Onzeker ov er geneti sche test bij borstkanker

Geneeskunde
Kan Mammaprint, een
genetische test, uitwijzen of
chemotherapie nodig is bij de
behandeling van borstkanker?
Vaak wel, maar niet altijd.
H
et artikel Touwtrekken om
een test (bijlage Wetenschap, 15 en 16 oktober)
heeft „veel onrust en onzekerheid veroorzaakt” bij borstkankerpatiënten en hun behandelaars,
zegt het ziekenhuis Antoni van Leeuwenhoek (AVL). Het artikel ging over
de waarde van nieuwe voorspellende
genetische tests die kunnen uitwijzen of sommige borstkankerpatiënten een aanvullende chemotherapie,
bedoeld om uitzaaiing te voorkomen, veilig weg kunnen laten.
De resultaten van een grote klinische studie naar de MammaPrint
(Mindact) die deze zomer in een wetenschappelijke publicatie verschenen, werden door de producent van
de test, Agendia, met grote pretentie
gebracht. Het bedrijf concludeerde
dat met deze test in Nederland jaarlijks 2.500 vrouwen met borstkanker
chemotherapie kunnen uitsparen. Op
televisie vertelde moleculair bioloog
René Bernards (mede-ondekker van
de test en deels verbonden aan Agendia) in het programma De Wereld
Draait Door dat de genetische test een
betrouwbaarder uitslag geeft dan de
traditionele beoordeling van de tumor met behulp van de microscoop.
Er ontstond een academische discussie over de interpretatie van de studieresultaten, waar deze krant verslag van deed. Voor veel borstkankerpatiënten die juist behoefte hebben
aan zekerheid was dit verwarrend.
Daarom vier antwoorden op belangrijke vragen over deze genetische test.
1
Heeft het wel zin om een voorspellende genetische test te laten
uitvoeren bij borstkanker?
Het hangt er vanaf welk type borstkanker iemand heeft. De test is gevalideerd voor hormoongevoelige
borsttumoren (70 tot 80 procent van
de patiënten) en voor vroeg ontdekte
borstkanker. Patiënten met een klinisch laag risico (bepaald met onder
meer microscopisch onderzoek) hebben in het algemeen zo’n goede prognose dat ze geen chemotherapie nodig hebben en dus ook geen MammaPrint hoeven te laten doen. „Dat
volgt klip en klaar uit de Mindactstudie”, zegt Emiel Rutgers, oncologisch chirurg bij het AVL en hoofdonderzoeker van de studie. „Tegen
vrouwen met een echt klinisch laag
risico zeg ik dan ook: je moet geen
test meer doen. Niet om de kosten,
maar omdat de uitslag weinig aan de
prognose zal veranderen.”
Onder patiënten met een klinisch
hoog risico kan de MammaPrint een
gefundeerd onderscheid maken tussen genetisch hoog of laag risico.
Mensen met een genetisch laag risicoprofiel kunnen op basis van de studieresultaten veilig afzien van aanvullende chemotherapie. Rutgers:
„De Mammaprint is voor 1 op de 5 of
1 op de 6 borstkankerpatiënten relevant. Binnen het AVL wordt deze test
zo’n 2 á 3 keer per week aangevraagd
voor deze categorie patiënten.”
Patholoog Vincent Smit van het
LUMC in Leiden die kritisch is op het
klakkeloos inzetten van genetische
tests kan zich in grote lijnen vinden
in het verhaal van Rutgers. Maar tegelijk denkt hij dat er verdere aanscherping mogelijk is: „Naast de 50
procent laag risico patiënten is er ook
een deel van de hoog-risicogroep
FOTO�CAVALLINI�JAMES�/�HOLLANDSE�HOOGTE
Onzeker
over
genetische
test bij
borstkanker
Door�Sander�Voormolen
M�a�m�m�o�g�ra�m�van�een�tumor�in�het�borstklierweefsel.
waarbij de test geen meerwaarde
heeft, zoals de hormoonongevoelige
en HER2-positieve tumoren. Samen
met de laagrisicogroep kom je dan
inderdaad uit op ongeveer 20 procent van de vrouwen met borstkanker waarbij de MammaPrint kan worden overwogen.”
Tot voor kort werd de MammaPrint
ingezet bij de kleinere hormoongevoelige borstkanker, maar met de resultaten van de Mindact kan dat nu
beperkt blijven tot een deel van de
groep patiënten met een klinisch
hoog risico op uitzaaiing. „Hoe groot
dat gedeelte precies is, zal nog moeten blijken uit verdere analyse van de
Mindact-gegevens”, zegt Smit.
aan dat bij deze groep chemotherapie geen toegevoegde waarde heeft.
