Bekostiging huisartsenzorg

De invloed van de veranderde
huisartsenfinanciering in 2006 op
betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid
Christel E. van Dijk , Robert A. Verheij, Peter P. Groenewegen, Dinny H. de Bakker
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
Markt gezondheidszorg
Kenmerken
• Onzekerheid over vraag naar zorg
• Informatieasymmetrie
– Arts-patiënt
– Patiënt-zorgverzekeraar
Resultaat
• Arts vraag naar zorg beïnvloeden  Aanbodgeïnduceerde vraag
• Met zorgverzekering patiënt meer zorg vragen  Moreel risico
Belang uitkomsten voor beleid
• Voorspellen zorggebruik na wijzigingen in
• Eigen bijdragen
• Honoreringssysteem artsen
• Natuurlijk experiment in Nederland
• Met stelselwijziging in 2006
• Unieke kans om effecten te schatten
Honoreringssysteem
• Inkomen
– Bepaald door inkomen
• Vrije tijd
• Professioneel moraal
– Medische ethiek & richtlijnen
• Honoreringssysteem instrument om gedrag artsen te
beïnvloeden
Eigen bijdragen
• Gezondheid
– Afgeleide van gebruik zorg
• Inkomen
– Om goederen aan te schaffen
• Vrije tijd
• Eigen bijdragen instrument op zorggebruik te beperken
Nederlandse gezondheidszorg
• Zorgstelselwijziging- Januari 2006
• Oud systeem
± 63%
Inkomen < €33.000
± 37%
Inkomen > €33.000
• Nieuw systeem
• Uniforme basis verzekering voor iedereen
Honoreringssysteem huisartsenzorg
Oude systeem
Nieuwe systeem
Abonnementstarief
Verrichtingen systeem
Abonnement &
Abonnement &
Verrichtingen tarief
Verrichtingen tarief
Honoreringssysteem specifiek
2005
2006
Inschrijftarief
Basis inschrijftarief
€ 77,00
-
€ 52,00
Per consult
-
€ 24,80
€ 9,00
Per consult > 20 min
-
€ 49,60
€ 18,00
Per visite
-
€ 37,20
€ 13,50
Per visite > 20 min
-
€ 62,00
€ 22,50
Per telefonisch consult
-
€ 12,40
€ 4,50
Verrichtingenbetaling
Eigen bijdragen patiënten
Oude systeem
Geen
Afhankelijk polis
31,2% eigen bijdrage >€500
& 6% geen verzekering
Nieuwe systeem
Geen
Geen
Onderzoeksvraag
In hoeverre wordt de zorg in de
huisartsenpraktijk beïnvloed door
veranderingen in het honoreringssysteem
en eigen bijdragen voor huisartsenzorg?
Betaalbaarheid: artsgeïnitieerde contacten
Toegankelijkheid: patiëntgeinitieerde contacten, type contact
Kwaliteit: volgen van richtlijnen, lengte consult
Hypotheses (I)
Betaalbaarheid
• Artsgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor
ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden
Toegankelijkheid
• Patiëntgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor
particulier verzekerden dan voor ziekenfondspatiënten
• Het aandeel visites meer gedaald en telefonische consulten
meer gestegen voor particulier verzekerden dan voor
ziekenfondspatiënten
Hypotheses (II)
Kwaliteit
• Het volgen van richtlijnen is meer toegenomen voor
ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden
• De consultduur is meer toegenomen voor
ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden
Onderscheid in contacten
• Eigen bijdragen
– Alleen invloed op patiëntgeïnitieerde contacten
• Honoreringssysteem
– Alleen invloed op artsgeïnitieerde contacten
Oplossing
• Splitsing contacten binnen zorgepisodes
Zorgepisode: ‘Een zorgepisode is de periode tussen het moment dat de patiënt
voor het eerst geneeskundige hulp vraagt voor een specifiek
gezondheidsprobleem en het laatste contact voor hetzelfde probleem’
Patiëntgeïnitieerde contacten
• Eerste contact zorg episode
• Indicatie effect eigen betalingen – moral hazard
Artsgeïnitieerde contacten
• Follow-up contacten zorg-episodes
• Indicatie aanbodgeïnduceerde vraag (AGV)
Geen verschil patiëntgeïnitieerde contacten
3.5
3
2.5
2
Particulier
Ziekenfonds
1.5
1
0.5
0
2005
2006
2007
Grotere stijging artsgeïnitieerde contacten
ziekenfonds
3
*
2.5
2
Particulier
1.5
Ziekenfonds
1
0.5
0
2005
2006
2007
AGV of neoklassieke respons?
