Patients of the colonial state. The rise of a hospital

An extensive summary of the thesis Patients of the Colonial State, the Rise of a Hospital System in the
Netherlands Indies, 1890-1940, will be found in Chapter 7, Reflections on the birth of a hospital system.
De Nederlandstalige samenvatting volgt hierna.
Patiënten van de Koloniale Staat. De opkomst van een ziekenhuissysteem in Nederlands-Indië, 18901940.
In de inleiding van het proefschrift wordt geconstateerd, dat er een leemte bestaat in de historiografie
van de gezondheidszorg in Nederlands-Indië. Die leemte betreft de ontwikkeling van ziekenhuizen in de
laatste 50 jaar vóór de onafhankelijkheid van Indonesië.
Het object van onderzoek is het burgerlijk ziekenhuis, zoals dat zich in de genoemde periode
ontwikkelde.
De vraagstelling luidt: wie waren de initiatiefnemers, die ziekenhuizen stichtten voor de inlandse
bevolking en wat waren hun motieven?
Het onderzoek heeft een organisatie-dimensie: in welke vormen (algemeen, gespecialiseerd, intramuraal
en extramuraal) ontwikkelde zich de ziekenhuisorganisatie ten behoeve van de inlandse bevolking.
Het onderzoek heeft een tijdsdimensie: er worden drie periodes van ontwikkeling onderscheiden.
Het onderzoek heeft een geografische dimensie: in welke regio’s vonden welke ontwikkelingen plaats en
hoe verhielden zich deze ontwikkelingen met die van het moederland en met die van naburige koloniale
staten?
Na een inleidend hoofdstuk volgen twee korte hoofdstukken met een terugblik op de VOC-periode en de
19e eeuw. In een tijdsbeslag van drie eeuwen was de ziekenhuiszorg vrijwel uitsluitend gericht op de
Europese bevolking en op de militairen. De ziekenhuiszorg voor de inlandse bevolking was gericht op het
voorkomen en bestrijden van epidemieën en op de bescherming van de Europese bevolking tegen
besmettingsgevaar (lepra, syfilis, pokken).
De volgende hoofdstukken geven de ontwikkelingen weer, onderscheiden in drie periodes (de
tijdsdimensie):

Gedurende de eerste periode (1890-1910) vonden belangrijke veranderingen plaats in de
koloniale politiek. In de eerste plaats territoriaal: de door Nederland bezette oppervlakte werd
bijna verdubbeld door middel van territoriale oorlogsvoering. De tweede grote verandering was
van ideologische aard: ethische beginselen werden geformuleerd en werden het leidinggevend
principe in de koloniale politiek. Voortaan werd de nadruk gelegd op de ontwikkeling van
onderwijs, irrigatie en emigratie. De laatste twee werden gestimuleerd, omdat de Javaanse
bevolking er ellendig aan toe was door de bevolkingsgroei en de onvoldoende productiviteit van
voedselgewassen.
De particuliere gezondheidszorg werd in deze periode gestimuleerd en profiteerde van
subsidieprogramma’s. Inmiddels waren vanaf omstreeks 1890 nieuwe partijen opgekomen, die
ziekenhuizen oprichtten. Deze nieuwe initiatiefnemers waren met name
zendingsgenootschappen en plantageondernemers. De landsregering droeg zorg voor een
verbetering van status en positie van de inlandse ziekenhuizen door ze te converteren in
zogenaamde Gouvernements Burgerlijke Ziekenhuizen en door het personeel in overheidsdienst
te nemen.
Tegelijkertijd startte een proces om de gezondheidszorg voor burgers los te maken van de
militaire tak van gezondheidszorg, die gedurende een groot deel van de 19e eeuw overheersend


was geweest.
Gedurende en voorafgaand aan de eeuwwisseling vonden research ontwikkelingen plaats, die
leidden tot aanzienlijke verbeteringen in het diagnostische en therapeutisch instrumentarium.
Sommige gespecialiseerde ziekenhuizen, zoals die voor de behandeling van syfilis en beriberi,
werden gesloten of omgezet in algemene ziekenhuizen.
De combinatie van de ethische politiek, de acties van nieuwe initiatiefnemers en de resultaten
van de medische wetenschap leidden tot een toename van de vestiging van ziekenhuizen voor
de burgerbevolking. Deze nieuwe ziekenhuizen waren ondergebracht in beter toegeruste
ziekenhuisgebouwen met beter getraind personeel en succesvolle behandelingsprogramma’s.
Aan het begin van de periode waren er slechts 79 ziekenhuizen voor de burgerbevolking. In 1909
was dit aantal gegroeid tot 250, waarvan ongeveer 2/3 met een overheidsstatus.
