Ontwikkelingen in de psychotherapie:

Ontwikkelingen in de psychotherapie:
van psychoanalyse en ‘client centered’ therapie
naar cognitieve gedragstherapie
www.floriskraaimaat.nl
Behandeling van psychische stoornissen
Neurobiologische beïnvloeding van de hersenen
• Psychofarmaca (vooral na 1950)
• Electroshock Therapy (ECT) en recent Transcraniele Magneetstimulatie
(rTMS)
Psychosociale beïnvloeding van het individu via
communicatie en/of omgeving
• Psychotherapie
• Interventies gericht op sociale componenten
(o.a. ondersteuning, advisering en psychoeducatie)
• Interventies gericht op verandering omgeving
(o.a. beschermd wonen)
Lijnen van ontwikkeling
1900-1960 (psychoanalyse en client centered)
toekennen van betekenis aan klachten en symptomen (ontwikkeling, omgeving)
therapeut – patiënt relatie
leermeesters: m.n. Freud, Rogers
monotherapieën
1960- 1980 gedragstherapie
experimenteel onderzoek naar psychopathologie
verandering is leren (toepassing van leertheorieën, hier en nu)
therapie effect onderzoek
onderzoeksgroepen (m.n. UK, USA, Vlaanderen/Nederland)
groot aantal behandelingsmethoden
1980  cognitieve gedragstherapie en begin integratie hoofdstromen
Definitie van psychotherapie
Psychotherapie is het op deskundige wijze en doelgericht
toepassen van psychologische methoden met als doel
het veranderen van cognities, emoties en gedrag/handelen,
in de richting die door de betrokkenen wenselijk wordt geacht.
Vormen van psychotherapie te onderscheiden naar:
• theoretische achtergrond en methoden
• aantal patiënten (individueel, partner, gezin, groep)
• setting (ambulant, klinisch)
Hoofdstromen psychotherapie naar
theoretische achtergrond
Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie
Verhelderen van onbewuste drijfveren en verlangens die het omgaan met
zichzelf en anderen belemmeren.
‘Client centered’ of Rogeriaanse psychotherapie
Door actief te luisteren en reflecties te geven (bijv. counseling) aanzet geven
voor exploratie, verheldering en probleemoplossing
Cognitieve gedragstherapie
Veranderen van cognitieve, emotionele en/of handelingsaspecten die bij de
klachten/problemen centraal staan
Terzijde: psychotherapie naar toepassing
Individueel: zie hoofdstromen
Groeps-, relatie- en gezinstherapie :
Verhelderen en veranderen van de wijze waarop het
systeem met elkaar omgaat en de problemen in stand
houdt of bekrachtigt.
(Maakt naast de systeemtheorie ook gebruik van een psychodynamisch, ‘client
centered’ of cognitief gedragstherapeutisch referentie kader)
Geschiedenis van de psychotherapie
Periode 1900-1945
• Voornamelijk psychoanalyse (bank)
(Freud en leerlingen)
• Casuïstiek, geen onderzoek
• Zeer beperkte en selecte, vooral welgesteld en
hoogopgeleide, patiënten populatie
•‘kleine psychiatrie’ (neurose)
De ‘bank’ van Freud
Psychoanalyse
en psychodynamische therapie
Kern idee Freud (1856-1939)
• Vroege jeugd bepaalt huidige psychische problematiek
• Conflict tussen drie veronderstelde structuren: ego (ratio), id
(basale driften) en superego (geweten)
• Afweermechanismen en stagnerende ontwikkeling zonder dat
men zich ervan bewust is
Taak van de therapeut
• Relatie waarin overdracht van onverwerkte conflicten kan
plaatsvinden
• Inzicht geven via interpretaties of duidingen in de aard van de
conflicten en afweermechanismen.
