Protocollaire diabeteszorg Zorggroep Noord

Protocollaire Diabeteszorg Zorggroep Ketenzorg NU
Diana Rietdijk, huisarts, kaderarts diabetes i.o.
Erik Wins, huisarts, lid DiHag
Maart 2014
versie 5.0
Inhoudsopgave
Inleiding
Pagina
4
Module I
Nieuwe diabetes mellitus en instelfases
5
I.1
I.2
I.3
I.3.1
I.3.2
I.3.3
Diagnostiek en opsporing diabetes mellitus
Eerste consulten na stellen diagnose diabetes mellitus
Individuele streefwaarden
Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling
Behandeling diabetes mellitus (dieet en orale medicatie)
Overige medicatie en bariatrische chirurgie
Cardiovasculair risicomanagement
6
10
12
14
14
16
18
Module II
Stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie)
21
II
II.1
II.1
II.2
Controle beleid diabetes mellitus
Drie maandelijkse controle POH
Jaarcontrole POH
Jaarcontrole huisarts
22
22
23
24
Module III
Behandeling met insuline: de instelling
25
III.1
Voorbereidingsfase
26
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
Beslissing over te gaan op insuline
Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole
Algemeen
Uitleg belang zelfcontrole
Aanleren zelfcontrole
Keuze bloedglucosemeter
Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie
Evaluatie zelfcontrole
Informatie over insuline
Peninstructie
Insuline-injectie
Instructie injectieplaatsen
26
26
26
26
27
27
27
27
27
27
28
28
III.2
Instelfase
29
2.1
2.2
2.3
2.4
2.4
2.4
Algemeen: praktische zaken/ afspraken
Startschema: eenmaal daags insuline
Vervolgconsulten instelfase
Optie A: basaal - bolus schema
Optie B; tweemaal daags insuline regime
Vervolg optie B: viermaal daags insuline schema
29
30
30
30
32
33
2
Module IV
Stabiele diabetes mellitus: behandeling met insuline
34
IV.1
1.1
1.2
1.3
Algemeen
Driemaandelijks controle POH
Jaarcontrole POH
Jaarcontrole huisarts
35
35
36
37
IV.2
Hypoglycemische ontregelingen
38
2.1
2.2
2.3
2.4
Classificatie hypoglycemie
Oorzaken hypoglycemie
Symptomen hypoglycemie
Beleid bij hypoglycemie
IV.3
Hyperglycemische ontregelingen
3.1
3.2
3.3
3.4
Oorzaken hyperglycemie
Symptomen hyperglycemie
Beleid bij hyperglycemie
Beleid bij misselijkheid en braken
IV.4
Bijzondere omstandigheden
40
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Insuline en de ramadan
Insuline bij reizen door tijdzones
Sporten en insuline gebruik
Insuline en onregelmatige diensten
Insuline en corticosteroïden gebruik
Insuline en rijbewijs
Spuitinfiltraten
40
40
40
40
41
41
41
V
Referenties
42
Bijlage 1. Diabeteszorg: randvoorwaarden en taken
Bijlage 2. RTA 2014
Bijlage 3. Inleiding Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2011
Bijlage 4. Voetprotocol Ketenzorg NU
39
43
45
46
48
3
Inleiding
Het voor u liggende protocol beschrijft stap voor stap het Ketenzorgprogramma Diabetes
Mellitus Type 2 voor de huisartsen in de regio Noord-West Utrecht.
Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorig protocol betreffen het stappenplan
bloedglucose verlagende medicatie, hoe om te gaan met medicatie anders dan metformine,
gliclazide en NPH insuline, controlefrequentie en fundusfoto frequentie. Nieuw is de
aandacht voor het gebit. De streefwaarden en medicatie worden afgestemd op de individuele
patient en zijn afhankelijk van leeftijd en diabetesduur.
Het Ketenzorgprogramma is onderverdeeld in vier modules, te weten:
Module I
Nieuwe diabetes mellitus
Module II
Stabiele diabetes mellitus (behandeling met dieet en/ of orale medicatie)
Module III
Behandeling met insuline (instelfase)
Module IV
Stabiele diabetes mellitus (behandeling met insuline)
Bij de start van het Ketenzorgprogramma zal de individuele patiënt instromen in een
wisselende module. De modules zullen vaak chronologisch worden doorlopen. Ook zal het
kunnen voorkomen dat een patiënt na een ernstige ontregeling of bijkomende morbiditeit een
module teruggaat in het Ketenzorgprogramma.
Doel van het Ketenzorgprogramma is het bieden van een dusdanige structuur dat de
kwaliteit van zorg voor de diabetespatiënt wordt geoptimaliseerd. Hiermee wordt gestreefd
naar behoud van de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven van de patiënten met
diabetes mellitus type 2, door het zo lang mogelijk uitstellen van het ontstaan van micro- en
macrovasculaire complicaties.
Maart 2014
Oorspronkelijk geschreven door Bertien Hart, aangepast door Erik Wins en Diana Rietdijk,
namens de Kwaliteitscommissie Diabetes Ketenzorg NU.
4
Module I
Nieuwe diabetes mellitus en instelfase
5
Module I.1
Diagnostiek van diabetes mellitus
De diagnostiek van diabetes mellitus berust op het aantreffen van verhoogde plasmaglucose
waarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. Een nuchtere glucose waarde houdt in dat
ten minste acht uur geen calorieën zijn ingenomen.
Veneus plasma
mmol/l
Normaal
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
< 6.1
< 7.8
Gestoorde nuchter glucose
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
≥ 6.1 en < 7.0 èn
< 7.8
Gestoorde glucosetolerantie
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
< 6.1 èn
≥ 7.8 en < 11.1
Diabetes mellitus
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
≥ 7.0
≥ 11.1
De diagnose diabetes mag worden gesteld:


als men op twee verschillende dagen twee nuchtere glucosewaarden ≥ 7.0 mmol
vindt in veneus afgenomen bloedplasma.
bij een willekeurige glucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l of een nuchtere glucosewaarde
≥ 7.0 mmol in veneus afgenomen bloedplasma in combinatie met klachten die
passen bij hyperglykemie.
Bij een gestoord nuchter glucose en/of gestoorde glucosetolerantie wordt de nuchtere
glucosebepaling herhaald na drie maanden. Is het nuchter glucose dan wederom gestoord,
herhaal dan jaarlijks het nuchter glucose.
Voor het stellen van de diagnose wordt niet aanbevolen het HbA1c te bepalen, maar als een
HbA1c bepaald is van 48 mmol/mol of hoger is er sprake van DM2.
6
Opsporing
Het wordt aanbevolen om eens per drie jaar een nuchter glucose te bepalen bij:
Personen ouder dan 45 jaar:
-
met een BMI ≥ 27 kg/m2
met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen
met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor
hypertensie)
met dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0.90 mmol/l, triglyceriden > 2.8 mmol/l)
met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard CVRM)
van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een
leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden.
Patiënten met zwangerschapsdiabetes worden na de bevalling gedurende 5 jaar jaarlijks
gecontroleerd en daarna elke 3 jaar op nuchter plasmaglucosewaarde.
Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 volgt een consult bij de huisarts. De
huisarts-patiënt-relatie is hierbij van belang. De patiënt kent de praktijk ondersteuner huisarts
(POH) waarschijnlijk nog niet en dat behoeft introductie en voorlichting.
7
Consult huisarts (20 minuten):