In het boek wordt de periode rond de eeuwwisseling a Period of Turmoil genoemd.
De tweede periode (1910-1930), in het boek getiteld Times of Expansion, Times of Awakening,
werd gekenmerkt door expansie van de particuliere ziekenhuissector en door een opkomende
onafhankelijkheidsbeweging. In 1911 werd de nieuwe zelfstandige Burgerlijke Geneeskundige
Dienst geïnstalleerd met haar eigen hoofd, genaamd Hoofdinspecteur. Nieuwe wetten, die de
vestiging van particuliere ziekenhuizen bevorderden, volgden de eerste subsidiewet van 1906
op. Zendingsgenootschappen kregen vergunning zich te vestigen op Java, Celebes en de
Molukken en vestigden daar een belangrijk aantal ziekenhuizen. In de zogenaamde
Vorstenlanden in het midden van Zuid-Java werd geëxperimenteerd met een netwerk van
ziekenhuizen, hulpziekenhuizen en poliklinieken. Dit experiment, dat er op was gericht de
bereikbaarheid en effectiviteit van ziekenhuizen te verbeteren vond veel navolging en werd
bekend als het Djokja systeem. Intussen hadden de plantageziekenhuizen aan de Oostkust van
Sumatra de handen ineengeslagen en goed georganiseerde centrale ziekenhuizen opgericht met
laboratoriumfaciliteiten en gedocumenteerde patiëntendossiers. De vroegere stadsverbanden
werden vervangen door nieuwe goed toegeruste Centrale Burgerlijke Ziekenhuizen in Batavia,
Semarang en Soerabaja.
In de jaren 1920 werd besloten de focus van de Burgerlijke Geneeskundige Dienst te richten op
preventie en positieve gezondheidszorg in plaats van directe patiëntenzorg. Dit werd benadrukt
door de BGD voortaan te noemen: Dienst der Volksgezondheid (DVG). In feite werd deze
wijziging mogelijk gemaakt doordat particuliere partijen reeds substantiële delen van de directe
zorg hadden overgenomen door het stichten van particuliere ziekenhuizen. Het Departement
van Onderwijs en Eredienst, waaronder de Volksgezondheid viel, bevorderde het beleid om
centrale ziekenhuizen over te hevelen naar lokale en regionale overheden, een
decentralisatiebeleid dat reeds in 1901 was geformuleerd, maar waaraan aanvankelijk weinig
invulling was gegeven.
Tegen het einde van de periode exploiteerden de particuliere ziekenhuizen het grootste deel van
de algemene ziekenhuizen en waren de overige ziekenhuizen ongeveer gelijkelijk verdeeld
tussen Militaire Ziekenhuizen en Gouvernements Burgerlijke Ziekenhuizen. De
ondernemingsziekenhuizen hadden zich uitgebreid tot het tienvoudige van de aantallen in 1910.
De derde periode (1930-1940) werd beïnvloed door de Grote Depressie. Gedurende de eerste
jaren sloegen de bezuinigingen toe en werd ook het budget van de DVG hard getroffen. In 1936
werd besloten tot een versnelling van de decentralisatie van de gezondheidszorg. Vanaf dat
moment werden gemeenten, regentschappen en provincies gedwongen de exploitatie van
ziekenhuizen over te nemen. Tegen het einde van de derde periode bleven slechts enkele van de
126 vroegere gouvernementsziekenhuizen onder het management van de DVG. De meesten
werden overgenomen door gemeenten of lokale autonome bestuurseenheden. Een paar waren
overgenomen door zendingsorganisaties of door ondernemingen.
Ondanks de slechte economische situatie van de 30er jaren werden toch nog een aantal nieuwe
algemene ziekenhuizen opgericht, met name door Rooms-Katholieke missie-organisaties.
Gedurende deze en ook de voorgaande periode veranderde het type gespecialiseerde
ziekenhuizen: de ziekenhuizen voor syfilis en beriberi patiënten waren verdwenen, maar
sanatoria voor tbc en psychiatrische voorzieningen namen fors in aantal toe en ook het aantal
oogziekenhuizen groeide.
Terugkerend naar de vraagstelling: Wie waren de initiatiefnemers en wat waren hun motieven?
Gedurende de periode rond de eeuwwisseling nam de burgerlijke overheid het stokje over van de
militaire overheid en stichtte Gouvernements Burgerlijke Ziekenhuizen, gemotiveerd door ethische
principes. Er waren ook reeds zendingsziekenhuizen en plantageziekenhuizen, maar nog niet in groten
getale.