Vervolg geschiedenis van de psychotherapie
Periode 1945-1960
• Psychoanalyse (bank, orthodox)
• Psychodynamische psychotherapie (vis a vis)
&
• ‘Client centered’ of Rogeriaanse therapie
• Naast casuïstiek nu ook een begin met
kwalitatief en kwantitatief effect onderzoek
‘Client centered’ of Rogeriaanse therapie
Kern idee Rogers
• humanistische visie
• mens heeft inherente dispositie tot positieve ontwikkeling
• doel van therapie:
- versterken van idee waardevol te zijn en van positieve levenshouding)
- verminderen van afstand tussen ideaal en werkelijk zelfbeeld
Taak van de therapeut
• counselende rol (niet directief)
• therapeutische attitude zet aan tot zelfstandig verkennen van de
problemen, inzicht verwerven en problemen op te lossen.
Client centered therapy:
Tijdsgeest: 1950-1960 naoorlogse periode van opbouw
en optimisme, humanistische visie ‘mens heeft inherente
dispositie tot ontwikkeling’.
Kader: Rogers legt accent op versterken van iemand’s ‘selfesteem’ (idee waardevol te zijn, positieve levenshouding),
verminderen van afstand tussen ideaal en werkelijk beeld van
zichzelf.
Therapeut: heeft een consultatieve rol en zet de cliënt aan
tot zelfstandig verkennen van de problemen, inzicht verwerven
en problemen op te lossen.
Cliënt: dient over goede verbale vermogens te beschikken
en in principe reeds vaardigheden in zijn/haar repertoire te
hebben (YAVIS: young, attractive, verbal, intelligence, succesful)
• Mary:
•
I don’t know what I’m looking for. It’s just
that I wonder if I’m insane sometimes. I think I’m
nuts.
Rogers: It just gives you concern that you are as
far from normal as you feel you are
• Mary:
•
That is right. It is silly to tell me not to worry
because I do worry. It is my life. Well. I don’t know
how I can change my concept of myself.
Rogers: You feel very different from others and
you don’t see how you can fix that’.
Tot nu toe: verbaal & zelfreflectie en inzicht
Crisis 1950-1960
Psychotherapie is niet effectief!
Eysenck (1952)
• effecten psychotherapie vergelijkbaar met spontane
remissie
• zeer selecte patiënten populatie
(o.a. welgestelde, hoog opgeleide laag van de
bevolking, voornamelijk lichte psychische problematiek)
1960-1970
Reactie op de crisis vanuit de ‘client centered’
of Rogeriaanse psychotherapie.
Psychotherapy for better of for worse
‘Als men in staat is iemand te helpen dan kan men hem ook
schade berokkenen’ (Carkhuff, 1971)
Onderzoek naar therapeut condities die belemmerend en
faciliterend zijn voor verandering.
Onderzoek vanuit client centered therapie naar
communicatieve vaardigheden therapeut
Empathie
• vaardigheid om de wereld door de ogen van de ander te zien
• actief luisteren en exploreren
Respect
• laten merken dat men respect heeft
• vertrouwen geven dat de ander iets aan zijn probleem
en zijn manier van leven kan doen
Echtheid
• oprecht reageren
• de zaken stellen zoals ze zijn
Communicatieve vaardigheden in onderwijs
geneeskunde
Basis reactieve vaardigheden (naar Rogers)
Volgen:
• Open vragen
• Explorerend doorvragen
• Bekrachtigen
• Samenvatten
• Gevoelsreflectie
Sturen en toetsen
• Gesloten en meerkeuze vragen
Specifieke vaardigheden (naar Carkhuff e.a.)