De huisarts deelt de patiënt duidelijk de diagnose diabetes mellitus mee
In het HIS wordt de ICPC code ‘T90.02’ toegekend
In het HIS wordt de ruiter ‘Griepvaccinatie’ toegevoegd
De huisarts geeft algemene informatie over diabetes mellitus
De huisarts geeft uitleg over Zorgprogramma Diabetes Noord-West Utrecht
De huisarts geeft opdracht aan POH de data in te voeren in het KIS.
De huisarts vraagt uitgebreid bloedonderzoek aan (nulmeting):
Bloed:
 Totaal Cholesterol
 HDL-Cholesterol
 LDL-Cholesterol
 Triglyceriden (nuchter)
 HbA1c
 Glucose nuchter
 Kreatinine + Kreatinineklaring
 Kalium
 ALAT
Urine:
 Albumine/kreatinine-ratio in de ochtendurine. Bij een eerste te hoge uitslag
moet deze worden bevestigd bij een tweede bepaling. De uitslagen zijn
alleen betrouwbaar als een urineweginfectie is uitgesloten.
8
Tabel 2
Flowdiagram diagnostiek Diabetes Mellitus
1e bepaling glucose nuchter:
veneus ≥ 6.1
of glucose niet nuchter ≥ 7.8
2e bepaling glucose nuchter
veneus (min. 1 dag later)
Glucose ≥ 6.1 en < 7.0
Gestoorde glucose
nuchter
Herhaal nuchtere
veneuze glucose
na 3 maanden
minimaal 2 bepalingen*
Glucose ≥ 7.0
Diabetes Mellitus
Glucose ≥ 6.1 en < 7.0
Glucose < 6.1
Normaal
Geen diabetes mellitus
Diagnose DM gesteld
Diagnose DM niet gesteld
Zie module I.2, pagina 10
Huisarts deelt diagnose mee
Huisarts geeft labformulier mee.
Jaarlijkse controle nuchtere glucose als
er sprake is van gestoorde glucose
nuchter
Nuchter glucose > 10 mmol
Overweeg direct te starten met orale
glucose verlagende middelen
(Zie module I.3 )
Nuchter glucose > 20 mmol
Overweeg direct te starten met
gliclazide en bij onvoldoende effect na
3 dagen met NPH-insuline
(Zie module III)
9
Module I.2
Eerste consulten na het stellen van de diagnose diabetes mellitus
Vanaf dit moment neemt de patiënt deel aan de Protocollaire Diabeteszorg van de
Zorggroep Ketenzorg NU!
Tijdens deze eerste consulten wordt het volgende bepaald:



Cardiovasculair risicoprofiel
Aanwezigheid van microvasculaire complicaties
Aanwezigheid van macrovasculaire complicaties
Eerste consult huisarts (20 minuten)
Anamnese:
 Aanwezigheid cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen,
Hypertensie, CVA, TIA en claudicatio intermittens
 Seksueel functioneren bij man en vrouw
 Status van het gebit, tandartsbezoek.
 Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor 65 jr.
Lichamelijk onderzoek:
 Onderzoek van hart, carotiden, abdomen en onderbenen en voeten gericht op
mogelijk vaatlijden
 Toestand van het gebit, aanwezigheid van parodontitis en cariës
 Bloeddruk, gewicht en lengte.
Educatie
 Bespreken laboratoriumresultaten, persoonlijke streefwaarden en cardiovasculair
risicoprofiel
 Prognose beïnvloeding
 Behandeling/ controles (uitleg geven over zorgprogramma)
Verwijzing/ consultatie:
 Klaring van 45 tot 60 ml/ min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring van 30 tot 45
ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar: overweeg eenmalig consultatie nefroloog of
internist met nefrologische belangstelling
 Klaring < 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring <30 ml/min/1,73m2 bij
patiënten > 65 jaar en/of microalbuminurie >300mg : verwijzing naar nefroloog of
internist met nefrologische belangstelling
Eerste consulten praktijkondersteuner (2 x 20 minuten)
Anamnese:





Rookgedrag
Voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik
Mate van lichamelijke activiteit
Visusveranderingen
Sensibiliteitsveranderingen voeten
10
Lichamelijk onderzoek:





Lengte als niet eerder bepaald
Gewicht
Middelomtrek
Bloeddruk
Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
Verwijzing:


Verwijzing diëtiste
Verwijzing zo mogelijk naar beweegprogramma
Fundusonderzoek:

Dient liefst binnen drie maanden na diagnose plaats te vinden
Educatie:
 Zie doelstellingen educatie (tabel 3, pagina 11)
 NHG-patiënten brief ‘Diabetes algemeen’ meegeven
 Voedingsgewoonte, waaronder alcoholgebruik; ondersteund met de NHG brief
‘Voedingsadvies diabetes’
 Patiënten folder Ketenzorg NU meegeven
 Voorlichting over Diabetes Vereniging Nederland
 Stimuleer eHealth, wijs op www.thuisarts.nl en www.diep.info
Tabel 3
Doelstellingen diabeteseducatie:
De patiënt heeft inzicht in het belang van:







De individuele streefwaarden voor de glykemische parameters (tabel 4),
lipiden en bloeddruk; heeft dus weet van de achtergronden en het beloop van
de ziekte en haar complicaties en het nut van therapie en controles.
Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht,
rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw en het vastleggen hiervan
in het Individueel Zorgplan
Dagelijkse inspectie van de voeten bij een matig of hoog risico op een ulcus
en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden
Regelmatige controles
Herkenning van signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop
te reageren
Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen
(Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde,
bloeddruk en gewicht en het vastleggen hiervan in het Digitaal Logboek
11
Tabel 4
Streefwaarden glykemische parameters
Veneus plasma mmol/l
Nuchter glucose
4.5 – 8.0
Glucose 2 uur postprandiaal
< 9.0
Bij patiënten <70 jaar en bij vitale patiënten die DM2 hebben <10 jaar
Individuele Streefwaarden
Hoe jonger en vitaler, en hoe strenger zal naar optimale glucosewaarden worden gestreefd:
maatwerk. Hierbij wordt gelet op hypoglykemie, snacken en gewichtstoename, zo nodig
wordt op grond daarvan de medicatie gewijzigd
HbA1c-streefwaarde
Bij mensen boven de 70 jaar met meer dan 10j aar DM2 moet men een HbA1c van 64
hanteren als afkappunt voor uitbreiding van de behandeling.
Bij mensen boven de 70 met DM2 korter dan 10 jaar en monotherapie metformine dan wel
alleen dieet en beweging en die nog vitaal zijn, streeft men naar een HBa1c van <53.
Bij mensen boven de 70 en DM2 <10 jaar en twee orale medicaties streeft men naar een
HbA1c van <58 alvorens men een volgende stap zet.
Bij mensen boven de 70 met DM2 <10 jaar en insuline behandeling streeft men naar een
HbA1c van <64.
12
Titratie van een medicament wordt verricht aan de hand van een nuchter capillair glucose
>7 mmol/l of een nuchter plasmaglucosewaarde >8 mmol/l
NB. De stap naar metformine 2dd 500mg, waarbij men eerst een week 1dd 500mg kan
geven om bijwerkingen vast te stellen, gebeurt niet aan de hand van de HbA1c waarde maar
op grond van de nuchtere glucosewaarde (capillair volbloed >7 mmol/l, veneus plasma >8
mmol/l),verder titreren gebeurt eveneens op de nuchtere glucosewaarde.
Een volgende stap naar een extra medicament wordt genomen op grond van de HbA1c.
13
Module I.3
Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling en stappenplan
medicamenteuze behandeling
Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor de eerste
behandeling door de huisarts overgedragen aan de praktijk ondersteuner huisarts (POH). De
POH zal zo nodig overleggen met de huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts zelf eens
per jaar de patiënt, tijdens de jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan
starten. Deze bestaat uit de volgende onderdelen:




