Page 1 661 5 4_N L _4 _20 1 6 0 5 BESTEK VOOR

BESTEK VOOR TANDPROTHESEKOSTEN
S153 N
1. RUBRIEK VOORBEHOUDEN AAN DE VERZEKERDE
 Individueel polisnummer
 Groepspolisnummer
+ Inschrijvingsnummer
-
IBAN
-
-
E-mail
2. RUBRIEK VOORBEHOUDEN AAN DE ZORGVERSTREKKER
Naam en voornaam patiënt:
2.1. PRESTATIES M.B.T. UITNEEMBARE PROTHESEN
Aankruisen
aub
BASIS
BOVENPROTHESE
Honoraria
Nr. tand(en)
Honoraria




- KUNSTHARS
- SKELET
ONDERPROTHESE
Aantal tanden
- KUNSTHARS
- SKELET
2.2. PRESTATIES M.B.T. VASTE PROTHESEN
Beschrijving prestatie
Implantaat
Abutment
Stiftopbouw
Solitaire kroon
Brug - pijlers
}
- tussenelement(en)
Inlay / Onlay
Andere (Omschrijf a.u.b.) :
TOTAAL
€
2.3. ANAMNESE (ENKEL IN TE VULLEN VOOR DKV SMILE)
Sinds wanneer ontbreken de betrokken tanden (cfr. 2.1 en 2.2 hierboven) of wanneer werden de ontbrekende tanden in het
verleden prothetisch vervangen?
Jaartal
Conform de verzekeringsvoorwaarden, komen tandprothesekosten pas in aanmerking voor een tegemoetkoming, na
voorafgaandelijk akkoord van de verzekeraar, op basis van een gedetailleerd bestek.
Datum, handtekening, naam en stempel van de zorgverstrekker
(INCL. TELEFOONNR.)
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739 | Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 739
66154_NL_4_201605
Nr. tand(en)