In de tweede periode kregen de particuliere initiatieven de overhand. De zendingsziekenhuizen en de
Diaconessenhuizen werden gedreven door missionair elan en barmhartigheid. De
ondernemingsziekenhuizen (Plantageziekenhuizen, ziekenhuizen van mijnen en van oliemaatschappijen)
werden gedreven door economische motieven: hun werknemers (de zgn. koelies) hadden vaak een
slechte gezondheid en een hoge mortaliteit. Gezondheidszorg kon hun arbeidsproductiviteit verhogen en
kon voorkomen, dat er steeds nieuwe arbeidskrachten ter vervanging moesten worden aangetrokken.
In de derde periode groeide het aantal gespecialiseerde ziekenhuizen. Voor de psychiatrie en een deel
van de sanatoria tekende het Gouvernement, voor de resterende overheidsziekenhuizen droegen de
lokale overheden zorg. Het behoeftecriterium van de lokale bevolking speelde allengs een grotere rol.
Enkele conclusies bij de organisatie-dimensie
In het onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen algemene en gespecialiseerde ziekenhuizen, samen
ook wel intramurale zorg genoemd. Daarnaast werd aandacht besteed aan de extramurale zorg, de zorg
geboden door poliklinieken, consultatiebureaus en individuele artsen of verpleegkundigen.
Aanvankelijk hadden de gespecialiseerde voorzieningen de overhand: instellingen voor opvang van lepra
patiënten, voorzieningen voor syfilis, voor beriberi, voor psychiatrie, voor revalidatie en voor oogziekten.
Vanaf de periode rond de eeuwwisseling komt hierin een kentering en worden er meer algemene
ziekenhuizen opgericht dan gespecialiseerde. Hoewel tijdens de derde periode het aantal
gespecialiseerde voorzieningen weer toeneemt (m.n. tb-klinieken), bestaat tegen het jaar 1940 slechts
15 % van het totaal aan ziekenhuizen voor de burgerbevolking uit gespecialiseerde ziekenhuizen. De
extramurale zorg volgt deze ontwikkeling en laat een toenemend aantal algemene poliklinieken zien,
doorgaans een veelvoud van het aantal algemene ziekenhuizen.
Enkele conclusies bij de geografische dimensie
Lange tijd zijn de ziekenhuizen op Java in de meerderheid, maar vanaf de tweede periode komt er een
kentering, met name veroorzaakt door de expansie van ondernemingsziekenhuizen op Sumatra. Tegen
1930 is er sprake van een driedeling: ruwweg 1/3e deel van het aantal ziekenhuizen wordt gevonden op
Java, 1/3e deel op Sumatra en het overblijvende deel in de overige gewesten van de archipel. Voor wat
betreft de spreiding en de bereikbaarheid van de voorzieningen zijn er regionaal grote verschillen te
constateren: de gemiddelde patiënt op Java had hemelsbreed 0 – 14 km af te leggen naar de dichtst bij
zijnde ziekenhuisvoorziening, terwijl die afstand op Sumatra en Celebes doorgaans wordt verdubbeld.
Het aantal beschikbare ziekenhuisbedden varieert van 0.45 per 1.000 inwoners voor Oost Java tot 7.4
per 1.000 voor Oost Sumatra.
Betrekken we ook de internationale situatie in de vergelijking, dan is de verhouding van het aantal
bedden tot de bevolking begin jaren ’40 ongeveer gelijk voor Nederlands Indië, de Filippijnen en Frans
Indochina (ca. 0,7 bed per 1.000 inwoners) tegen een veel lagere score voor Brits India (0,26) en een zeer
hoge voor de Maleise Federatie (3 bedden per 1.000 inwoners). Deze laatste ratio komt dichtbij die van
Nederland (3,6 per 1.000).
Tenslotte:
Aan het begin van mijn studie formuleerde ik de hypothese: het stichten en beheren van
ziekenhuisorganisaties in Nederlands Indië was in essentie gebaseerd op economische motieven. De
behoeften van de bevolking speelden daarbij amper een rol.
Terugkijkend, kan deze hypothese gehandhaafd blijven voor meer dan de helft van de in de 50-jarige
periode gevestigde algemene ziekenhuizen. De behoeften van de bevolking gingen zich wel steeds
duidelijker manifesteren en leidden tot groei van de bezettingspercentages van ziekenhuizen. Allengs
gingen ook meer ideële motieven een rol spelen, vooral bij de ziekenhuizen gesticht door de overheid en
door sociale en religieuze organisaties. De indruk bestaat momenteel, dat deze laatste organisaties een
langer leven beschoren is dan de ziekenhuizen die gefundeerd waren op economische motieven.
Immers, in de jaren die sinds de onafhankelijkheid verstreken zijn, zijn de meeste
ondernemingsziekenhuizen verdwenen, terwijl veel missieziekenhuizen en ziekenhuizen van lokale
overheden hun bestaan voortzetten.