Aanvraag kopen / verkopen

Aanvraagformulier Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017
U krijgt eerst een checklist met vragen om voor uzelf te bepalen of u mogelijk in aanmerking komt voor een
provinciale subsidie. Als u de vragen in de checklist met ja heeft kunnen beantwoorden, kunt u het
aanvraagformulier verder invullen.
Als u één van de vragen in de checklist met nee heeft beantwoord, dan hoeft u het aanvraagformulier niet
verder in te vullen. Het heeft dan geen zin een aanvraag in te dienen.
CHECKLIST SUBSIDIE
1.
Behoort u tot de doelgroep zoals aangegeven in artikel 3 van de Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017? Zo ja, gelieve hieronder aankruisen tot welke doelgroep u
behoort.
Ja:
schoolbestuur
vereniging die het beheer voert over een accommodatie
stichting die het beheer voert over een accommodatie of gemeenschapshuis
gemeente die het beheer voert over een accommodatie of gemeenschapshuis
energiecoöperatie die een overeenkomst heeft gesloten met één van bovengenoemde
doelgroep
Nee
2.
Is de opdracht voor het treffen van de maatregel(en) verstrekt gedurende de looptijd van de regeling
en vóór het indienen van deze subsidieaanvraag?
Ja
(ondertekende opdrachtverstrekking als bijlage meesturen)
Nee
3.
Worden de maatregelen als genoemd in de artikelen 8 en 9 getroffen ten behoeve van een
accommodatie of gemeenschapshuis binnen het grondgebied van de Nederlandse provincie Limburg?
Ja
Nee
4.
U heeft nog niet eerder een subsidie ontvangen van de Provincie Limburg voor het treffen van de
betreffende maatregel aan de accommodatie of gemeenschapshuis?
Ja
(nog geen subsidie eerder ontvangen)
Nee
(wel subsidie eerder ontvangen)
5.
U komt niet in aanmerking voor een andere provinciale of landelijke subsidieregeling met betrekking
tot het treffen van de betreffende maatregel?
Ja
(komt niet in aanmerking voor een andere subsidieregeling)
Nee
(komt wel in aanmerking voor een andere subsidieregeling)
1
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017
AANVRAAG SUBSIDIE
Uw aanvraag wordt getoetst aan de Algemene Subsidieverordening Provincie Limburg 2017 e.v. en de
Nadere subsidieregels duurzame maatschappelijke organisaties 2016-2017. Voordat u met invullen begint,
dient u op de hoogte te zijn van deze regels.
Als u niet op de hoogte bent, kunt u ze raadplegen via www.limburg.nl/subsidies (klik op Actuele
Subsidieregelingen).
De subsidieaanvraag (aanvraagformulier met bijlagen) moet worden verzonden aan:
Gedeputeerde Staten van Limburg
Cluster Subsidies
Postbus 5700
6202 MA MAASTRICHT
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (indien van toepassing):
Naam organisatie / instantie
:
Naam aanvrager
(Voorletters en achternaam)
:
Straat en huisnummer
:
Postcode en Plaats
:
Bouwjaar accommodatie¹
/ gemeenschapshuis
:
Email adres (optioneel)
:
Telefoonnummer
:
Rekeningnummer (IBAN-nr.)
:
Ten name van
:
Indien het postadres afwijkt van het adres van de organisatie / instantie waarvoor u subsidie aanvraagt,
a.u.b. onderstaand het postadres invullen.
Straat en huisnummer
:
Postcode en Plaats
:
1: accommodatie of gemeenschapshuis bestemd en in gebruik voor activiteiten van een sport- of vrijetijdsvereniging of een school.
