuleerd kunnen
worden. Door veel en intensief te oefenen blijkt uit onderzoek dat de delen van
de hersenen die betrokken zijn, na een tijd vergroot zijn. Kennelijk genereert het
lichaam meer ‘letterlijke ruimte’ op de harde schijf om zo aan de vraag te kunnen
voldoen. De mate van aandacht voor een bepaald proces of
handelingsvaardigheid bepaalt of er iets mee gedaan wordt.
Een nader onderzoek keek naar de verschillen tussen het daadwerkelijk uitvoeren
of het in gedachten uitvoeren van een handeling. Verrassend genoeg bleek dat
het in gedachten uitvoeren hetzelfde effect sorteert! Mentale oefening geeft dus
ook resultaat op zowel motorisch als cognitief gebied.
Verder zegt de Zweedse professor Ericsson (Ericsson, p683-704, 2006) dat
gerichte training bestaat uit de juiste combinatie van zintuiglijke prikkeling,
beweging, cognitie en emotie. Om een training samen te stellen voor een bepaald
doel moet een mens weten welke vaardigheden hij moet beheersen op alle vier
vlakken om zijn doel te bereiken. Verder moet hij weten wat de deficiënties zijn
op ieder van de vier gebieden en daarop zal de training zich moeten richten. Dit
heeft tot gevolg dat de hersenen meer gestimuleerd worden wat weer een
positieve invloed heeft op de vaardigheden, dat beïnvloedt de hersenen weer,
enzovoort.
Ericsson concludeert dan ook dat het oeverloos herhalen experts oplevert op
ieder vakgebied.
Vanuit de fysiologie en anatomie van de hersenen is daarmee te verklaren dat op
handelingsniveau er veelvuldig geconcentreerd geoefend moet worden. Het feit
dat een mens aanleg heeft, wil alleen zeggen dat die persoon meer vaardigheden
heeft om het doel te bereiken.
2.4
Interview Hans van de Sande
Hans van de Sande, emeritus hoogleraar psychologie aan de Rijksuniversiteit
Groningen, stelt dat gevaarperceptie bij de mens op een aantal manieren te
beïnvloeden is (Van de Sande, interview) .
Van de principes fight, flight or freeze stelt hij dat het freeze bijna in de Westerse
Wereld niet meer voorkomt. Het is vooral bedoeld voor jonge dieren om zichzelf
als het ware onzichtbaar te maken voor een roofdier. Er is wel een relatie tussen
flight en fight (zie tekening) het gaat om twee principes die elk een eigen
gradiënt of lijn kennen wanneer gevaar(dreiging) afgezet wordt tegen tijd.
Vluchten heeft de voorkeur en daarmee begint die lijn hoger; naderen of vechten
heeft een lagere voorkeur omdat de uitkomst van het gevecht onzekerder is.
Ergens kruisen beide lijnen zich. Voor ieder mens is het plaatje verschillend.
31
3232
Mate van
angst
Naderen /fight
Vluchten
Tijd
Afbeelding7: schematische weergave uit interview Hans van de Sande
Zoals gezegd stelt Van de Sande dat gevaarperceptie te beïnvloeden is. Dit
resulteert in het verschuiven van de lijnen uit het schema.
De gradiënt van de beide lijnen kan opschuiven door een aantal redenen:
1.
2.
3.
4.
door het gebruik van drugs of alcohol: het besef van gevaar wordt minder;
door manipulatie van anderen;
door dwang door een hoger leidinggevende: op straffe van …;
door een ‘esprit de corps’, door het conformeren aan de groep; een term
die ook wel gebruikt wordt is ‘groupthink’ of die ligt in de uitdrukking ‘voor
volk en vaderland’;
5. door zelf te denken: ik doe dit voor anderen, ik red hiermee andermans
leven; dit wordt gevoed door eigen normen en waarden;
6. door selectie en aannamebeleid zou gevaarperceptie beïnvloed kunnen
worden door een bepaald type mensen binnen te halen. In praktische zin
is dit echter geen optie omdat het ondoenlijk zo niet onmogelijk is op dit
criterium te toetsen bij de werving. Waarschijnlijk worden de kosten te
hoog en is het te ingewikkeld voor de gemiddelde vrijwilligersorganisatie
om een dergelijk traject op te zetten. Voor de selectie van jachtvliegers
wordt deze methode wel gehanteerd;
7. de gradiënt schuift op onder invloed van veranderende waarneming. Dit
kan door eerst in een oefensetting geconfronteerd worden met een
bedreiging. Vervolgens treedt er gewenning op en zal de gevaarbeleving
eerder worden onderschat. Met andere woorden: het risicobewustzijn
verandert met als negatief gevolg onderschatting.
32
3333
2.5
Werking Triple F: fight, flight of freeze
Het systeem dat onder het Triple F werkt is het sympatische deel van centrale
zenuwstelsel. De output van de werking is ofwel vechten, vluchten of bevriezen. Dit
systeem werkt altijd onder alle omstandigheden en een mens hoeft er weinig voor te
doen om het systeem te activeren.
Het is primair bedoeld om te overleven en de juiste reactie te geven in extreem
stressvolle situaties zoals bijvoorbeeld een brandend pand ingaan of bedreigd
worden met een pistool.
Diverse triggers zetten het systeem in werking: hoe dichterbij, hoe onverwachter,
hoe bedreigender, hoe sneller, hoe spontaner een aanval is, hoe sneller het
sympatische deel respons geeft.
Het resultaat is dat een aantal zaken niet meer gaat: denken, bewegen, horen,
beperking van zicht, kijken in verkokering. Verder zullen stresshormonen (cortisol) en
adrenaline in het lichaam worden vrijgegeven. Dit blijkt ook uit diverse studies
(www.officer.com, 2009) Tenslotte zijn er fysiologische gevolgen die er bijvoorbeeld
voor zorgen dat fijnmotorische handelingen veel minder goed verlopen. De
aansturing van het lichaam in de hersenen geeft voorrang aan grootmotorische
spiergroepen; dit alles ter ondersteuning van een van de genoemde reacties.
Dat wetende is het dus zaak trainingen te richten op die handelingen die minder
beïnvloedbaar zijn door stress dan bijvoorbeeld de fijnmotorische handelingen.
Daarnaast werkt nog een ander principe: door bovengemiddelde aandacht in
trainingen voor zaken die weinig tot niet beïnvloed worden in stresssituaties, zal het
niveau van vaardigheden verhogen. Dit hogere vaardighedenniveau geeft weer meer
zelfvertrouwen en het grotere zelfvertrouwen zal het stressniveau verminderen.
Paragraaf 3.1.1 geeft een voorbeeld vanuit de schietsport waarbij de aandacht vooral
op de grote spiergroepen gericht is.
2.6
Update van Triple F
De laatste jaren is meer aandacht geweest binnen de psychologie voor de volgorde
waarin fight-flight or freeze plaatsvinden bij functioneren onder stress. Het lijkt erop
dat er een zekere logische volgorde bestaat.
De eerste reactie is een freeze-reactie: stoppen, kijken en luisteren.
Om te overleven lijkt dit de beste strategie omdat een jager altijd meer aandacht
heeft voor een bewegende prooi. Al was het alleen al omdat beweging een hogere
attentiewaarde heeft dan bijvoorbeeld kleur.
De volgende stap in het overleven is vluchten. De prooi maakt meer kans het er
levend van af te brengen dan te gaan vechten. Het risico op verwondingen is dan
immers groter. Tot slot is er altijd nog de mogelijkheid van vechten, waarvan de
uitkomst onzeker is.
33
3434
Een ander fenomeen dat in de literatuur genoemd wordt in dit verband is het verschil
tussen sociaal-culturele normen en biologische instincten. (Bracha, 2004)
Een voorbeeld om het duidelijk te maken. Wanneer een brandwacht de opdracht
krijgt een binnenaanval te doen en een vuurhaard te zoeken, zal door training vooral
ingezet zijn op de ideale situatie van het kijken, denken, doen principe. Ook recente
ontwikkelingen als de vergrote aandacht voor Veilig Repressief Optreden (VRO) zal
de focus liggen op eigen veiligheid. In de derde plaats zal de omgeving, bevelvoerder
en maatje, bewust of onbewust invloed uitoefenen op de betreffende brandwacht en
daarmee aanzetten tot sociaal wenselijk gedrag. Tot zover klopt de wijze van
oefenen nog met de freeze-houding uit de theorie.
Maar wat als de brandwacht in een levensbedreigende situatie terechtkomt? Stel: het
ademluchtmasker lekt in een ruimte vol met hete rookgassen? Stel: hij heeft het
gevoel zijn maatje kwijt te zijn? Hij hoort het om zich heen kraken en het zicht
vermindert plotseling zeer sterk?
Dan werken volgens Bracha de principes niet meer en gaat er een conflict ontstaan
tussen het aangeleerde en sociaal wenselijk gedrag en de dreiging. Kortom een
botsing tussen freeze en fight / flight! Dit conflict in zichzelf verhoogt ook nog een
keer de stressfactor.
Gevolg is dat de primaire reacties steeds meer de overhand krijgen om te kunnen
overleven.
Een aanvulling op de drie f’en is het laatste principe ‘fright’ dat Bracha introduceert:
het lijkt veel op freeze maar het zijn toch, in de tijd gezien, verschillende principes.
Bij freeze gaat het attentieniveau omhoog, alles staat op scherp om gefocused te
kunnen zijn op de omgeving: wat gebeurt er, wat is een bedreiging en wat niet en
wat is vervolgens de meest geschikte reactie, vluchten of vechten. Vergelijk het met
een pas op de plaats maken.
Fright is een soort laatste redmiddel als de eerder genoemde f’en niet meer werken.
