mogelijkheden van neuropathische pijn

Behandel(on)mogelijkheden
van neuropathische pijn
Dik Snijdelaar, anesthesioloog
Indeling
•
•
•
•
Definitie
Kenmerken
Mechanismen
Neuropathische pijn bij;
– Diabetische neuropathie
– Herpes zoster en postherpetische neuralgie
– Oncologie
• Behandeling
Neuropathische pijn
Definitie:
Pathologische vorm van pijn,
optredend ten gevolge van beschadiging van het
perifere of centrale zenuwstelsel,
leidend tot een abberante somatosensore
prikkelverwerking.
Neuropathische pijn
Kenmerken:
• Stimulus-independent pain:
– Constante, brandende, schrijnende, oppervlakkige
pijn
– Intermitterende, aanvalsgewijze stekende pijn
• Stimulus-evoked pain:
– Allodynie
– Hyperpathie, hyperesthesie
• Meestal optredend na een latente periode van
dagen tot weken na de zenuwbeschadiging
Neuropathische pijn
Mechanismen:
• Rol van Na+-kanalen:
–
–
–
–
Sprouting --> neuroma vorming
Vrijkomen cytokinen, NGF
Veranderde membraaneigenschappen
Toename aantal Na+-kanalen
• Rol van Ca2+-kanalen?
• Sympathische ontregeling
– Toegenomen expressie van α-receptoren
– Sprouting van sympatische vezels in achterhoorn
Neuropathische pijn
Mechanismen:
• Centrale sensitisatie
– Continue nociceptieve input --> verhoogde
gevoeligheid
– Klinisch: allodynie, hyperpathie
– Rol van glutamaat en zijn receptor NMDA
• Disinhibitie
– Inhiberende baansystemen
– GABA (inhiberend neurotransmitter)↓
– GABA-receptoren ↓
Diabetische neuropathie
Diabetische neuropathie
Diabetische neuropathie
• Focale neuropathie:
– mononeuropathie
– beklemmingsneuropathie (carpaal tunnel syndroom)
• Autonome neuropathie
• Distale symmetrische neuropathie
– Sensibiliteit ↓, dysesthesie, paresthesie
– brandende en schietende pijn in sokvormig gebied
– met name nachtelijke pijn
Herpes zoster
Herpes zoster
• Met name in thoracale en cervicale
dermatomen en n.V1
• Diepe, brandende pijn met aanvalsgewijze
schietende pijn (“bliksemschichten”)
• Allodynie, dysesthesie, hyperesthesie, jeuk en
toename pijn bij herhaalde stimulatie
Herpes zoster
Herpes zoster
Postherpetische neuralgie
• Zie herpes zoster
• Vaker mechanische allodynie, warme en koude
allodynie
• Hogere incidentie van postherpetische neuralgie
bij vrouwen en bij herpes zoster in n.V1
Postherpetische neuralgie
Postherpetische neuralgie
Preventie?
Oncologie
Oncologie
T.g.v. de tumor zelf;
• Direct;
– Massawerking van de tumor met druk en verdringing
van zenuwen
– Ingroei van tumor in zenuwweefsel
• Indirect;
– Druk door epidurale metastase
– Paraneoplastische polyneuropathie
Oncologie
T.g.v. de behandeling;
• Perifere polyneuropathie door cytostatica
• Na oncologische chirurgie;
– Fantoompijn
– Post-mastectomie sydroom
– Post-thoracotomie syndroom
• Myelopathie, plexusbeschadiging door
bestraling
• Niet gerelateerd aan de kanker;
– Hogere incidentie van postherpetische neuralgie
Behandeling
Tricyclische anti-depressiva
•
•
•
•
•
•
Remming re-uptake serotonine en noradrenaline
Amitriptyline, imipramine, nortriptyline
Middel van eerste keus
NNT 3.4 voor diabetische neuropathie
NNT 2.1 voor postherpetische neuralgie
Pijnstillend effect onafhankelijk van anti-depressief
effect
• Bijwerkingen; anti-cholinerge effecten,
gewichtstoename, sufheid, orthostatische hypotensie
• NNH 10
Behandeling
Tricyclische anti-depressiva
Bijwerkingen
Remming re-uptake Tijd tot
effect
Antichol.
Orthostatisch
Sedatie
Noradr.
Amitriptyline
+++
++
+++
±
++
4-10
Imipramine
++
++
++
++
++
2-5
Nortriptyline
+/++
±
+
++
±
4-19
Serotonine Dagen
Behandeling
Tricyclische anti-depressiva
• Contra-indicaties; (absoluut) myocardinfarct, (relatief)
glaucoom, ritmestoornissen, prostatisme
• Goede instructie aan patiënt:
– Bijwerkingen
– Effect op de pijn pas na enige tijd
– Geen anti-depressivum
• Beginnen met 10 mg an, elke 3 dagen verhogen met 10
mg tot 50 mg an, maximaal verder te verhogen tot 3 dd
50 mg of tot bijwerkingen
Behandeling
SSNRI’s  met name bij diabetische neuropathie
• Duloxetine
– 1 (tot 2) dd 60 mg
– Bijwerking; misselijkheid
• Venlafaxine
– Beginnen met 1 dd 375 mg en in 2 weken opbouwen
naar 150 -225 mg/dag.
