De herkenning van het acuut zieke kind
advertisement
De herkenning van het acuut zieke kind Dr. Kristel Delanghe Inleiding: waarom zijn kinderen anders? • Spectrum van ziekten is anders Bij de geboorte: immature immuniteit • De respons op ziekten is anders: fysiologisch psychologisch Lore °6/7/14 • • • • 14d meisje Koorts 38,8°C sinds 1uur Huilen, zeuren, drinkt goed, geen andere klachten VG: PML 40 weken; GG 3,025 kg; GBS -, geen infectierisico’s • Klinisch: • G 3,210 kg • Verder geen bijzonderheden Lore • Labo: • • • • • WBC 23,370 /µL Crp 12,1mg/L Urine: WBC 0, cultuur negatief LP: WBC 4/µL, RBC 4/µL, geen bacteriën HC: Streptococcus agalactiae (groep B) positief • Diagnose : GBS sepsis Vita • 11 weken oud • 1d koorts tot 39,5˚C; platte stoelgang, grijpt regelmatig naar re oortje, veel huilen • Koz: opgezet abdomen, diffuus gevoelig bij palpatie, hyperperistalsis • Investigaties • Bloedname: WBC 7,180/µL, crp 26,7mg/L • Hemocultuur: steriel • urine: WBC 250/µL E coli ≥ 100 000 • Diagnose: Pyelonefritis Neonaten en jonge zuigelingen < 3mnd • Hogere incidentie voor ernstige bacteriële infecties • UWI, bacteriëmie, bacteriële GEitis, bacteriële meningitis, huid- en weke delen infecties • Pathogenen: E coli, GBS, Staphylococcus aureus, Listeria • Significante morbiditeit bij sommige virussen • Herpes simplex, varicella, enterovirus, influenza virus, adenovirus, RSV • Definitie koorts < 3mnd: • Rect temp ≥38˚C Neonaten en jonge zuigelingen met koorts • Anamnese • • • • Symtomen (respiratoir, gastro-intestinaal) Gedrag (voeding, prikkelbaar, activiteit) Contact met zieken geboorte: maternele koorts, GBS status (+/- preventieve AB), PROM, SOA,… Neonaten en jonge zuigelingen met koorts • Klinisch onderzoek • Vaak weinig specifieke ‘clues’ voor ernstige bacteriële infecties • Abnormale vitale parameters (+sat meting) • Toxisch aspect (prikkelbaar, ontroostbaar, slechte perfusie, slechte tonus, verminderde activiteit, lethargisch) • Tekens van gelokaliseerde infectie (omphalitis, huidletsels,…) • Tekens/symtomen van meningitis vaak minimaal (verminderde intake, hypo/hyperthermie, paradoxale prikkelbaarheid) volle fontanel vaak laat teken Neonaat (0-28d) met koorts • Aanvullende onderzoeken élke neonaat met rectale temperatuur ≥38°C : • • • • • • Bloedname (WBC, crp) hemocultuur urine cultuur LP RX thorax bij respiratoire klachten of symtomen Copro bij bloederige, slijmerige stoelgang • Opname én opstarten empirische AB • Ampiciline en cefotaxime óf ampiciline en gentamycine • Cave Herpes simplex infectie • Acyclovir 60mg/kg per dag in 3 doses verdeeld Zieke zuigeling (28 d tot 3 maanden) • Abnormale schrei, temp ≥38,5°C • 45% kans op ernstige bacteriële infectie • Aanvullende onderzoeken • • • • Bloedname + hemocultuur Urine cultuur LP cultuur (RX thorax) • Opname en antibiotica • Cefotaxime of ceftriaxone • Ampiciline ( Listeria monocytogenes) • Vancomycine (bij weke delen infecties) ‘Niet-zieke’ zuigeling met koorts • 28d tot 3 maanden oud met rectale temperatuur ≥ 38°C • Complete anamnese • Klinisch onderzoek • Investigaties • • • • Bloedname met hemocultuur Urine met cultuur Copro bij diarree LP • Ook bij kinderen met UWI of otitis vóór starten AB • Kán onnodig zijn bij bewezen RSV of influenza infectie • RX thorax • Bij AH > 50/min, ratels, ronchi, tirage, wheeze, neusloop, kreunen, stridor,.. Brim °27/12/11 • 2,5 jaar jongen • Anamnese: 1d kortademig, geen hoest, temp 38°C, weinig effect van ventolin • Koz: sats 93%, cor 168’ AH 55’ • • • • Longen: dyspnoe, polypnoe, sub- en intercostale tirage NKO: normaal Cor: S1S2, geen souffle Abdomen: soepel geen HSM, normoperistalsis • Aanvullende onderzoeken • Labo: crp 41,2mg/L, WBC 16,6900/µL, segmentkernigen 79,6% • Virale wisser: negatief voor adenovirus en RSV • RX thorax: geen infiltraten • Diagnose: acute astma exacerbatie Herkenning van acuut zieke kind met potentieel respiratoir falen • Ademhalingsinspanning • RR • Tachypnoe in rust: long/luchtweg probleem of metabole acidose • Tirage • Intercostaal, subcostaal, sternaal: verhoogde ademhalingsinspanning • Inspiratoire of expiratoire geluiden • Stridor (laryngeaal of tracheaal), eerder inspiratoir • Wheeze: lagere luchtwegvernauwing, meer uitgesproken bij expiratie Ademhalingsinspanning • Kreunen • Gebruik van hulpademhalingsspieren • Neusvleugelen • Vooral bij zuigelingen met ademhalingsinspanning • Gaspen Cave ademhalingsinspanning afwezig of verminderd • Ernstige ademhalings problemen vermoeidheid ,tekens van AH inspanning • Uitputting is een pre-terminaal teken • Kind met ICP (bv intoxicatie, encephalopathie) • Respiratoire insufficiëntie zonder ademhalingsinspanning • Neuromusculaire aandoeningen Doeltreffendheid van de ademhaling • Auscultatie: geen ademhalingsgeruis is extreem verontrustend • Thoracale excursie • Saturatiemeting Effect van inadequate ademhaling op andere organen • Hartritme • Tachycardie: hypoxie, angst, koorts (niet specifiek) • Bradycardie: ernstig/verlengde hypoxie • Pre- terminaal teken • Kleur van de huid • Hypoxie VC bleekheid • Cyanose: laat en pre-terminaal teken van hypoxie • Mentale status • Hypoxie of hypercapnie: agitatie en/of suf, `not himself` Kzeno °9/11/12 • • • • 2 jaar oude jongen Koorts sinds gisteren, gebraakt In bed gevonden grijzend, geen contact Klinisch onderzoek • 41,9˚C, petechiën en confluerende huidbloedingen, cap refill 5sec, bewusteloos, convulserend • Investigaties • Labo: WBC 4,100/µL, neutropenie , metabole acidose • LP WBC 4/µL • Diagnose: beeld van meningococcensepsis met septische shock Het herkennen van potentieel circulatoir falen • Hartritme • • HR neemt toe initieel bij shock Bradycardie <60bpm of snelle daling van HR • slechte systeemperfusie • pre-terminaal teken • Capillaire refill • 5 sec cutane druk op sternum of vinger: normale cap refill 2-3sec, >3sec:slechte perfusie • Bloeddruk • • BD blijft lang normaal, tenzij bij vergevorderde shock Hypotensie is laat en pre-terminaal teken • Perifere pulsaties • Afwezige perifere en zwakke centrale pulsaties zij tekenen van gevorderde shock en wijzen op hypotensie Effect van inadequate circulatie op andere organen • Ademhaling • Snelle ademhaling en diepe AH zonder tirage: • metabole acidosis, door circulatoir falen • Mentale status • Verwardheid later sufheidbewusteloos • Tekenen veroorzaakt door verminderde cerebrale perfusie • Zuigeling : ‘hij is niet zichzelf’ • Huid • Gebloemd, koud, bleek • Verminderde diurese door onvoldoende nierdoorbloeding • Kind < 1ml/kg/u • Zuigeling < 2ml/kg/u Samenvatting • Kinderen zijn geen kleine volwassenen • Neonaten en jonge zuigelingen: hoog risico op ernstige bacteriële infecties en verhoogde morbiditeit voor sommige virussen • Overzicht van fysiologische veranderingen voor het herkennen van respiratoire en cardiale insufficiëntie Normaal waarden ademhalingssnelheid • de zuigeling heeft en relatief grotere metabolic rate en zuurstofconsumptie verhoogd ademhalingssnelheid Age (years) RR (breaths/min) <1 30-40 1-2 25-35 2-5 25-30 5-12 20-25 >12 15-20 Normaal waarden hartritme • Cardiac output : • stroke volume ( 1.5ml/kg at birth) • HR Age (yrs) HR (BPM) <1 110-160 1-2 100-150 2-5 95-140 5-12 80-120 >12 60-100 Normaal waarden bloeddruk • Systemische vasculair R na de geboorte Age (yrs) <1 Syst BP (mmHg) 70-90 1-2 80-95 2-5 80-100 5-12 90-110 >12 100-120