Na de verhoging van het attentieniveau, de keuze voor het vluchten en wanneer dan
niet afdoende blijkt, daarna het vechten, rest er nog slechts een mogelijkheid voor
de prooi. Het ‘zich dood houden’ is het laatste redmiddel.
De jager verliest zijn interesse in de prooi en gaat op zoek naar een ‘gezonder’ en
dus eetbaarder slachtoffer; vergelijk het met een soort lijkstijfheid.
Dit zou, in een ander verband, ook een verklaring kunnen zijn voor de reactie van
slachtoffers van sexueel geweld. Dat verklaart namelijk het ontbreken van
schreeuwen, schoppen of slaan en het lijdzaam ondergaan van het geweld.
Binnen de brandweer doet zich het fenomeen voor als bijvoorbeeld een Officier van
Dienst gedurende een incident geen beslissingen meer neemt of een soort van blackout krijgt en niet meer weet wat hij moet doen. Het lichaam reageert daarop met te
blijven staan en niet meer te bewegen. Vaak volkomen onbegrijpelijk voor de
waarnemer!
34
3535
2.7
Situational Awareness
In het vorige hoofdstuk is SA al genoemd en wordt hier verder uitgewerkt op
individueel niveau op het gebied van beslissingen maken. Hierbij wordt verschil
gemaakt tussen theorie en praktijk.
Volgens de theorie geschiedt beslissen in noodsituaties en de afhandeling daarvan
volgens verschillende modellen (Boer, 1998). Daarbij vormt de output van het
informatieverwerkingsproces de input voor het beslissingsproces. Afhankelijk van de
situatie is dan een van de drie type beslissingen aan de orde:
- intuïtief beslissen; gebeurt op basis van kennis en ervaring
- rationeel/ analytisch beslissen; afwegen van alternatieven en vervolgens
handelen conform het beste alternatief
- niet beslissen; komt voor in twee vormen
o indecision: niet beslissen en daarmee ook niet handelen, in bijvoorbeeld
een stresssituatie; er is sprake van onbewust handelen.
o rule based: handelen zonder dat daar een beslissing aan vooraf gaat;
er is sprake van bewust (aangeleerd) handelen. Bijvoorbeeld het
afwerken van een checklist, direct gevolgd door handelingen. Dit
gebeurt op basis van trainingen.
In een noodsituatie kunnen alle drie wijzen van beslissen tegelijkertijd voorkomen.
Sterker nog het lijkt erop dat er een glijdende schaal is van volkomen intuïtief
beslissen naar een rationeel / analytische wijze van beslissen.
Het blijkt wel dat het intuïtief beslissen vaker wordt gebruikt onder tijdsdruk, bij een
grote hoeveelheid informatie, bij informatie afkomstig uit een grote hoeveelheid
verschillende bronnen en als er weinig of geen mogelijkheden zijn het probleem op
te splitsen in een aantal deelproblemen waarover een beslissing genomen kan
worden.
Omgekeerd is dan ook waar: rationeel/analytisch beslissen wordt toegepast als er
veel tijd beschikbaar is, de hoeveelheid informatie klein is en afkomstig uit een bron
en er mogelijkheden zijn tot splitsen in deelproblemen (Boer, 1998).
Een persoon die vooral skill- en rule based getraind is, heeft meer moeite met het
overschakelen en beslissen in onbekende situaties. Stress is een negatieve
beïnvloedingsfactor op het knowledge based beslissen. Dat kan weer leiden tot een
drietal ongewenste reacties: het beslissen zonder dat alle beschikbare informatie is
gewogen; ongeorganiseerd en niet systematisch afwegen van alternatieven en ten
derde het te weinig tijd nemen om de alternatieven goed op waarde te schatten.
Kortom als er geschakeld wordt in een stresssituatie naar knowledge based, is het
maar de vraag of dat succes oplevert.
35
3636
2.8
Recognition Primed Decision Making
In de praktijk is er in levensbedreigende situaties binnen de hulpverlening maar ook
binnen de luchtvaart en diverse Defensieonderdelen, onvoldoende tijd om alle
alternatieven uitgebreid te wegen en daarop te beslissen.
Daarom is de intuïtieve manier van beslissen veel gebruikelijker: de beslissingen
worden dan genomen op basis van ervaringen en trainingen uit het verleden.
Het verdient daarom voorkeur te oefenen op basis van het herkennen van de situatie
en direct daarop te handelen. Dat kan door te oefenen met checklist-decisions of
door pattern-recognition of recognition primed decision making (RPD).
Dit is hetzelfde als het door Helsloot al eerder genoemde Naturalistic Decision Making
(NDM); het gaat hierbij om het snel genereren van een bevredigende oplossing
(suboptimaal) gezien de hoeveelheid tijd die beschikbaar is. (Flin, p141, 1996)
De laatste manier van beslissen maakt vooral gebruik van het lange termijn
geheugen dat veel minder onder invloed staat van stress dan het korte termijn
geheugen. Een bijkomend voordeel!
Er is een aantal aanbevelingen die Flin noemt op basis van onderzoek van Klein. Die
helpen een situatie via de wijze van RPD aan te pakken en beslissingen te nemen:
-
focus op de gegevens die de situatie biedt
doel moet bevredigende oplossing bieden, geen maximaal resultaat
voor ervaren beslissers is de eerste optie die te binnen schiet vaak de beste
naast elkaar doorlopen van opties en uitkomsten daarvan en niet achter elkaar
iedere optie uitwerken
mentale simulatie bevordert keuze-opties
focus op werkbare opties
moet leiden tot actie
Bovenstaand is te vatten in het RPD-model van Klein (Klein, p37, 2003): het model
(ook wel bekend als Herkennings Georienteerde Beslissing-model) bestaat uit een
situatie die aanwijzingen geeft ter herkenning van patronen die leiden tot
draaiboeken die van invloed zijn op de beslissing over de situatie. Ieder draaiboek
wordt via het gebruik van een mentale simulatie en mentale modellen, gecheckt. Het
is een tweeledig proces van patroonherkenning enerzijds en anderzijds de mentale
simulatie. De patroonherkenning dient voor het starten van de besluitvorming en het
testen en beoordelen vindt plaats door de mentale simulatie.
Ook de uitkomst van de beslissing en het resultaat van de situatie beïnvloeden op
hun beurt weer de mentale modellen en patronen. Zo blijft het een continue proces
en worden steeds meer situaties aan het menselijk repertoire gevoegd. Hieronder is
een en ander schematisch uitgewerkt.
36
3737
Situatie
geeft
Die van invloed
zijn op de
Aanwijzingen
Mentale
simulatie
Via gebruik van je
Die je beoordeelt door
Mentale
modellen
Ter
herkenning
Draaiboeken
Die leiden tot
Patronen
Afbeelding 8: RPD of herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel, G. Klein
RPD zaligmakend?
Bij dit model en wijze van beslissen komt een nadeel om de hoek. De nadruk komt
bewust of onbewust te liggen op het snel iets doen in een noodsituatie. Nadeel is
dan dat er geen bewuste analyse plaatsvindt maar snel wordt gekeken naar een
checklist of een suboptimale oplossing.
Een tweede opmerking hierbij is dat de beslisser niet altijd een tweede kans
krijgt; een aantal beslissingen kent ook een fatale afloop en de ervaring van die
situatie kan niet meegenomen worden.
37
3838
Een derde opmerking: niet alle situaties kunnen met het patroon worden opgelost
omdat domweg er geen eerdere ervaring is. Voor een deel is dit op te lossen door
met bijvoorbeeld collega’s dilemma’s of voorvallen te bedenken en de oplossingen te
bespreken.
Een vierde opmerking: de beste manier van leren is het ervaringsgerichte leren.
Een verhaal of gebeurtenis uit de tweede hand is lang niet zo indringend als een
eigen ervaring.
Een vijfde opmerking: doordat een situatie al meerdere keren is voorgekomen,
kan er een soort bedrijfsblindheid ontstaan omdat patronen ‘alvast’ worden ingevuld
zonder dat er goed gekeken wordt wat de mens waarneemt.
Tenslotte is het maar de vraag of een beslisser tijdens een incident of
levensbedreigende situatie de kans krijgt het RPD-model toe te passen. Ook maakt
het behoorlijk verschil welke functie hij vervult en in welk stadium van een incident
hij binnenstapt: het verschil tussen de bevelvoerder die voor de loods staat terwijl hij
weet dat er mensen in het pand zitten en de Operationeel Leider in het ROT die na
een kwartier vergaderen de knoop door moet hakken, is evident.
2.9
Samenvatting anatomie, fysiologie, theorie en nieuw model
Uit voorgaande hoofdstukken en bovenstaande theorie is een generieke lijn te halen
die samen te vatten is in onderstaand schema:
Anatomie
Behaviourisme
en fysiologie
Niveaus
Neurale
systeem
Limbisch
systeem
neocortex
Instinctief
gedrag
Operant
gedrag
Intelligent
gedrag
Beslissingen
Trainbaarheid
van beslissingen
_/_
Skill and Rule
based
Knowledge
based
+/+/+
Afbeelding 9: schematische weergave van theorie
Doordenken, ontwikkelen en combineren van alle bovenstaande zaken, levert een
nieuw inzicht op in het geval van een panieksituatie of een levensbedreigende
situatie.
38
3939
Aan de ene kant is er sprake van apathische reactie waardoor er niets meer gebeurt,
dit komt overeen met het ‘freeze-gedrag’. Aan de andere kant vindt er een verkeerde
reactie plaats omdat het stressniveau te hoog zit en alle verdere acties geblokkeerd
worden.
Beiden zijn primaire reacties met een ander resultaat. Terwijl van hulpverleners juist
een andere, adequatere reactie verwacht mag worden! Die reacties zijn in
crisissituaties niet wenselijk: de hulpverlener kan niet meer normaal functioneren,
maakt foute beslissingen of beslist helemaal niet meer. Het slachtoffer of de
samenleving wordt uiteindelijk niet meer geholpen.
