Aanvraagformulier 12 januari 2017, docx, 77kB

Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
Het project wordt getoetst aan de Algemene Subsidieverordening Provincie Limburg 2017 e.v. en de Nadere
subsidieregels Tenderregeling restauratie monumenten.
Voordat u met invullen begint, dient u op de hoogte te zijn van deze regels.
Als u niet op de hoogte bent, kunt u ze raadplegen via www.limburg.nl/subsidies (klik op Actuele
Subsidieregelingen).
U krijgt eerst een checklist met vragen om voor uzelf te bepalen of u mogelijk in aanmerking komt voor een
provinciale subsidie. Als u de vragen in de checklist met ja heeft kunnen beantwoorden, kunt u het
aanvraagformulier verder invullen.
Als u één van de vragen in de checklist met nee heeft beantwoord, dan hoeft u het aanvraagformulier niet
verder in te vullen. Het heeft dan geen zin een aanvraag in te dienen.
De subsidieaanvraag (dit formulier met bijlagen) moet worden verzonden aan:
Gedeputeerde Staten van Limburg
Cluster Subsidies
Postbus 5700
6202 MA MAASTRICHT
CHECKLIST SUBSIDIE
Bent u eigenaar van het monument dan wel gemachtigd namens de eigenaar een aanvraag in te dienen?
Ja
Nee
Wordt de aanvraag ingediend voor de restauratie van een rijks- of gemeentelijk monument?
Ja
Nee
Heeft de restauratie betrekking op een monument, zijnde een molen, kasteel, agrarisch gebouw, industrieel
complex, klooster, groen monument of een groter monumentaal complex, als bedoeld is artikel 1 van de
regeling?
Ja
Nee
Is het gebruik van het monument voor ten minste 6 jaar na voltooiing van de restauratie gegarandeerd?
Ja
Nee
1
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
AANVRAAG SUBSIDIE
Naam aanvrager
:
Rechtsvorm
:
BV
NV
Maatschap
Vereniging
Stichting
Gemeente
Samenwerkingsverband
Samenwerkingsverband van gemeenten
Vennootschap onder firma (V.o.f.)
Hoogheemraadschap
Waterschap
Commissie
Kerkelijk rechtspersoon
Eenmanszaak
Publiekrechtelijke organisatie
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (indien van toepassing):
Adres
:
Postcode en woonplaats :
Vestigingsplaats
:
Website organisatie
:
IBAN-nr. aanvrager
:
Contactpersoon
:
Functie contactpersoon :
2
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
Telefoon (overdag)
:
E-mail contactpersoon
:
Projectnaam
:
Project wordt gerealiseerd
in gemeente
:
Wat is het gevraagde subsidiebedrag?
:
1. Korte projectomschrijving
2. Projectperiode
Start :
Einde:
3. Wat is het doel van het
project? (Smart1 geformuleerd)
4. Welk resultaat of effect
wordt beoogd met het
project? (Smart1 geformuleerd)
1
Smart staat voor:
Specifiek: zo concreet mogelijk aangeven wie, wat, waar, wanneer en hoe
Meetbaar: zo veel mogelijk in maat en getal uitdrukken
Acceptabel: doelen dienen te passen binnen de thema’s en draagvlak te hebben
Realistisch: doelen dienen binnen de gestelde tijd, financiële en personele randvoorwaarden te worden gerealiseerd
Tijdgebonden: vooraf vastleggen welke doelen op welk moment gehaald moeten zijn
3
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
Inhoudelijke vragen specifiek voor de regeling:
5. Is de
omgevingsvergunning
verleend?
(Indien voor de restauratie –
al dan niet in combinatie met
een herbestemming – een
omgevingsvergunning is
vereist tevens aangeven wat
de stand van zaken in de
procedure is.)
6. Is er sprake van een
rijksmonument of van een
gemeentelijk monument?
7. Wordt het
cultuurhistorisch belang van
het gebouw actief
uitgedragen?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder b, incl. de
toelichting).
8. Levert het project een
bijdrage aan de provinciale
doelstellingen op het gebied
van plattelandsontwikkeling,
in het bijzonder leefbaarheid
op het platteland?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder c, incl. de
toelichting).
9. Levert het project een
bijdrage aan de provinciale
doelstellingen op het gebied
van plattelandsontwikkeling,
4
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
in het bijzonder het
Provinciaal Waterplan?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder c, incl. de
toelichting).
10. Levert het project een
bijdrage aan de provinciale
doelstellingen op het gebied
van plattelandsontwikkeling,
in het bijzonder het
beleidskader Limburgse
Landbouw Loont?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder c, incl. de
toelichting).
