Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraag Sociaal Medische Indicatie
Toelichting
Wat is het?
In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of
verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een kind. Kinderopvang
geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen.
Met een sociaal medische indicatie kunt u een vergoeding krijgen voor de kinderopvang.
Voor wie?
U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie als:
er in uw gezin ernstige problemen zijn op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied;
uw gezin in Schiedam woont en is ingeschreven;
u geen vergoeding voor kinderopvang kan krijgen van de Afdeling Werk en Inkomen
Schiedam, het UWV of de belastingdienst;
u geen aanspraak kunt maken op een voorliggende voorziening.
Voor welke kinderopvang?
De tegemoetkoming is bestemd voor kinderopvang, buitenschoolse opvang, of gastouderopvang. De
indicatie is niet voor een peuterspeelzaal, een voorschool, tussenschoolse opvang, of een medisch
kinderdagverblijf.
Heeft u een indicatie gekregen? Dan zoekt u zelf een plaats op de kinderopvang. Als u een plaats
heeft, moet u aan ons doorgeven naar welke kinderopvang uw kind gaat.
Meer informatie?
Als u vragen heeft, kunt u altijd contact opnemen met de gemeente Schiedam, afdeling Onderwijs &
Welzijn. Telefoon 010-2191504 kijk op de website www.schiedam.nl
Hoe aanvragen?
1) Aanvraagformulier helemaal invullen en ondertekenen. Vraag gerust hulp bij het invullen.
2) Papieren die u wilt meesturen verzamelen en kopiëren. Wat kunt u meesturen? Bijvoorbeeld:
Kopie van een brief van specialist of hulpverlener, kopie van uw jaarinkomen.
3) Deze kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar:
Gemeente Schiedam
t.a.v. Afdeling Onderwijs & Welzijn
Kinderopvang
Aanvraag tegemoetkoming sociaal medische indicatie
Postbus 1501
3100 EA Schiedam
Het is belangrijk, dat u het formulier helemaal invult en ondertekent. Anders kunnen wij uw aanvraag
niet afhandelen.
1
Aanvraagformulier
Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang op basis vaan een
sociaal medische indicatie (smi) voor de kinderopvang aanvragen.
1. a Gegevens aanvragende ouder
Voorletters en achternaam ………………………………………………………………………………..
(voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden)
□ Man □ Vrouw
Nationaliteit …………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum …….--………--……………..
Burgerservicenummer ………………………………………………………….
1.b Uw woonadres
Straat ……………………………………………………………………… Huisnummer…………..
Postcode en plaats ……………………………………………………………………..…………….
Telefoonnummer ………………………………………
mobiel nummer …..……………………
2. Woont u met een partner, tweede ouder en/of verzorgende?
□ nee ga door naar vraag 3
□ ja
Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorgende
Voorletters en achternaam ……………………………………………………………………………..
(voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden)
□ Man □ Vrouw
Adres …………………………………………………………………………………..……………………
(alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Postcode en plaats ……………………………………………………………………..………….………
(alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Telefoonnummer …………………………………………..……………………
(alleen invullen als uw partner een ander adres heeft)
Geboortedatum …….--………--……………..
Burgerservicenummer ………………………………………………………….
3. Gegevens kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan
Kind 1
□ jongen □ meisje
Voornaam en achternaam ……………………………………………………………..
geboortedatum …….-- ………-- ……………..
Burgerservicenummer .......................................................................................
2
Kind 2
□ jongen □ meisje
Voornaam en achternaam ……………………………………………………………..
geboortedatum …….-- ………-- ……………..
Burgerservicenummer .........................................................................................
Kind 3
□ jongen □ meisje
Voornaam en achternaam ……………………………………………………………..
geboortedatum …….-- ………-- ……………..
Burgerservicenummer .........................................................................................
Zijn er nog meer kinderen in het gezin
namelijk:
□ nee □ ja,
□ jongen □ meisje geboortedatum …….-- ………-- ……………..
Burgerservicenummer ........................................................................................
□ jongen □ meisje geboortedatum …….-- ………-- ……………..
Burgerservicenummer ........................................................................................
4. Gewenst aantal dagdelen
* Gewenst aantal dagdelen opvang per week: ………. ( een dagdeel is een halve dag, max. zes
dagdelen dagopvang, max. 3 dagen BSO per week)
* Gewenste periode: ……….(hoe lang verwacht u kinderopvang nodig te hebben, max. 6 maanden,
daarna is er door het indienen van een nieuwe aanvraag een mogelijkheid tot verlenging met 6
maanden)
5a. Kinderopvanginstantie
Zit uw kind of zitten uw kinderen op dit moment al op de kinderopvang / buitenschoolse opvang /
gastouderopvang?
□ nee
□ ja voor ……….. dagdelen* kinderopvang (* een dagdeel is een halve dag) of
……….. dagen buitenschoolse opvang of
……….. uren (per week) gastouderopvang bij
6. Bepaling van de doelgroep.
Heeft u een uitkering?