Tussen deze twee uitersten zit een gebied waar het beste gepresteerd kan worden:
maximale aandacht terwijl de hulpverlener niet in de apathie of stress raakt.
Een en ander wordt verduidelijkt in onderstaande afbeelding; tussen haakjes staan
de verwijzingen naar de bijbehorende voorgaande paragrafen:
Handelen in levensbedreigende situaties
Handelen: fight,
flight (2.5)
Instinctief
gedrag (2.2)
Situational Awareness
(2.7)
Naturalistic Decision
Making
Operant gedrag
(2.2)
Recognition Primed
Decision Making (2.8)
Apathie: freeze
(2.5)
Anatomie en
fysiologie
hersenen
(2.1)
Leren van
kennis /
vaardigheden
(2.3)
Instinctief
gedrag (2.2)
Afbeelding 10: schematische weergave geïntegreerde theorie
39
4040
De kunst van het beïnvloeden van stressreacties is om het individuele gebied van de
Situational Awareness te vergroten of op te rekken (zie de vette pijl). Uit de literatuur
blijkt dat instinctief gedrag (bijna) niet te beïnvloeden is. Het lijkt erop dat het
operante leren wel te beïnvloeden is met als doel te voorkomen dat een hulpverlener
in instinctief gedrag schiet.
Dit model wordt in Hoofdstuk 3 getoetst aan de wijze van trainen binnen andere
organisaties zoals politie en Defensie.
In Hoofdstuk 4 wordt de analyse gemaakt naar de beide incidenten De Punt en The
Mann Gulch Disaster.
De vraag op welke wijze het trainen binnen de brandweer moet gebeuren om het
gebied van SA groter te maken, komt in Hoofdstuk 5 aan de orde. Dit is deels
gebaseerd op bovenstaand model en wil vooral oplossingsrichtingen genereren.
40
4141
Hoofdstuk 3 Andere organisaties
Dit hoofdstuk gaat over de wijze waarop binnen andere organisaties aangekeken
wordt tegen levensbedreigende situaties en de wijze waarop personeel geoefend
wordt. De keuze voor deze drie organisaties is gebaseerd op het vele onderzoek dat
gepleegd is naar handelen onder stress, met name binnen Defensie. Ook speelde
mee de aanname dat binnen een organisatie als de Brigade Specialistische Bijstand
(BSB) een grotere levensbedreiging van het individu voorkomt.
De inhoud van het hoofdstuk is tot stand gekomen op basis van interviews met
diverse mensen binnen de BSB van de Koninklijke Marechaussee en Vaardigheden
Aanhouding Groep (VAG) van politie IJsselland; zij dienen als achtergrond voor dit
hoofdstuk. Informatie over werkwijzen, technieken en tactieken worden niet
vermeld, conform afspraak.
Alle navolgende informatie is ook te verkrijgen via internet of andere openbare
bronnen.
De eerste paragraaf komt de BSB aan bod. Hierbij wordt ingezoomd op de
schietinstructies omdat een dienstwapen in levensbedreigende situaties gebruikt kan
worden. Een tweede punt vanuit de BSB is de kijk op fysiologische reacties op stress.
Verder in paragraaf 2 een korte blik in de keuken van de VAG en hun kijk op het
trainen van stresssituaties.
Paragraaf 3 behandelt de ervaringen binnen Defensie en dan specifiek de Koninklijke
Luchtmacht en de training van jachtvliegers.
3.1
Brigade Specialistische Bijstand
Uit gesprekken bleek dat ook andere diensten regelmatig te maken krijgen met
levensbedreigende situaties. De stress die dat met zich meebrengt heeft invloed op
de werkwijze en de manier van optreden onder dergelijke situaties.
Overigens bleek wel dat de perceptie van levensbedreigend tussen de verschillende
diensten nogal verschilt. Kennelijk treedt hier ook verkokering op; wanneer je lang
genoeg een bepaalde functie uitoefent, zul je gevaar steeds als minder bedreigend
beschouwen. Door die mate van bedrijfsblindheid wordt de kans op onderschatting
groter en daarmee neemt het risico weer toe.
3.1.1 Schietinstructie
De laatste jaren zijn schietinstructeurs op basis van wetenschappelijk onderzoek
ervan overtuigd geraakt dat de invloed van de primaire systemen van grotere invloed
is dan ooit gedacht.
Wanneer een persoon gevaar waarneemt, wordt het Sympatisch deel van het
zenuwstelsel geactiveerd. Dat heeft direct weerslag op bijvoorbeeld het
gezichtsvermogen, de fijne motoriek en het vermogen om gevaar juist in te schatten.
41
4242
Bij schietinstructies is het te doen gebruikelijk de zogenaamde Weaver-methode aan
te bieden (zie voor uitleg: http://www.realfighting.com/content.php?id=143 ).
Die wijze van schieten kenmerkt zich door twee voeten kort achter elkaar, benen
licht gespreid, schouders in de lijn van de voeten, armen gestrekt naar voren en het
gezichtsvermogen gebruiken om de korrel ‘in lijn’ te krijgen. Dit is de methode die je
op schietbanen aantreft.
Afbeelding 11: Weaver methode vs Isosceles (bron: www.realfighting.com)
De andere methode heet Isosceles en lijkt op de Weaver-methode. Een van de
verschillen is dat beide voeten nu wel naast elkaar staan en dat de armen een
gelijkbenige driehoek vormen (dat is de vertaling van de term Isosceles). Grootste
verschil tussen beide methodes is echter de focus op het doel, gevolgd door het
aanwijzen ervan met het wapen en dan schieten.
Bij het schieten onder stress of levensbedreigende situaties heb je geen tijd om
uitgebreid via de korrel op het doel te richten. Binnen de schietsport is er geen
tegenstander die terugschiet en kan dus prima gebruik gemaakt worden van de
Weaver-methode. Op een schietbaan komen in de regel geen spontane schrikreacties
voor.
De vraag is echter of politiemensen die uiteindelijk onder stressvolle omstandigheden
hun vuurwapen gebruiken, die methode moeten aanleren of dat zij in de
trainingssituatie naar een meer natuurlijke houding moeten.
3.1.2 Fysiologische reacties op stress
Een kleine zijsprong naar fysiologische reacties op stresssituaties, gericht op
schietvaardigheid. Wie zich wel een keer figuurlijk doodgeschrokken is, weet wat
hem overkomt. Je verstijft, de focus is volkomen gericht op de omgeving, de pupillen
verwijden zich en de doorbloeding van de buitenkant van het netvlies vermindert, er
treedt een soort verkokering in het gezichtsveld op dat meestal gericht is op het
42
4343
grootste gevaar, de hartslag en bloeddruk gaan direct omhoog, er komen hormonen
(cortisolen) en adrenaline vrij en de ademhaling gaat versnellen.
Kern van het verhaal is dat een mens een aantal zaken niet meer gemakkelijk doet:
de fijne motoriek is niet meer goed inzetbaar, de spierreactie vermindert door
verhoging van de spiertonus. Daardoor vermindert de controle over de spieren en
versmalt het bewustzijn door verkokering.
Bij het schieten onder stress worden de volgende zaken aangetast: het
gezichtsvermogen op de korte afstand, het verlies van het perifere gezichtsvermogen
(letterlijk het ontbreken van een brede blik) en het vermogen om met één oog te
kunnen richten.
Allemaal zaken die de schietvaardigheid behoorlijk beïnvloeden.
De Weaver-methode is dus minder geschikt voor nood- en stresssituaties omdat het
bijvoorbeeld een groot beroep doet op de oog-hand-coördinatie en het tijd nemen
om uitgebreid via de korrel te richten.
Burroughs (Burroughs, 1997) propageerde daarom de point and shoot techniek. Heel
simpel gezegd: wijs het doel aan met je wapen, richt erop en druk af. Dit kan dan
enkelhandig of dubbelhandig. De theorie klinkt heel logisch en de fysiologische
reacties van het lichaam op stress, lijken eveneens te wijzen op het zo simpel
mogelijk houden van een schiettechniek voor een optimaal resultaat onder stress.
Verder lijkt het erop dat aangeleerd gedrag belemmerd wordt in een panieksituatie.
Een ander punt dat Willem (interview BSB schietinstructeur Willem) naar voren
bracht was de trainbaarheid via drills. Zijn stelling was dat de handelingen zoals het
in- en uit elkaar halen van het dienstwapen drilmatig aangeleerd moeten worden met
een steeds grotere tijdsdruk. ‘Dat moet je blind midden in de nacht kunnen doen’,
aldus Willem. Is dan alles drilmatig aan te leren? Nee, was zijn tweede stelling: ‘Je
moet mensen de gelegenheid geven zelf na te blijven denken’; hij illustreerde dat
met een voorbeeld van een sergeant die een beveiligingsopdracht uitvoert met een
aantal soldaten. Wanneer de vijand de sergeant uitschakelt, is de eenheid stuurloos
geworden in het geval dat álles drilmatig is aangeleerd. Die kwetsbaarheid wil de
BSB niet en dat kan alleen maar voorkomen worden door mensen zelf te blijven laten
nadenken over hun taak.
Nog een ander voorbeeld van fysiologische reacties op stresssituaties en het
beoefenen daarvan, die bovenstaand onderstrepen: het volgen van een grip- en
sliptraining heeft wel degelijk gevolg voor het handelen in een daadwerkelijke
slipsituatie. Het vergt echter jarenlange training om zo primair te kunnen handelen.
De vraag is of dat met een middag baantraining op het politieverkeersinstituut in
Lelystad dan afdoende is.
