aanvraagformulier therapeut

Toelatingsprocedure Therapeut-lidmaatschap NGVH
Versie 30 juni 2013
Fijn dat U interesse heeft om uzelf aan te melden als lid bij de NGVH.
De NGVH wil een goede beroepsvereniging te zijn voor haar leden en streeft naar erkenning van de kwaliteit
van de aangesloten leden bij cliënten, ziektekostenverzekeraars en overheid en speelt daarom een actieve rol.
Op 2 december 2012 heeft de Algemene Ledenvergadering van de NGVH de nieuwe (en aangescherpte) criteria
voor Toelating en Toetsing vastgesteld. Deze zijn vanaf die datum van kracht.
Vereisten voor toelating tot het lidmaatschap
De minimale vereisten voor toelating tot het lidmaatschap bestaan uit de volgende aspecten:
1. het vooropleidingsniveau van minimaal een relevante en afgeronde HBO- WO- opleiding in de mensof sociale wetenschappen;
2. een drie of vierjarige specialisatieopleiding in een modaliteit van psychotherapie erkend door de EAP;
3. een bewijs van medische basiskennis op HBO-niveau en binnen een jaar na inschrijving het behalen
van de NAP-module Wet & en Ethiek.
De toelatingsprocedure bestaat uit drie fasen:
Fase 1
Per post dient de aanvrager aan het secretariaat NGVH een volledig ingevuld aanvraagformulier toelating
NGVH te zenden, inclusief pasfoto/ id-kaart, te overleggen met kopieën van diploma’s en of getuigschriften.
Gelijktijdig moet per e-mail eveneens naar het secretariaat NGVH ([email protected]) het
aanvraagformulier toelating verzonden te worden zonder de bijlagen. Als bevestiging van ontvangst ontvangt u
een rekening voor de Aanvraagkosten.
De toelatingscommissie kan besluiten de aanvraag schriftelijk af te handelen met zo nodig aanvullende vragen
via telefoon of e-mail.
Indien nodig vindt een gesprek met de leden van de toelatingscommissie plaats. Aandachtspunten in dit
gesprek kunnen zijn:
 de gevolgde (beroeps)opleidingen (getuigschriften, diploma's)
 de praktijkervaring, therapeutische werkwijze, persoonlijke reflectie
 het aantal uren per week dat je als therapeut werkzaam bent
 de praktijkruimte
 het omgaan met eigen problematiek die je bij cliënten tegenkomt
 of je intervisie en/of supervisie hebt
 of je leertherapie hebt gehad in je opleiding
Fase 2
De Toelatingscommissie geeft haar advies aan het Bestuur NGVH, gebaseerd op de door u verstrekte gegevens
en/of het gevoerde toelatingsgesprek.
Fase 3.
Het Bestuur stuurt aan alle leden een e-mail waarin men aangeeft dat u lid wil worden en of daar vanuit leden
een bezwaar tegen bestaat. Daar heeft men 14 dagen de tijd voor.
Bij geen bezwaar, neemt het secretariaat NGVH met u contact op over de vervolgstappen.
Bezwaarschrift: Wanneer de aanvrager het niet eens is met de besluitvorming van de toelatingscommissie
inzake de toelating, kan de aanvrager binnen vier weken na dagtekening van het besluit schriftelijk bezwaar
aantekenen bij het Bestuur NGVH.
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
1
Overzicht kosten lidmaatschap NGVH
(Peildatum: 03-12-2012: tussentijdse wijzigingen voorbehouden)
i.
ii.
iii.
Eenmalige kosten aanvrage tot toelating NGVH € 75,-Jaarlijks NGVH lidmaatschap: € 250,00
Muurschild NGVH: Huur + borg: eenmalig € 35,00
Daarnaast maakt u zelf kosten voor de verplichte Registratie bij een van beide koepels inclusief het tuchtrecht
dat deze koepels verzorgen in het geval van een klacht onder tuchtrecht.
iv.
v.
Jaarlijkse NAP registratie: € 332,20 + eenmalig inschrijfkosten en borg muurschild. Voor actuele
tarieven zie websites NAP. Aan de EAP betalen ECP-houders bovendien € 30 per jaar voor de
registratie van hun ECP-diploma in Wenen.
of
de Jaarlijkse registratie bij RBNG/TBNG: € 90 + eenmalige inschrijfkosten en borg muurschild
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
2
AANVRAAGFORMULIER THERAPEUTLIDMAATSCHAP NGVH
3 december 2012
Wij verzoeken u de volgende vragen volledig in te vullen en te voorzien van alle benodigde bijlagen.
