Het driemarktenmodel in de zorg

© NEVI
pag.: 1 van 3
code: SPE-ZRG-kre-006-bl versie 1.1
Het driemarktenmodel in de zorg
afbeelding: driemarktenmodel (bron: Van Montfort 1997)
vraag
aanbod
hulpverlener
beheerder
zorginkoopmarkt
zorgverleningsmarkt
patiënt
verzekerde
financiering
verzekeringsmarkt
bekostiger
verzekeraar
De structuur van de markt in de gezondheidszorg wordt bepaald voor zorgvragers
(klanten/verzekerden), zorgaanbieders en de financiers (zorgverzekeraars).
De zorgverleningsmarkt
De vrager als patiënt heeft een bepaalde gezondheidsklacht en hij gaat naar de
hulpverlener, bijvoorbeeld de medisch specialist of de huisarts, om zijn klacht te laten
verhelpen. De patiënt betreedt de zorgverleningsmarkt en gaat bij de hulpverlener
‘goederen en diensten’ inkopen om van zijn hoofdpijn af te komen. We zien de patiënt als
vrager en de hulpverlener als aanbieder. Deze markt heeft in sterke mate een individueel
karakter. De patiënt gaat naar een dokter. Dit is dus geen collectieve maar een individuele
markt.
De verzekeringsmarkt
De vrager is echter niet alleen patiënt, maar ook verzekerde. Iedereen in Nederland,
althans praktisch iedereen, vraagt zich af wie de rekening betaalt als hij ziek wordt. ‘Als ik
ernstig ziek word, dan krijg ik zo’n hoge rekening dat ik deze niet kan betalen, dus ga ik mij
ervoor verzekeren.’ Dus gaat de ‘patiënt’ naar een zorgverzekeraar om zich te verzekeren.
Op deze verzekeringsmarkt is in grote mate sprake van een collectief systeem. Het is een
collectieve markt. De overheid heeft veel wet- en regelgeving ontwikkeld voor deze markt,
en heeft daarmee een zeer grote invloed op de verzekeringsmarkt. Dat komt omdat men in
Nederland vindt, evenals in vele andere landen overigens, dat gezondheidszorg in
algemene zin toegankelijk moet zijn en op een solidaire wijze moet worden gefinancierd.
Daartoe is het noodzakelijk dat de overheid een grote invloed uitoefent in de vorm van weten regelgeving voor dit systeem. In het kader van de verzekeringswetgeving wordt
vastgelegd welke verstrekkingen, welke soorten zorg, via die algemene wettelijke
verzekeringen worden verzekerd.
Het gaat hierbij om de inhoud van het basispakket (zorgverzekeringswet), waarin alle
medisch-specialistische hulp is opgenomen, ziekenhuishulp, huisartsenhulp, enzovoort. Op
basis hiervan heeft een verzekerde recht op een bepaalde verstrekking als hij daartoe door
een specialist, een arts, wordt geïndiceerd. Geïndiceerd wil zeggen dat een patiënt volgens
de deskundigheid en de inzichten van een medicus een bepaalde behandeling of een
bepaald onderzoek moet ondergaan. Als men wordt geïndiceerd, heeft men recht op deze
verstrekking en wordt die ook betaald door de verzekeraar.
© NEVI
pag.: 2 van 3
code: SPE-ZRG-kre-006-bl versie 1.1
De zorgverzekeraar betaalt de ‘rekening’ meestal niet aan de verzekerde, c.q. de patiënt,
maar aan het ziekenhuis of de thuiszorgorganisatie. De financier is niet alleen zorgverzekeraar, maar is ook bekostiger: hij betaalt de rekening van de patiënt.
De zorginkoopmarkt
De zorginkoopmarkt betreft de relatie tussen de financier als bekostiger en de aanbieder
van zorg als beheerder. Beheerder wil hier zeggen: het bestuur van de instelling, de
beheerder van de huisartsenpraktijk of de specialistenmaatschap. Bij dit laatste kan de
beheerder ook een specialist of huisarts zijn, maar dan niet als hulpverlener, maar als
beheerder van zijn maatschap.