43
4444
3.2
Vaardigheden Aanhouding Groep
Binnen de VAG traint men politiemensen uit de Basis Politie Zorg (BPZ) om onder
ingewikkelder omstandigheden aanhoudingen te verrichten; niet alle politiemensen
krijgen deze opleiding, belangstellenden moeten zich aanmelden en net zoals bij de
BSB vindt er selectie aan de poort plaats.
In alle gevallen waarin de eenheden van de BPZ (nood)situaties niet vertrouwen en
er te weinig tijd is om het Arrestatieteam (AT) op te roepen, kan een politie-eenheid
een beroep doen op de mensen van de VAG.
Door deze werkwijze komt men in het algemeen met minder informatie en minder
goed voorbereid bij een incident dan een AT. De instructeurs ervaren de situaties
waarin ze terecht komen niet echt als levensbedreigend. Zij vertrouwen bij een inzet
op verrassingseffecten, ondersteunende maatregelen als vuurkracht en eigen
bescherming. Kortom door snel overwicht te creëren, kan de VAG iedere situatie
meester worden.
3.3
Academy of Defence
Ook binnen Defensie is de belangstelling groot voor trainbaarheid onder
levensbedreigende of stresssituaties (Van Houtert, interview). De belangstelling
dateert uit de tijd dat de Starfighter het paradepaardje van de Koninklijk Luchtmacht
was. Er kwamen bovengemiddeld veel vliegtuigen naar beneden; deels door
technische mankementen en deels door andere oorzaken, waaronder menselijke
invloeden of ‘human factors’. De hoge kosten van opleidingen en materieel dwongen
de KLu na te denken over beïnvloedbaarheid van vaardigheden van
gevechtsvliegers. Daarnaast gingen technische ontwikkelingen in een sneltreinvaart
verder door de komst van de computer en werd de mens de beperkende factor in
een straaljager als de F-16.
Het nadenken over invloeden van binnenuit de mens, levert de volgende
gezichtspunten op:
Binnen de Luchtmacht kan een vlieger letterlijk in aanraking komen met een vogel in
het motorcompartiment of op zijn systemen zien dat de vijandelijke radar het
vliegtuig volgt. Bij het plotseling ontstaan van zo’n levensbedreigende situatie, een
noodsituatie of calamiteit treden twee belangrijke human-factor effecten op:
- door de acute stress van het moment daalt de menselijke
informatieverwerkingscapaciteit. Die bestaat uit het korte termijn of
werkgeheugen en het lange termijn geheugen. Door jarenlange training is het
lange termijngeheugen gevuld met informatie over en kennis van
vliegtuigsystemen. Het werkgeheugen bevat de informatie over bijvoorbeeld
de route van de vlucht of de net voor de vlucht opgevraagde meteogegevens.
Een ander doel van het werkgeheugen is het continue checken van
beschikbare informatie aan de al aanwezige informatie. Bij een schrikreactie is
het moeilijker essentiële informatie uit het werkgeheugen terug te halen
44
4545
-
Door de schrikreactie en de situatie waarin de vlieger terechtkomt, is er meer
niet-routinematige informatie en stijgt daardoor de werklast voor het korte
termijngeheugen van de vlieger.
Er ontstaat dan een zekere mate van overbelasting waarbij drie dingen gebeuren:
- het situationeel bewustzijn (Situational Awareness) dat gebaseerd is op het
steeds bijwerken van de laatste informatie over bijvoorbeeld het vliegtuig,
weersomstandigheden of omgeving, valt dan geheel weg of verslechtert op
zijn minst. Het begrijpen van wat er gebeurt vraagt meer tijd of lukt helemaal
niet meer en dat leidt weer tot een nieuwe stressreactie.
- Het tijdsbesef verandert waardoor het idee ontstaat dat er minder tijd
beschikbaar is om oplossingen te bedenken. Dit geeft ook op zich weer een
stressreactie.
- Complexe denk- en beslissingsprocessen en handelingen kunnen niet meer of
niet meer foutloos worden uitgevoerd.
Omdat complexe(re) beslissingsprocessen en handelingen niet meer of niet meer
foutloos uitgevoerd kunnen worden, is selectie nodig en concentratie op wat nog wel
lukt. In paragraaf 2.7 werd de theorie van Rasmussen (Rasmussen, 1987) al kort
geïntroduceerd; hij onderscheidt in stresssituaties drie typen beslissingen:
- skill based: geheel voorgeprogrammeerde beslissing; bijvoorbeeld bij het
vliegen van een bocht het gelijktijdig bedienen van stuurknuppel en
voetenstuur.
- Rule based: het toepassen van een algemeen getrainde regel zoals
bijvoorbeeld een voorgeschreven noodprocedure bij een motorstoring.
- Knowledge based: beslissen op basis van kennis en ervaringen bij nieuwe ,
onbekende situaties waar geen vaste regels of procedures voor gelden en die
een beroep doen op het probleemoplossend vermogen.
Ervaring en onderzoek binnen de militaire luchtvaart, bevestigen bovenstaand: onder
levensbedreigende omstandigheden en onder tijdsdruk, is knowledge based beslissen
erg moeilijk. Een wat ingewikkelder noodprocedure (rule based) is ook al lastig
geheel correct uit te voeren. De fabrikanten van vliegtuigen proberen ook
noodprocedures zo te ontwerpen dat het, door heel vaak te oefenen, op een niveau
kan worden uitgevoerd dat dichtbij het skill based niveau komt. Producenten maken
hierbij gebruik van checklists die dienen om beslismomenten uit de procedure te
halen en waardoor alleen gehandeld hoeft te worden; deze handelingen zijn dan in
te slijten. Ook dienen handelingen zo simpel mogelijk te zijn zodat ze uit het hoofd
geleerd kunnen worden.
Zoals blijkt uit bovenstaand is de traditionele oplossing het oefenen, oefenen en nog
eens oefenen van noodsituaties. Doel daarbij is te komen van het rule based niveau
naar het skill based of semi-skill based niveau. Na het herkennen moeten de
daaropvolgende handelingen automatisch gaan.
Herkennen van het probleem en vervolgens het drilmatig afhandelen daarvan kan
prima in een vliegsimulator.
45
4646
De wijze waarop gevechtspiloten getraind worden is dus vrij drilmatig; handelingen
worden erin ‘gestampt’. De wijze waarop de KLu haar mensen traint is door
voornamelijk gebruik te maken van vliegsimulatoren. Hierin worden procedures tot in
het oneindige herhaald om handelingen erin te slijpen. Ook de fysieke
omstandigheden worden steeds verzwaard om uitputting te genereren. Doel hiervan
is om de piloten onder steeds slechtere omstandigheden en grotere vermoeidheid te
dwingen de handelingen nog juist uit te voeren en beslissingen te nemen.
De manier waarop iemand reageert is daarom behoorlijk situatie afhankelijk: bij een
motorstoring op tien kilometer hoogte heeft de piloot meer dan voldoende tijd om de
systemen te checken, andere oplossingen te bedenken en zijn creativiteit te
gebruiken om het vliegtuig veilig aan de grond te zetten.
Heel anders wordt het wanneer het vliegtuig zich op een hoogte van 1000 ft bevindt:
er is geen tijd meer om na te denken maar er moet haast instinctmatig gehandeld
worden.
Samengevat in enkele regels: er zijn twee belangrijke items die menselijk handelen
beïnvloeden: de informatieverwerking en de Situational Awareness of SA. Deze twee
staan nauw met elkaar in verbinding.
De kern van beslissen wordt gevormd door menselijke informatieverwerking. Dat
resulteert in SA en tijdens een incident veranderen beiden voortdurend, beïnvloeden
zij elkaar en het resultaat is dus dynamisch te noemen. Overigens komt SA op
individueel, team en organisatieniveau voor.
Door training en ervaring ontwikkelt SA zich; het niveau van SA van een ervaren
vlieger is hoger dan van een beginnend vlieger. En ook blijkt dat een ervaren vlieger
beter in staat is nieuwe informatie tot zich te nemen en te combineren met reeds
aanwezige kennis.
Kennelijk proberen de drie eerder genoemde organisaties op diverse manieren het
menselijk gedrag tijdens levensbedreigende situaties te beïnvloeden. In de tweede
plaats bieden de drie organisaties voldoende mogelijkheden om werkvormen over te
nemen die gericht zijn op het beïnvloeden van het operante gedrag.
Ten derde lijkt het erop dat de theorie uit paragraaf 2.9 voor een groot deel opgeld
doet.
3.4
Toepassing model op andere organisaties
In Hoofdstuk 2 kwam een model naar voren dat inzicht geeft in het handelen in
levensbedreigende situaties. Toegepast op de drie andere hulpverleningsorganisaties
uit dit hoofdstuk, kunnen de volgende conclusies getrokken worden ten aanzien van
het model.
Bij de VAG is relatief weinig kennis aanwezig over menselijk gedrag in
levensbedreigende situaties; het lijkt erop dat in trainingen geen gebruik van die
kennis wordt gemaakt.
46
4747
Des te meer bij de mensen van de BSB: men is bewust bezig in het gedeelte van het
operante gedrag te blijven en hanteert hiervoor diverse trainingsmethoden.
Handelingsvaardigheden worden tot in den treure beoefend, kennis wordt
bijgebracht en steeds weer herhaald; specifiek doel van de BSB hierbij is dat het
team altijd goed kan blijven functioneren.
Enerzijds gebruikt de organisatie ook de werking en de fysiologie van de hersenen
door schiethoudingen aan te leren of te ontwikkelen die dichtbij de fysiologische
reactie op gevaar staan. Anderzijds oefenen BSB-mensen ook het operante gedrag
door iedereen mee te laten denken over de gevechtssituatie. Binnen het model is
komt dat het dichtst bij de Recognition Primed Decision Making.