11. Levert het project een
bijdrage aan de provinciale
doelstellingen op het gebied
van plattelandsontwikkeling,
in het bijzonder natuur en
landschap?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder c, incl. de
toelichting).
12. Past het project in het
beleidskader Stedelijke
Ontwikkeling dan wel het
beleid voor IBA?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder d, incl. de
5
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
toelichting).
13. Draagt het project bij aan
een vermindering van
energiegebruik?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd en wat dit voor
invloed heeft op de
normering volgens het
Energielabel (zie artikel 7, lid
2, onder e, incl. de
toelichting).
14. Heeft het project een
toeristische meerwaarde?
Zo ja, beschrijf welke
activiteiten hiervoor
zijn/worden ontwikkeld en
uitgevoerd (zie artikel 7, lid
2, onder f).
15. Is er sprake van
(dreigende) leegstand die
door de restauratie wordt
opgeheven?
Zo ja, beschrijf welke functie
het gebouw na de
restauratie zal krijgen (zie
artikel 7, lid 2, onder g, incl.
de toelichting).
16. Wordt bij de restauratie
gebruik gemaakt van
vrijwilligers?
Zo ja, geef aan hoeveel en
voor welke activiteiten de
vrijwilligers worden ingezet
en de tijd die hiermee is
gemoeid (zie artikel 7, lid 2,
onder i, incl. de toelichting).
17. Levert de gemeente een
bijdrage?
Zo ja, hoe verhoudt deze
bijdrage zich ten opzichte
6
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
van de kosten (onderbouw
dit d.m.v. financiële
gegevens, zie artikel 7, lid 2,
onder j, incl. de toelichting).
19. Maakt de restauratie
deel uit van een
grootschalige meerjarige
ontwikkeling (zie artikel 7, lid
2, onder k, incl. de
toelichting)?
BIJLAGEN
A. Activiteitenplan
Daarin moet worden opgenomen een beschrijving van de activiteiten waarvoor de subsidie wordt
aangevraagd, de doelen en resultaten, die daarmee worden nagestreefd en een toelichting hoe de
activiteiten aan dat doel c.q. resultaat bijdragen. Die activiteiten moeten zo concreet en meetbaar (smart)
mogelijk worden aangegeven.
Vermeld tevens in het plan met welke partijen wordt samengewerkt en hoe de taakverdeling is.
Geef daarbij de namen en functies aan van de inhoudelijk verantwoordelijke personen.
Neem in het activiteitenplan ook een tijdschema op.
In het projectplan dient tevens inzichtelijk te worden gemaakt op welke wijze aan de criteria van artikel 4
wordt voldaan. Tevens dient inzichtelijk te worden gemaakt op welke wijze invulling aan SROI wordt
gegeven. Indien SROI niet kan worden toegepast dan dient dit onderbouwd te worden.
B. Begroting
De projectaanvraag dient een projectbegroting te bevatten, inclusief een bijbehorend financieringsplan.
U bent verplicht het door Gedeputeerde Staten vastgestelde format begroting projectsubsidies provincie
Limburg hiervoor te gebruiken. Deze format moet voor de restauratiekosten worden aangevuld met een
gespecificeerde begroting conform de Leidraad Subsidiabele Instandhoudingskosten (bijlage bij
Staatscourant 2012, nr. 20420, 9 oktober 2012). Het format kunt u downloaden via
www.limburg.nl/subsidies.
C. Liquiditeitsbehoefte
Dit bevat een indicatie van de liquiditeitsbehoefte gedurende de looptijd van het project. Dit is een extra
bijlage/vereiste bij aanvragen voor een projectsubsidie van € 125.000,00 of meer.
D. Machtiging
Indien gebruik wordt gemaakt van een machtiging door de eigenaar dient de machtiging te worden
bijgevoegd.
7
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
Tenderregeling restauratie monumenten
E. Duurzame bestemming
Aangegeven moet worden op welke wijze het gebruik van het monument voor ten minste 6 jaar na voltooiing
van de restauratie is gegarandeerd.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) hierbij dat ze de Algemene Subsidieverordening Provincie Limburg
2017 e.v. en de Nadere subsidieregels hebben gelezen.
Plaats
:
Datum
:
Handtekening(en) :
………………………………………….
………………………………………..
Naam:
Naam:
Is de aanvraag rechtsgeldig ondertekend?
Dat wil zeggen dat degene(n) die op grond van de statuten bevoegd is (zijn) de organisatie te
vertegenwoordigen, de aanvraag met hun voor- en achternaam en handtekening dienen te ondertekenen.
8