Op de zorginkoopmarkt is in grote mate sprake van een institutionele bekostiging.
Zorgverzekeraars kopen dus niet op basis van directe individuele transacties, maar men
contracteert een overeengekomen totaalbudget van een zorginstelling. De individuele
zorgverlening en de bekostiging zijn van elkaar losgekoppeld. Wel is het zo dat er steeds
vaker productievolumes en prestaties aan worden gekoppeld. Een ontwikkeling die later
wordt uitgelegd, zijn bijvoorbeeld de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s).
In tegenstelling tot een reguliere (inkoop)transactie, is hier dus geen sprake van een directe
levering van goederen en diensten met daar tegenover een financiële transactie c.q. het
betalen van de rekening.
Deze scheiding van zorgverlening en financiering is gemaakt vanwege het principe van
solidariteit en toegankelijkheid. Er is dus geen sprake van een vorm van bewuste
regulering of overregulering. Het hangt nadrukkelijk samen met de principes van algemene
toegankelijkheid en solidariteit van gezondheidszorgvoorzieningen.
Wetgeving voor de drie markten
Er is dus voor de gezondheidszorg sprake van drie markten: de zorgverleningsmarkt, de
verzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. Deze drie markten hebben alle een duidelijk
verschillend karakter en kennen ook een totaal andere wet- en regelgeving.
Ten aanzien van de zorgverleningsmarkt kennen we de patiëntenwetgeving en het toezicht
op basis van de Gezondheidswet. Dit toezicht wordt uitgeoefend door de Inspectie van de
Volksgezondheid.
Op de verzekeringsmarkt geldt een groot aantal wetten en regels van de overheid, zoals de
AWBZ, Zorgverzekeringswet en het toezicht daarop via de Zorgautoriteiten.
Bij de zorginkoopmarkt is er sprake van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de
Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), die in feite in grote mate bepalen wie welke zorg mag
verlenen en tegen welke prijs de zorg wordt bekostigd. In het kader van de WTG en WZV
kennen we landelijke organen zoals het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) en het
College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CVZ). Deze organisaties zijn belast met de
uitvoering van de betreffende wetten. Deze landelijke organen vervullen een belangrijke rol
bij de uitvoering van de betreffende wetten.
Het zogenaamde institutionele kader in de gezondheidszorg is veel intensiever
georganiseerd dan in de commerciële dienstverlening. In de commerciële dienstverlening
worden bedrijven uiteraard ook geconfronteerd met wetten ten aanzien van bijvoorbeeld
het milieu. Maar die wetten hebben veel meer betrekking op allerlei randvoorwaarden, in
plaats van op de primaire producten en processen.
© NEVI
pag.: 3 van 3
code: SPE-ZRG-kre-006-bl versie 1.1
We kunnen stellen dat zorginstellingen veel afhankelijker zijn van de overheid dan bijvoorbeeld commerciële bedrijven. In de gezondheidszorg is er geen sprake van vrije toetreding
van aanbieders op de zorgverleningsmarkt. Een instelling mag zorg verlenen die betaald
wordt door de algemene verzekeringen, op basis van een erkenning c.q. vergunning. Men
kan niet zomaar zorg verlenen die men bij het Zorgverzekeringswet of bij de AWBZ kan
declareren. Er is een stelsel van vergunningen en erkenningen waaraan men moet
voldoen. Na eenmaal verkregen erkenningen en vergunningen mag men zorg gaan
verlenen aan patiënten. In het kader van de Wet Tarieven Gezondheidszorg, en het
wettelijk gedefinieerde verstrekkingenpakket, is er een zorginhoudelijke grens aan wat men
aan zorg kan verlenen en op welke wijze die wordt betaald.