Tenslotte Defensie, de organisatie waarbinnen onderzoekers het langst bezig zijn
met onderzoek naar stressgedrag onder levensbedreigende omstandigheden. De
manier van oefenen staat volledig in het teken van het voorkomen van een Triple F
situatie: door bepaalde situaties steeds te herhalen en daarmee de SA te vergroten,
proberen trainers het operante gedrag als het ware op te rekken. Men beseft dat een
‘fight,-, flight- of freeze’ niet te voorkomen is en zet daarmee ook in op simplificering
van hulpsystemen, technische ondersteuning of eenvoudige procedures. Dit helpt de
vlieger opnieuw om te focussen op de belangrijkste zaken en te voorkomen dat
instinctief gedrag de overhand krijgt.
De situaties waarin een gevechtsvlieger terechtkomt, lijkt meer gestandaardiseerd te
zijn dan situaties waarin de brandweer moet optreden.
47
4848
Hoofdstuk 4 Analyse cases
Hoofdstuk 1 begon met twee cases: het incident bij De Punt en The Mann Gulch
Disaster. In dit hoofdstuk vindt de nadere analyse plaats op de beslissingen die daar
genomen zijn. Een tweede deel van het hoofdstuk gaat in op de vraag welke lessen
er uit die incidenten zijn te leren.
4.1
De Punt
4.1.1 Conclusies onderzoeksteam
Helsloot , Oomes en Weewer (Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt op 9
mei 2008, p 64-67, 2009) geven op basis van enkele theorieën in de Bijlage van
Deelonderzoek 1 zaken weer zoals die van toepassing waren op de situatie in 2008.
Een deel van de theorieën is hierboven al eerder vermeld en zal niet verder worden
uitgewerkt. Opmerkelijk is verder dat voor het eerst in dergelijke
onderzoeksrapporten iets gemeld wordt over besluitvormingsmechanismen.
De onderzoekers doen geen uitspraak over de mogelijke brandoorzaak; dat laten zij
over aan het Openbaar Ministerie dat aangeeft dat een kortsluiting in de meterkast
de oorzaak is. Verder spelen veel brandbare materialen een rol en de verbinding via
kabelgoten naar de bovengelegen opslagzolder. Het lijkt waarschijnlijk dat de
sandwichpanelen en de PUR-schuimlaag aan het plafond van de loods, gezorgd
hebben voor een sterke rookontwikkeling in de loods. De wind die recht op de
voorkant van de loods stond zorgde ervoor dat de rook niet te zien was en de hete
gassen zich tegen het plafond konden opstapelen.
Dit heeft uiteindelijk geleid tot de explosieve verbranding van de rookgassen. Dit
heeft op haar beurt weer gevolg voor het in brand raken van de opgeslagen boten
en caravans. Dit resulteerde in een brand die niet meer beheersbaar was.
4.1.2 Nemen van beslissingen
Voor een deel worden beslissingen genomen op basis van automatismen. In beginsel
is dit een goed gegeven maar het heeft een zeker risico in zich. Ook tijdens het
incident op 9 mei is dit verschijnsel op twee momenten te zien:
A. ‘op grond van deze waarneming (veel bruine-gele rook) maakt de bevelvoerder er
meteen in hetzelfde gesprek ‘middelbrand’ van … bovenwinds voor de loods lijkt de
situatie heel anders: recht voor de grote loods staande is door de enorme
openstaande overheaddeur geen rook te zien …’ De opschaling lijkt niet nodig te zijn.
48
4949
B. ‘staande voor de openstaande deur kon de bemanning niet anders doen dan
handelen op basis van de details die ze op dat moment zagen. De grote lijn waarin
de grote hoeveelheid merkwaardig gekleurde rook paste die slechts enkele minuten
eerder aan de achterkant hadden waargenomen kregen zij niet te pakken’ (Helsloot,
p45-46, 2009)
In het rapport (Helsloot, p64-67, 2009) wordt ook gesproken van de confirmatiebias: een mens zoekt in nieuwe ervaringen, informatie of feiten naar díe informatie
die al past in het eerder gevormde beeld. Informatie die haaks op eerdere informatie
staat wordt genegeerd.
Er worden vijf verschillende vormen van confirmatie-bias gevonden in het incident in
De Punt:
1. primacy-effect; de informatie die het eerst wordt waargenomen krijgt de
meeste aandacht in de besluitvorming. Tijdens het aanrijden werd als eerste
gemeld dat het ging om een woningbrand, later om een brand in een
meterkast. Beiden gebeurtenissen die redelijk beheersbaar lijken te zijn.
2. selectief zoeken; de meeste aandacht gaat uit naar de zaken die een mens al
weet. Er werd dus onderling wel gecommuniceerd over de aanwezigheid van
gasflessen in het pand maar er werd geconcludeerd, op basis van plaatselijke
bekendheid, dat die geen gevaar vormden. Vervolgens is er niet actief gezocht
naar andere gevaren zoals de hete rookgassen tegen het plafond. Verder wist
de eenheid ook al de plek van de meterkast in het gebouw.
3. aandachtsvernauwing; een ander woord is verkokering, wat leidt tot
versmalling van de attentie tot een beperkt gebied. Het zicht op het einde van
de tunnel van De Punt gaf slechts beeld op de achterkant van de loods, waar
de meterkast zich bevond. Daardoor is het beeld in de beginfase nooit volledig
opgebouwd. De eerste Tankautospuit heeft onvoldoende uitgevraagd en
onvoldoende het plaatje compleet gemaakt; de brandweerlieden waren
gefocust op de achterzijde en gingen direct naar binnen. De mededeling over
een brand in de meterkast van de Regionale Alarmcentrale zal zeker aan die
focus hebben bijgedragen.
4. truth bias; van een eenmaal ontstaan beeld is het lastig afscheid te nemen.
Door voorkennis en het (beperkte) beeld dat men had, daarbij ook de
verkokering in ogenschouw nemend, wordt er niet bewust gezocht naar
nieuwe informatie of wordt informatie genegeerd om al vaststaande
aannames te behouden.
5. groupthink; bij groepsdenken is nauwelijks sprake van kritische blikken naar
elkaar of elkaar aanspreken; dit komt vooral door een groep met een sterke
leider (vanuit de persoonlijkheid of vanuit de functie). De groep zal het plan of
de ideeën van de leider nooit ter discussie stellen , juist omdat hij die functie
heeft en de baas is. Omgekeerd zal de leider denken dat zijn mensen de
mogelijkheid hebben gehad hun inbreng te doen maar er kwam geen reactie
dus heeft de leider het gelijk aan zijn kant. De bevelvoerder schaalt op naar
Middelbrand, de TAS rijdt naar de zuidzijde van het gebouw en de aanvals- en
waterploeg gaan, na opdracht, het pand binnen. Niemand van de mannen
corrigeert de beslissing.
49
5050
Een ander voorbeeld is het vliegtuigongeval op Tenerife in 1977. De
gezagvoerder werd niet tegengesproken door de andere bemanningsleden op
het moment dat hij wilde opstijgen; ondanks meerdere aanwijzingen
waaronder die van de verkeerstoren en de co-piloot.
4.1.3 Conclusies op basis van model
Conclusie op basis van het gepresenteerde model, uit paragraaf 2.9 op bladzijde 34,
is dat de brandweermensen uit Tynaarlo vanuit het operante gedrag in het gebied
van het instinctief gedrag kwamen. Het lijkt erop dat zij in de apathische fase zaten,
hoewel dat niet als zodanig te herkennen is. Wanneer gekozen was om verder te
kijken naar de rookontwikkeling en dat beeld had vastgehouden, was het
waarschijnlijk minder slecht afgelopen voor de betrokkenen.
Die ‘apathische’ houding is slecht trainbaar zo blijkt uit de literatuur maar kan gesteld
worden dat de mensen juist te weinig stress ervoeren? En dat zij daardoor in een
fase van een soort apathie, ontkenning of onderschatting terecht zijn gekomen?
Het model op deze case toegepast: wanneer de eenheid voor de strategie van
buitenaanval of een afbrandscenario had gekozen, hadden de mensen veel meer op
het niveau van vluchten of vechten gezeten.
4.2
Mann Gulch Disaster
Karl Weick schrijft in zijn beroemde werk The Collapse of Sensemaking in
Organisations – The Mann Gulch Disaster over de mogelijke oorzaken van de ramp in
1949 en hij trekt conclusies voor (tijdelijke) organisaties.
In paragraaf 1.7 staan de conclusies vermeld die vanuit het initiële onderzoek
gedaan zijn: het ging met name om een gebrek aan ‘kennen van elkaar’ als
deelnemers van het smoke-jump-team.
4.2.1 Sensemaking
Sensemaking houdt in dat betekenis gegeven wordt aan dingen of gebeurtenissen.
Een andere vertaling is inhoud geven aan iets.
‘The basic idea of sensemaking is that reality is an ongoing accomplishment that
emerges from efforts to create order and make retrospective sense of what occurs. ‘
Vrij vertaald zien wat er gebeurt en dat in een bepaald perspectief zetten met als
doel het beheersbaar houden en structuur aanbrengen.
Hij noemt een aantal gebeurtenissen waardoor in het Mann Gulch incident langzaam
maar zeker het inhoud geven op losse schroeven kwam te staan. Tijdens het
aanvliegen dacht de crew te maken te hebben met een uit-en-thuis bosbrand.
50
5151
1. er komt een groeiend gevoel van onbehagen als blijkt dat de brand zich niet
gedraagt als verwacht.
2. twee man van de crew waaronder de leider gaan rustig eten: de rest trekt op
basis hiervan de conclusie dat het allemaal wel meevalt
3. de crew weet niet wie de leiding heeft
4. ondanks dat de vlammen op de zuidzijde erg groot zijn en intense hitte
uitstralen, neemt een crewlid foto’s waaruit de rest concludeert dat het wel
meevalt.