Onvolledige aanvragen worden niet behandeld. Voor eventuele toelichtingen en aanvullingen kunt u de laatste
bladzijde gebruiken. Bij de keuzevragen gelieve de rondjes aan te kruisen.
1. Personalia: (indien geschreven: in blokletters a.u.b)
Naam en voornamen:
WEL zichtbaar op NGVH-website:
☐
Adres:
☐
Postcode en woonplaats:
☐
Telefoonnummer:
☐
06- nummer:
☐
Fax:
☐
E-mailadres:
☐
Website:
☐
Geboortedatum en plaats:
Geslacht: O man O vrouw
Nationaliteit: O Nederlandse O anders, zo ja welke
bent/was u al O student-lid, zo ja onder welk nummer:
Correspondentieadres (indien afwijkend van het privé-adres)
Adres:
postcode/plaats:
Welke gegevens u op de NGVH-website vermeld wilt laten, kruit u hierboven aan.
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
3
2. Opleidingen
a. Welk HBO- of WO-vooropleiding in de sociale of menswetenschappen heeft u gevolgd?
b. Welke eventuele vervolgopleiding(en)? S.v.p. kopieën diploma’s bijsluiten.
c. Welke opleiding modaliteit van psychotherapie heeft u gevolgd? (bijv. hypnotherapie,
integratieve psychotherapie e.d.)
Geef ook aan wanneer u deze opleiding heeft afgerond en stuur een kopie van het
diploma/certificaat, ev. verklaring voor zelfstandige praktijkvoering bij schriftelijke
aanmelding mee.
(Voor gevolgde opleidingsinstituten die niet lid van de NAP zijn: bovendien met aanbeveling
EWAO-vertegenwoordiger dat u deze opleiding heeft afgerond, zie website NGVH, onder
NGVH-intern.
d. Welke aanvullende/specialiserende trainingen en/of cursussen psychotherapie heeft u
gevolgd (als aparte opleidingen naast/na de modaliteitstraining psychotherapie waarbij een
examen/toetsing werd afgenomen, en waarvoor u een diploma of certificaat heeft
ontvangen?
S.v.p. aantal studiejaren/studiedagen, trainer en inhoud op een aparte bijlage vermelden en
een kopie van het certificaat of diploma bijsluiten.
e. Heeft u Medische Basiskennis op minimaal Hbo-niveau.
O ja O nee Indien geen diploma/certificaat, graag toelichting:
Waar heeft u dit certificaat behaald?
f. Bent u sinds het behalen van uw diploma modaliteit van psychotherapie nog actief geweest
in een:
O studiekring O intervisiegroep O supervisie
O anders:…………………………………
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
4
4.
Werk Curriculum
Geef zo volledig mogelijk de werkervaring weer, inclusief eventueel therapeutisch werk dat
u heeft gedaan in afgelopen jaren:
5.
Vervolgstudie voor het European Certificate for Psychotherapy (ECP):
Het NGVH is vooral een organisatie voor ECP-houders die ingeschreven worden bij de
Nederlandse Associatie Psychotherapie (NAP). Daarnaast kunnen ook therapeuten die aan
gelijkwaardige criteria qua Hbo-opleiding in mens en sociale wetenschap voldoen en een
voor de NGVH erkende opleiding in een modaliteit hebben gevolgd lid worden mits zij zich
aansluiten bij de koepel RBNG en inclusief tuchtrecht.
Keuze:
A. Kiest U in het kader van uw lidmaatschap van het NGVH uw opleiding tot het niveau
voor het Eurocertificaat voor Psychotherapie (ECP) te vervolgen en dit dan ook
daadwerkelijk aan te vragen?
Uitgaande van een drie-jarige beroepsopleiding Psychotherapie houdt dit in:
- Een vierde jaar opleiding in uw modaliteit naar eindcriteria van uw European Wide
Accrediting Organisation (EWAO).
- Vervolgens heeft u voor de ECP status een certificering van alle Modules
Basisvorming Psychotherapie voor het ECP nodig, of vrijstelling voor deze vakken.
