Nieuwsbrief beoordeling modelovereenkomsten nr 1

Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
Datum: 24 juli 2009
Inhoud nieuwsbrief:
 Termijn voorwas gesloten
 PGB experiment verloopt per 1 januari 2010
 Voorgenomen wijzigingen polisjaar 2010
 Geïndexeerde eigen bijdragen 2010
 Wijzigingen regeling zorgverzekering 2010
Beste contactpersoon,
In deze nieuwsbrief wordt allereerst aandacht besteed aan het verlopen van het
experiment PGB in de Zvw. Daarnaast komen de voorgenomen wetswijzigingen
voor 2010 aan de orde.
Voorwas en hoofdwas
Inmiddels is de datum van 1 juli verstreken. Dat betekent dat zorgverzekeraars
geen modelovereenkomsten voor de voorwas meer kunnen aanleveren. De
zorgverzekeraars hebben nu de mogelijkheid om de modelovereenkomsten
voor de hoofdwas aan te bieden.
Voor de brochure met de aanleverrichtlijnen voor de modelovereenkomsten
verwijzen wij nogmaals naar de website van de NZa.
PGB-experiment Zvw
In het Algemeen Overleg van 2 juli 2009 is het PGB-experiment in de Zvw
besproken. De Minister heeft aangegeven het experiment in de huidige vorm
niet te willen voortzetten. De Minister heeft toegezegd met ZN en Per Saldo te
overleggen.
In ieder geval vervalt het PGB in de Zvw (artikel 14a Zvw) met ingang van 1
januari 2010. Dit betekent voor de zorgverzekeraars dat de artikelen met
betrekking tot het PGB uit de modelovereenkomsten en reglementen moeten
worden verwijderd.
De NZa wil de zorgverzekeraars er nog op wijzen om verzekerden die gebruik
maken van een PGB in de Zvw tijdig te wijzen op het verlopen van dit
experiment.
Voorgenomen wetswijzigingen voor polisjaar 2010
Net als voorgaande jaren heeft de Minister ons geïnformeerd over de
wijzigingen voor het komende jaar.
De voorgenomen wijzigingen van de Zvw hebben betrekking op de volgende
onderwerpen:
1. wijzigingen vanuit het Pakketadvies 2009 van het CVZ;
2. het wegnemen van onduidelijkheden en aanpassing in verband met
medische ontwikkelingen met betrekking tot de op grond van de Zvw te
verzekeren prestatie in-vitrofertilisatiepoging;
3. het regelen dat transplantatie buiten de landen van de Europese Unie en
van de landen die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese
Economische Ruimte van de te verzekeren prestaties worden uitgesloten,
tenzij de verzekerde kan aantonen dat het een donatie betreft van een
bloedverwant, echtgenoot of geregistreerd partner;
4. het helder formuleren dat verloskundige zorg en kraamzorg buiten het
verplicht eigen risico vallen;
5. geïndexeerde eigen bijdragen en maximumvergoedingen 2010;
6. overige wijzigingen Regeling zorgverzekering met ingang van 1 januari
2010;
1
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
De volgende wijziging staat ook op stapel, maar wordt in ieder geval niet met
ingang van 1 januari 2010 ingevoerd:
7. het regelen van zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als onderdeel van
de te verzekeren Zvw-prestaties.
De eerste zes wijzigingen worden hieronder nader toegelicht.
Ad 1. Wijzigingen vanuit Pakketadvies 2009 CVZ
In- en uitstroomadviezen
De gemaximeerde vergoeding voor haarwerken wordt per 1 januari 2010
verhoogd. Na trendmatige aanpassing van het voorgestelde bedrag
€ 374,00 wordt dit € 383,00.
Het Mandibulair repositie apparaat (MRA) voldoet aan de pakketcriteria en
wordt per 1 januari 2010 opgenomen in de Regeling zorgverzekering als
onderdeel van de functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen voor het
ademhalingsstelsel.
Het geneesmiddel acetylcysteïne wordt met ingang van 1 januari 2010 niet
meer vergoed.
Functiegerichte omschrijving hulpmiddelenzorg
Het streven is om de hulpmiddelenzorg in 2011 zo volledig mogelijk te hebben
gebaseerd op het opheffen of verminderen van een functioneringsprobleem.
Het Pakketadvies 2009 bevat voorstellen om twee hulpmiddelcategorieën op
basis van dit principe te omschrijven.
-
Uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van
onderdelen van het menselijk lichaam
Deze omschrijving vervangt de productgebonden aanspraak op schouder-,
arm-, hand-, voet-, mamma-, gelaat-, stem- en oogprothesen alsmede
pruiken.
-
Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de
gevolgen van functiestoornissen in het ademhalingsstelsel.
Deze omschrijving vervangt de besloten aanspraak op onder andere
vernevelaars, tracheacanules, zuurstofapparatuur, CPAP-apparatuur,
longvibrators etc. Door deze omschrijving zullen “losse voorzetkamers”
(bedoeld om vernevelde geneesmiddelen te kunnen inademen) en het
Mandibulair Repositie apparaat (MRA) en hypertoon zout eveneens tot de
aanspraak gaan behoren. Hulpmiddelen die uitsluitend worden toegepast ter
vermindering van snurken, blijven van aanspraak uitgesloten.
