Initiatieformulier voor mannelijke patiënten Dit document bewaren in

hier afscheuren
Initiatieformulier voor mannelijke patiënten
Patiënt gegevens:
Arts gegevens:
Voornaam patiënt:
Naam arts:
Achternaam patiënt:
Naam + adres ziekenhuis/instelling:
Geboortedatum patiënt:
Indicatie voor lenalidomide:
Status van de patiënt:
Handtekening arts ter bevestiging van de status van de patiënt:
 Man
Datum:
/
Ontvangst en verstrekking van informatie over de verwachte teratogeniteit (schadelijkheid voor het ongeboren kind) van Revlimid in de mens (patiënt parafeert voor ontvangst van informatie, arts parafeert voor verstrekking van informatie)
/
Patiënt
paraaf
Arts
paraaf
De patiëntenfolder is aan de patiënt meegegeven. De patiënt heeft de folder gelezen en begrijpt de inhoud
ervan, de voorzorgsmaatregelen die het gebruik van Revlimid met zich mee brengt en de verwachte
schadelijkheid van Revlimid voor het ongeboren kind.
De patiënt heeft informatie gekregen over de noodzaak om bij geslachtsgemeenschap met een vrouw,
die zwanger is of zwanger kan worden en die geen effectieve anticonceptiemethode toepast, condooms
te gebruiken
• tijdens de gehele behandeling,
• tijdens onderbrekingen van de behandeling en
• tot en met 7 dagen na het einde van de behandeling.
Dit geldt ook als de patiënt een vasectomie (sterilisatie) heeft ondergaan.
De patiënt is geïnformeerd over de mogelijke anticonceptie (voorbehoedsmiddelen) die zijn vrouwelijke
partner kan gebruiken.
De patiënt begrijpt dat hij onmiddellijk contact op moet nemen met zijn behandelend arts als zijn partner
– ondanks het gebruik van voorbehoedsmiddelen – toch zwanger wordt of denkt zwanger te zijn, terwijl
de patiënt Revlimid gebruikt of kort na het einde van de behandeling.
Aan de patiënt is uitgelegd dat wordt aanbevolen om de partner in dat geval te verwijzen naar een arts die
gespecialiseerd is in (of ervaring heeft met) teratologie voor evaluatie en advies.
Aan de patiënt is uitgelegd dat Revlimid capsules nooit aan andere personen mogen worden gegeven,
ook niet als zij dezelfde ziekte hebben, omdat het gebruik van Revlimid schadelijk kan zijn voor anderen.
Aan de patiënt is verteld dat ongebruikte capsules aan de apotheek moeten worden terug gegeven.
Aan de patiënt is uitgelegd dat de patiënt tijdens het gebruik van Revlimid en tot 7 dagen daarna geen
bloed mag doneren.
De patiënt begrijpt dat het gebruik van Revlimid een trombo-embolisch (verstopping van het bloedvat)
risico veroorzaakt en dat mogelijk anti-stollingsmiddelen moet worden gebruikt tijdens de behandeling
met Revlimid.
Dit document bewaren in de status van de patiënt.
Patiënteninformatie van dit formulier afscheuren en
meegeven aan de patiënt.
z.o.z.
NL-RMP-Rev-1704
hier afscheuren
Hierbij verklaar ik, naam patiënt
, geboren op
/
/
, dat
®
ik alle bovenstaande informatie over Revlimid (lenalidomide) heb begrepen. De risico’s en de mogelijke voordelen van
een behandeling met Revlimid en het belang van een veilig gebruik zijn duidelijk uitgelegd door mijn behandelend arts,
dokter naam arts
, die ter bevestiging hiervan mede ondertekent:
ONDERTEKENING PATIËNT EN BEHANDELEND ARTS TER BEVESTIGING VAN BOVENSTAANDE:
Plaats:
Handtekening patiënt:
Datum:
/
Handtekening behandelend arts:
/
Naam patiënt:
Naam behandelend arts:
Dit document bewaren in de status van de patiënt.
Patiënteninformatie van dit formulier afscheuren en meegeven aan de patiënt.
NL-RMP-Rev-1704