Het opzetten van een verpleegkundig

Kwaliteitsproject AVG-opleiding
Het opzetten van een verpleegkundig diabetesspreekuur.
Ietske Tack, 2006
Inleiding
Diabetes mellitus type II komt steeds vaker voor, in 2003 werd een prevalentie van 36
mannen/1000 en 39 vrouwen/1000 gevonden. Bij oudere mensen komt de ziekte vaker voor.
(ref NHG-stan) Een prevalentie zoals in de algehele bevolking wordt bij Talant locatie
Overstesingel niet gevonden. Wel worden cliënten gemiddeld steeds ouder en komen ook bij
onze cliënten risicofactoren voor diabetes steeds vaker voor. De verwachting is dat het
aantal cliënten met deze ziekte zal toenemen.
Diabetes type 2 is een ziekte waarvan steeds beter bekend wordt welke complicaties er
ontstaan als het niet goed behandeld wordt. De complicaties zorgen voor morbiditeit en
mortaliteit.
In de huisartsenpraktijk worden diabetesspreekuren opgezet om de behandeling van
patiënten met diabetes type 2 te structureren. De coördinatie van de behandeling wordt
gedaan door een verpleegkundige of doktersassistente. In overleg met een huisarts reguleert
de verpleegkundige of doktersassistente de zorg voor de patiënt rondom de diabetes. De
verwachting is dat de zorg voor de diabetes type 2 patiënt op deze manier beter is geregeld.
Aan een deel van de bewoners van Talant locatie Overstesingel levert de AVG ook de
huisartsenzorg. Om de kwaliteit van de zorg aan deze mensen met diabetes type 2 te
verbeteren wordt een verpleegkundig diabetesspreekuur opgezet.
Situatie voor het starten van het kwaliteitsproject, nulmeting
In totaal werden 10 patiënten met DM type 2 opgespoord. Een patiënt overleed voor het
opzetten van het spreekuur, deze werd niet meegenomen bij de nulmeting. Van de 9
patiënten werden er 5 niet periodiek door de oogarts gezien. Eveneens bij vijf patiënten
werden niet alle laboratorium parameters geprikt of nagekeken op microalbuminurie, zoals
aanbevolen in de NHG standaard.(ref NHG-standaard) Bij een patiënt was geen diëtiste
betrokken, zij volgde geen dieet. In het verleden deed zij dit wel, het werd gestopt toen de
bloedsuikers normaliseerden. Van 6 patiënten was de pedicure niet op de hoogte dat
betreffende patiënten diabetes hebben. Geen van de patiënten gebruikte een statine.
Doel van het diabetesspreekuur
Het uiteindelijke doel is de zorg voor patiënten met diabetes type 2 te verbeteren en
complicaties te voorkomen. Dit zal nagestreefd worden door te handelen volgens de
huisartsenstandaard Diabetes mellitus type 2.
Projectaanpak
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft inmiddels een tweede herziening van
de richtlijn Diabetes mellitus type 2 uitgebracht. Hier zal mee gewerkt worden.
Patiënten met diabetes zullen 3 keer per jaar door een verpleegkundige en 1 keer per jaar
door een arts nagekeken worden volgens deze richtlijn. De verpleegkundige maakt hiervoor
afspraken met de patiënten/ zorgcoördinator. De verpleegkundige komt 3 keer per jaar op de
woongroep. Een keer per jaar bezoekt de patiënt het spreekuur van de arts. Dan vindt ook
aanvullend bloed- en urineonderzoek plaats. De verpleegkundige heeft nadat ze alle
patiënten gezien heeft, overleg met de arts, over zaken waarover ze twijfelt. Als hier nieuwe
bevingen uit voortkomen sluit zij dit kort met de cliënt/zorgcoördinator.
Voorbereiding
Plan
Tijdspad stappen 6 weken tot half april.
Stap 1:overleggen met verpleegkundige of zij dit spreekuur wil uitvoeren, hier gemotiveerd
voor is; de verpleegkundige bleek zeer gemotiveerd voor een dergelijk spreekuur.
Stap 2: presentatie in Rotterdam en goedkeuring voor onderwerp; goedgekeurd
Stap 3: Overleg met collegae ter goedkeuring onderwerp en behandeling volgens richtlijn
DM2; goedgekeurd
Stap 4: overleggen met kwaliteitsfunctionaris van de instelling; handige tips gekregen
Stap 5:Opsporen van type 2 diabeten via medicatielijst van apotheek; 1 patiënt werd gemist,
dit was een nieuwe diabeet, de behandelend arts gaf deze naam door.
Stap 6:Scholing van verpleegkundige; scholing met name in het meten van de bloeddruk
vond plaats, algemene kennis omtrent diabetes werd besproken en voldoende geacht.
Stap 7:Informeren van pedicure/diëtiste, middel brief en mondeling contact. Pedicure was
goed gemotiveerd.
Stap 8:Informatie voorziening en motivering van betrokkenen en hoofden/managers groepen,
vragen mee te denken over opzet spreekuur en evaluatie tzt.; dit vond zowel telefonisch als
via een brief plaats.
Stap 9:ontwikkelen van handzaam registratie formulier met behulp van de NHG-richtlijn
tweede herziening, een bijlage van deze richtlijn is als bijlage toegevoegd aan dit verslag.
Stap 10: patiënten uitnodigen op spreekuur; het bleek dat zorgcoördinatoren en patiënten het
belang van dit spreekuur inzien.
Stap 11: 0-meting, situatie van zorg voor start van het spreekuur; zoals beschreven onder de
situatie vooraf.
