artikel gezonde zorg voorkennisnet

Randvoorwaarden voor Gezonde zorg in de wijk; samenwerking tussen Eerstelijn,
Gemeentelijke Gezondheids Dienst(GGD) en Thuiszorg.
Inleiding
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in 2011 zes randvoorwaarden
geformuleerd voor een geïntegreerde en effectieve ondersteuning door zorgverleners bij
leefstijlverandering. Deze randvoorwaarden heeft de IGZ opgesteld in samenspraak met
veldpartijen en deskundigen.1 Daarna zijn ze voorgelegd aan zorgverleners in de wijk (de
GGD, grote eerstelijnspraktijken en de thuiszorg) en aan een aantal gemeenten en
zorgverzekeraars om te onderzoeken of deze randvoorwaarden te implementeren zijn en op
welke termijn. De definitieve set randvoorwaarden is in november 2011 vastgesteld door de
IGZ. In de bezoekronde aan de genoemde zorgverleners in de wijken bleek dat een
implementatietermijn van een jaar volstaat.
Gezonde keuze ondersteunen met samenhangende zorg dichtbij
De gezonde keuze moet de makkelijkste keuze worden. Dat betekent bijvoorbeeld dat een
aantrekkelijke trap eerder maakt dat mensen niet de lift nemen. En ook is het aantrekkelijker
de fiets te nemen, als er in een wijk voldoende veilige fietspaden zijn om de openbare ruimtes
te bereiken. Leefstijlverandering vereist het doorbreken van vaste patronen. Veel mensen
hebben hierbij een steuntje in de rug nodig. Om mensen die hun leefstijl willen verbeteren
beter te ondersteunen is het noodzakelijk dat zorgverleners dichtbij, in wijk of buurt,
herkenbare en laagdrempelige ondersteuning leveren. Deze ondersteuning is nu nog beperkt,
niet voldoende samenhangend van opzet en heeft een te laag bereik. Om dit te verbeteren is
het nodig dat zorgverleners meer met elkaar samenwerken. Door elkaars aanbod te kennen
en gezamenlijk gezondheidsproblemen aan te pakken verbetert de ondersteuning bij
leefstijlverandering.
1
Bijdragen werden geleverd door ondermeer (koepels) van huisartsen, geintegreerde eerstelijn, ROSorganisaties, GGD’en, thuiszorgorganisaties, ziektekostenverzekeraars, gemeenten, Nederlanse patiënten en
consumentenfederatie, RIVM, NIGZ., Stivoro.
Wat verstaat de inspectie onder ondersteuning bij leefstijlverandering?
Het gaat hier om alle vormen van preventie. Van het bieden van ondersteuning bij
leefstijlverandering wanneer mensen al ziek zijn om te voorkomen dat de ziekte verergert
(‘zorggerelateerde preventie’), tot het geven van voorlichting aan kinderen en hun ouders of de
aanleg van een trapveldje (‘universele preventie’).
Figuur 1. Publieke gezondheidszorg: van universele preventie tot zorg (CGL, 2011)
De inspectie stimuleert samenwerking
Voor de afzonderlijke zorgverleners is het moeilijk om tot samenwerking en een
samenhangend zorgaanbod te komen. De IGZ heeft daarom het initiatief genomen om samen
met veldpartijen en deskundigen randvoorwaarden te formuleren voor ondersteuning bij
leefstijlverandering. Het doel hiervan is om overeenkomstig wat de minister beoogt preventie
en basiszorg meer te verbinden, de zorg dicht bij de mensen te organiseren en beter
toegankelijk te maken. Mensen nemen zelf beslissingen over hun leefstijl. De zorgverleners
kunnen hen helpen om de gezonde keuze makkelijker te maken door voorlichting en
professionele ondersteuning op het gebied van leefstijlverandering. Deze randvoorwaarden
voor gezonde zorg helpen zorgverleners om meer in samenhang te werken aan de
belangrijkste gezondheidproblemen in de wijk. De inspectie wil hiermee de samenwerking
tussen de nulde- en eerstelijn bevorderen.