2
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017
Specificatie maatregelen
Vul hieronder in voor welke maatregel(en) de subsidie wordt aangevraagd:
Maatregel
Voorwaarden
Aanvraag
(hoeveelheid
invullen)
□
Zonnepanelen
Montage op of aan de accommodatie of gemeenschapshuis
□
Zonneboiler
≥ 1,5 GJ per jaar zoals blijkt uit het zonnekeur-certificaat,
opbrengstverklaring of gelijkwaardigheidsverklaring
WP
GJ
jaaropbrengst
□
Vloerisolatie / bodemisolatie
Rd ≥ 3,5 m² K / W
m²
□
Dakisolatie
Rd ≥ 3,5 m² K / W
m²
□
Dakisolatie ‘groen’
Dakoppervlak ≥ 25 m²
m²
Helling van het dak ≤ 45º, minimaal 5 lagen
□
Gevelisolatie ‘groen’
Geveloppervlak ≥ 25 m²
m²
□
Spouwmuurisolatie
Rd ≥ 1,1 m² K / W
m²
□
Gevelisolatie
Rd ≥ 3,5 m² K / W
m²
□
HR++glas
U ≤ 1,2 m² K / W
m²
□
Micro-wkk of HRe-ketel
Thermisch rendement ≥ 100%
Elektrisch rendement ≥ 15%
□
Warmtepompboiler
□
Warmtepomp
Bestemd voor hoofd- of basisverwarming
Water/water systeem, elektrisch aangedreven, COP_4,0
Lucht/water systeem, elektrisch aangedreven, COP_3,6
□
Warmteterugwinning
WTW uit afvalwater met rendement ≥ 50%
WTW uit ventilatielucht met rendement ≥ 90%
□
□
□
Verbetering EnergieIndex
≥ 0,75 verbetering
Vastgesteld door gecertificeerd EPA- adviseur
Hoogfrequente
verlichting
LED- buizen
aantal
armaturen
≥ 84 lm / W
aantal
LED- buizen
□
Armatuurmodule met
LED-lichtbron
≥ 90 lm / W
aantal
armaturen
3
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017
□
Infrarood panelen
□
HR-ketel/ laagtemperatuur
verwarmingssysteem
□
Als voorbereidende maatregel om één of meerdere
Asbestsanering
m²
duurzaamheidsmaatregelen te treffen.
Gerealiseerd door SC-530 gecertificeerd
asbestsaneringsbedrijf
□
≥ 85% opwekkingsrendement
Biomassaketel / houtachtige
biomassa gestookte kachel
□
Emissie voldoet aan de NeR
Pelletkachel
Planning van de werkzaamheden
Vul hieronder in wanneer de maatregel(en) volgens de opdrachtverstrekking getroffen worden:
Start
:
Gereed
:
BIJLAGE
De volgende bijlage dient in ieder geval aan het aanvraagformulier te worden toegevoegd:
een kopie van een ondertekende opdrachtverstrekking waarop de voorzieningen inclusief
gespecificeerde technische gegevens staan vermeld, waaruit blijkt dat de maatregel voldoet aan artikel
8 of 9 van deze regeling. De arbeidskosten dienen per te treffen maatregel te worden gespecificeerd.
Ook moet blijken dat de opdracht is verstrekt gedurende de looptijd van de regeling en vóór het
indienen van de subsidieaanvraag.
4
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels duurzame
maatschappelijke organisaties 2016-2017
RECHTSGELDIGE ONDERTEKENING
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) hierbij dat ze de Algemene Subsidieverordening Provincie Limburg
2017 e.v. en de Nadere subsidieregels duurzame maatschappelijke organisaties 2016-2017 hebben gelezen
alsmede dit aanvraagformulier compleet en naar waarheid te hebben ingevuld en de vereiste bijlagen te
hebben bijgevoegd.
Plaats
:
Datum
:
Handtekening(en)
………………………………………….
………………………………………..
Voor- en achternaam
Voor- en achternaam
………………………………………….
………………………………………..
Let op: het formulier moet worden voorzien van een rechtsgeldige ondertekening. Dat wil zeggen dat
degene(n) die op grond van de statuten bevoegd is (zijn) de organisatie te vertegenwoordigen, de aanvraag
met hun voor- en achternaam en handtekening dienen te ondertekenen.
5