– Cave patienten met cardiale problematiek
Behandeling
Anti-epileptica
•
•
•
•
•
Onderdrukken paroxysmale ontladingen. Mechanisme??
Bij paroxysmale, schietende pijn (trigeminusneuralgie)
NNT 2.7 voor diabetische neuropathie
NNT 3.2 voor postherpetische neuralgie
Klassiek carbamazepine (Tegretol)
– Bijwerkingen; duizeligheid, sufheid, moeheid,
anorexie, droge mond, misselijkheid, diarree,
obstipatie
– Cave leverfunctiestoornissen, leuco- en trombopenie
Behandeling
Anti-epileptica
• Gabapentine:
– Effectief en gunstiger bijwerkingsprofiel in vergelijk
met carbamazepine.
– Bijwerkingen; somnolentie, duizeligheid, ataxie,
perifeer oedeem.
– Beginnen met 1 dd 300 mg an, per 3 dagen ophogen
met 300 mg per dag, 3 dd doseren.
– Effectieve dosis; bij bejaarde patiënt 900 - 1800 mg
per dag, bij jong volwassenen tot 3600 mg per dag.
Behandeling
Anti-epileptica
• Gabapentine:
– Geneesmiddelenbulletin, juni 2010: Gabapentine bij
pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek.
– NNT voor een matige of sterke afname van de
pijnklachten 6, NNT voor ten minste 50%
pijnvermindering 8
– NNH 8
– Vergelijkende onderzoeken met tricyclische
antidepressiva toonden geen verschil in
werkzaamheid.
Behandeling
Anti-epileptica
• Pregabaline:
– Bijwerkingen gelijk aan gabapentine
– Sneller effect en sneller opbouw mogelijk in vergelijk
met gabapentine;
• Beginnen met 150 mg per dag (in 2-3 doses) en na
7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, eventueel
verder verhogen tot maximaal 600 mg.
– NNT 4
– NNH 10
Behandeling
Lokaal werkende middelen
• Behandeling van aanraakpijn (allodynie)
• Lidocaïne crème 3 – 5%, lidocaine 5% pleisters
• Geen systemische bijwerkingen
Behandeling
Tramadol
• Racemisch mengsel:
– (+)-isomeer; agonistische werking op de mu-receptor
– (-)-isomeer; remming heropname van noradrenaline
en serotonine
• NNT 4.3 voor polyneuropathie, NNH 7-8
• Snelle resorptie na orale en rectale toediening
• Bijwerkingen:
– Geen of weinig effecten op ademhaling,
hartfrequentie en bloeddruk
– Duizeligheid, misselijkheid, sufheid
Behandeling
Tramadol
• Zeker bij oudere patiënten; voorzichtig insluipen m.b.v.
tramadol in druppelvorm, te beginnen met 25 mg tot
maximaal 300 - 400 mg/dag
• Geen onthoudingsverschijnselen?
• Geen tolerantie?
Behandeling
Opioïden
• Controversieel
• Individuele dosistitratie nodig
• Hoge dosissen nodig
Behandeling
Methadon
• Lange en onvoorspelbare halfwaardetijd
• Beperkte kennis over de juiste doseringsintervallen en
de equi-analgetische ratio met andere opioïden bij
chronisch gebruik
Pre-switching dose of
morphine (mg/day)
30-90
90-300
> 300
30-800
Median EDR
Morphine:Methadone
3.7:1
7.75:1
12.25:1
7.75:1
Range
2.5-8.8
4-10
10-14.3
2.5-14.3
Behandeling
Oxycodon
• Twee keer de potentie van orale morfine
• Lagere incidentie van hallucinaties en jeuk, echter geen
verschil in andere (meer belangrijke) opioïd gerelateerde
bijwerkingen
• Effect bij neuropathische pijn door activiteit van
oxycodon op de kappa-opioid receptor?
Behandeling
Ketamine
• Oorlogs- en trauma-anesthesie, behandeling van pijn in
de hypotensieve en zwaar gewonde patiënt
• Ernstige psychomimetische bijwerkingen (2 tot 3 mg/kg)
• In lage doseringen: effect op de NMDA-receptor;
– remming van de ontwikkeling van tolerantie voor
opioïden
– remming van het proces van centrale sensitisatie
Behandeling
Ketamine
• Racemisch mengsel van s(+)-ketamine en r(-)-ketamine
• S(+) enantiomeer;
– een meer potent anestheticum
– minder psychomimetische bijwerkingen
– sterkere binding met de NMDA-receptor
Behandeling
Ketamine
• Bij patiënten, welke niet meer, of onvoldoende,
reageren op hoge dosis opioïden;
– overbruggen periode tot invasieve pijnbehandeling
– als behandeling voor de pijn op zich (ook in de
thuissituatie ?)
Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage
doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij
patienten met kanker. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146;2556-8
Behandeling
Toekomst?
•
•
•
•
•
Botulinum toxine?
“High-dose” capsaicine?
Lacosamide?
NMDA-receptor-antagonisten?
Cannabinoiden?
Behandeling
Overige behandelmogelijkheden
• Medicatie op juiste manier, lang genoeg en in juiste
dosering toegepast?
• TENS
• Epiduraal injecties
• Sympathicusblokkades
• ESES
• Bij oncologische patiënten: intrathecale toediening van
opioïden / lokaal anesthetica / clonidine