Nulde- en eerstelijnszorgverleners primair aan zet
De zorgverleners die volgens de inspectie op wijkniveau primair aan zet zijn, zijn de GGD, de
eerstelijns voorziening en de thuiszorginstelling. Onder de eerstelijnsvoorziening verstaat de
inspectie de grotere huisartspraktijken met meer dan 10.000 patiënten. Dit betekent niet dat
andere zorgverleners en partijen niet of minder belangrijk zijn maar van de drie genoemde
partijen vindt de inspectie dat een redelijke inspanning verwacht mag worden om samen te
werken. De gemeente en de zorgverzekeraar zijn partijen die de zorgverleners daarbij kunnen
faciliteren. Dit geldt ook voor de Regionale Ondersteuning Structuur(ROS)-organisaties.
Waarom de GGD, eerstelijnsvoorziening en de thuiszorginstelling?
De GGD wordt in stand gehouden door de gemeente en werkt in opdracht van de gemeente.
Dikwijls is de rol van de GGD tweeledig. Enerzijds vervult zij een adviserende rol voor de
gemeente met betrekking tot volksgezondheidvragen. Anderzijds is zij uitvoerder van
leefstijlinterventies. De GGD bezit de kennis en informatie over het bevorderen van een
gezonde leefstijl en kan hierover adviseren.
De GGD heeft zicht op het aanbod van preventieactiviteiten en kan daarop aansluiten, zodat
een programmatische aanpak in de wijk wordt bereikt. Daarnaast levert de GGD
epidemiologische gegevens over gezondheid aan gemeenten, zoals staat aangegeven in de
Wet publieke gezondheid.i
Uit onderzoek van het Nivel[ii] blijkt dat 75 procent van de Nederlanders jaarlijks de huisarts
bezoekt. Daardoor heeft de huisarts gemakkelijk contact met mensen met een ongezonde
leefstijl waardoor hij hen ondersteuning aan kan bieden. Mensen zijn gevoelig voor
gezondheidsadviezen van hun huisarts. Dat maakt de huisarts een belangrijke actor in het
preventieve netwerk.
Het Nivel-onderzoek laat ook zien dat de meeste huisartsen hun inspanningen voor preventie
de moeite waard vinden. Zij vinden ook dat vroege opsporing van gezondheidsrisico’s ten
gevolge van een ongezonde leefstijl leidt tot een verbeterde kwaliteit van leven van de
patiënt. In diverse richtlijnen voor huisartsen staat aangegeven wat de taak van de huisarts
is op het gebied van preventie. Hierbij is het wel van belang dat het niet de huisarts zelf hoeft
te zijn die de patiënt het leefstijladvies en de ondersteuning geeft. Onderzoek laat zien dat
anderen, zoals de praktijkondersteuner (POH), de wijkverpleegkundige of een leefstijladviseur
wellicht beter deze rol kunnen vervullen [iii].
De thuiszorgorganisaties hebben een jarenlange traditie op het terrein van preventie en
hebben een belangrijke signalerende functie in de zorg thuis. De thuiszorgmedewerker komt
bij heel veel mensen achter de voordeur, ook bij de mensen die uit zichzelf niet zo snel om
informatie en advies vragen. Thuiszorgorganisaties hebben in 2009 gemiddeld tien
verschillende interventies uitgevoerd [iv],bijvoorbeeld op het gebied van bestrijding
overgewicht, van diabetes, van psychische aandoeningen, van valpreventie en van roken. Op
het niveau van de wijk/buurt kan de wijkverpleegkundige een belangrijke rol spelen op het
gebied van preventie en vroegsignalering. Dankzij het subsidieprogramma Zichtbare Schakel
van ZonMw is de wijkverpleegkundige in steeds meer gemeenten aanwezig om de verbinding
tussen preventie en zorg te versterken.