• Lastig onderscheid tussen beiden
• Belangrijkste verschil
• AGV groter bij hogere mate infomatieasymmetrie
• Verschil effect tussen patiënten met en zonder
chronische aandoening.
Verschil naar informatieasymmetrie
Geen chronische aandoening
Chronische aandoening
Conclusie: aanbodgeïnduceerde vraag
Conclusie
• Geen aanwijzingen moreel risico
• Welvarende populatie
• Lage eigen bijdragen
• Eerder via ziekenfonds
• Beperkte mate aanbodgeïnduceerde vraag
• 3,5 contact p.j. per 100 ziekenfondsverzekerden
• Gematigd systeem
• Professioneel moraal
Iets meer visites ziekenfonds, geen tijdsverschil
• In verhouding meer visites vs. consult ziekenfondspatiënten
• Geen verschil in telefonische consulten
• Geen verschil in lengte van consulten.
Geen invloed op volgen richtlijnen
65%
60%
55%
2002-2005
50%
2006-2008
45%
40%
35%
Particulier
Ziekenfonds
Maar…..
•
Bij richtlijnen met grotere lange termijn investering effect
•
•
Kans dat patiënt terug komt in praktijk
Hogere trend voor ziekenfondspatiënten
•
Zelfde als effect artsgeïnitieerde contacten
Algemene conclusie proefschrift
Verandering in financiele prikkels minimale effecten op
geleverde zorg
Verklaring?
•
Andere niet financiele prikkels belangrijker
•
Professioneel moraal
•
Medische ethiek ‘het goede doen’
•
Richtlijnen
Substitutie
Algemene verwachtingen
Als een huisarts meer verrichtingen uitvoert, dan komen
minder patiënten in de tweede lijn terecht
Als een extra zorgverleners (POH) wordt aangesteld, dan
komen minder patiënten in de tweede lijn terecht
Modernisatie & Innovatie verrichtingen
Verrichtingen waarvan wordt gedacht dat zij substituerend
zijn voor verrichtingen in de tweede lijn (bijvoorbeeld kleine
chirurgische ingrepen) of de kwaliteit van de zorg verbeteren
(bijvoorbeeld cognitieve functietest)
Twee delen
• vooraf vastgestelde verrichtingen
• regionale initiatieven
Geen verband met verwijzingen
Niet minder verwijzingen wanneer er binnen een
huisartsenpraktijk meer M&I-verrichtingen worden
uitgevoerd
Audiometrie
HartritmestoornissenECG-diagnostiek
gedurende
24-uur, hypertensiemeting
BijBloeddrukmeting
kleine chirurg,
diagnose
Spleetlamponderzoek
Therapeutische injectie
Atheroomcyste/epitheelcyste,
WEL verband
Longfunctiemeting
Verrichting ter vervanging specialistenbezoek
Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal
Diagnostiek m.b.v. Doppler
Maar om 1 verwijzing te voorkomen, 6 patienten M&I
Minder verwijzingen door inzet POH
Praktijken met POH
• Tussen 2004 & 2006 minder bestaande diabetes
verwezen naar internist
• Niet voor nieuw gediagnosticeerde
diabetesn
Integrale bekostiging
Uitgangspunt: de zorg rond patiënt georganiseerd en niet
patiënt rond de zorg
- Eén hoofdcontracteur, één vrij tarief per patiënt
- Multidisciplinaire samenwerking
- Volgens zorgstandaarden
Conclusies commissie EIB
• Grote variatie tussen zorggroepen
• Kosten: 3% hogere kosten
• Minder diabeten in de tweede lijn, maar hogere totale kosten
• Kwaliteit: met name voortuitgang procesindicatoren
• Geringe mate van vooruitgang in uitkomsten
• Neveneffecten: comorbiditeit
• Ziektegerelateerde zorg: COPD 17%, diabetes 39%, verhoogd
risico hart- en vaatziekten 42%
Onderhandelaarsresultaat eerste lijn
• Nieuw bekostigingssysteem huisartsenzorg
• Segment 1: Basis (inschrijftarief & verrichtingen)
• Huidig systeem
• Segment 2: Multidisciplinaire samenwerking (vrij)
• Integrale bekostiging
• Segment 3: Beloning uitkomsten, vernieuwing (vrij)
• Groeiruimte substitutie
• Meekijkconsult
• Transparantie van prestaties
Bedankt voor jullie aandacht
• Vragen, Opmerkingen, Tips…
• @ :[email protected]
• @:www.nivel.nl