□ ja
□ nee
Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?
……………………………………………………….
Bij uitkering van Werk en Inkomen naam klantmanager invullen:
…………………………………………………………………………………….………………
3
Volgt u scholing of een reïntegratietraject?
□ ja (bewijs bijvoegen)
□ nee
Zo ja, via: Werk en Inkomen / het UWV *
(* doorstrepen wat niet van toepassing is)
Heeft u inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar?
□ ja
□ nee
Hoeveel uren per week werkt u? ………. uren per week
Belastbaar inkomen vorig kalenderjaar € ……………………………………………….
e
Heeft uw partner, de 2 ouder en/of verzorger een uitkering?
□ ja
□ nee
Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?
……………………………………………………….
Bij uitkering van Werk en Inkomen naam klantmanager invullen: ……………………
e
Volgt uw partner, de 2 ouder en/of verzorger scholing of een reïntegratietraject?
□ ja (bewijs bijvoegen)
□ nee Zo ja, via: Werk en Inkomen / het UWV * (* doorstrepen wat niet van toepassing is)
Afwijzing onkostenvergoeding kinderopvang door het UWV ?
□ ja (bewijs bijvoegen)
□ nee
e
Heeft uw partner, de 2 ouder en/of verzorger inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit
kalenderjaar?
□ ja
□ nee
Hoeveel uren per week werkt deze? ………. uren per week
e
Belastbaar inkomen partner, de 2 ouder en/of verzorger vorig kalenderjaar
€ …………………………………
7.a Aanduiding beperkingen
Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind?
Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven.
Heeft u klachten van psychische aard?
□ nee □ ja
4
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Heeft u klachten van lichamelijke aard?
nee
ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Bent u hiervoor in behandeling?
nee
ja
Zo ja, onder behandeling bij
- huisarts
- specialist, namelijk ………………………………………………………………..(soort specialist)
Is het bekend welke diagnose er is gesteld?
□ nee □ ja
Zo ja, de diagnose is ……………………………………………………………………………………...
□
□
Gebruikt u medicijnen?
nee
ja
Zo ja, naam medicijnen ………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………......
7.b Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger
Zijn er op uw partner, tweede ouder en/of verzorger beperkingen of problemen van toepassing met
betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven.
□
□
Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van psychische aard?
nee
ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van lichamelijke aard? _ nee _ ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Is uw partner, tweede ouder en/of verzorger hiervoor in behandeling? nee
ja
Zo ja, onder behandeling bij
- huisarts
- specialist, namelijk……………………………………………………………(soort specialist)
□
□
Is het bekend welke diagnose er is gesteld?
nee
ja
Zo ja, de diagnose is ……………………………………………………………………………………...
□
Gebruikt uw partner, tweede ouder en/of verzorger medicijnen?
nee
Zo ja, naam medicijnen
……………………………………………………………………………………...
5
□ ja
7c. Aanduiding beperkingen van uw kind(eren)
□
□
Heeft uw kind klachten van psychische aard?
nee
ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Heeft uw kind klachten van lichamelijke aard?
nee
ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Is uw kind hiervoor in behandeling?
nee
ja
Zo ja, onder behandeling bij
- huisarts
- logopedist
- specialist, namelijk ……………………………………………………………… (soort specialist)
Is het bekend welke diagnose er is gesteld?
□ nee □ ja
Zo ja, de diagnose is ……………………………………………………………………………………...
Gebruikt uw kind medicijnen?
□ nee □ ja
Zo ja, naam medicijnen……………………………………………………………………………………...
Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind?
□ nee □ ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
□
□
Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind?
nee
ja
Zo ja welke?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
6
7d. Andere problemen
Heeft u, uw partner, tweede ouder en/of verzorger nog andere problemen (bijvoorbeeld
relatieproblemen, financiële problemen, geen vrienden of kennissen, slechte huisvesting etc.)?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
Datum______ -- ______ -- ________
Handtekening aanvragende ouder
…………………………………….
Betaling
Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming wordt toegekend, zal de gemeente de
kinderopvangorganisatie elke maand een voorschot uitbetalen. Vul hiervoor het machtigingsformulier
in.
Dit formulier opsturen naar:
Gemeente Schiedam
t.a.v. Afdeling Onderwijs & Welzijn
Kinderopvang
Aanvraag tegemoetkoming sociaal medische indicatie
Postbus 1501
3100 EA Schiedam
7
Machtigingformulier
Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen
aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt.
Hierbij machtig ik de gemeente Schiedam de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik
van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan:
Naam kinderopvangorganisatie_____________________________________________________
Adres _________________________________________________________________________
Postcode en plaats ______________________________________________________________
Bank-/gironummer van de instelling __________________________
Datum __ --__ -- ____
Handtekening __________________________________________
Dit formulier opsturen naar:
Gemeente Schiedam
t.a.v. Afdeling Onderwijs & Welzijn
Kinderopvang
Aanvraag tegemoetkoming sociaal medische indicatie
Postbus 1501
3100 EA Schiedam
8