Dit zijn in Nederland zo’n 2.500
vrouwen per jaar.
Rutgers: „Vijf jaar uitzaaiingsvrije
overleving kan wat mij betreft worden vertaald in algehele overleving
op lange termijn; degenen die de
pech hebben uitzaaiing te krijgen
overlijden daaraan uiteindelijk.”
De grote uitdaging is de vertaling
naar de patiënt, zegt Rutgers: „Iedere
patiënt is uniek. Wat allemaal bekend is over kansen en risico’s bij
borstkanker is statistiek. Maar hoe ga
je dat op een enkeling toepassen? Het
is een duivels dilemma, je kunt het
risico op uitzaaiing met een kwart tot
een derde beperken met chemo,
maar dan krijg je wel een hoger risico
op leukemie en hartschade. Wat is
dan op de langere termijn je winst?”
Wat we weten over kansen
en risico’s is statistiek. Maar
iedere patiënt is uniek
3
2
Levert de Mindact-studie het
hoogste niveau van bewijs, zoals
Agendia beweert?
Vriend en vijand zijn het er wel over
eens dat de Mindact-studie wetenschappelijk van hoge kwaliteit is geweest. De studie is zorgvuldig opgezet met een groot aantal patiënten
die onderling vergeleken konden
worden en uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeksorganisatie.
Vooraf zijn in overleg met de patiëntengroep Europa Donna strenge criteria afgesproken waaraan de test
tenminste moest voldoen om waardevol te zijn. Uit de Mindact blijkt
dat de MammaPrint die norm haalt.
Afgesproken was dat deelnemers
met een klinisch laag risico maar met
een genetisch hoog risico zonder
chemotherapie na vijf jaar op zijn
minst 92 procent ziektevrije overleving moesten hebben. Het kwam uit
op 94,7 procent, wat statistisch significant was.
De groep patiënten die klinisch hoog
risico waren maar door de MammaPrint als laag risico werden bestempeld en die door loting wel chemo
hadden gekregen, hadden een gering
niet significant voordeel van 1,5 procent verschil in overleving. Dit toont
Statistici hebben kritiek op de
meetmethode. Hoe solide is de
MammaPrint opgebouwd?
De oorspronkelijke test van Agendia
is ontwikkeld op basis van een vergelijking van het genetisch profiel van
slechts 78 borstkankerpatiënten. Statistici vragen zich af of dat wel voldoende is om het te kunnen extrapoleren naar grote groepen patiënten.
Het verweer van onderzoeksdirecteur Laura van 't Veer van Agendia is
simpel: „Dat was aanvankelijk inderdaad een zorg. Maar er zijn intussen
wel vijftien validatiestudies gedaan,
met de Mindact als ultiem bewijs dat
de test klinisch goed werkt. Dat is
nog voor geen enkele andere genetische test gedaan.”
Dat statistici artikelen publiceren
hoe het beter zou kunnen, vindt Van
't Veer op zich gerechtvaardigd.
„Maar niemand heeft bewezen dat
het werkt. Iedereen kan wat roepen.
Tot nu toe heeft niemand een betere
test weten te ontwikkelen. Een betere test is ook haast niet mogelijk, omdat het verschil zo klein is en de overleving van borstkankerpatiënten al
zo goed is. ”
4
Waarom ontstaat er zo’n fel debat over het gebruik van genetische tests in de oncologie?
Sommige artsen hebben het gevoel
dat deze tests behoorlijk gepushed
worden. Smit: „Wellicht dat hier bedrijfsmatige belangen soms op gespannen voet staan met wat professionals zinvolle zorg vinden. Een rela-
tief dure test, zoals de MammaPrint
moet mijns inziens alleen dan worden ingezet als er een duidelijke
meerwaarde is voor de patiënt en als
die behulpzaam kan zijn in de besluitvorming om af te zien van aanvullende chemotherapie. Het komt
voor dat patiënten een test eisen,
ook al weten we op voorhand, op basis van de beschikbare informatie,
welke uitslag de MammaPrint zal geven. Dat lijkt me niet nuttig.”
Bedrijven hebben fors geïnvesteerd
in de ontwikkeling van de test. Agendia heeft er sinds 2003 meer dan 100
miljoen euro in gepompt, maar winst
heeft het nog niet opgeleverd. Bovendien is er een hevige concurrentiestrijd gaande met de Amerikaanse
tegenhanger Genomic Health die de
Oncotype DX-test aanbiedt. Ook met
de Oncotype loopt een grote klinische studie, maar de resultaten daarvan worden pas in 2018 verwacht.