Het karakter van de zorgverzekeringsovereenkomst in Europees

Het karakter van de
zorgverzekeringsovereenkomst in
Europees perspectief
Jac Rinkes
OU/UM/Acis
actualiteit
Beknotting keuzevrijheid patiënt?
• Art. 13 Zvw > verzekerden hebben recht op
vergoeding als ze gebruikmaken van een
zorgaanbieder die niet gecontracteerd is door
hun verzekeraar (ongeveer 80% van het
‘marktconforme tarief)
• Het kabinet wil af van die verplichte
vergoeding, omdat de gecontracteerde zorg
en de daarmee gepaard gaande
kostenbesparingen erdoor belemmerd zouden
worden > Kamerstukken II 2011-2012 33 362
nr. 2 wijziging art. 13
• Achmea/Slotervaartziekenhuis: weinig
keuzemogelijkheden patiënten >
• zorgverzekeraars maken niet voorafgaand aan
het nieuwe polisjaar publiek welke zorg zij
hebben gecontracteerd (dus..te laat om over
te stappen)
Patiënt centraal?
Aanpassing art. 13 Zvw
• Slechts onderdeel wetsvoorstel, in hoofdzaak
wordt geregeld dat zorgverzekeraars straks
niet langer zelf zorg mogen leveren of een
meerderheidsbelang mogen hebben in
zorgaanbieders (vgl. Rapport Commissie
Verticale Integratie 2009)
Verticale integratie
• Zou kunnen leiden tot belangenverstrengeling
waarbij de patiënt het onderspit delft
(minister: bedrijfsbelang voorop).
• Waar ligt de grens van ‘beslissende invloed’?
• Verbod blijft gedurende de transitiefase van
het zorgstelsel
• Duty of care/duty of ethics
Driepartijverhouding
• Ligt ten grondslag aan systeem Zvw:
zorgverzekeraar – zorgaanbieder – patiënt
• Op welke wijze wordt deze ‘open driehoek’
ingevuld met juridisch afdwingbare
zorgplichten en minder ‘harde’ ethische
plichten?
• Op welke partij binnen de driehoek rusten
deze plichten?
Welke rol speelt het privaatrecht
hierbij?
• Vraag naar het juridische karakter van de
Zorgverzekeringsovereenkomst
• KENMERK: raakvlak socialezekerheidsregelgeving en privaatrechtelijk
verzekeringsrecht
• Wat is zijn AARD en RATIO van de
Zorgverzekeringspolis?
• Rol maatstaven van redelijkheid en billijkheid
Voor de Zorgverzekeraar vaak: kwestie
van afvinken
Voor de patiënt allereerst: wat kost
het?
Maar dan: waar heb ik recht op?
• Zvw: ADEQUATE ZORG
• Voor de jurist: afbakening van de aanspraak
op adequate zorg > polisuitleg tegen de
achtergrond van de ontstaansgeschiedenis van
de Zvw
• Rol College voor Zorgverzekeringen en belang
uitspraken Centrale Raad van Beroep onder de
‘oude’zorgverzekeringsregels?
Transparante polissen?
Kenmerken (aanvullende)
zorgverzekering
• Een belangrijk kenmerk is dat ‘aanvullend’ bij
de aanvullende zorgverzekering zeer letterlijk
moet worden genomen: enkel hetgeen voor
eigen rekening en verantwoordelijkheid van de
verzekeringnemer komt
• Verzekeraars zijn vrij om de dekkingsomvang
vast te stellen, maar deze zal slechts een
beperkt deel van de zorg betreffen als het gaat
om curatieve zorg. Dat betekent dat
aanvullende zorgverzekering meer gericht zal
zijn op andere vormen van zorg
• Aanvullende zorgverzekering maakt geen deel
uit van het stelsel van sociale zekerheid en
mag daar niet aan worden gekoppeld, noch
rechtstreeks door koppelverkoop of indirect
door interne doorverwijzing naar regels uit het
sociale stelsel (al dan niet met ‘voor u’ of ‘na
u’-clausules)
• De premiestelling bij aanvullende
zorgverzekering staat los van de premie voor
de verplichte dekking
• Bij het vaststellen van de dekkingsomvang
geldt het begrip ‘gebruikelijke behandeling’
ingebed in de internationale stand van de
wetenschap en de internationale praktijk
• Indien identieke en doeltreffende behandeling
voorhanden is bij een gecontracteerde
zorgverlener mag behandeling elders worden
geweigerd, tenzij er geen andere
mogelijkheden tot ketenzorg-vergoeding
bestaan
Dekkingsomvang (aanvullende) zorgverzekering:
knelpunten en oplossingen
• Bij de afbakening van de basisverzekering en
de aanvullende zorgverzekering is sprake van
een bijzondere situatie. Het gaat NIET om een
koppeling (basisdekking biedt noodzakelijke
zorg, aanvullende dekking al hetgeen
daarbuiten valt, en de twee zijn niet aan
elkaar te binden)
Art. 11 Zvw
• De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een
zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde
bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de
zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
– a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte
heeft, of
• b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten
alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen
van deze zorg of diensten
Art. 14 Zvw: aanspraak op zorg
• De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan
een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde
andere dienst, wordt slechts op basis van
zorginhoudelijke criteria beantwoord
• Voor de aanvullende zorgverzekering geldt het
reguliere verzekeringsrecht
conclusies
• De Nederlandse regeling van de
zorgverzekering kan worden gekenmerkt als
een moderne aanpak van het waarborgen van
het recht op zorg
• Centraal bij de Nederlandse aanpak staat het
privaatrecht; problematisch blijft dit echter
evenzeer gezien het privaatrechtelijk karakter
van deze verzekeringsvorm bij basisdekking
(verzekeringsplicht) en de onduidelijkheid over
de koppeling (of ontkoppeling) van
basisverzekering en aanvullende
zorgverzekering
• Van een grensoverschrijdende (Europese)
markt voor zorgverzekeringen lijkt vooralsnog
weinig sprake, mede gezien het feit dat voor
zover het gaat om nationale stelsels van
sociale zekerheid geen sprake is van een
gemeenschappelijke of interne markt
• Dat belemmert de mogelijkheden voor
buitenlandse (of Nederlandse)
zorgverzekeraars om hun producten en
diensten aan te bieden in andere lidstaten, en
de mogelijkheden voor zorgaanbieders en
zorgconsumenten om optimaal gebruik te
maken van de interne markt
• Een deugdelijk fundament voor het realiseren
van een Europese zorgverzekeringsmarkt
ontbreekt
• Dit belemmert de uitwisseling van systemen,
ook vanwege de zeer uiteenlopende juridische
grondslagen (NHS, Zvw, sociale systemen,
privaatrechtelijke systemen)
• kwesties die op dat punt rechtens spelen
betreffen vooral het micro-niveau
(aanspraken, met name bij
grensoverschrijdende zorg en vrij verkeerperikelen)
Voor de verzekeringsconsument
geldt: