Naam school

Aanmeldingsformulier ANWB Streetwise
Naam school
Adres
Postcode + plaats
Postbus
Postcode + plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam directeur
dhr.
mw. Naam:
Naam contactpersoon
dhr.
mw. Naam:
Functie contactpersoon
Adjunct
locatieleider
(verkeers)ouder
leerkracht
anders nl.:
Telefoonnummer (voorkeur mobiel)
contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Schooltijden
Ochtend; van - tot
-
Middag;
-
van - tot
(Voorkeurs) datum inzet (per inzetdatum een
formulier gebruiken)
Toet toet (groep 1 en 2) (max 32 lln. per sessie!!)*
Speelzaal
Klaslokaal
1e sessie (ochtend)
2e sessie (ochtend)
3e sessie (ochtend)
groep:
aantal
kinderen:
groep:
groep:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
Blik en klik (groep 3 en 4) (max 32 lln. per
sessie!!)*
gymzaal
sporthal adres:
1e sessie (ochtend)
2e sessie (ochtend)
Extra middagsessie
groep:
aantal
kinderen:
groep:
groep:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
Hallo auto (groep 5 en 6) (max 32 lln. per
blad 1 van 4
Aanmeldingsformulier ANWB Streetwise
sessie!!)*
straat
parkeerterrein adres:
groep:
1e sessie (ochtend)
groep:
2e sessie (ochtend)
Extra middagsessie
groep:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
Trapvaardig (groep 7 en 8) (max 32 lln. per
sessie!!)*
schoolplein
parkeerterrein
1e sessie (ochtend)
2e sessie (ochtend)
Extra middagsessie
groep:
groep:
groep:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
aantal kinderen:
* = bij SBO scholen en scholen in speciaal onderwijs is het maximum aantal lln. 20 per
sessie
blad 2 van 4
Aanmeldingsformulier ANWB Streetwise
Graag reserveer
ik:
ochtend ANWB Streetwise
1
Alsmede *
(kosten € 850,00
incl. btw)
1 extra onderdeel in de middag
(kosten €
260,00 incl. btw)
2 extra onderdelen in de middag
(kosten €
340,00 incl. btw)
3 extra onderdelen in de middag
(kosten €
425,00 incl. btw)
Toet toet instructeur ochtend (kosten € 225,00 incl.
btw)
Toet toet instructeur ochtend + middag (kosten €
310,00 incl. btw)
* = aankruisen wat van toepassing is.
De prijzen zijn onder voorbehoud van eventuele prijswijzigingen.
Datum
Naam directeur in
blokletters*
Handtekening
*Graag ondertekening van dit aanmeldingsformulier door de directeur van de basisschool.
Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de bijgevoegde “Algemene
voorwaarden voor ANWB Streetwise programma’s voor scholen” en “Locatie- en
leveringsvoorwaarden ANWB Streetwise”.
U kunt het ondertekende formulier faxen naar 088 269 7504, opsturen naar
ANWB Streetwise, Antwoordnummer 10, 2509 VB Den Haag
of scannen en mailen aan [email protected]
Voor verdere informatie kunt u mailen naar [email protected] (of 088 269 8543
bellen).
Factuuradres anders dan schooladres
Provincie/gemeente:
Afdeling:
T.a.v.:
blad 3 van 4
Aanmeldingsformulier ANWB Streetwise
Postadres:
Postcode/plaats:
Overige opmerkingen:
blad 4 van 4