5. de crew weet dat ze de vluchtroute naar de rivier volgen maar worden
verzocht door de leider tegengesteld de berg op gaan (niet vluchten!). De
leider is waarschijnlijk de enige die doorheeft dat de brand de noordhelling
opkomt.
6. toen het vuur hen inhaalde, was de opdracht om het gereedschap te laten
vallen. Als brandweermensen dat doen, zijn ze dan nog vaklui?
7. de leider steekt een gedeelte van de vluchtroute in brand. Daarbij roept hij:
’volg mij’ zonder daar verder betekenis aan te geven.
Het is goed de omstandigheden daarbij in ogenschouw te nemen: een sterke wind,
hoge temperaturen, lawaai van vuur rondom de crew, dichte rook, slecht begaanbaar
terrein, de mannen zijn voor het eerst in die samenstelling bij elkaar, de leider
presenteert zich niet als zodanig.
4.2.2 Rolverdeling
Een tweede oorzaak van de ramp in The Mann Gulch is gelegen in de rolverdeling:
De leider geeft de leiding over aan de tweede man met de opdracht de crew mee te
nemen naar de noordhelling en dan richting de rivier te gaan. Gevolg was dat de
onderlinge afstanden groter werden dan normaal; met alle gevolgen van dien zoals
een slechtere verstaanbaarheid. Bovendien werd de leiding overgedragen aan een
persoon die eigenlijk incapabel was voor deze rol. De tweede man was meer gericht
op orders in ontvangst nemen dan ze zelf te verzinnen.
Tenslotte werd de reden voor het aanwezig zijn als brandweermensen als het ware
geschrapt met de opdracht hun gereedschap weg te gooien. Daarbovenop stak de
leider een stuk gras in brand dat op de vluchtroute lag. Daarmee gaf hij impliciet aan
voor de rest van de crew: ieder voor zich. Er was geen ruimte meer voor begrip,
emoties of ander intermenselijk contact.
Op dat moment slaat de paniek volkomen toe en desintegreert de crew volkomen.
Er zijn drie overlevenden. De leider en een tweetal dat samen blijft werken en op die
manier de paniek de baas blijft. De leider denkt op dat moment nog steeds dat er
een groep is en vertrouwt er nog steeds op dat iedereen hem volgt.
51
5252
4.2.3 Desintegratie
De uiteindelijke consequentie van de desintegratie is dat de individuele groepsleden
banger worden, in paniek raken, stoppen met denken, alleen voor eigen behoud
gaan en verliezen het contact met anderen die hen hadden kunnen helpen te
ontsnappen.
In andere woorden de mannen werden gedwongen in een status van vluchten: ‘As
these relationships disappeared, individuals reverted to primitive tendencies of flight.’
(Weick p10, 1993)
Weick trekt de lijn door naar organisaties en stelt dat met een paar simpele
veranderingen iedere organisatie dezelfde problemen ervaart als de crew van The
Mann Gulch en daarmee gedoemd is ten onder te gaan. Concreet noemt hij: zet
mensen in rollen waar ze eigenlijk niet horen, laat enkele rollen binnen de
organisatie oningevuld, geef onduidelijke opdrachten, stel de structuur en het
rollenpatroon ter discussie en het is niet de vraag of maar wanneer de organisatie in
elkaar valt.
Het is nog niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van de desintegratie. Weick
geeft ook geen antwoord op de vraag of de paniek desintegratie veroorzaakt of dat
vanuit de desintegratie de blinde paniek toesloeg bij alle teamleden.
4.2.4 Oplossingen
De oplossing op organisatieniveau voor het voorkomen van paniek en volkomen
desintegratie is volgens Weick veerkracht. Veerkracht is op vier manieren te
bereiken:
A. improvisatie en bricolage (letterlijke vertaling is knutselen): de oplossing die
de leider bedacht om alvast een vuur te maken en daarmee een
vluchtmogelijkheid te creëren, is een prima voorbeeld. Een kenmerk is dat
iemand buiten de kaders kan denken. Tevens vereist improvisatie wel
vakkennis: in dit geval kennis over de branddriehoek en kennis over de
basisprincipes van bosbrandbestrijding. De leider had deze kennis en
gebruikte deze ook. Juist door alles niet strak te organiseren, hou je mensen
scherp om zelf na te blijven denken en voorkom je stressreacties.
B. Virtuele rolverdeling: ieder lid van de groep is zich voortdurend bewust van
zijn rol en de rollen van anderen. Op moment dat de rollen veranderen of
wegvallen, is ieder individu in staat rollen van anderen over te nemen, zelf
activiteiten te ontplooien en oplossingen te zoeken. Sterker nog: zal in staat
zijn op voorhand mee te denken in oplossingsrichtingen.
C. Ervaring: is belangrijk mits het bewustzijn binnen een organisatie bestaat dat
meer kennis ook direct het ontbreken van kennis inhoudt. Een organisatie
loopt gevaar op veerkracht op het moment dat er te voorzichtig of te veel
zelfvertrouwen is. Beiden beperken het zicht op mogelijkheden.
52
5353
D. Respect: tussen individuen, dit bevordert de synthese in normale situaties en
zeker binnen crisissituaties. Vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect zijn hierbij
de kernwaarden.
Samengevat komt het neer op het hebben van een maatje, een partner. Dit levert
om te overleven meerdere voordelen op: je acteert in een sociaal verband, je
kunt de ideeën van een ander gebruiken, met een ander ben je beter
opgewassen tegen andere meningen en je beschikt over meer kennis.
In andere woorden: twee weten meer dan een, samen sterk, 1+1=3 .
Naast de menselijke en sociale eigenschappen zegt Weick ook iets over de
structuur waarin veerkracht het best tot zijn recht komt.
- wat een structuur bepaalt is de groepsgrootte of andersom. Het lijkt van
belang maar is dat niet, stelt Weick. Communicatie tussen leden van de groep
is van levensbelang als het aankomt op vertrouwen en respect. The Mann
Gulch is een voorbeeld van niet of nauwelijks communiceren over plannen,
wijzigingen, bedoelingen, etc. met de bekende gevolgen van dien.
- De letterlijke structuur kan worden opgevat en gedefinieerd als de drager van
de structuur. In sociologische zin zijn dat de onderlinge afspraken,
rolverdeling, procedures, etc. Structuur kan je ook beschouwen als gedeelde
zingeving of gezamenlijk doel wat een groep voor ogen heeft. Als dat doel
langzaamaan wegvalt of individuen uit de groep weten niet meer wat het doel
is, moet dat een signaal zijn om weer te gaan werken aan de formele en
informele banden. Dat bevordert de onderlinge samenhang en het
gemeenschappelijke doel. The Mann Gulch leert dat het doel verdween.
- De onderlinge cohesie in een groep is van groot belang. The Mann Gulch
groep was niet van te voren bij elkaar geweest maar bestond uit een groep
losse individuen die toevalligerwijs samen een klus klaarden. Wanneer de
onderlinge band er is, is er ook een emotionele nauwe band die er in
panieksituaties voor kan zorgen dat groepsleden elkaar in de gaten houden.
- Een structuur vergt een bepaalde rolverdeling waarin er in ieder geval een
leider moet zijn. Die dwingt vooral respect af en boekt goede resultaten als hij
vooraf vier zaken met zijn team doorneemt: de taak waar de groep voor staat,
de grenzen waarbinnen geopereerd kan worden, de regels die gelden en
tenslotte de normen en waarden. Daarbij krijgt ieder evenveel aandacht. Dit is
opnieuw gericht op het team.
4.2.5 Conclusies op basis van model
Conclusie op basis van het gepresenteerde model, uit paragraaf 2.9 op bladzijde 34,
is dat een deel van de smoke-jumpers in het gebied van instinctief gedrag kwamen.
In het incident zit een omslagpunt: op het moment van landen, een gezamenlijk plan
maken en onder leiding van de voorman richting de Missourri-rivier gaan tot het
moment van de overslag van de vlammen naar de noordhelling van The Mann Gulch.
53
5454
In eerste instantie zit men in operant gedrag: de mannen zijn betrokken, kijken wat
er gebeurt en vertonen aangeleerd gedrag.
In tweede instantie slaat de blinde paniek toe en komt men in de status van
instinctief gedrag: ieder voor zich en op de vlucht slaan of gaan vechten voor
lijfsbehoud.
Daarmee zitten zij ook in instinctief gedrag maar in tegenstelling tot de mensen in De
Punt juist aan de andere kant van de lijn operant-instinctief gedrag. Namelijk in het
bovenste gebied van het model.
54
5555
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen
In dit laatste hoofdstuk worden de vragen uit paragraaf 1.9 beantwoord en kort
teruggegrepen op het functioneren van de hersenen en de gevolgen van de
conclusies voor de wijze van oefenen.
5.1
Centrale vraag en deelvragen
In Hoofdstuk 1 werd de centrale vraag gesteld:
-‘gegeven natuurlijke menselijke reacties, zijn levensbedreigende situaties te
beïnvloeden en daarmee te oefenen voor het individu?’conclusie is dat een levensbedreigende situatie in enige mate te beoefenen is.