Afhankelijk van vooropleiding en reeds gevolgde vervolgopleidingen is gehele of
gedeeltelijke vrijstelling hiervoor namelijk mogelijk: zie website NAP: www.nappsychotherapie.nl.
Mocht u op langere termijn de ECP-studie hebben afgerond, dan moet u bij de ECP-aanvraag
(tevens) registratie bij de NAP aanvragen.
B. Of kiest voor lidmaatschap NGVH gekoppeld aan de registratie bij de koepel RBNG?
Daartoe dient u een bij de NAP geaccrediteerde opleiding te hebben afgerond, alsmede een
deel van de vakken op weg naar het ECP met succes te hebben afgerond, of daarvoor
vrijstelling hebben verkregen.
6.
Keuze Registratie
Na toelating als lid van het NGVH laat u zich zo snel mogelijk registreren in het register van
de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie (NAP) of via secretariaat van de NGVH voor
de RBNG/TBNG en u betaalt de (jaarlijkse) kosten hiervoor.
Keuze voor:
O NAP
(aanvraag regelt u zelf bij de NAP)
O RBNG/TBNG
(aanvraag loopt automatisch volgens het secretariaat NGVH)
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
5
7.
Beroepsaansprakelijkheid
Heeft u een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten als beoefenaar
Psychotherapie? Zo ja, bij wie, sinds wanneer en tot wanneer loopt het contract? (svp. kopie
polis bijsluiten)
Indien u bij de vorige vraag ontkennend heeft beantwoord, dient u zich voor
Beroepsaansprakelijkheid te verzekeren: De NGVH heeft een collectief contract bij Meeus
afgesloten) U kunt u zich richten tot Meeus: zie website NGVH
Als U via NGVH zelf contract met Meeus sluit, hoeft dit niet meer via NAP.
O ja, na ontvangst zal ik een kopie van de polis opsturen naar het secretariaat van het NGVH.
8.
Praktijkvoering
Beschikt u binnen het kader van de gezondheidszorg/hulpverlening nog over andere
diploma’s? Zo ja, welke? Gelieve kopieën van de relevante opleidingen als bijlage(n) mee te
zenden.
Oefent u naast uw werkzaamheden als beoefenaar van psychotherapie nog een ander
beroep/andere beroepen al dan niet binnen de gezondheidszorg/hulpverlening uit? Zo ja,
welk(e) beroep(en) en voor hoeveel uur?
Sinds wanneer bent u werkzaam als beoefenaar van Psychotherapie?
Hoeveel uur per week besteedt u thans aan uw werkzaamheden als beoefenaar van
psychotherapie?
………. uur per week .
In welk verband oefent u uw praktijk uit?
0 zelfstandige praktijk
0 groepspraktijk
0 in gezondheidscentrum
0 anders: ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Heeft u zich binnen uw modaliteit van psychotherapie nog gespecialiseerd?
0 nee 0 ja, waarin ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
6
U gaat ermee akkoord te werken onder de behandelingsovereenkomst van de NGVH of NAP
(Nederlandse Associatie voor Psychotherapie) met betrekking tot de uitoefening van uw
modaliteit van psychotherapie. U dient dit formulier ongewijzigd te gebruiken, zoals te
downloaden van de website van de NGVH.
0 ja 0 nee
U bent zich ervan bewust dat mogelijk door u andere toegepaste vormen van therapie – niet
zijnde psychotherapie - niet vallen onder de af te sluiten behandelovereenkomst, niet onder
noemer psychotherapie en niet onder lidmaatschap NGVH? U dient hiervoor met de cliënt
een aparte behandelovereenkomst af te sluiten onder vermelding van de andere toegepaste
behandelvorm!
0 Ja 0 Nee
Gaat u er mee akkoord dat uw praktijk door één of meerdere leden van de ‘Commissie
Praktijkvoering’ bezocht zal worden in het kader van de het NGVH voorgeschreven
praktijkcontrole?
0 ja 0 nee 0 ja, onder voorwaarde dat …………………………………………………….
9.
Persoonlijk functioneren
Zijn er de afgelopen 5 jaren factoren geweest die uw functioneren als therapeut negatief
hebben beïnvloed?
O nee O ja Zo ja, stuur dan een toelichting op een apart vel mee.
