Thalidomide

12Thalidomide
12 Thalidomide
Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Thalidomide (softenon) kwam in de jaren zestig van de vorige eeuw op de markt als slaaptablet.
Het middel bleek ook effectief te zijn tegen misselijkheid en braken bij zwangere vrouwen. Dit
leidde tot een veelvuldig gebruik. Het middel werd ijlings uit de handel genomen toen bleek dat
het ernstige bijwerkingen en misvormingen van de ongeboren vrucht tot gevolg had (Teratogeeneffect). Toch is thalidomide niet helemaal uit de aandacht verdwenen. Bij bepaalde aandoeningen kan het namelijk erg waardevol zijn, mits zwangere vrouwen het maar niet gebruiken.
Thalidomide bij multipel myeloom
Een onverwachte uitwerking van thalidomide bleek de remming van de groei van jonge bloedvaatjes
in nieuw weefsel (angiogenesis). Omdat bij verschillende kwaadaardige gezwellen ook een groei
van jonge bloedvaatjes in de tumor werd waargenomen, is thalidomide onderzocht als een nieuwe
vorm van behandeling bij onder andere multipel myeloom (anti-angiogenesis).
Aanvankelijk werd de werking van thalidomide, toen het succesvol bleek te kunnen worden toegepast
bij patiënten met multipel myeloom, toegeschreven aan dit anti-angiogenesis effect (remming van de
groei van nieuwe bloedvaatjes). Inmiddels is bekend dat thalidomide een reeks van effecten heeft
gericht op de zieke cel én op de wisselwerking tussen deze cel en haar omgeving. Omdat dergelijke effecten betrekking hebben op het afweersysteem wordt thalidomide momenteel tot een nieuwe klasse
van geneesmiddelen gerekend: de zogenaamde IMID’s, oftewel immuun modulerende middelen.
42
Behandeling
Thalidomide is jarenlang een veel gebruikt geneesmiddel geweest zowel bij de jongere als bij de
oudere patiënt. Jammer genoeg bleek het veel bijwerkingen te hebben hetgeen in het begin het
enthousiasme van de dokters niet temperde, immers er was sinds jaren weer een nieuw middel ter
beschikking voor de behandeling van multipel myeloom. De forse bijwerkingen en de ontwikkelingen van nog nieuwere middelen hebben er uiteindelijk toch toe geleid dat thalidomide veel minder
wordt toegepast. Maar het is nog niet helemaal uit het behandelingspakket verdwenen. Indien thalidomide gebruikt wordt, moet de behandeling langere tijd worden voortgezet om te bepalen of het
effectief is. Een snelle respons is over het algemeen niet te verwachten.
Bij de jongere patiënt kan het nog heel goed gecombineerd worden met adriamycine en dexamethason, een combinatie die jaren in Nederland de standaard was. Toch lijkt het hier verdrongen te
worden door middelen als bortezomib, ook in de eerstelijns behandeling.
Bij de oudere patiënt wordt thans nog een HOVON-studie verricht waarbij melfalan en prednison
gegeven wordt. De ene groep patiënten krijgt hierbij thalidomide. In de andere groep wordt er lenalidomide aan toegevoegd. Wanneer de laatste combinatie effectiever blijkt, zal dit waarschijnlijk het
einde betekenen van het gebruik van thalidomide als behandeling.
Vaak wordt thalidomide gegeven in combinatie met andere geneesmiddelen. De werking van thalidomide blijkt te worden versterkt door dexamethason, maar ook andere middelen zoals cyclofosfa-
Onderhoudstherapie
Nog ter discussie staat thalidomide als onderhoudsbehandeling in zeer lage dosering. De effectiviteit hiervan is aangetoond, maar niet zeer schokkend te noemen. Wanneer er zich geen beter
alternatief voordoet zal het nog wel enige tijd gebruikt worden.
12Thalidomide
mide, bortezomib, melfalan en prednison kunnen worden gecombineerd met thalidomide.
Cytogenetisch onderzoek voorafgaand aan de behandeling kan zeer nuttig zijn, want bijvoorbeeld
thalidomide is niet echt een geschikte behandeling bij patiënten met ongunstige cytogenetische
afwijkingen. Het is gebleken dat de overleving slechter is dan met andere behandelingen.
Dosering
Thalidomide wordt in tabletvorm toegediend. Zoals gezegd is men aanvankelijk begonnen met een
hoge dosis; gestreefd werd naar 800 mg. Dit ging echter met veel bijwerkingen gepaard. De meeste
patiënten moesten wegens slaperigheid en andere uiterst vervelende bijwerkingen de behandeling
staken. Inmiddels is gebleken dat ook lagere doses effectief kunnen zijn. Thans is de streefdosis 200
mg per dag. Alhoewel minder effectief wordt ook wel een dosis van 100 mg gebruikt wanneer er te
veel bijwerkingen optreden.
Het staat nog ter discussie hoe lang thalidomide gegeven kan en moet worden. Gewoonlijk wordt het
medicijn voorgeschreven tot verslechtering van de ziekte duidelijk maakt dat verdere behandeling niet
zinvol is. Het is echter ook mogelijk dat de patiënt er eerder mee moet stoppen vanwege de bijwerkingen.
Bijwerkingen
Bij gebruik van thalidomide kunnen er forse bijwerkingen optreden. De belangrijkste zijn misselijkheid, diarree of juist obstipatie en beschadiging van de zenuwen (polyneuropathie).
Trombose is een andere ernstige bijwerking. De kans hierop neemt toe als thalidomide wordt gecombineerd met dexamethason of als de patiënt aanleg heeft voor de vorming van trombose. Om het
risico te verkleinen wordt Fraxiparine® (injecties) gebruikt of Ascal® (poeder of bruistablet).
Bij lagere dosering nemen de bijwerkingen af. De dosering van 200 mg is over het algemeen goed te
verdragen, mits het medicijn ’s avonds wordt ingenomen. De belangrijkste bijwerkingen blijven dan
obstipatie en de polyneuropathie.
Regelgeving
De regelgeving rond thalidomide is tamelijk ingewikkeld. Dit komt door de slechte ervaringen in het
verleden opgedaan. Het mag natuurlijk nooit meer gebeuren dat er zogenaamde softenon slachtoffers vallen. Toch menen we dat thalidomide voor de myeloompatiënten beschikbaar moet zijn.
De overheid heeft echter thalidomide (nog) niet willen registreren. Ook binnen Europa vindt een
uitgebreide discussie plaats. De firma die thalidomide op de markt brengt, eist zeer uitgebreide voorzorgsmaatregelen onder de noemer van een risicomanagementprogramma. Veel patiënten vinden
dit programma te ver gaan en ervaren het als een inbreuk op hun privacy. De CMWP heeft samen
met andere organisaties geijverd voor een aangepast risicomanagementprogramma. Dat is acceptabel voor patiënten en controleert daadwerkelijk het gebruik op een efficiënte manier.
Nieuwe ontwikkelingen
Nieuwe middelen, die ook tot de klasse van de IMID’s behoren, zijn inmiddels op de markt gekomen.
Lenalidomide is het belangrijkste voorbeeld (zie hoofdstuk Lenalidomide). Nog nieuwere middelen
lijken zeer veel belovend zoals pomalidomide en carfilzomib.
43