Onlangs heeft het CVZ een standpunt ingenomen over het vernevelen van
hypertoon zout bij Cystische Fibrose (CF). Als hypertoon zout gecertificeerd is
als medisch hulpmiddel – zoals dat het geval is bij MucoClear 6% NaCl – valt
het onder de door het CVZ in het Pakketadvies 2009 voorgestelde
functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen voor het ademhalingsstelsel.
De Minister heeft dit standpunt in zijn wijzigingsbesluit overgenomen.
De nieuwe omschrijving van de aanspraak wordt per 1 januari 2010 van kracht.
Zie hiervoor de wijzigingen in de Regeling zorgverzekering.
Ad 2. Nadere definiëring IVF-poging
Per 1 januari 2010 zullen in het Besluit zorgverzekering de begrippen ‘poging’
en ‘doorgaande’ zwangerschap nader worden gedefinieerd, om een aantal
2
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
knelpunten in de uitvoeringspraktijk weg te nemen, zodat de te verzekeren
prestatie aansluit op de huidige medische praktijk.
In zijn Pakketadvies 2009, heeft het CVZ geadviseerd de definitie voor “invitrofertilisatiepoging” in artikel 1, eerste lid, onderdeel e, van het Bzv alsmede
de uitsluiting van de vierde en volgende pogingen per te realiseren
zwangerschap in artikel 2.4, eerste lid, onderdeel a, subonderdeel 3º, van het
Bvz aan te passen. Dit advies is overgenomen.
Het woord “en” is in artikel 1, eerste lid, onderdeel e, komen te vervallen om
de verwarring weg te nemen dat een “in-vitrofertilisatiepoging” alleen meetelt
voor het aantal van maximaal drie pogingen indien alle in die bepaling
genoemde onderdelen door de verzekerde zijn afgenomen.
Artikel 2.4, eerste lid, onderdeel a, subonderdeel 3º, van het Bzv, is aangepast
teneinde duidelijk te regelen wanneer een poging als een poging telt en
wanneer er dus sprake is geweest van drie pogingen. Daarbij is tevens
rekening gehouden met de medische ontwikkeling die gericht is op zo laag
mogelijke dosering hormonale stimulatie. Een poging gaat pas als een poging
tellen indien er een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen)
heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee
voor het aantal pogingen De terugplaatsing van de/alle bij een poging
verkregen embryo's (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd) maakt deel uit
van de poging waarmee de embryo's verkregen zijn.
Verder is de tekst aangepast omdat de oude tekst niet duidelijk maakte
wanneer er sprake was van een gerealiseerde zwangerschap. Dat is nu
verduidelijkt door aan te geven wanneer er geen sprake is van een doorgaande
zwangerschap in de zin van de te verzekeren prestaties op grond van de
Zorgverzekeringswet. Van belang hierbij is dat onderzoek heeft bevestigd dat
de uitkomstmaat doorgaande zwangerschap (clinical pregnancy) een valide
maat is om het succespercentage van in-vitrofertilisatie behandeling te
bepalen. Een doorgaande zwangerschap is te definiëren als een levend embryo
van ten minste 12 weken zwangerschapsduur vanaf de laatste menstruatie bij
een fysiologische zwangerschap. Voor de zwangerschapsduur bij IVF betekent
dat 10 weken na het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel
vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij cryo-embryo’s geldt niet de
punctie, maar het tijdstip van implantatie als beginpunt van de telling voor het
begrip doorgaande zwangerschap en daarmee wordt de telperiode enige dagen
korter. Indien drie pogingen niet hebben geleid tot een zwangerschap van
minimaal 10 weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie, dan is
er geen recht meer op een vierde of volgende poging. Een nieuwe poging na
een doorgaande zwangerschap – spontaan of na in-vitrofertilisatie - geldt als
een eerste poging. Omdat conform het advies van het CVZ in artikel 2.4, eerste
lid, onderdeel a, subonderdeel 3º, van het Bzv, gesproken wordt van
“follikelpunctie” en niet meer van het afnemen van eicellen, is de in artikel 1,
eerste lid, onderdeel e, van het Bzv, gehanteerde definitie daarmee in
overeenstemming gebracht.
Wijzigingen:
Artikel 1, onderdeel e Bzv, wordt gewijzigd als volgt:
1. De komma’s worden telkens vervangen door puntkomma’s.
2. In subonderdeel 2º wordt “het afnemen van eicellen” vervangen door: de
follikelpunctie.
3. Aan het slot van subonderdeel 3º vervalt het woord: en.
Artikel 2.4 Bzv wordt gewijzigd als volgt:
3
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
2. Het eerste lid, onderdeel a, subonderdeel 3º, komt te luiden:
3º. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren
zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een
follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande
zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de
follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet
heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen
te rekenen vanaf de implantatie;.
Ad 3. Transplantaties van weefsels en organen buiten Nederland
Artikel 2.4, eerste lid, onderdeel c, van het Bzv is om twee redenen gewijzigd.
In de eerste plaats is artikel 2.4, eerste lid, onderdeel c, gewijzigd om de
regelgeving zodanig aan te vullen dat de zorgverzekeraar in die gevallen dat
ernstig twijfel bestaat over de ethische aanvaardbaarheid van een
transplantatie de vergoeding voor rekening van de zorgverzekering moet
weigeren.
Aanleiding voor deze toezegging waren de problemen waarmee
zorgverzekeraars werden geconfronteerd in geval van declaraties van
niertransplantaties buiten Nederland waarbij er sprake was van het afstaan van
een nier door een levende donor tegen betaling. Een dergelijke vergoeding
verzet zich tegen de ethische en wettelijke normen in Nederland dat een
orgaan om niet wordt afgestaan. Zorgverzekeraars Nederland heeft daarom
aangegeven het wenselijk te achten dat geregeld zou worden dat
transplantaties buiten de landen van de Europese Unie en van de landen die
partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte
van de te verzekeren prestaties zouden worden uitgesloten, tenzij de
verzekerde kan aantonen dat het een donatie betreft van een bloedverwant,
echtgenoot of geregistreerde partner. In dat geval zal er geen sprake zijn van
extra financiële compensatie, zo is de redenering. Deze aanbeveling van
Zorgverzekeraars Nederland is gevolgd. Wat betreft de bloedverwantschap is
gekozen voor bloedverwanten in de eerste, tweede of derde graad.
Deze regeling laat de bepalingen met betrekking tot de hoogte van de
vergoeding, te weten artikel 13 van de Zvw en artikel 2.2, tweede lid, van het
Bzv, onverlet.
In de tweede plaats is de limitatieve opsomming van transplantaties van
weefsels en organen achterhaald gebleken. Zo worden geïsoleerde
pancreastransplantaties voor rekening van de zorgverzekering verricht, terwijl
deze niet afzonderlijk in artikel 2.4, eerste lid, onderdeel c, zijn genoemd. Deze
transplantaties voldoen echter wel aan het criterium van artikel 2.2, de stand
van de wetenschap en praktijk. De limitatieve opsomming is vervallen.
Wijzigingen
Artikel 2.4 Bzv wordt gewijzigd als volgt:
Het eerste lid, onderdeel c, komt te luiden:
c. transplantaties van weefsels en organen slechts tot de zorg behoren indien
de transplantatie is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat
die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte
of in een andere staat indien de donor woonachtig is in die staat en de
echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste,
tweede of derde graad van de verzekerde is.
Ad 4. Verloskundige zorg en kraamzorg
De kosten van verloskundige en kraamzorg vallen niet onder het verplichte
eigen risico. Dit is dezelfde uitzondering als voorheen bij de no-claimteruggave
op grond van de Ziekenfondswet en later op grond van de Zvw gold. Bij de
invoering van de Zvw is bij de formulering van de tekst voor deze uitzondering,
4
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
in plaats van de woorden “verloskundige zorg en kraamzorg” gekozen voor een
formulering die aansloot bij de omschrijvingen van paragraaf 1 van hoofdstuk 2
van het Bzv.
De term “kosten in verband met zwangerschap, bevalling en kraamzorg” leidt
in de praktijk tot verwarring of daaronder meer zou vallen dan voorheen. Dat is
niet het geval. Het gaat om de directe kosten voor verloskundige zorg en voor
kraamzorg, zoals ook duidelijk blijkt uit de nota van toelichting op het Bzv.
Onder de directe kosten behoren kosten zoals bijvoorbeeld de kosten van
echoscopisch onderzoek uitgevoerd door de verloskundige en niet de kosten
van zorg die onder andere te verzekerde prestaties vallen zoals bijvoorbeeld de
kosten van geneesmiddelen, bloedonderzoeken, vlokkentesten of
ziekenvervoer.
Om de verwarring weg te nemen is artikel 2.17 van het Bzv aangepast.
Wijzigingen
Artikel 2.17 Bzv wordt gewijzigd als volgt:
1. In het eerste lid, aanhef, wordt “indien deze verband houden met”
vervangen door: betreffen.
2. Het eerste lid, onderdeel a, komt te luiden:
a. verloskundige zorg en kraamzorg.
Ad 5. Geïndexeerde eigen bijdragen en maximum vergoedingen 2010
De in de Regeling zorgverzekering genoemde vergoedingslimieten en eigen bijdragen
van verzekerden worden jaarlijks trendmatig aangepast. Het betreft de kraamzorg, de
hulpmiddelenzorg en het ziekenvervoer. Deze bijdragen voor 2010 worden als volgt
aangepast.
Kraamzorg
Uitgaande van de onafgeronde bedragen voor 2009 leidt de aanpassing voor 2010 tot
de volgende bedragen:

Artikel 2.37, eerste lid,
€ 3,82 x 1,0204 = € 3,90 afgerond op tien eurocenten is dat € 3,90;

Artikel 2.37, tweede lid,
€ 15,17 x 1,0204 = € 15,48 afgerond op 50 eurocenten is dat € 15,50;
€ 108,12 x 1,0204 = € 110,33 afgerond op 50 eurocenten is dat € 110,50.
Ziekenvervoer
Uitgaande van de onafgeronde bedragen voor 2009 leidt de aanpassing voor
2010 tot de volgende bedragen:

Artikel 2.38, eerste lid,
€ 0,2802 x 0,9034 = € 0,2531 afgerond op eurocenten is dat € 0,25;

Artikel 2.38, tweede lid,
€ 89,40 x 1,0204 = € 91,23 afgerond op hele euro’s is dat € 91,00.
Hulpmiddelen
Hulpmiddel
Orthopedische en allergeenvrije* schoenen
(eigen bijdrage)
Medisch geïndiceerde contactlenzen
Hoortoestellen**
Leeftijd of
Bedrag 2009
GebruiksAfgerond
Termijn
< 16 jaar
68,00
> 16 jaar
136,00
< 1 jaar
102,50
> 1 jaar
51,20
< 6 jaar
496,50
6-7 jaar
587,50
> 7 jaar
678,00
5
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
Uitvoering in brilmontuur**
Haarwerken***
Verbandschoenen
Allergeenvrije schoenen*
< 16 jaar
> 16 jaar
*
*
*
64,00
383,00
142,50
185,00
253,00
321,00
Voor allergeenvrije schoenen gelden twee vormen van bijdragen;