Prioriteit ligt in wijken met achterstand
De toename van het aantal chronische zieken in combinatie met een krimpende arbeidsmarkt
en stijgende kosten maken dat de zorg anders georganiseerd moet worden. Een verschuiving
van zorg naar preventie en van ziekte naar gezond gedrag is noodzakelijk om een onnodig
beroep op (zwaardere) zorg te voorkomen. Uitgangspunt is dat mensen waar mogelijk zelf
verantwoordelijk zijn en dat de zorg dichtbij wordt aangeboden. De zorg dichtbij huis is
namelijk kwalitatief goed, vaak persoonlijker en goedkoper. v Mensen nemen zelf beslissingen
over hun leefstijl. De zorgverleners kunnen hen helpen om de gezonde keuze makkelijker te
maken door voorlichting en professionele begeleiding op het gebied van leefstijlverandering.
De afzonderlijke zorgverleners kunnen dit niet alleen.
De urgentie om goede zorg te bieden is het grootst in wijken met een hoge prevalentie van
leefstijlproblematiek en relatief veel inwoners met een geringe sociale redzaamheid. De
inspectie verwacht van de zorgverleners in die wijken dat zij als eerste gaan voldoen aan de
randvoorwaarden.
Om welke zes randvoorwaarden gaat het?
De randvoorwaarden voor verantwoorde zorg op wijk/buurtniveau hebben betrekking op het
gezamenlijk beleidsproces en de kwaliteit van het netwerk.
Randvoorwaarde 1: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben een
gezamenlijke probleemanalyse opgesteld op wijkniveau, waarbij de zorgverleners
verschillende informatiebronnen hebben benut.
Randvoorwaarde 2: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben
gezamenlijke doelstellingen geformuleerd om de gesignaleerde problemen met
betrekking tot de leefstijl van de inwoners in de wijk/buurt op te lossen.
Randvoorwaarde 3: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg in de
wijk/buurt evalueren ten minste 1 keer per jaar gezamenlijk en gebruiken de
resultaten om de zorg te verbeteren.
Randvoorwaarde 4: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg in de
wijk/buurt overleggen ten minste één keer per jaar op gestructureerde wijze (met
agenda en verslag).
Randvoorwaarde 5: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben
schriftelijke afspraken gemaakt over de netwerkregie en welke partij regisseur is.
Randvoorwaarde 6: De zorgverleners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben zich
ingespannen om de zorgverzekeraar en gemeente te betrekken bij het netwerk.
De reactie van zorgverleners, ziektekostenverzekeraars en gemeente in de wijken op deze
randvoorwaarden
In de bezoeken aan de wijken waar we de randvoorwaarden ter beoordeling voorlegden aan
zorgverleners, gemeente en ziektekostenverzekeraar kregen we veel uitspraken die voor de
GGD inspirerend kunnen zijn. Hier volgen een aantal voorbeelden.
Bij de randvoorwaarde evaluatie:
“Systematische evaluatie en verbetering, zonder kan niet. De zorgverzekeraar of de
gemeente hebben hier een faciliterende rol, als het niet nodig is moeten uitvoerders
hier niet mee worden belast”.
“Zonder evaluatie ontbreekt de grip en ontglipt het project”.
Bij de randvoorwaarde netwerkregie:
“Het is niet iets wat er even bij kan worden gedaan. Mogelijk is opbouwwerk daar het
meest geschikt voor. De netwerkregisseur werkt faciliterend en is geen uitvoerder”.
“De regie moet liggen bij de partij waarbij dit het beste past en het moet gegund worden.
Het gaat om vertrouwen in die partij”.
Bij betrekken zorgverzekeraar en gemeente:
“Dit is belangrijk, omdat zowel zorgverzekeraar als gemeente de uitvoerende partijen
kunnen faciliteren”.
“Het maakt niet uit wie het initiatief neemt, men moet het gezamenlijk doen. … Het is
belangrijk de zorgverzekeraar en gemeente vanaf het begin te betrekken”.
“Je creëert mogelijkheden door mensen bij elkaar aan tafel te zetten. … De taak van
de gemeente is om te verbinden. … Als er iets niet goed gaat kan de gemeente
partijen bij elkaar roepen”.