Gebruikt u medicijnen die, voor zover u dat weet, het therapeutisch functioneren kunnen
beïnvloeden?
O nee O ja Zo ja, welke
Gebruikt u drogerende middelen en/of alcohol in een zodanige mate dat het van invloed is
of kan zijn op uw therapeutisch functioneren?
O nee O ja
Bent u ooit in aanraking geweest met een tucht- of klachtrecht van enige beroepsorganisatie
van (alternatieve) geneeswijzen of psychotherapie? Is er ooit een klacht tegen u ingediend
bij justitie, politie of een patiëntenbelangenorganisatie, of anderszins vanwege uw
functioneren als therapeut?
0 nee 0 ja. Wilt u dit als bijlage op een apart vel toelichten?
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
7
Wat is uw motivatie om juist lid van het NGVH te worden?
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
8
10.
Overige
Heeft u kennis van of ervaring met de volgende zaken, die u zou willen aanwenden ten
behoeve van commissies?
Management:
0 ja
0 nee
marketing
0 ja
0 nee
juridische zaken
0 ja
0 nee
fiscale zaken 0 ja
0 nee
boekhouding
0 ja
0 nee
journalistiek 0 ja
0 nee
PR-ervaring of contacten met mensen uit deze branche
0 ja
0 nee
Bestuurlijke ervaring of contacten
0 ja
0 nee
Ingangen bij verzekeringsmaatschappijen of zorgverzekeraars 0 ja 0 nee
Ervaring of interesse in wetenschappelijk onderzoek m.b.t. psychotherapie en toegang tot
wetenschappelijk onderzoek? (Graag als bijlage op een apart vel).
11.
Overige opmerkingen uwerzijds
Welke bijlagen: sluit u bij schriftelijke aanvraag naar secretariaat NGVH bij?
Verplicht zijn in elk geval een kopie van:








paspoort / ID-kaart,
recente verklaring van gedrag
certificaat medische basiskennis
diploma’s, van HBO/WO opleiding in mens of sociale wetenschappen
diploma van 3 of 4 jarige erkende modaliteitstraining
certificaten e.d.
onderstaande formulieren: gebruik muurschild, gelofte van geheimhouding en
formulier akkoordverklaring handelen als therapeut in de betrokken modaliteit van
psychotherapie
overzichtsfoto van de praktijkruimte + vermelding van bereikbaarheid voor minder
mobiele cliënten + toiletruimte en wachtruimte.
Denk u er tevens aan eveneens rechtstreeks per e-mail verzenden bovenstaand formulier
(zonder de bijlagen naar [email protected] )?
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
9
Naar waarheid ingevuld.
Naam
Geboortedatum + plaats
Woonplaats
Datum
Handtekening (alleen op schriftelijke verzending.
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
10
FORMULIER BRUIKLEEN AKKOORD VERKLARING
MUURSCHILD NGVH
050111
Hierbij verklaart ondergetekende overeen gekomen te zijn met de NGVH, dat hem/haar voor
de duur van het lidmaatschap in bruikleen is gesteld:
Het NGVH lidmaatschapsbord (NGVH muurschild)
Ondergetekende verplicht zich hierbij na beëindiging van het lidmaatschap, los van de reden,
het muurschild binnen 24 uur aangetekend retour te zenden. Dit onder vermelding van
zijn/haar naam, woonplaats en bankrekening aan het op dat moment werkzame
secretariaat van het NGVH.
Na ontvangst van het schild ontvangt u de borgsom retour.
Mocht ondergetekende in gebreke worden gesteld inzake teruggave van het eigendom van
het NGVH, dan betaalt hij/zij niet alleen een boete van € 160,- maar ook alle kosten, welke
het NGVH moet maken om zijn eigendommen terug te vorderen.
Naam:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Datum + Handtekening :
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
11
FORMULIER AKKOORDVERKLARING OMTRENT HET
HANDELEN ALS THERAPEUT IN DE BETROKKEN
M ODALITEIT VAN PSYCHOTHERAPIE
051111
Ondergetekende verklaart m.b.t. zijn handelingen als therapeut, zich te voegen naar de
regelgeving van resp.