• Concretiseren
• Expliciteren
• Thematiseren van de relatie
• Confronteren
Vervolg ontwikkeling :1950-1960 Gedragstherapie
Kern idee
• Psychopathologie opgevat als grotendeels geleerd gedrag
• Toepassen van bevindingen uit de empirische psychologie
• Actuele klachten en problemen staan centraal
• Behandelingsmethoden ontwikkelen via effect- en procesonderzoek
Verandering bewerkstelligen door toepassen van leertheorie
• Klassiek conditioneren
• Operant conditioneren
• Sociaal (model) leren
• Cognitief leren
leren van associaties (Pavlov)
neg-pos bekrachtiging (Skinner)
complexe leerprocessen (Bandura)
betekenis, redeneren,
probleemoplossen, enz
Toepassingen Gedragstherapie
• Klachtgerichte benadering
• Tot 1970: vooral accent op angststoornissen en depressie
• Gedetailleerde analyse probleemgedrag (taxatie)
• Cognitieve, emotionele en handelingscomponent
• (sociale) Context: Antecendenten (voorafgaande stimuli) en
consequenties (positieve-negatieve gevolgen)
• Behandeltechnieken en procedures
• Bijv. exposure met responspreventie, counterconditioning,
positieve/negatieve bekrachtiging
19 %
32 %
54 %
42 %
Effecten
bij paniek
aanvallen
24%
4%
6%
18%
Recidief
bij paniek
aanvallen
Periode na 1970
(cognitieve) gedragstherapie
• Grote toename effectstudies en onderzoek naar mechanismen
• Uitbreiding naar meer ernstige vormen van psychopathologie
bijv. persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie
• Ontwikkeling van geïntegreerde behandelmethoden gericht op de
cognitieve, emotionele als handelingsaspecten
• Verdere ontwikkeling van behandelingsmethoden gericht op cognitieve
component van gedrag
Cognitieve component
• Automatische cognitieve processen
- snel en automatisch, parallel aan actie en emotie
- niet bewust bijvoorbeeld attentie bias
• Bewuste denkinhouden (cognitieve therapieën)
- semi automatische en frequente interne spraak
- cognitieve schema’s (kernovertuigingen)
- regels en concrete gedachten
Bewuste denkinhouden
Semi automatische interne spraak
• Ik kan niets
• Ik ben dom
• Ik kan mij niet beheersen
• Ik heb een hekel aan mezelf
• Ik hoef niet meer
• Ik ben het zat
• Ik ben een slechte zoon/dochter, moeder, vader
• Ik vind niks goeds aan mezelf
• Ik vind het vreselijk dat ik deze dingen denk
Bewuste denkinhouden
Voorbeelden cognitieve schema’s of
kernovertuigingen
•
•
•
•
•
Ik moet de beste zijn
Ik kan het niet alleen
Ik ben minderwaardig
Als ik niet alles perfect doe ben ik een mislukking
Als anderen me niet aardig vinden, ben ik niet de moeite waard
Bewuste denkinhouden
Voorbeelden van regels/redeneerfouten
•
•
•
•
•
•
Dichotoom denken
zwart-wit denken
Overgeneraliseren
altijd / nooit
Catastroferen
negatieve uitkomstverwachting
Emotioneel redeneren
negatieve gevoelens als bewijs
Gedachten lezen
ze zullen wel denken dat…
Personaliseren
situatie op jezelf betrekken
Behandeling cognitieve component
•
•
‘Cognities’ uitdagen bijv. socratisch dialoog
Gedragsexperimenten voor toetsen cognitieve regels
“als ik niet alles perfect doe, ben ik een mislukkeling”
• Bibliotherapie en huiswerkopdrachten
Indicatiestelling cognitieve gedragstherapie
• Angst- en dwangstoornissen (bijv. paniekstoornis, sociale fobie)
• Stemmingsstoornissen (bijv. depressie)
• Somatoforme stoornisen (bijv. conversie) en andere stoornissen met
vooral lichamelijke symptomen (bijv. gegeneraliseerd pijnsyndroom)
• Stress- en aanpassingsstoornissen (bijv. PTSS)
• Conatieve stoornissen (bijv. alcoholverslaving)
• Psychotische stoornissen (bijv. wanen)
• Persoonlijkheidsstoornissen (bijv. borderline)
Effectiviteit cognitieve gedragstherapie
• Meest evidence based en (kosten)effectief voor
- behandeling van diverse vormen van psychopathologie
- zelfmanagement chronische lichamelijke aandoeningen
• Gemiddeld modale tot grote effecten
op de korte en lange termijn (ook na stoppen behandeling)
• “Patiënt leert leren” vermindert kans op terugval
• Op indicatie in combinatie met psychofarmaca (o.a. bij OCD)
Ook bij psychotherapie is kwakzalverij van alle tijden
Bedankt voor uw
aandacht
Vragen?