**


**
de nominale besparingsbijdrage en;
een bijdrage die de verzekerde verschuldigd is als de aanschaffingskosten van de
schoenen hoger zijn dan het in artikel 2.23, derde lid, onderdeel a en onderdeel b,
van de Regeling zorgverzekering genoemde bedragen. Doordat twee
bijdragensystematieken tegelijkertijd worden toegepast, komt ongeacht de leeftijd
van de verzekerde maximaal een vast bedrag voor rekening van de
Zorgverzekeringswet (dit vaste bedrag is het verschil tussen de vergoedingslimiet
en de nominale bijdrage). Om te voorkomen dat de vergoeding voor schoenen aan
verzekerden jonger dan 16 jaar en vanaf 16 jaar uit elkaar gaan lopen, wordt alleen
het bedrag dat maximaal voor rekening van de verzekering komt, verhoogd met het
daarvoor geldende indexcijfer. In 2010 bedraagt dit maximaal ten laste van de
verzekering komende bedrag € 185,00 (180,64 x 1,024 afgerond op halve euro's).
De in artikel 2.23, derde lid, onderdeel a en onderdeel b, van de Regeling
opgenomen bedragen waarboven de verzekerde zelf voor de schoenen moet betalen,
zijn verkregen door de nominale bijdrage te verhogen met het maximaal ten laste
van de verzekering komende bedrag. Voor verzekerden van 16 jaar of ouder wordt
dit bedrag voor 2010 vastgesteld op € 321,00 (namelijk € 185,00 + € 136,00 ) en
voor verzekerden jonger dan 16 jaar geldt een bedrag van € 253,00 (namelijk €
185,00 + € 68,00).
Hoortoestellen
De drie vergoedingslimieten voor de hoortoestellen worden alle drie met hetzelfde
absolute bedrag aangepast, te weten de prijsstijging van de laagste
vergoedingslimiet.
Als er sprake is van een hoortoestel in cros-, bicros- of een beengeleideruitvoering,
opgenomen in een brilmontuur, wordt het bedrag van de van toepassing zijnde
vergoedingslimiet verhoogd met € 64,00 (artikel 2.14, zesde lid, van de Regeling).
Haarwerken
het Pakketadvies 2009 heeft het CVZ geadviseerd de maximum vergoeding voor
haarwerken als bedoeld in het eerste lid van artikel 2.18 te verhogen. De minister heeft
dit advies overgenomen en zodoende bedraagt het onafgeronde bedrag voor 2009 €
373,80. Indien de aanschaffingskosten in 2010 hoger zijn dan € 383,00, betaalt de
verzekerde een bijdrage ter grootte van het verschil tussen de aanschaffingskosten en
dat bedrag.
Ad 6. Wijzigingen Regeling zorgverzekering miv 1 januari 2010
De volgende artikelen in de Regeling zorgverzekering worden met ingang van 1
januari 2010 gewijzigd.

Artikel 2.6 wordt gewijzigd;

Artikel 2.8 wordt gewijzigd;

Artikel 2.9 wordt gewijzigd;

Artikel 2.10 vervalt;

De onderdelen c, g en i van artikel 2.15, eerste lid, en de artikelen 2.18 en
2.21 vervallen;

De artikelen 2.27 en 2.28 vervallen;

Bijlage 2 onderdeel 12 vervalt;

Bijlage 2 onderdeel 32 wordt gewijzigd;

Bijlage 2 na onderdeel 58 wordt een onderdeel ingevoegd.
6
Beoordeling Modelovereenkomsten
Nieuwsbrief nr. 1 polisjaar 2010
Voor de inhoudelijke wijzigingen wordt verwezen naar de bijlage.
001.PDF
Correspondentie
De NZa is gehuisvest aan de Newtonlaan 1-41, 3584 BX te Utrecht. Het
postadres van de NZa is Postbus 3017, 3502 GA Utrecht.
Onze website: www.nza.nl
Met vriendelijke groet,
Helma Havinga-van Faassen
Beleidsmedewerker
(030) 29 68 378
Marianne Pattenier
Beleidsmedewerker
(030) 29 68 364
Maaike Verkooijen
Beleidsmedewerker
(030) 29 68 377
7