- de Nederlandse wet
- de BeroepsEthische code voor NGVH-therapeuten, zoals vermeld op de website van
de NGVH
- het afsluiten van een behandelovereenkomst met de cliënt bij aanvang therapie. Zie
voorbeeld op website NGVH
Bij mogelijke confrontatie / daar waar de diverse regelgeving met elkaar in strijd lijkt, zal
ondergetekende zich voegen naar de uitspraak van het DB van de NGVH, dat zich pas dan zal
uitspreken na uitgebracht advies van de Ethische Commissie, die hieromtrent overleg heeft
met de NAP/EWAO of RBNG/TBNG.
Naam:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Datum+ Handtekening :
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
12
FORMULIER GELOFTE VAN GEHEIMHOUDING
051111
‘Ik beloof dat ik geheim zal houden al hetgeen mij in de uitoefening van het
beoefenaar van psychotherapie als geheim is toevertrouwd of wat daarbij als geheim te
mijner kennis is gekomen of waarvan ik het vertrouwelijke karakter dien te begrijpen’.
Naam:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Datum+ handtekening
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
13
Procesinstructie m.b.t. het verkrijgen ‘VERKLARING OMTRENT HET GEDRAG’
050111
Hoe vraagt u een Verklaring omtrent het gedrag (VOG) bij de gemeente aan?
U download het betrokken aanvraagformulier van de website www.justitie.nl of bij uw
gemeente.
Daarna vult u het formulier gedeeltelijk in (alléén die gedeeltes die betrekking hebben op
naam, adres en woonplaatsgegevens en dergelijke).
Daarna stuurt u het formulier naar het secretariaat van het NGVH, dat de rest invult en een
stempel zet en het formulier aan u retourneert.
Daarna levert u het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier in bij de afdeling
Burger- / Publiekszaken van de gemeente waar u staat ingeschreven in de Gemeentelijke
Basisadministratie (GAB). Bij inlevering van het formulier dient u een geldig identiteitsbewijs
mee te nemen.
Daarna krijgt u de Verklaring thuis gestuurd en stuurt u a.u.b. een kopie aan NGVHsecretariaat.
Hoe vraagt u een VOG rechtstreeks bij COVG aan?
Uitsluitend wanneer u niet in het GBA bent ingeschreven kunt u een VOG-aanvraag
rechtstreeks bij het COVOG indienen. De rechtstreekse aanvraag wordt alleen in
behandeling genomen als aan onderstaande punten is voldaan:
- COVOG heeft de leges ontvangen
- Een volledig ingevuld aanvraagformulier is ontvangen
- Een goed leesbare kopie van uw identiteitsbewijs is ontvangen
- Daarnaast dienen Nederlanders woonachtig buiten Nederland de datum van vertrek
uit Nederland te vermelden*
(* Indien u na oktober 1994 bent vertrokken, wendt u zich tot de gemeente waar u het laatst
heeft gewoond. Deze gemeente beschikt over uw GBA-gegevens).
PS. Bij twijfel over in te vullen items, gelieve u contact op te nemen met het secretariaat
van het NGVH. 035 6926015
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
14
Verklaring omtrent het gedrag ten behoeve van de aanvraag lidmaatschap NGVH
(psychotherapie)
Bussum,
Geachte lezer,
Hierbij verklaart de NGVH dat het voor de aanvraag van het lidmaatschap noodzakelijk is om
een verklaring omtrent het gedrag te overleggen.
Het NGVH is een beroepsorganisatie voor beoefenaren Psychotherapie.
Het NGVH zelf is aangesloten bij de RBNG/TBNG of de Nederlandse Associatie
Psychotherapie (NAP) . Via de NAP is NGVH weer lid van de European Association for
Psychotherapy (EAP) te Wenen, de Europese beroepsorganisatie
die in 24 landen in Europa de belangen voor ruim 50.000 psychotherapeuten behartigt.
De EAP draagt op Europees niveau zorg voor kwaliteitsverbetering ,vaststelling en
handhaving van opleidings- en beroepscriteria inzake psychotherapie in de breedste zin van
het woord.
Het NGVH verzoekt U vriendelijk om uw medewerking te verlenen inzake het opgevraagde
document, omdat dit zowel in het belang van de betrokken aanvrager als in het belang van
het publiek is.
Met vriendelijke dank voor uw medewerking,
Secretaris NGVH
Aanvraagformulier lidmaatschap NGVH
15