Uitvoering
Do
Stap 12: start spreekuur half april
Evaluatie
Check
Stap 13: evaluatie 1e spreekuur begin mei
Het kostte meer tijd dan gedacht om alle groepen langs te gaan, het bleek lastig gegevens te
achterhalen. En hoe vraag je zaken na bij onze populatie, die niet alles zelf kan
beantwoorden. Ook was het tijdstip voor vragen niet makkelijk, ‘s morgens is voor de
groepen er net een piekbelasting. Voorstel voor het volgende verpleegkundige spreekuur:’s
morgens prikken, bloeddruk en gewicht, op een later moment telefonisch overleg met de
zoco.
Aanpassingen
Act
Stap 14: aanpassingen aan organisatie
Zie aanbevelingen voor de toekomst.
Voorbereidingen
Plan
Stap 15: Alle patiënten werden door de doktersassistente ingepland. Eerst werd een
vingerprik verricht, samen met het meten van de bloeddruk.
Uitvoering
Do
Stap 16: 2e spreekuur door arts half juli
Evaluatie
Check
Stap 17: evaluatie half augustus
Het was onhandig alle patiënten op een andere dag te zien. Het bleek lastig de
familieanamnese te achterhalen. Ook moet je er echt even voor gaan zitten de resultaten en
het beleid naar de eigen arts en groepen terug te koppelen.
Stap 18: eindevaluatie eind augustus en toepassen kwaliteitstoetsing, zie hieronder bij
kwaliteitstoetsing.
Aanpassingen
Act
Stap 19: aanpassingen aan organisatie
Zie aanbevelingen voor de toekomst.
Kwaliteitstoetsing
De evaluatie van het nut van het verpleegkundig Diabetes spreekuur zal plaatsvinden op de
volgende aspecten:
1.Hoe is de compliance van het spreekuur?
2.Was de apotheker een geschikte bron om alle patiënten te achterhalen?
3.Kost het veel moeite om de compliance 100% te krijgen? Wat is het bewustzijn van het
belang van goede controle?
4.Kunnen altijd alle metingen verricht worden?
5.Kan de verpleegkundige dit spreekuur uitvoeren?
6.Welke problemen doen zich voor bij de uitvoering van het spreekuur? 7.Welke
aanbevelingen zijn er om dit in de toekomst beter te laten verlopen?
8.Welke verbeteringen in de zorg worden gezien?
9.Worden de instructies die gegeven worden opgevolgd?
10.Ontvangt eenieder nu zorg zoals voorgeschreven in de huisartsenstandaard?
Ad1. De compliance bij het verpleegkundige deel was 100%, omdat de patiënten thuis
bezocht werden. Een patiënt was echter niet meer nuchter gehouden. Een patiënt was het
diabetes spreekuur bij de arts vergeten, zij kwam op een later moment.
Ad2. Via de apotheker kwamen we achter de bekende patiënten, een nieuwe patiënt werd
gemist, deze kreeg pas op een later moment medicatie voorgeschreven.
Ad3. Iedereen is zich wel bewust van het belang van een goede controle, maar er komen
toch te vaak personeelsleden mee naar het spreekuur die patiënt nauwelijks kennen, ook
werd de familieanamnese niet doorgegeven, hoewel hier in een brief om gevraagd werd.
Ad4.Op een nuchtere glucose en het meten van een bloeddruk na konden alle metingen
verricht worden. Deze metingen werden op een later moment alsnog uitgevoerd.
Ad5.De verpleegkundige heeft zich goed ingelezen, geschoold in het meten van de
bloeddruk en is goed instaat dit spreekuur uit te voeren en adviezen naar de groepen terug
te koppelen.
Ad6.Een probleem is dat er groepsleiding meekomt die de patiënt niet goed kent. Een ander
probleem is dat niet alle patiënten op 1 dag komen. Met het terugkoppelen van adviezen
naar de arts en de groep moet je niet te lang wachten, omdat het spreekuur over meerdere
weken was verspreid gebeurde dit wel.
Ad7. Toch een spreekuur op 1 dag/2 dagen plannen.
Ad8. routine lab en urine onderzoek werd volgens de richtlijn aangevraagd, een aantal
patiënten werden verwezen naar de oogarts en/ of diëtist, de pedicure werd op de hoogte
gebracht van de patiënten met diabetes, zij werd actief bij het spreekuur betrokken. Een
patiënt kreeg de aanbeveling nieuwe schoenen aan te schaffen, deze gaven geen goede
steun meer, bij 3 mensen werden schimmeltenen ontdekt en behandeld. Dus zeker het
eerste spreekuur gaf verbetering in de zin dat er nu volgens de huisartsen standaard gewerkt
wordt. Hiervoor werden echter de cliënten ook op het spreekuur gezien en de bloedsuiker
om de 3 maanden gecontroleerd, zo nodig werd de medicatie aangepast.
Ad9. Een verzoek om een dagcurve te laten maken moest herhaald worden, ook kwam een
groep 3 dagen na medicatie verhoging al voor bloedsuiker controle ipv na 4 weken. Het
volgende diabetesspreekuur zal uitwijzen hoe goed adviezen voor de behandeling van
schimmeltenen, betreft nieuwe schoenen en verwijzen naar de oogarts en diëtiste werden
opgevolgd.
Ad10. Het voorschrijven van een statine wordt nog voorgelegd aan de apotheker.
Aanbevelingen voor de toekomst
Act
Diabetes spreekuur bij de arts op 1 dag plannen. Snellere terugkoppeling naar eigen arts en
groep verzorgen.
Diabetes spreekuur bij verpleegkundige, metingen op de groep, hierna telefonisch overleg
met zorg coördinator. Vragen of dan de familieanamnese uitgevraagd kan worden.
Bijlagen:
NHG- richtlijn DM type II
Informatiebrief
invulformulieren