Lenalidomide

Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Tot de zogenaamd immuun modulerende middelen (IMID’s) behoort behalve thalidomide ook
lenalidomide (Revlimid®). Deze nieuwe klasse van geneesmiddelen blijkt erg goed te werken bij
multipel myeloom, zoals al bij thalidomide is gebleken. Lenalidomide is afgeleid van thalidomide
en heeft in potentie een betere werking met minder bijwerkingen.
In de afgelopen periode is de effectiviteit van lenalidomide wel bewezen en is dit middel een
standaard geworden bij de behandeling van een recidief van het myeloom. Waarbij de indicatie
natuurlijk erg afhangt van wat er in de eerste behandeling is gegeven en de problemen die de
desbetreffende patiënt ondervindt van de ziekte.
14Lenalidomide
14Lenalidomide
Grote aanwinst
Er is intussen voldoende ervaring met lenalidomide opgedaan om te kunnen concluderen dat het
een grote aanwinst is voor de behandeling van multipel myeloom. De effectiviteit van de behandeling met lenalidomide neemt nog toe als deze gecombineerd wordt met dexamethason waarbij de
dosering lager gekozen wordt dan bij Velcade. Ook na het gebruik van thalidomide bestaat er een
goede kans dat lenalidomide weer een respons kan geven.
Behandeling
Lenalidomide is, net als thalidomide, in tabletvorm verkrijgbaar wat wel zo prettig is. De standaard
dosering is 25 mg/dag gedurende drie weken met daarna een week rust. De dexamethason dosering
die in de meest gebruikte schema’s voorgeschreven wordt, wisselt nogal. 40 mg 1x per week of 20
mg per dag op dag 1,2,4,5,8,9,11 en 12 zijn de meest gebruikte doseringen.
Tot voor kort was de officiële indicatie recidief multipel myeloom wanneer bortezomib al gegeven
was of niet gegeven kon worden. Inmiddels zijn de richtlijnen door de overheid versoepeld en mag in
speciale gevallen ook met lenalidomide gestart worden. Vaak zal het echter niet de eerste keuze zijn.
In gevallen dat het effect van de behandeling tegenvalt en er geen goede alternatieven meer zijn,
kan een combinatie van lenalidomide met cyclofosfamide en prednison nog uitkomst bieden. Net als
bij bortezomib is de effectiviteit van lenalidomide hiermee te verbeteren. Natuurlijk wel met enige
toename van de mogelijke bijwerkingen. De dosering van de lenalidomide wordt dan wel verlaagd.
Ten slotte zijn er ook mogelijkheden om alle nieuwe middelen te combineren te weten: bortezomib,
lenalidomide en dexamethason.
Natuurlijk zijn er onderzoeken gedaan of lenalidomide ook gebruikt kan worden als eerstelijns behandeling bij multipel myeloom. Evenals thalidomide moet lenalidomide gedurende langere tijd
worden gegeven. In het geval dat melfalan en prednison wordt gecombineerd met lenalidomide
(MPR(evlimid) is het zeer effectief gebleken bij ouderen. Indien de behandeling na goed resultaat
wordt gevolgd door onderhoudstherapie met lenalidomide verbetert de remissieduur in vergelijking
met MP vaak nog aanzienlijk.
45
14Lenalidomide
Onderhoudsbehandeling
Heel effectief lijkt lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Zowel na intensieve therapie (inclusief
stamceltransplantatie) als na milde therapie lijkt er een toegevoegde waarde van lage doseringen
lenalidomide. Gezien echter de discussie van de mogelijkheid tot toename van tweede kwaadaardige ziekten (zie hieronder) is men terughoudend geworden en wordt deze onderhoudsbehandeling
m.n. nog in studieverband gedaan.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerking van lenalidomide is een tijdelijke onderdrukking van de aanmaak van
bloedcellen, vooral de witte bloedcellen (granulopenie) willen nog wel eens fors dalen. Deze sterke
daling zien we bij meer dan 30 procent van de patiënten. Ook de aantallen rode bloedcellen en
bloedplaatjes kunnen tijdelijk dalen. Door een tekort aan witte bloedcellen ontstaat een verhoogd
risico op infecties, zeker als er ook dexamethason wordt gebruikt. Dit terwijl er door de ziekte al een
grotere kans is. Vaak wordt er daarom als bescherming tegen m.n. gordelroosinfecties valaciclovir
gegeven. Ook antibiotische profylaxe kan gegeven worden.
Bij een vermindering van de nierfunctie dient de dosering van de lenalidomide zo nodig aangepast
te worden.
De kans op trombose is kleiner dan bij thalidomide, maar niet afwezig. Dus ook hier is er de noodzaak
van preventieve maatregelen. Ascal 100 mg/dag is de eerste keuze die doorgegeven moet worden
tot minimaal twee maanden na het einde van de behandeling. Soms zijn zelfs onderhuidse injecties
nodig met laagmoleculaire heparine om tot een afdoende bescherming tegen trombose te komen.
Het effect op de zenuwen (polyneuropathie) is veel kleiner dan bij thalidomide.
Lenalidomide heeft andere bijwerkingen dan thalidomide. Maar is daar wel een afgeleide van en
vanwege deze verwantschap met thalidomide moet het Risk Management Programma worden gevolgd, hetgeen ondermeer inhoudt dat adequate anticonceptie moet worden gebruikt.
Andere, algemene bijwerkingen zijn tamelijk zeldzaam. Genoemd kunnen worden darmklachten,
zowel in de zin van diarree als verstopping.
Tweede vorm van een kwaadaardige ziekte
Forse onrust is ontstaan door de melding dat er mogelijk t.g.v. de lenalidomide een toename bestaat
van de kans op een tweede kwaadaardige ziekte. Direct nadat dit vermoeden wereldkundig was
gemaakt, zijn uitgebreide analyses gedaan bij de patiënten die dit middel hadden gekregen.
De Europese autoriteiten hebben op dit moment gesteld dat de voordelen van lenalidomide bij de
behandeling ruim opwegen tegen de kleine kans dat er inderdaad misschien een tweede vorm van
kanker tot ontwikkeling komt. Zij hebben een terughoudend advies uitgebracht omtrent het gebruik
van lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Verder onderzoek moet hier uitsluitsel over geven.
46