Verder werd een aantal deelvragen gesteld:
- hoe de menselijke hersenen werken en welke processen zich daar afspelen;
- welke fysiologische en anatomische processen daarbij een rol spelen
- hoe een mens leert en reageert hoe een mens beslist en volgens welke
modellen hij dat doet
- welke fysische aspecten invloed op beslissingen hebben
- welke best-practices er al ontwikkeld zijn binnen andere
hulpverleningsorganisaties
De menselijke hersenen zijn opgebouwd uit drie verschillende lagen die eigen
systemen aansturen, menselijke instincten zijn opgeslagen in het oudste deel. De
hersenen maken gebruik van zenuwbanen die zichzelf gedurende het hele leven
blijven ontwikkelen op basis van prikkels uit de omgeving. Door veelvuldig te
herhalen en te oefenen leert de mens. Op basis van het lange termijngeheugen kan
de mens handelingen uitvoeren en beschikt hij over kennis. Het korte
termijngeheugen wordt vooral gebruikt om tijdelijk informatie op te slaan.
De primaire reactie op een levensbedreigende situatie is freeze, fight of flight; in een
noodsituatie wordt op veelal op basis van intuïtie beslissingen genomen; sterker nog
er wordt door het lichaam besloten.
Afhankelijk van de beschikbare tijd (en daarmee is de situatie ook minder
levensbedreigend) kan er ook analytisch besloten worden. Een ander aspect is het
nemen van beslissingen op basis van zogenaamde patroonherkenning, Recognition
Primed Decision Making.
Andere hulpverleningsorganisaties sluiten zoveel mogelijk aan bij het natuurlijk
gedrag van de mens als het gaat om oefenen van levensbedreigende situaties.
Voorbeelden zijn de schietinstructies en het trainen van jachtvlieggers. Er wordt
onderscheid gemaakt tussen het beoefenen van handelingsvaardigheden, wat veel
drilmatiger gebeurt. Gaat het om kennisvermeerdering dan wordt veel meer
geprobeerd naar een ‘skill- of rule based niveau’ te komen middels trainingen.
55
5656
5.2
Fysiologie, anatomie en functioneren van hersenen
Uit de fysiologie, anatomie en het functioneren van hersenen blijkt dat de
beïnvloeding van stresshormonen en het aanmaken van bijvoorbeeld adrenaline door
de bijnierschors alleen wordt aangestuurd door het sympathische deel van het
autonome zenuwstelsel. Kortom dit is een autonoom proces en lijkt daarmee niet
beïnvloedbaar.
Het is echter tot op zekere hoogte het beïnvloedbaar zij het marginaal; bij de mens is
de mate van beïnvloeding groter dan bij primitievere diersoorten. Vooral omdat er
verbindingen bestaan bij de mens tussen de drie hersensystemen en zij elkaar
onderling beïnvloeden, kan er enigermate beïnvloed worden.
De fysiologie van de hersenen en onderzoek geven in de tweede plaats aan dat
hersenen zich steeds kunnen blijven ontwikkelen zowel in omvang als vermogen.
Hersenen ontwikkelen zich in gebieden waar veel aandacht naar uitgaat. Andere
gebieden die minder aandacht krijgen ontwikkelen zich minder sterk en worden
ingezet voor zaken waar veel aandacht naar uitgaat.
Ook het bevorderen van het ontstaan van functionele netwerken in de hersenen,
levert voordeel op bij het uitoefenen van een taak.
Door vaak te oefenen wordt ook het werkgeheugen of korte termijngeheugen
getraind; dit is belangrijk tijdens een stresssituatie omdat dit geheugen het eerst
uitvalt. Door veelvuldig aandacht te schenken hieraan en bewust te trainen, zal dit
systeem langer bruikbaar zijn in een stresssituatie.
In Hoofdstuk 2 is een aantal modellen van beslissen beschreven. Deze vinden erg
veel aansluiting bij de anatomie en fysiologie en het functioneren van de hersenen.
De modellen die uitgaan van een sterke analyse van een probleem bieden vooral
voordeel in oefensituaties en maar tijdens incidenten zal vooral vertrouwd moet
worden op de primaire reacties die vooral gericht zijn op lijfsbehoud.
In een trainingsituatie heeft een mens namelijk voldoende tijd om uitgebreid te
analyseren, voors en tegens af te wegen, op beslissingen terug te komen,
alternatieven af te wegen, etc. Dit zou in een opleidingssituatie prima voldoen om de
hoeveelheid ervaring te vergroten en procedures in te slijpen.
Deelconclusie die gedurende onderzoek naar voren kwam: waarom oefenen en
beoordelen we bevelvoerders en OvD’en nog op Beeld- Oordeels- en Besluitvorming
wanneer we weten dat het in stresssituaties neerkomt op ervaring in het meemaken
van situaties in oefeningen en realiteit.
Of zoals Klein het omschrijft: ‘The prescriptive decision strategies are of limited
relevance in most operational settings’ (Flin, p183, 1996)
Wanneer het gaat om (ervaren) beroepsbeoefenaars, zal je hen onder grote druk
moeten brengen om in de oefensituatie zo dicht mogelijk bij de primaire reacties te
komen.
Dit wetende kunnen ook vraagtekens gezet worden bij de grote nadruk die ligt op
het netcentrisch werken en de informatievoorziening tijdens incidenten. Vooral de
fysiologie en werking van de hersenen geven aan dat in een stresssituatie met name
56
5757
vanuit de intuïtie beslissingen genomen worden en niet op basis van grote
hoeveelheden beschikbare informatie.
Bovendien valt de mens terug op zijn lang(er)e termijngeheugen; het korte termijnof werkgeheugen valt het eerst uit. Terwijl informatiemanagement en netcentrisch
werken in dit gebied opereren.
In paragraaf 2.4 spreekt Hans van de Sande over de mate van angst die voor ieder
mens verschillend is. Het lijkt er op dat het incident in De Punt zich kenmerkt door
een geringe mate van angst. Immers gaat de eenheid zonder enige twijfel een pand
binnen. Niet in de laatste plaats omdat er weinig signalen zijn die angst zouden
bevorderen. In simpele bewoordingen: was hier sprake van onderschatting?
Bij The Mann Gulch Disaster is juist sprake van een grote mate van angst: in
radeloze paniek kiest iedere smoke-jumper voor zijn eigen hachje, de mannen
vluchten alle kanten op en zijn niet meer in staat om de juiste oplossingen te vinden.
In paragraaf 2.9 kwamen nieuwe inzichten naar voren die een combinatie maken van
fysiologische, anatomische en gedragsmatige aspecten. In combinatie met een
aantal theorieën, leverde dat het volgende model op voor handelen in
levensbedreigende situaties:
Handelen: fight, flight
(2.5)
Instinctief gedrag
(2.2)
Situational Awareness (2.7)
Naturalistic Decision Making
Operant gedrag
(2.2)
Recognition Primed Decision
Making (2.8)
Apathie: freeze (2.5)
Anatomie en
fysiologie
hersenen (2.1)
Leren van
kennis /
vaardigheden
(2.3)
Instinctief gedrag
(2.2)
57
5858
Eerder werd in Hoofdstuk 2 al opgemerkt: The Mann Gulch Disaster kenmerkt zich
door de stressreactie van fight en flight.
Het incident in De Punt lijkt sterk op een apathische reactie; dat verklaart ook de
reactie van de brandweerlieden die buiten bleven. Vol ongeloof keek men naar de
zeer plotselinge en totaal niet verwachte rookexplosie. Andere brandweermensen
bleven ook tegen het gebouw aan staan spuiten terwijl binnen drie collega’s vermist
waren.
Het is waarschijnlijk op basis van de fysiologische en anatomische kenmerken dat
stressreacties zoals in The Mann Gulch moeilijker te beïnvloeden zijn door oefeningen
dan apathische reacties.
Wetende dat de primaire reacties van menselijk gedrag fight, flight en freeze in
levensbedreigende situaties slechts marginaal te beïnvloeden zijn, is het zaak het
gedeelte van Situational Awareness te vergroten.
Het meemaken van daadwerkelijke inzetten is niet ieder individu gegeven. Daardoor
ligt de focus vooral aan de voorkant: het voorbereiden op incidenten en
levensbedreigende situaties.
Bovenstaand bepaalt daarmee de conclusies die getrokken worden voor de wijze van
oefenen.
5.3
Wijze van oefenen
Vanuit de benchmark bij de VAG, BSB en de Academy of Defence in Hoofdstuk 3 zijn
lessen te leren voor de brandweer. Hieronder is voor het oefenen binnen de
brandweer een aantal aanbevelingen gedaan, deels gebaseerd op bevindingen
binnen de genoemde groepen.
Doel van de aanbevelingen is om de tijd die beschikbaar is efficiënter en effectiever
te gebruiken. Ook zal op den duur de wijze van optreden bij incidenten veranderen:
door vergroting van leerervaringen en meer ‘bagage in de rugzak’, zal een
bewustzijnsverandering plaatsvinden.
Een kanttekening moet wel worden gemaakt die betrekking heeft op de wijze waarop
professionele diensten als een BSB en jachtvliegers georganiseerd zijn. Dit zijn
professionele diensten die veel tijd en aandacht besteden aan oefenen en het
voorbereiden op levensbedreigende situaties. Zij huldigen het principe ‘train as you
fight’. Overigens is dit bij de politie minder waarneembaar dan binnen Defensie.
De gemiddelde brandweervrijwilligersorganisatie oefent een avond per week en heeft
vaak onvoldoende professionele ondersteuning voor de begeleiding van oefeningen.
Naast de hieronder genoemde aanbevelingen zal ook nadrukkelijk gekeken moeten
worden welke organisatievorm hier het meest geschikt voor is, hoeveel tijd nodig is
en welke middelen daarbij horen. Een punt om nog nader te onderzoeken.
58
5959
Het verdient aanbeveling om de werkelijkheid zo dicht mogelijk te benaderen tijdens
oefeningen. Voorbeelden van hoe dit kan: het oefenen op ongebruikelijke tijden en
onverwachte momenten, toepassen van geluidseffecten en overweldigend
beeldmateriaal; het organiseren van vermoeidheid zodat dichter op de primaire
processen gezeten wordt, het voorkomen van ‘doen-alsof’ in oefeningen en het
toepassen van Virtual Reality. Werkvormen die binnen Defensie aan de orde van de
dag zijn.
