Aanvraag kopen / verkopen

Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschapshuizen 2014-2015
Uw aanvraag wordt getoetst aan de Algemene Subsidieverordening 2012 Provincie Limburg en de Nadere
subsidieregels duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en gemeenschapshuizen 2014-2015.
Voordat u met invullen begint, dient u op de hoogte te zijn van deze regels.
Als u niet op de hoogte bent, kunt u ze raadplegen via www.limburg.nl/subsidies (klik op Actuele
Subsidieregelingen).
U krijgt eerst een checklist met vragen om voor uzelf te bepalen of u mogelijk in aanmerking komt voor een
provinciale subsidie. Als u de vragen in de checklist met ja heeft kunnen beantwoorden, kunt u het
aanvraagformulier verder invullen.
Als u één van de vragen in de checklist met nee heeft beantwoord, dan hoeft u het aanvraagformulier niet
verder in te vullen. Het heeft dan geen zin een aanvraag in te dienen.
De subsidieaanvraag (dit aanvraagformulier met bijlagen) moet worden verzonden aan:
Gedeputeerde Staten van Limburg
Cluster Subsidies
Postbus 5700
6202 MA MAASTRICHT
CHECKLIST SUBSIDIE
1.
2.
Behoort u tot de doelgroep zoals aangegeven in artikel 3 van de Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en gemeenschapshuizen 2014-2015?
Ja: een
schoolbestuur
stichting die het beheer voert over een kinderdagverblijf/ buitenschoolse opvang (BSO)
sportvereniging
vrijetijdsvereniging
stichting die het beheer voert over een gemeenschapshuis.
Nee
Is de opdracht verstrekt in de periode van 1 september 2014 tot 1 september 2015?
Ja
Nee
3.
Worden de energiebesparende en/of duurzame energieopwekkende maatregelen getroffen aan of in
binnen het grondgebied van de nederlandse provincie Limburg gelegen accommodatie of
gemeenschapshuis?
Ja
Nee
4.
Is het de eerste keer dat de Provincie Limburg deze maatregel / activiteit subsidieeert/financiert?
Ja
Nee
1
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschapshuizen 2014-2015
AANVRAAG SUBSIDIE
Naam organisatie /
instantie
:
Naam aanvrager
:
(Voorletters en achternaam)
Straat en huisnr
:
Postcode en Plaats
:
Bouwjaar accommodatie¹
/ gemeenschapshuis
:
Email adres (optioneel)
:
Telefoonnummer
:
Rekeningnummer (IBAN-nr.):
Ten name van:
:
Indien het postadres afwijkt van de organisatie / instantie waarvoor u subsidie aanvraagt, a.u.b. onderstaand
de adresgegevens van de aanvrager / contactpersoon invullen:
Straat en huisnr:
:
Postcode en Plaats
:
1: betreft een school, kinderdagverblijf, buitenschoolse opvang of een accommodatie in gebruik voor activiteiten van een sport- of
vrijetijdsvereniging
2
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschapshuizen 2014-2015
Specificatie Energiebesparende Maatregelen
De subsidieaanvraag geldt voor:
Maatregel
□
Zonnepanelen
Voorwaarden
Het zonnepaneel dient te worden / te
Subsidie
Aanvraag
(hoeveelheid totaal)
€ 0,50 per Wattpiek
Wattpiek totaal
………….
zijn gemonteerd op of aan de
accommodatie of gemeenschapshuis
en wordt / is aangesloten op het
eletriciteitsnet
□
Zonneboiler
Minimale productie van 1,5 GJ
per jaar
€ 120,00 per GJ
Jaaropbrengst
………………GJ
□
Vloerisolatie /
R ≥ 3,5 m² K / W
€ 10,00 per m²
Aantal m² ………..
Dakisolatie
R ≥ 3,5 m² K / W
€ 7,50 per m²
Aantal m² ………..
Dakisolatie ‘groen’
Dakoppervlak ≥ 25 m²
€ 15,00 per m²
Aantal m² ………..
bodemisolatie
□
□
Helling van het dak ≤ 45º
Minimaal 5 lagen: wortelwerende laag,
drainagelaag, filtervlies, substraatlaag
en vegetatielaag
□
□
□
□
Spouwmuurisolatie
R ≥ 1,6 m² K / W
€ 5,00 per m²
Aantal m² ………..
Gevelisolatie
R ≥ 3,5 m² K / W
€ 17,50 per m²
Aantal m² ………..
HR++glas
U ≤ 1,2 m² K / W
€ 30,00 per m²
Aantal m² ………..
Micro-wkk
Thermisch rendement ≥ 100%
Elektrisch rendement ≥ 15%
€ 1.250,00 per
accommodatie of
gemeenschapshuis
€ 1.000,00 per
accommodatie of
gemeenschapshuis
€ 2.500,00 per
accommodatie of
gemeenschapshuis
€ 2.500,00 per
schoollokaal of ruimte
□
Warmtepomp-boiler
□
Warmtepomp (grondgebonden of lucht/water)
□
□
Warmteterugwinning
uit ventilatielucht
Verbetering EnergieIndex
25% van de
aanschafwaarde per
accommodatie of
gemeenschapshuis
3
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschapshuizen 2014-2015
□
□
□
□
Hoogfrequente
verlichting
€ 35,00 per armatuur
Aantal armaturen
……………
LED- buizen
Specieke lichtbron van ≥ 84 lm
/ W als retrofit van TL buizen
€ 15,00 per buis
Aantal buizen
……………
Armatuurmodule met
LED-lichtbron
Specieke lichtbron van ≥ 74 lm
/W
€ 50,00 per armatuur
Aantal armaturen
…………….
Kleine windturbine
Minimaal vermogen 3 kW
25% van de
aanschafwaarde per
accommodatie of
gemeenschapshuis
BIJLAGE
De volgende bijlage dient in ieder geval aan het aanvraagformulier te worden toegvoegd:
een kopie van een ondertekende offerte of opdrachtbevestiging waarop de voorzieningen inclusief
gespecificeerde technische gegevens staan vermeld, waaruit blijkt dat de maatregel voldoet aan de
subsidiecriteria. Ook moet blijken dat de opdracht is verstrekt of de offerte is ondertekend tussen 1
september 2014 en 1 september 2015.
Indien de aanvraag betrekking heeft op een zonneboiler moet u een zonnekeur-certificaat,
opbrengstverklaring of gelijkwaardigheidsverklaring meesturen waaruit de jaarlijkse hoeveelheid
opgewekt energie blijkt;
Indien de aanvraag betrekking heeft op de verbetering van de Energie-index moet u een kopie van een
energielabel voor en na de uitvoering meesturen.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) hierbij dat ze de Algemene Subsidieverordening 2012 Provincie
Limburg en de Nadere subsidieregels duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschaphuizen 2014-2015 hebben gelezen alsmede dit aanvraagformulier compleet en naar waarheid
te hebben ingevuld en de vereiste bijlagen te hebben bijgevoegd.
Plaats
:
Datum
:
Handtekening(en) :
………………………………………….
………………………………………..
Naam:
Naam:
4
Aanvraagformulier Nadere subsidieregels
duurzaamheidsmaatregelen scholen, verenigingen en
gemeenschapshuizen 2014-2015
Let op: het formulier moet worden voorzien van een rechtgeldige ondertekening. Dat wil zeggen dat degene(n) die op grond van de
statuten bevoegd is (zijn) de organisatie te vertegenwoordigen, de aanvraag met hun voor- en achternaam en handtekening dienen te
ondertekenen.
5