Aanvraagformulier - Fonds Bijzondere Noden Rotterdam
advertisement
Aanvraagformulier Uitsluitend in te dienen en in te vullen door de hulpverlenende organisatie. A.u.b. alle vragen beantwoorden. Gegevens cliënt(e) naam man vrouw adres postcode voorletters geboortedatum 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 huisnummer toevoeging woonplaats beroep Burgerlijke staat alleenstaand samenwonend/gehuwd met: geboortedatum naam en voorletter(s) 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 beroep Inwonende kinderen naam kind voorletters naam kind voorletters naam kind voorletters naam kind voorletters naam kind voorletters naam kind voorletters December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 geboortedatum 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum versie 2010.01.01 (Aankruisen wat van toepassing is) blad 1/3 Kopie van bewijsstukken meezenden zoals bank- en/of giroafschriften Inkomsten en uitgaven per maand Inkomsten Uitgaven Inkomsten partner Hypotheek Kinderbijslag Gas, Licht, Water Bedrag uitkering (Anw, Aow, WW, Wao/Wia, Wwb, Wsf e.d.) Ziektekosten Pensioen Auto / vervoerskosten Kostgeld inwonende kinderen Verzekeringen Onderhuur / Kostganger(s) Gemeentelijke belastingen Alimentatie Eigen bijdrage t.b.v. Voorlopige teruggave hypotheek Kinderopvang ed.) Huurtoeslag Lidmaatschappen en abonnementen Zorgtoeslag Schulden Uit arbeid Huur Telefoon (Thuiszorg, Awbz, school, (geen hypotheekkosten eigen woning) Heffingskortingen Totaal aan aflossingen Andere inkomsten + Totaal inkomsten + Totaal uitgaven Restant per maand Bij meerdere crediteuren graag een compleet overzicht meesturen Schulden naam crediteur adres postcode huisnummer toevoeging woonplaats hoogte schuld Aflossing per maand Bezittingen Zijn er spaargelden? nee ja, hoeveel is dit? Is er ander vermogen? Zo ja, bewijsstukken meezenden nee ja, wat betreft het en hoe groot is de waarde waarde Gewenst bedrag Omschrijving doel A.u.b. op officieel briefpapier van uw organisatie de onderbouwende rapportage meesturen met dit aanvraagformulier. Heeft u vragen, neemt u dan telefonisch contact met ons op. versie 2010.01.01 Voor welk doel wordt dit bedrag aangevraagd? blad 2/3 Is er een beroep gedaan op een ander fonds of op een bestaande voorziening zoals de Aanvullende informatie hulpverlening Bijzondere Bijstand? nee ja, resultaat welk fonds? welke voorziening? Gegevens aanvragende instelling naam organisatie adres postcode huisnummer toevoeging plaats van de vestiging telefoonnummer e-mailadres naam hulpverlener giro-/bankrekeningnummer ten name van plaats betalingskenmerk Betaling aan de cliënt zelf is niet mogelijk! Verklaring Door de ondertekening verklaren aanvrager en cliënt(e) in het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens, dat zij het Fonds Bijzondere Noden Rotterdam machtigen, indien en voor zover relevant voor de behandeling van de aanvraag in zijn geheel aan één of meerdere fondsen ter advisering voor te leggen. Heeft u alle bijlagen* meegestuurd, zoals: kopie geldig legitimatiebewijs uw onderbouwende rapportage (op officieel briefpapier) kopieën van de inkomensgegevens overzicht van de schulden (indien er meerdere crediteuren zijn) *B elangrijk! Zonder deze bijlagen kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen! Handtekening cliënt(e): Handtekening hulpverlener: Rotterdam, datum 1234567890 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 December November Oktober September Augustus Juli Juni Mei April Maart Februari Januari 2014 2020 2019 2018 2017 2016 2015 versie 2010.01.01 Bedrag storten op blad 3/3