De ervaring van dergelijke oefeningen en de bewustwording dat een mens gaat
verkokeren en stressfactoren ontwikkelt, geven een positief effect aan voorbereiding
op en uitvoering van de taak.
Het geeft dan in de praktijk de mogelijkheid om uit het incident te stappen door een
snellere herkenning van stressgedrag. Dit vraagt nader onderzoek tijdens oefeningen
en daadwerkelijke incidenten.
Doel en resultaat van deze wijze van oefenen is vooral om bewust te worden van het
feit dat het een mens kan overkomen en stressgedrag te herkennen. Zoals reeds
gezegd: helemaal voorkomen van stressgedrag is niet mogelijk door het autonome
proces dat zich afspeelt in de hersenen.
Ook kan het ervaren van bedreigingen in een oefensituatie helpen de mate van angst
naar beneden te brengen: vanuit gewenning zal de angstbeleving worden
verminderd.
Een andere manier van oefenen die veel vergt van het voorstellingsvermogen, is
zogenaamde mentale oefenen: het geeft hetzelfde resultaat en kan dus prima
worden gebruikt: het bespreken van cases met collegae, erover nadenken, aandacht
geven aan verhoogt het leren ondanks dat je het niet zelf actief doet.
Mentale oefening maakt deel ook uit van het Herkennings Georienteeerde
Beslissingsmodel (HGB) van G.Klein. Dit model geeft ook eens te meer aan het
belang van het meemaken van veel situaties. Dat komt voor de brandweer neer op
veel oefenen. Dat leidt tot het vergroten van het aantal beschikbare patronen en
tevens tot ervaring op het testen van de mentale modellen.
Dit wetende kan de conclusie getrokken worden om het aantal piketfunctionarissen
drastisch te verminderen. Op die manier bouw je met een kleine groep veel kennis
en ervaring op. Het heeft als nadeel dat het afbreukrisico groter wordt doordat
minder mensen alles weten en veel ervaring hebben.
Er moet wel worden opgemerkt dat er verschil is tussen handelingsvaardigheden en
kennisvermeerdering bij oefenen.
Handelingsvaardigheden moeten meer drill-based geoefend worden, meer dan nu
het geval is bij de brandweer. Verhoging van kennisniveau en trainen van procedures
kan eveneens drilmatig gedaan worden. Hiermee zijn goede ervaringen opgedaan
binnen de ambulancedienst met bijvoorbeeld de ABCDE-methode bij de behandeling
van een patiënt: als je er niet uitkomt of je loopt vast, ga je weer terug naar het
begin en start je de procedure weer opnieuw. De vraag is wel of dit ook in
levensbedreigende situaties toegepast kan worden.
59
6060
Verder geldt voor handelingsvaardigheden dat het beste resultaat geleverd wordt
wanneer er langdurig geconcentreerd een handeling beoefend wordt.
In de derde plaats geldt dat handelingsvaardigheden zo dicht mogelijk moeten
worden uitgevoerd bij de natuurlijke houdingen in stressreacties.
In de vierde plaats kan er geoefend worden door de tijdsdruk steeds meer op te
voeren voor handelingsvaardigheden. Een deelnemer krijgt steeds minder tijd de
handeling te verrichten maar moet nog steeds de juiste dingen doen in de juiste
volgorde.
Tenslotte kan de tijdsdruk nog uitgebreid worden met een ‘profcheck’ die een keer
per twee jaar uitgevoerd moet worden.
Voor kennisvermeerdering geldt dat latente fouten, die vooral knowlegde-based zijn,
naar rule- of skill-based niveau gebracht worden. Professor Ericsson is vrij helder in
hetgeen noodzakelijk is: gerichte training bestaat uit de juiste combinatie van
zintuiglijke prikkeling, beweging, cognitie en emotie. Voorafgegaan door een doel,
kan gekeken worden naar wat beheerst wordt en wat nog niet. Dat bepaalt de
werkvorm en de aandachtsgebieden die ontwikkeld moeten worden.
In zijn algemeenheid geldt dat bij het waarnemen en geven van feedback in
oefensituaties het benadrukken van positief gedrag sterker werkt dan het straffen
van negatief gedrag.
5.4
Resultaten teams en conclusie
Dit onderzoek is vooral gericht op de trainbaarheid van het individu. Het zou te
gemakkelijk zijn, met de gevonden resultaten die van invloed zijn op het
functioneren van teams, dit hier te laten liggen. Hier kunnen ook lessen uit geleerd
worden; dat heeft dan op zichzelf weer invloed op de resultaten van crisisteams die
in de toekomst nieuwe incidenten met elkaar gaan bestrijden.
Met name paragraaf 4.1.2 gaat over het teamfunctioneren van de brandweereenheid
in De Punt.
Samengevat: aspecten die in zijn algemeenheid een rol spelen bij teamoptreden in
crisissituaties: selectief zoeken met als resultaat dat aannames worden gedaan en in
dit specifieke geval ten aanzien van de eigen veiligheid; door de ‘truth bias’ wordt
niet actief gezocht of elkaar bevraagd naar nieuwe informatie of wordt informatie
genegeerd om al vaststaande aannames te behouden; en natuurlijk ‘groupthink’, het
fenomeen waarbij binnen een team met een sterke leider geen enkel teamlid de
leider aanspreekt of kritisch durft te zijn.
The Mann Gulch Disaster is een voorbeeld van complete desintegratie in de groep
waarvan in hoofdstuk 4 de resultaten van het onderzoek beschreven zijn.
Samengevat van algemene conclusies: door een aantal factoren zoals het elkaar
kennen en een duidelijke leider aanstellen, wordt het risico kleiner dat een groep niet
60
6161
meer goed functioneert ten tijde van een ramp. Ook de conclusie van Helsloot over
De Punt lijkt die kant op te wijzen.
Conclusie van dit onderzoek is als volgt:
Primaire reacties zijn beperkt trainbaar, onder meer door:
- het vergroten van bewustwording;
- het meemaken van incidenten;
- het veelvuldig oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden.
Het zou een prima onderwerp zijn om verdere empirische studie op te doen. Er valt
dan te denken aan veldstudies tijdens incidenten of tijdens realistische oefeningen.
De focus moet liggen op individueel niveau omdat een team altijd bestaat uit
meerdere individuen die allemaal invloed hebben op het teamresultaat. In andere
woorden: de ketting is zo sterk als de zwakste schakel.
Tot op heden is een dergelijk onderzoek binnen de brandweer nog niet gedaan.
Tenslotte is het nieuwe model uit paragraaf 2.9 voldoende valide gebleken vanuit de
vergelijking met ander hulpverleningsorganisaties. Ook biedt dit model meerwaarde
bij het doordenken en ontwikkelen van manieren van oefenen binnen de brandweer
in de toekomst. Maar ook in toetsing en verdere ontwikkeling van de huidige
werkvormen.
61
6262
62
6363
Geraadpleegde literatuur
Boer, P.C.,
Big Picture Decision Making Model, KMA Research Paper 98-45, Breda,
1998
Bracha, H.S. e.a.,
Does “Fight or Flight” Need Updating?, in Psychosomatics 45-5,
September- October 2004
Burrough, W.,
Research, Police and Security News, November Issue, 1997
Ericsson, K.A.,
The Influence of Experience and Delibarate Practice on the
Development of Superior Expert Performance, 2006
Flin, R.,
Sitting in the hot seat, Hoofdstuk 1, 5 , 6 en 7, Chicester, 1996
Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R.,
Eindrapport Evaluatie van de brand in De Punt op 9 mei 2008, 15 april
2009
Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R.,
Verkennend onderzoek Brand met dodelijke afloop in De Punt, 18 juni
2008
Klein, G.,
Intuitie in het werk, 1e druk 2003
Mann Gulch Remembered, 50th Anniversary, 1999
Rasmussen, J.,
New Technology and human error, Suffolk, 1987
Reason, J.,
Human Error, 18e druk, Cambridge, 2007
Sitskoorn, M.
Het maakbare brein, 21e druk, Amsterdam, 2008
Vroon, P.,
63
6464
Tranen van de krokodil, over de snelle evolutie van onze hersenen, 14e
druk, Amsterdam, 2006
Weick, K.E.,
The Collapse of Sensemaking in Organizations, The Mann Gulch
Disaster, Adminstrative Quarterly, Vol. 38, pp 628-652, 1993
64
6565
Geraadpleegde websites
http://www.officer.com,
Fight, Flight or Freeze, Understanding and training within the sympathetic
nervous system, juli 2009
http://www.realfighting.com/content.php?id=143, juli 2009
http://www.brainconnection.com, juli 2009
65
6666
Geïnterviewde personen
•
Barry Beijl, vakdocent Integrale Beroepsvaardigheid Training en Vaardigheden
Aanhouding Groep, regiopolitie IJsselland, Zwolle, voorjaar 2009
•
Pieter van der Haak, directeur P&A Coaching, Enschede, najaar 2008
•
Rene van Houtert, luitenant kolonel Koninklijke Luchtmacht, Vakgroep Human
Factors, Academy of Defense, Breda, voorjaar 2009
•
Hans van de Sande, emeritus hoogleraar psychologie Rijksuniversiteit
Groningen, voorjaar 2009
•
Willem, Brigade Specialistische Bijstand, Soesterberg, voorjaar 2009
66
6767
Verloop van brand in De Punt - 1
67
6868
Verloop van brand in De Punt - 2
68
Colofon
A Triple F – Fight, Flight, Freeze
Onderzoek naar de trainbaarheid
van primaire reacties.
Scriptie MCDm – 11
Gerbrand Jonker, Zwolle
December 2009