De gesprekspartners in de wijken noemden regelmatig twee andere randvoorwaarden voor
goede samenwerking: vertrouwen en intrinsieke motivatie. De inspectie verwacht dat de
randvoorwaarden een positieve bijdrage leveren aan het vertrouwen in elkaar en aan de
motivatie van zorgverleners om samen te gaan werken in de wijk aan ondersteuning bij
leefstijlverandering. Ook het belang om de organisatie in te richten op de samenwerking is in
meerdere gesprekken benoemd. De zorgverleners evenals gemeente en zorgverzekeraar
zouden hier rekening mee moeten houden. Het onderhouden van het netwerk of
samenwerkingsverband kan niet naast het reguliere werk gedaan worden. De IGZ noteerde
tijdens de bezoeken:
“Er moet een intrinsieke drive zijn bij zorgverleners. Het gaat om mensen die iets met
elkaar willen, die een bepaalde ambitie hebben. Als dat er is komt er wat van de
grond”.
“De basis is een vertrouwensrelatie tussen gemeenten en organisaties”.
Wat gaat de IGZ doen met de randvoorwaarden?
Voor de IGZ is 2012 het jaar van implementatie van deze randvoorwaarden waarmee
zorgverleners op wijkniveau gezamenlijk inzetten om burgers verantwoorde basiszorg te
bieden met een focus op ondersteuning bij leefstijlverandering. Vanaf maart 2013 gaat de IGZ
in twintig wijken met een hoge prevalentie van leefstijlproblematiek en geringe sociale
redzaamheid, die bij voorkeur geen krachtwijk zijn, onderzoeken of deze wijken in staat zijn
om volgens deze randvoorwaarden te werken. De resultaten worden per wijk gerapporteerd.
Succesvolle wijken gebruikt de IGZ als stimulans. Bij een gebrekkige implementatie zal de
IGZ om een plan van aanpak vragen. Factoren die buiten de macht van de
samenwerkingspartners liggen agendeert de IGZ op een daarvoor passende plaats. De
gemeente en zorgverzekeraar kunnen zorgverleners goed ondersteunen. In het onderzoek
van de IGZ in de wijken bleken zij ook bereid deze rol op zich te nemen. Het is daarbij van
belang dat beide partijen deelnemen. De gemeente is bij uitstek de partij om verbindingen te
leggen tussen preventie, zorg en welzijn. Van belang is dat de samenwerking tussen partijen,
die nu nog vaak vorm krijgt via projecten, de komende jaren structureel wordt. Een manager
sprak daarom bewust niet over een ‘project’ want: “Het is een andere manier van denken en
doen die een blijvende verandering moet bewerkstelligen”.
De IGZ bezoeken aan de wijken starten in maart 2013.. De IGZ zal vijftien wijken met LVG
leden en vijf wijken met grote eerstelijnsvoorzieningen, die geen LVG lid zijn, met de GGD en
de thuiszorgorganisatie onderzoeken met een spreiding over het hele land.
i
Wet publieke gezondheid: artikel 2: 2 a en b.
ii
Nielen MMJ, Bakker DH de, Schellevis FG, Toezicht op preventie in de zorg: een verkenning. Nivel: Utrecht; 2010.
iii Schwarwachter W, Tulder M van. Leefstijladvies moet effectiever, Afleren van ongezonde gewoontes vergt meer begeleiding.
Medisch contact 2010 (65) nr.12, 549-551.
iv
P reventie door de thuiszorg. Analyse van ontwikkelingen en kansen. Actiz/ZonMw, augustus 2011.
v
Beleidsbrief: Zorg en ondersteuning in de buurt, den Haag 14 oktober 2011.
Referentie bij figuur 1: Loketgezondleven.nl Bilthoven: RIVM, versie 2.25, 10 oktober 2011.
http://www.loketgezondleven.nl/settings/gezonde-gemeente/context-en-randvoorwaarden/context/wettelijke-context/publiekegezondheidszorg/ (geraadpleegd: 24 oktober 2011)