I.3.1
Voorlichting en educatie
Het Individueel Zorgplan en eventueel Digitaal Logboek
Niet-medicamenteuze adviezen
Medicatie in overleg met de huisarts en patiënt
Behandeling diabetes mellitus: dieet en medicatie
Voorlichting en educatie:
De patiënt krijgt terugkerend uitleg over de aard van de ziekte, de daaruit voortvloeiende
noodzaak van periodiek onderzoek en de mogelijke behandelingen. Aspecten die onder
meer aanbod komen zijn terug te vinden in Tabel 3, pagina 11.
Naast kennis is ook gedragsverandering nodig. Educatie is daarvoor essentieel. De educatie
moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt.
In aansluiting aan de mondelinge voorlichting kan aan de patiënt de NHG-patiënten brieven
over diabetes meegeven. Zie voor een overzicht van deze brieven op www.thuisarts.nl
Niet-medicamenteuze adviezen:
De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren, en krijgt met dat doel voor ogen de volgende
adviezen:




Stoppen met roken
Voldoende bewegen; ook als dit niet resulteert in gewichtsreductie, levert dit
gezondheidswinst op. Hoe ouder de patiënt hoe groter de winst hierbij.
Goede voeding gebaseerd op Richtlijnen Goede Voeding (minder verzadigd vet, en
meer onverzadigd vet en/ of vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit) en
beperking van de alcoholconsumptie tot maximaal twee eenheden per dag), en
Bij een body mass index > 25 afvallen en verwijzing diëtiste (groep/ individueel). Bij
ouderen >70 jaar en minder vitale patiënten kan gewichtsverlies verkeerd uitpakken
door spiermassa verlies.
Medicamenteuze adviezen:
Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van de
lichamelijke activiteiten na drie maanden niet lukt een capillair glucose van <7 mmol/l of een
plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l te bereiken wordt gestart met orale medicatie.
Uitzonderingen:
 Nuchter glucose waarde bij diagnose > 10 mmol/l: eventueel eerder starten met
metformine. POH overlegt hierover met de huisarts
 Nuchter glucose > 20 mmol/l met hyperglykemische klachten, overweeg, afhankelijk
van kans op dehydratie, direct te starten met insuline of een aantal dagen gliclazide
om het effect daarvan te beoordelen. Later wordt alsnog metformine toegevoegd om
de insulinebehoefte te verlagen. De POH overlegt hierover met de huisarts
14

Vooral bij patiënten met een BMI < 27 dient ook een ander type diabetes mellitus te
worden overwogen, zoals MODY of LADA
Tabel 5
Stappenplan bloedglucose verlagende therapie
Stap 1
Niet-medicamenteuze adviezen
Stap 2
Start met metformine 2 dd 500mg
Start eventueel met 1 dd 500mg en hoog na 1 week op naar 2 dd 500mg
Stap 3a
Voeg gliclazide 1 dd 30mg toe, titreer tot max. 1 dd 120mg
Stap 3b
Overweeg korter werkende gliclazide 80mg i.p.v. 30mg bij bijwerkingen
(hypoglykemie, gewichtstoename), of overweeg overige medicatie
Stap 4
Voeg NPH-insuline toe aan orale medicatie
Toelichting




Tabel 6
Stofnaam
Start bij alle middelen met een lage dosering.
Verhoog de dosering elke vier weken totdat een nuchtere
glucosewaarde < 7 mmol/l capillair volbloed of een
plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l bereikt is.
Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door
bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet
meer mogelijk is èn de glykemische instelling, vastgesteld met het
HbA1c, onvoldoende is.
Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen over op een ander middel.
Doseringen orale bloedglucose verlagende middelen
Preparaat
Min./max.
Dagdosering
Doserings- en gebruiksadvies
Metformine Tablet 500/850/1000 mg
500 – 3000mg
1 -3 dd tijdens of na maaltijd
Gliclazide
80 – 240 mg
30 – 120 mg
Tablet 80mg: 1-3 dd bij
maaltijd
Tablet 30mg: 1dd bij ontbijt
Tablet (mga) 80 mg
Tablet (mga) 30mg
15
I.3.2
Overige medicatie en bariatrische chirurgie
Acarbose
Verlaagt de HbA1c met gem. 8-9 mmol/mol, is goedkoop en veilig. Werkt vooral op de
postprandiale glucosewaarden. Geeft geen hypoglykemie en faciliteert gewichtsafname.
Bijwerking flatulentie valt mee als men rustig titreert en eventueel blijft op 3dd50mg. Start
met 50mg 1dd voor ontbijt en ga na twee weken naar 3dd50mg en bij goed verdragen naar
3dd100. Titreer onafhankelijk van de glucose. Overweeg dit middel als eerste als metformine
of Gliclazide niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Leg patiënten uit dat de flatulentie
optreedt bij te veel koolhydraat inname.
Repaglinide
Verlaagt de HbA1c met gem.11mmol/mol is goedkoop en veilig. Werkt bij verhoogde
glucosewaarden postprandiaal en geeft daardoor weinig hypoglykemie. Het geeft wel
gewichtstoename. Het is net als Gliclazide veilig bij verminderde nierfunctie. In te zetten bij
niet verdragen van Gliclazide ( bijv. huidreacties of hypoglykemie). Dosering 3dd0,5mg, 1mg
en 2mg 15 minuten voor de maaltijd. Titratie op de nuchtere glucosewaarde. Voordeel: voor
elke maaltijd apart in te zetten en te doseren ook afhankelijk van activiteiten te doseren,
zoals bijvoorbeeld autorijden en sporten.
DPP4 remmer
Verlaagt de HbA1c met gem. 7-9 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange
termijn. Geeft geen gewichtstoename. Geeft geen hypoglykemie. Werkt postprandiaal.
Linagliptine is veilig bij verminderde nierfunctie. Als zowel SU, insuline als Acarbose
gecontra-indiceerd zijn kan een DPP4 remmer ingezet worden in combinatie met
metformine. Dosering onafhankelijk van de glucose.
GLP1 receptor agonist
Verlaagt de HbA1c met gem.11 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange
termijn. Het geeft gewichtsafname en geeft geen hypoglykemie. De werking is vooral
postprandiaal. Het moet per subcutane injectie worden gegeven en wordt alleen vergoed als
de BMI >35 is en het eerste recept door de internist wordt uitgeschreven. Huidige doelgroep:
zeer obese, patiënten bij wie SU of insuline gecontra-indiceerd is.
Bariatrische chirurgie
De gastric bypass is superieur aan het maagbandje en heeft direct een gunstige invloed op
de glucose stofwisseling naast gewichtsdaling. Overweeg deze ingreep bij dezelfde
doelgroep als die bij de GLP1 receptor agonist. Duur en niet ongevaarlijk maar op lange
termijn mogelijk gunstiger dan conventionele therapie.
Pioglitazon
Wordt op dit moment als onveilig beschouwd i.v.m. oedeem, verhoogd fractuurrisico,
verhoogd risico op hartfalen, verhoogd risico op blaaskanker en gewichtstoename.
SGLT2 remmer
Vermindert de glucose terugresorptie in de nier. Verlaagt de HbA1c met gem.8-9 mmol/mol,
is duur en nog niet veilig bevonden op lange termijn. Het geeft lichte gewichtsvermindering
en het geeft geen hypoglykemie. Het wordt niet gegeven bij verminderde nierfunctie
(MDRD<60). Er zijn nog te weinig studiegegevens voor een juiste positionering. De NHG
standaard noemt dit middel nog niet.
16
Overzicht contactmomenten POH tijdens behandeling diabetes mellitus in het eerste
jaar na diagnosestelling òf instabiele DM2 (terugkeer uit module II):
Tijdens deze contactmomenten heeft de patiënt een nuchter glucose waarde beschikbaar
van die dag; of zelf geprikt, dan wel die ochtend bij de assistente laten prikken!
Er zullen tijdens deze instelfase bij de POH meerdere extra consulten van ieder 20
minuten plaatsvinden!
Optie A:
Nuchter glucose bij diagnose < 10 mmol/l
Consult na drie maanden (20 minuten):
De patiënten vallend onder optie A zijn ingesteld op ‘niet-medicamenteuze adviezen’ (zie
consult POH pagina 14) en na drie maanden wordt tijdens een POH consult (20 minuten) het
verdere beleid bepaald. Er doen zich nu twee opties voor:


Nuchter glucose heeft streefwaarde bereikt: patiënt stroomt door naar module II.1
Nuchter glucose heeft streefwaarde niet bereikt: patiënt stroomt door naar
‘Stappenplan orale medicatie’ in module I.3
Optie B:
Nuchter glucose bij diagnose > 10 mmol/l en < 20 mmol/l:
De patiënten vallend onder optie B zijn doorgestroomd naar ‘Stappenplan orale medicatie’ in
module I.3, pagina 12-13

Tijdens dit stappenplan zal de patiënt iedere vier weken gezien worden door de POH,
tijdens een 20 minuten durend consult. Deze frequentie gaat door totdat de
streefwaarde bereikt is en patiënt doorstroomt naar module II
Optie C:
Nuchter glucose bij diagnose > 20 mmol/l
De patiënten vallend onder optie C, zijn na overleg met de huisarts, meestal doorgestroomd
naar:


Module III
Module I.3
Behandeling met insuline
Stappenplan orale medicatie; zie verder optie B
17
I.3.3.
Cardiovasculair risicomanagement
Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor verdere behandeling
door de huisarts overgedragen aan de POH. De POH zal zo nodig overleggen met de
huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts nog eens per jaar de patiënt, tijdens de
jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan starten. Deze bestaat uit de
volgende onderdelen:



Voorlichting en educatie
Niet-medicamenteuze adviezen
Medicatie
Behandeling hypertensie:
Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mm Hg. Tijdens de instelling van de
antihypertensieve behandeling wordt de bloeddruk twee- tot vierwekelijks gecontroleerd.
Behandel een verhoogde systolische bloeddruk volgens onderstaand stappenplan:
Stappenplan behandeling hypertensie:
Bij patiënten zonder microalbuminurie:
Stap 1
 Een thiazidediureticum in een lage dosis: hydrochloorthiazide 1dd12,5 mg (indien
kalium> 3.5 mmol/l)
Stap 2
 Toevoegen van een ACE-remmer of, als die niet wordt verdragen, van een
angiotensine-II-antagonist (ARB).
Let op: bij gebruik van een ACE-remmer (of ARB) en/of een diureticum dienen het
serumkreatinine, eGFR en het kaliumgehalte in het bloed steeds 10 tot 14 dagen
na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd (zie ook NHGStandaard CVRM). Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmer
(of ARB) en/of diureticum dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden
gecontroleerd en daarna elk jaar.
Indien bij controle:
stijging serumkreatinine <10%  doorgaan
stijging serumkreatinine 10% - 20%  na 2 weken nogmaals controleren
stijging serumkreatinine > 20%  STOP
Stap 3
 Toevoegen van een calciumantagonist bij onvoldoende effect op de bloeddruk en
maximale dosering medicatie stap 2.
Bij patiënten met microalbuminurie wisselt de volgorde van stap 1 en 2!
18
Stappenplan behandeling microalbuminurie:



Bij een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt jaarlijks gecontroleerd op
(micro)albuminurie (zie pagina 7).
Indien er sprake is van een (micro)albuminurie wordt er, ongeacht de hoogte van de
bloeddruk, behandeld met een ACE-remmer of bij niet verdragen een ARB.
Na drie maanden effect behandeling op de (micro)albuminurie controleren.
Behandeling stoornis lipidenspectrum:





Wanneer het LDL > 2.5 mmol/ l is (of triglyceriden > 4.5 mmol/ l, als het LDL door een
hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine
geadviseerd.
Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een HbA1c < 53 mmol/mol kan
worden overwogen een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, uit te
stellen tot latere leeftijd (niet rokende vrouw < 60 jaar en man < 50 jaar, geen
(micro)albuminurie)
Bij patiënten met een LDL < 2.5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld
slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese of
clustering van risicofactoren) toch voldoende risico zijn om een statine te overwegen.
Bij een persisterende verhoging van het triglyceridengehalte ( > 4 mmol/l) bij goede
glykemische instelling en na uitsluiten van alcohol abusus eventueel overleggen met
de internist over andere behandelingsmogelijkheden.
Bij triglyceriden > 10 mmol/l ondanks adequate statinetherapie, kan toevoeging van
fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis.
Stappenplan behandeling stoornis lipidenspectrum:





Start met simvastatine 40 mg
Streefwaarde voor LDL-cholesterol is < 2.5 mmol/l
Na 3 maanden wordt het nuchtere lipidenspectrum gecontroleerd.
Indien de streefwaarde niet wordt gehaald: switch naar atorvastatine 20 of 40 mg of
rosuvastatine 5 of 10 mg
Verhoog dosering atorvastatine tot max. 80 mg of rosuvastatine max. 20 mg
Reeds bekend met hart- en vaatziekte:

Voeg eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur of 100 mg carbasalaatcalcium toe bij
diabetespatiënten met een cardiovasculaire aandoening die niet op grond van co
morbiditeit (zoals atriumfibrilleren) of structurele hartafwijkingen in aanmerking komen
voor antistolling (cumarinederivaat).
Roken:

Iedere patiënt die rookt, wordt ongeacht de hoogte van zijn cardiovasculair
risicoprofiel, geadviseerd het roken te staken!
19
Overzicht contactmomenten POH (per keer 20 minuten) tijdens behandeling
cardiovasculair risicoprofiel tijdens het eerste jaar na diagnosestelling:


Afhankelijk van het aantal te behandelen risicofactoren voor hart- en vaatziekten:
éénmalig, dan wel meerdere keren totdat een optimaal resultaat bereikt is m.b.t.
risicoprofiel.
Het aantal consulten tijdens dit eerste jaar zal sterk variëren van patiënt tot patiënt.
Consultatie/ verwijzing internist:


Bij triglyceriden > 4.0 mmol/l of LDL > 2.5 mmol/l ondanks therapie
Streefwaarde bloeddruk wordt niet bereikt, ondanks toediening maximale dosis
medicatie
20
Module II
Bestaande/ stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie)
21
II
II.1
Controles beleid diabetes mellitus type 2
Drie maandelijkse controle praktijkondersteuner (20 minuten)
Anamnese:
 Welbevinden
 Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie
 Compliance m.b.t. voedingsadvies
 Compliance m.b.t. bewegingsadvies
 Compliance m.b.t. medicatie
 Psychosociaal welbevinden
Lichamelijk onderzoek:
 Lichaamsgewicht
 Bloeddruk
 Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
Bloedonderzoek:
 Nuchter bloedglucosewaarde (òf door patiënt zelf die morgen, of door assistente)
Educatie:
 Zie tabel 3, pagina 11
Indien de volgende keer jaarcontrole:
 Laboratoriumformulier meegeven, met verzoek één week voor jaarcontrole bloed te
laten prikken en ochtendurine in te leveren
 Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
Aangepaste controle frequentie
De aangegeven driemaandelijkse controles kunnen vier tot zes maandelijks worden bij
stabiel ingestelde patiënten met een HbA1c <58 mmol/mol, RR syst <145 mmHg en LDL
cholesterol <3 mmol/l. Wat betekent dat men deze streefwaardes bij deze individuele,
stabiele patiënt geaccepteerd heeft. Uit onderzoek (Effimodi trial) is gebleken dat in dat geval
frequentere controles geen meerwaarde hebben.
Tussentijdse controles
Het is belangrijk alle consulten en telefonische contacten met patiënten buiten de drie
maandelijkse controle en jaarcontrole om, te noteren als tussentijdse controles in Portavita.
22
II.2
Jaarcontrole POH (20 minuten)
Anamnese:
 Welbevinden
 Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie
 Compliance m.b.t. medicatie, inventarisatie eventuele bijwerkingen
 Compliance m.b.t. voeding
 Compliance m.b.t. beweging
 Psychosociaal welbevinden
 Bespreken leefstijl: roken staken, alcohol (< 2E / dag)
 Eventuele visusproblemen
Lichamelijk onderzoek:
 Lichaamsgewicht
 Middelomtrek
 Controle bloeddruk
 Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
Bloedonderzoek:
 Nuchter glucose
 HbA1c
 Kreatinine + Kreatinineklaring
 Kalium: bij gebruik diuretica en/of ACE-remmer/ ARB
 Totaal cholesterol
 HDL-cholesterol
 LDL-cholesterol
 Triglyceriden (nuchter)
Urine:
 Albumine/kreatinine-ratio in ochtendurine bij patiënten met een levensverwachting
van minimaal 10 jaar; bij microalbuminurie urineweginfectie uitsluiten
Educatie:
 Zie tabel 3, pagina 11
Fundusfotografie:
 Controlefrequentie 1x per twee jaar tenzij de beoordelend oogarts een frequentere
controle nodig acht zoals bij milde afwijkingen 1x per jaar. Bij ernstige afwijkingen
wordt patiënt verwezen naar de oogarts. De POH bewaakt dit proces
23
II.2
Jaarcontrole huisarts (20 minuten)
Anamnese:
 Welbevinden
 Visusproblemen
 Angina pectoris
 Claudicatio intermittens
 Tekenen van hartfalen
 Sensibiliteitsverlies
 Pijn of tintelingen in de benen
 Eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of
diarree
 Seksuele problemen: libidoverlies, erectieproblemen, verminderde lubricatie
 Depressie
 Nachtelijke apnoe ( 30% van de diabetes patiënten met overgewicht)
Lichamelijk onderzoek:
 Onderzoek van hart, longen, abdomen en korte beoordeling conditie van onderbenen
en voeten, conditie van het mond/ gebit.
Bespreken van:
 Bevindingen praktijkondersteuner
 Laboratoriumuitslagen
 Wijzigingen in cardiovasculair risicoprofiel
 Vaststellen of zn. aanpassen en bespreken van de persoonlijke streefwaarden/
individueel zorgplan.
 Aanpassen van de medicatie aan de hand van deze streefwaarden, persoonlijke
omstandigheden als beroep en aan eventuele bijwerkingen.
 Evaluatie bevindingen andere ketenzorg deelnemers.
24
Module III
Behandeling met insuline: de instelling
25
III.1
Voorbereidingsfase
‘De fase waarin de patiënt toegerust wordt om te kunnen starten met insuline therapie
en adequaat leert te handelen in alle omstandigheden’
Duur: 4 - 6 weken, ongeveer vijf consulten van 20-30 minuten
Deze consulten vinden plaats bij de POH. De POH overlegt tijdens deze periode
met de huisarts. Zie ook bijlage Randvoorwaarden en taken.
1.1
Beslissing over te gaan op insuline (consult 1)

Praktijkondersteuner (POH) heeft overlegd met huisarts over toevoeging insuline aan
huidige medicatie, gebruikmakend van onderstaande tabel:
‘HbA1c waarden bij ‘maximale’ orale bloedglucose verlagende medicatie waarbij
instelling op insuline overwogen moet worden’ (Ook overige factoren die invloed hebben op de
kwaliteit van leven en levensverwachting spelen bij dit keuzemoment een rol)
Leeftijd
< 70 jaar
> 70 en DM < 10 jaar
> 70 jaar en DM > 10 jaar
Kwetsbare ouderen



1.2
HbA1c mmol/l
> 53
> 58
> 64
Alleen als hyperglykemie klachten geeft
Huisarts verwijst nieuwe patiënt naar POH voor start insuline therapie indien patiënt
hoge bloedglucosewaarden (>20 mmol/l) en hyperglykemische symptomen heeft
POH verwijst naar diëtiste voor voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij
insuline gebruik
POH verwijst naar oogarts bij HbA1c >85 mmol/mol of reeds aanwezige retinopathie
vóór start insulinetherapie
Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole (consult 2)
‘De patiënt moet hierna in staat zijn zelfstandig de bloedglucose te controleren’
1.2.1 Algemeen:





Kennis en inzicht m.b.t. ziekte en complicaties
Is reden insuline therapie voldoende bekend
Uitleg over aan te leren vaardigheden (zelfcontrole/ spuitinstructie)
Inpassen insuline therapie in dagelijkse leven (leef-/werksituatie)
Psychosociale aspecten: beroep, partner
1.2.2 Uitleg belang zelfcontrole:




Het belang van zelfcontrole, dag curve en registratie
Normaal-/ streefwaarden
Invloeden van: voeding, beweging, alcohol, stress, ziekte en medicatie
Bijzondere situaties: lange reizen, sportprestaties
26


Wat te doen bij afwijkende waarden
Symptomen hyperglykemie en hypoglykemie en handelswijze hierbij
1.2.3 Aanleren zelfcontrole:









Prikapparaat alleen voor persoonlijk gebruik
Prikpen op laagst noodzakelijke prikdiepte instellen
Vóór zelfcontrole handen wassen en goed afdrogen
Lancet bij voorkeur maar één keer te gebruiken
Prik aan de zijkant van de vinger
Eerste druppel bloed gebruiken voor zelfcontrole (ervan uitgaande dat de handen zijn
gewassen, anders eerste druppel wegvegen en tweede druppel gebruiken)
Niet stuwen (handen laten hangen en dan prikken)
Bloedglucose waarde noteren
Zie ook EADV-richtlijn “De uitvoering van de zelfcontrole” op
www.eadv.nl/page/Richtlijnen-1/Zelfcontrole -open
1.2.4 Keuze bloedglucose meter:





1.3
Mogelijkheden, zie www.diabetes2.nl voor TNO goedgekeurde meters.
Recept maken voor bloedglucose meter en lancetjes (startpakket)
Opdracht geven tot zelfcontrole (2x een 7-punts curve)
Noteren bloedglucose waarden in diabetesdagboek of digitaal logboek
Afspraak maken voor over twee weken
Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie (consult 3 t/m 5)
‘De patiënt is hierna in staat de insulinepen in te stellen en gereed te maken voor
injectie, kan zichzelf injecteren en heeft kennis van de aspecten die samenhangen
met de insuline behandeling’
1.3.1 Evaluatie zelfcontrole:




Hoe is de zelfcontrole gegaan
Samen met patiënt waarden/ curves interpreteren
Nogmaals uitleg hypo- en hyperglykemie: oorzaak, acties, en wanneer contact
opnemen met huisarts/ POH
Checken afspraak diëtist en oogarts
1.3.2 Informatie over insuline:






Werkingsduur verschillende soorten/ profielen
Zie ook www.diabetes2.nl
Tijdstip injectie in relatie tot maaltijden
Invloeden voeding, lichamelijke activiteiten, ziekte, stress
Keuze insulinesoort
Bewaren en houdbaarheid insuline
1.3.3 Peninstructie:


Keuzemogelijkheden pen op www.diabetes2.nl onder hoofdje ‘insulinepennen’
Keuze naaldlengte: 6 of 8 mm zijn meest gebruikt
27




Instructies pen
Thuis oefenen met instructiepen en testvloeistof op spons of eventueel sinaasappel
Pen/ insuline/ naaldjes op recept uitschrijven
Zie ook EADV richtlijn “Het toedienen van insuline met de insulinepen” op
www.eadv.nl/page/Richtlijnen-1/Medicatie-open
1.3.4 Insuline-injectie:









Bij gebruik NPH insuline: vóór injectie tien maal zwenken, bij nieuwe pen bij eerste
keer ook rollen
Bij troebele insuline de laatste 12E niet meer gebruiken
‘Airshot’ van twee eenheden insuline voor iedere injectie
Na ‘airshot’ pas gewenste dosis instellen
Loodrecht op huid injecteren, eventueel met huidplooi
Na inspuiten naald nog 5-10 seconden laten zitten
Na injectie direct dikke buitendopje terug op naald plaatsen
Gebruikte naalden in naaldcontainer gooien
Iedere insulinepen iedere dag nieuw naaldje
1.3.5 Instructie injectieplaatsen:






Overal in subcutane weefsel, afwisseling spuitplaatsen binnen afgesproken
spuitgebied
Buik - benen - billen (van snelle naar tragere opnamesnelheid)
Bil ideaal voor avond- / nachtinjectie
NPH-insuline of langwerkend analoog in bovenbeen of bil
Kortwerkend/ snelwerkend bij voorkeur in buikhuid
Mixinsulines ’s ochtends in de buik en ’s avonds in bovenbeen
28
III.2
Instelfase
‘De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling, waarbij
gestreefd wordt naar normoglykemie. In deze fase wordt getoetst of de patiënt
inderdaad in staat is adequaat de genoten educatie toe te passen’.
Duur: 6-8 weken
Ongeveer zes consulten bij de POH van 20-30 minuten. Daarnaast
ongeveer vier telefonische consulten
De POH overlegt zo nodig met de huisarts en houdt deze op de hoogte van het
verloop.
Ook patiënten die weer instabiel zijn ingesteld, komen terug uit module IV weer
in deze fase terecht!
Algemeen – praktische zaken/ afspraken
2.1









Starten met insulinetherapie aan begin van de week
Vaste spuittijd (verschuiving maximaal 1 uur), niet maaltijd gebonden
Spuitplaats: voorkeur been/ bil
Nuchter glucose om de dag prikken
Afspraken m.b.t. curves maken: 2x per week 4-puntscurve preprandiaal
Bespreken curves: telefonisch met POH na 1 en na 3 dagen
Wat te doen bij hypoglykemie
Bereikbaarheid: 8–17u huisartspraktijk (POH), daarbuiten huisartsenpost
Evaluatie consult afspreken na 1-2 weken
Streefwaardes bloedglucose bij insulinetherapie
Nuchter
Voor de maaltijden
Na de maaltijden
Voor het slapen gaan
Glucose waarde mmol/l
4.5 – 8.0
4.5 – 8.0
< 10.0
8.0 – 10.0
Bij nachtelijke hypo ( streef naar ‘acht voor de nacht’)
Is bloedglucose voor de nacht toch lager dan 8 mmol/l, dan geldt het volgende:


Bloedglucose < 6 mmol/l: 20-25 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 belegde
boterham en 1 glas melk
Bloedglucose 6-8 mmol/l: 5-10 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 beker yoghurt
of ½ boterham of 1 beschuit
Denk aan nachtelijke hypoglykemie bij:



Nachtzweten (doorweekte lakens of pyjama’s)
Nachtelijke onrust
’s Ochtends wakker worden met ‘kater’ of hoofdpijn
Bepaal bij verdenking van nachtelijke hypo de glucose waarde voor het slapen, om 2.00u ,
om 5.00u en bij het opstaan.
29
Houdbaarheid insuline:





2.2
Aangebroken bij kamertemperatuur 4 weken houdbaar
Voorraad in koelkast bewaren tot vervaldatum
Nooit laten bevriezen, niet tegen koelelementen aan, wordt onwerkzaam
Richtlijn ‘bij 30 graden 30 dagen’ houdbaar, daarna wel retour apotheek/ weggooien
Hogere temperaturen, minder lang houdbaar, en afname werkzaamheid
Startschema: eenmaal daags insuline









2.3
Continueer metformine en SU-derivaten, staak overige orale bloedglucose
verlagende medicatie.
Overweeg SU-derivaten aan te passen: korter werkende gliclazide 80mg 1-2dd
Start met 10 E NPH-insuline tussen avondeten en slapen
Pas dosering aan op basis van (herhaald) gemeten nuchter bloedglucose:
bij nuchter glucose > 10 mmol/l met 4E of 2E indien minder dan 20E totaal en/of
bloedglucosewaarde < 15 mmol/l
bij nuchter glucose 8-10 mmol/l met 2 E
bij nuchter glucose 4,5 - 8 mmol/l geen veranderingen
bij nuchter glucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s 2-4 E minder
Pas nooit vaker dan twee maal per week aan
Bij nachtelijke hypoglykemie overschakelen op langwerkend insuline-analoog
Indien streefwaarden niet (meer) bereikt, ga dan over op optie A of B (zie paragraaf
2.4)
Bij 40 E NPH insuline is er een evaluatiemoment of het tijd is om op een ander
regime over te stappen: optie A of optie B
Bij meer dan 40E NPH de hoeveelheid opsplitsen in twee injecties (op hetzelfde
moment)
Vervolgconsulten instelfase






2.4
Evaluatie zelfcontrole en injectie
Controle spuitplaatsen
Evaluatie lichamelijke klachten
Evaluatie psychosociale gevolgen insuline therapie
Evaluatie nuchtere bloedglucose en curves
Aanpassing insulinetherapie
Optie A






Basaal – bolus schema
Continueer de (middel)lang werkende avonddosering insuline
Voeg zo nodig voor één, twee, of drie hoofdmaaltijden een bolus toe van een
kort/ snelwerkende insuline (start dan met 4E )
Continueer metformine staak de SU-derivaten
Maximaal twee maal in de week dosis aanpassen
Gekoppeld aan maaltijden: kortwerkende humane insuline 30 minuten voor de
maaltijd, snelwerkende insuline-analoog direct vóór, tijdens of na de maaltijd
Voorkeur spuitplaatsen: kort-/snelwerkend buik, langwerkend been/bil
30
Aanpassingen insuline dosering bij 1- 4 daags insuline regime (basaal-bolus):
1x daags (middel) langwerkende insuline en 1-3 daags snelwerkende
insuline-analoog (4-punts postprandiale glucosecurves)
Pas eerst de dosering (middel)langwerkende insuline(-analoog) aan :
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Verhoog avonddosering met 2 E
Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline analoog rond de
maaltijden aan:
Na hoofdmaaltijd > 10 mmol/l
Verhoog dosering snelwerkende insulineanaloog direct voor of tijdens de
betreffende maaltijd met 2-4 E*
1x daags (middel)langwerkende insuline en 1-3 daags kortwerkende humane
insuline (4-punts preprandiale glucosecurves)
Let op: Dit alternatief heeft niet de voorkeur, omdat snelwerkende analoge insuline
beter het fysiologisch profiel nabootst.
Pas eerst dosering (middel)langwerkende insuline (-analoog) aan:
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Verhoog avonddosering met 2 E
Pas daarna eventueel de dosering humane kortwerkend insuline rond de
maaltijden aan:
Bloedglucose waarde voor middagmaaltijd, voor avondmaaltijd, of voor
slapen verhoogd
Verhoog dosering kortwerkende insuline
bij voorgaande maaltijd met 2-4 E*
* 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l
31
Optie B
Tweemaal daags insuline-mix regime
Let op: Omdat de mix-insulines een combinatie bevatten van kort- en langwerkende insuline
is het regime minder flexibel dan een basaal-bolusregime. Maar voor diabetespatiënten met
een regelmatig leef- en eetpatroon die gebaat zijn met een simpeler schema dan een basaalbolusregime kan het een goede oplossing vormen.













Gebruik mix 30 heeft de voorkeur
Neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) van eenmaal daags regime,
houdt daarbij altijd maximum van 80 E aan!
Verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor avondeten
Continueer metformine, staak de SU-derivaten
Avond voor overgang eenmaal daagse dosis halveren
Humane mix 30 minuten voor maaltijd, analoge mix direct vóór, tijdens of na maaltijd
Spuitplaatsen: ontbijt- buik, avondeten- benen/billen
Eerste tijd (globaal 2-6 weken) 2x per week 4-punts glucose dagcurve maken:
Humane mix: preprandiaal en voor slapen
Analoge mix: postprandiaal en voor slapen
Twee maal per week (telefonisch) contact, zo nodig vaker
Verhoging insuline met 2-4 E per keer (2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of
bloedglucosewaarde > 15 mmol/l) n.a.v. 2-3 glucosedagcurves
Eérst nuchtere glucose onder controle
Niet vaker dan tweemaal per week insulinedosering aanpassen:
Streefwaarde nuchter niet gehaald? Avonddosering aanpassen
Streefwaarde overdag niet gehaald? Ochtenddosering aanpassen
Indien direct na diagnose wordt gestart met een 2-daags insulineschema geef dan ’s
ochtends 12 E en ’s avonds 6 E
Aanpassingen insuline dosering bij 2dd mix-insuline regime:
Analoge mix-insuline (4-punts postprandiale glucosecurves)
Pas eerst de avonddosering aan :
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Verhoog avonddosering met 2 E
N.B. bloedglucose na het avondeten mede betrekken bij beoordelen effect!
Pas daarna de ochtenddosering aan:
Na middag- en/ of avondeten > 10 mmol/l Verhoog ochtend- en/ of avonddosering
met 2-4 E*
N.B. bloedglucose na het ontbijt c.q. na het avondeten mede betrekken bij beoordelen
effect!
Humane mix-insuline (4-punts preprandiale glucosecurves)
Pas eerst avonddosering aan:
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Verhoog avonddosering met 2 E
32
Pas daarna ochtenddosering aan:
Voor middag- en/ of avondeten > 8 mmol/l Verhoog ochtenddosering met 2-4 E*
* 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l
Vervolg van optie B, bij onvoldoende glykemische instelling: basaal-bolus schema







Snel-/kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden
NPH-insuline of langwerkende insuline analoog voor de nacht
Neem 80% TDI bij overschakeling van 2 naar 4 daags regime (tot max 80 E)
Verdeel in twee delen: 40% NPH-insuline of langwerkend analoog, 60% in snel/kortwerkende insuline verdeeld over 3 porties voor hoofdmaaltijden
Maximaal twee maal in de week dosis aanpassen
Gekoppeld aan maaltijden: kortwerkende humane insuline 30 minuten voor de
maaltijd, snelwerkende insuline analoog direct vóór, tijdens of na de maaltijd
Voorkeur spuitplaatsen: snelwerkend buik, langwerkend been/bil
Aanpassingen insuline dosering bij 4dd insuline regime (basaal-bolus):
1 x daags (middel)langwerkende insuline (-analoog)
3 x daags met snelwerkende insuline- analoog
(4-punts postprandiale glucosecurves)
Pas eerst de dosering (middel)langwerkende insuline(-analoog) aan :
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2 E
Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline analoog rond de
maaltijden aan:
Na hoofdmaaltijd > 10 mmol/l
Verhoog dosering snelwerkende insulineanaloog direct voor of tijdens de
betreffende maaltijd met 2-4 E*
1 x daags (middel)langwerkende insuline (-analoog)
3 x daags met kortwerkende humane insuline
(4-punts preprandiale glucosecurves)
Pas eerst dosering (middel)langwerkende insuline (-analoog) aan:
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l
Verhoog avonddosering met 2-4 E*
Verhoog avonddosering met 2 E
Pas daarna eventueel de dosering humane kortwerkend insuline rond de
maaltijden aan:
Bloedglucose waarde voor middagmaaltijd, voor avondmaaltijd, of voor
slapen verhoogd
Verhoog dosering kortwerkende insuline
bij voorgaande maaltijd met 2-4 E*
* 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l
33
Module IV
Stabiele diabetes mellitus: behandeling met insuline
34
IV
Stabiele fase
‘In de stabiele fase (controlefase) wordt gestreefd naar een blijvende
normoglykemie. Hierin zijn vaste controle momenten voor patiënt en professional
noodzakelijk zijn om deze fase te handhaven’.
IV.1




1.1
Algemeen
Na bereiken stabiele fase (HbA1c streefwaarde bereikt) wordt eens per drie - zes
maanden HbA1c bepaald
Eénmaal per 2-4 weken een 4-puntsdagcurve maken (zelfcontrole)
POH stelt zo nodig veranderingen voor aan huisarts:
1 dd naar 2 dd bij 40-50 E langwerkend en niet halen van streefwaarde
2 dd naar 4 dd bij niet halen streefwaarde of > 40 E per injectie of afhankelijk
van leefstijl en leeftijd
Beleid bij ontregelingen, advies bij sport, reizen etc., wordt voorgesteld door POH en
geaccordeerd door huisarts
Driemaandelijkse controle (POH 20 minuten)
Anamnese:
 Glucose dagcurve controleren/ interpreteren
 Check of gevoel klopt met de waarden
 Hyper-/ hypoglykemische klachten gehad?
 Compliance m.b.t. voedings- en bewegingsadvies
 Compliance m.b.t. medicatie (metformine)
 Psychosociaal welbevinden
 Bespreken van vragen/ klachten bij injectie en/ of zelfcontrole: plaatsen, handelingen
en techniek
Lichamelijk onderzoek:
 Spuitplaatscontrole (conditie, rotatie)
 Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
 Bij gebruik antihypertensiva: controle bloeddruk
Bloedonderzoek:
 Nuchter bloedglucose
 HbA1c (bij 6-maands bezoek week tevoren laten bepalen)
Educatie:
 Zie tabel 3, pagina 11
Indien de volgende keer jaarcontrole:
 Laboratoriumformulier en urinepotje meegeven, met verzoek één week voor
jaarcontrole bloed te laten prikken en ochtendurine in te leveren
35
1.2
Jaarcontrole praktijkondersteuner (30 minuten)
Anamnese:
 Glucose dagcurve, aangeleverd door patiënt, controleren/ interpreteren
 Welbevinden
 Inpassen van insulinetherapie in dagelijks leven
 Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie
 Check of gevoel klopt met de glucosewaarden en het HbA1c
 Compliance m.b.t. medicatie, inventarisatie eventuele bijwerkingen
 Compliance m.b.t. voedingsadvies
 Compliance m.b.t. bewegingsadvies
 Psychosociaal welbevinden
 Bespreken leefstijl: roken staken, alcohol (< 2E / dag), bewegen (> 30 min./dag)
 Eventuele visusproblemen
 Bespreken van vragen/ klachten bij injectie en/ of zelfcontrole: plaatsen, handelingen
en techniek
 Vragen/ klachten/ controle spuitmaterialen: materialen
 IJking van bloedglucosemeter
 Eén keer per jaar controle handelingen en techniek (zelfcontrole en pen-/
spuitinstructie)
Lichamelijk onderzoek:
 Lichaamsgewicht
 Middelomtrek
 Controle bloeddruk
 Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)
 Inspectie spuitplaatsen
Bloedonderzoek:
 Nuchter glucose
 HbA1c
 Kreatinine + Kreatinineklaring
 Bij gebruik diuretica en/of ACE-remmer/ARB: kalium
 Totaal cholesterol
 HDL-cholesterol
 LDL-cholesterol
 Triglyceriden
 ALAT
Urine:
 Albumine/kreatinine-ratio in ochtendurine bij patiënten met een levensverwachting
van minimaal 10 jaar, bij microalbuminurie urineweginfectie uitsluiten
Educatie:
 Zie tabel 3, pagina 11
Funduscopie:
 Controlefrequentie wordt bepaald door degene die de oogfundus beoordeelt, zonder
afwijkingen is eens per twee jaar voldoende. De POH bewaakt dit proces.
36
1.3
Jaarcontrole huisarts (10 minuten)
Anamnese:
 Angina pectoris
 Claudicatio intermittens
 Tekenen van hartfalen
 Sensibiliteitsverlies
 Pijn of tintelingen in de benen
 Eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of
diarree
 Seksuele problemen: libidoverlies, erectieproblemen, verminderde lubricatie
 Valneigingen
 Mictieklachten en/of incontinentie
Lichamelijk onderzoek:
 Op indicatie anamnese of overdracht POH
Bespreken van:
 Bevindingen praktijkondersteuner
 Laboratoriumuitslagen
 Wijzigingen in cardiovasculair risicoprofiel
 Eventuele problemen compliance
 Individueel Zorgplan
 Mate van zelfmanagement
 Individuele NHG streefwaarden
 Zo nodig uitslag voet- en fundusonderzoek bespreken
37
IV.2
Hypoglykemische ontregelingen
‘Een episode met een lage bloedglucose spiegel, < 4 mmol/l, die over het algemeen
gepaard gaat met symptomen waarbij deze lage bloedglucose spiegel de persoon
schade kan berokkenen en waarbij de effecten worden opgeheven door
(tijdige) toediening van glucose’.
2.1
Classificatie:



2.2
Asymptomatische hypoglykemie: bloedglucose < 4 mmol/l zonder symptomen
Symptomatische hypoglykemie: bloedglucose < 4 mmol/ l mèt symptomen
Ernstige vorm waarbij hulp van anderen noodzakelijk is
Oorzaken hypoglykemie:





2.3
Te veel insuline gespoten
Onvoldoende of te laat eten, tussendoortje vergeten
(onvoorziene) extra lichaamsbeweging
(overmatig) gebruik van alcohol
Te veel orale bloedglucose verlagende medicatie
Symptomen hypoglykemie:



2.4
Honger, beven, zweten, bleekheid, moeite met concentreren, duizeligheid,
hartkloppingen, wazig zien, soms hoofdpijn, trillende handen, voeten, lippen of tong.
Bij ouderen, maar ook bij autonome neuropathie en gebruik (niet selectieve)
bètablokkers symptomen soms niet aanwezig
Ernstiger: grofheid in gedrag, lacherigheid, irritatie, slecht humeur krijgen, agressief
gedrag, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid. Soms
neurologische symptomen als dubbelzien, dysarthrie, verwardheid, somnolentie en
coma
Beleid bij hypoglykemie:








Objectiveer door bloedglucose bepaling (< 4 mmol/l)
15-20 gram KH nemen (6 dextro’s of suikerklontjes) en aanvullend 2 bruine
boterhammen met zoet beleg
Altijd controle bloedglucose na 15-20 minuten bloedglucose herhalen en zn. weer
extra dextro
Bij ernstiger hypo: suiker oplossen in water, of twee eetlepels onverdunde ranja.
Daarna KH in vloeibare vorm, bv sinaasappelsap drinken. Nametingen verrichten
Bij niet aanspreekbaarheid: 1 mg glucagon sc/im evt. te herhalen of 20 tot 50 ml 50%
glucose intraveneus, met gebruik van een venflon. Na bijkomen langzame
koolhydraten eten: twee bruine boterhammen met zoet beleg
Oorzaak proberen te zoeken
Opname bij langwerkend SU-derivaat of aanhouden hypoglykemie
Zie www.diabetes2.nl  spreekuur  acute zaken: hypo
38
IV.3
Hyperglykemische ontregelingen
‘Incidentele verhoging van de bloedglucose spiegel, waarbij zich klachten voordoen
als dorst, veel drinken, veel plassen en klinische symptomen als braken’
3.1
Oorzaken hyperglykemie:





3.2
Inname van meer koolhydraten dan gebruikelijk
Te weinig insuline
Stress
Bepaalde medicatie, zoals corticosteroïden
Intercurrente ziekten; koorts, griep, infecties
Symptomen hyperglykemie:





3.3
Dorst/ veel drinken
Veel plassen
Moeheid
Braken
Tot levensbedreigende situatie waarbij opname nodig is
Beleid bij hyperglykemie







3.4
Probeer de oorzaak te achterhalen, zo nodig een consult of visite
Toediening extra insuline (snelwerkend analoog), m.b.v. ‘2-4-6’regel:
Iedere twee uur meten:
Indien bloedglucose 15-20 mmol/ l 4 E extra insuline toedienen
Indien bloedglucose > 20 mmol/l 6 E extra insuline toedienen
Ga hiermee door tot bloedglucose < 15 mmol/ l is
Handhaaf in principe eigen insuline regime
Toediening van extra vocht (100 – 200 ml per uur)
Extra lichaamsbeweging adviseren. Echter bij bloedglucose > 15 mmol/l deze eerst
verlagen, anders mogelijk paradoxale stijging bloedglucose!
Zie www.diabetes2.nl  spreekuur  acute zaken: hyper
Hyperglykemie bij misselijkheid en braken





‘Braken is bellen’ regel
Bij langer dan 3-4 uur braken en niets binnen houden, opname internist
Indien korter dan 2-3 uur het volgende beleid:
Staken van metformine, ACE-remmer/ ARB en diuretica
Voortdurend kleine hoeveelheden drinken (150 – 200 ml per uur)
Eventueel anti-emeticum
Eventueel bijspuiten met 2-4-6 regel
Indien onvoldoende verbetering hiermee na 2-3 uur, alsnog opname, of eerder bij
tekenen van dehydratie, hyperventilatie en/of bewustzijnsdaling
Verbetering na 2-3 uur:
Blijven drinken (150 – 200 ml per uur)
Iedere 2 uur glucosespiegel controleren gedurende 24 uur
39
IV.4
Bijzondere omstandigheden tijdens insuline gebruik
Zie ook www.diabetes2.nl
4.1
Insuline en de ramadan





4.2
In principe is dispensatie mogelijk
Frequente zelfcontrole ter preventie ontregeling (b.v. 1e week 2x dagcurve en bij klachten)
1dd (middel)langwerkende insuline: regime continueren. Indien hypo’s in de ochtend,
eventueel insuline dosering met 1/3 verminderen
2 dd mix-insuline: een oplossing is om ’s morgens alleen snel-/kortwerkende deel van
de mix te geven. Avonddosering intact laten
o 4dd insuline regime: ‘niet eten is niet spuiten’
o snel-/kortwerkend insuline wordt na zonsopgang weggelaten
o zo mogelijk kortwerkende ’s ochtends vervangen door snelwerkende
o frequente controles
o zo nodig ’s avonds na zonsondergang, bij uitbundig eten extra bijspuiten met
snelwerkend insuline analoog
zie ook www.slotervaartziekenhuis.nl/diabetes/DiabetesenRamadan
Insuline bij reizen door tijdzones




4.3
volg tot aan vertrek het normale insuline schema
overbrug de reistijd met snelwerkende insuline: dus iedere 2-3 uur zelfcontrole, voor
de maaltijden 4-6 E snelwerkende insuline, zo nodig te herhalen na de maaltijden,
eventueel gebruik maken van ‘2-4-6’ regel bij bloedglucose > 15 mmol/l
direct aanpassen aan de tijd van het land
geef voor vertrek extra uitleg over insulinetherapie bij reizen, bewaren insuline, effect
warmte etc. Zie “Insulinetherapie in de eerste lijn”, pagina 77.
Sporten en insulinegebruik








4.4
Extra lichamelijk inspanning verhoogd risico hypoglykemie, zelfs tot 12 uur erna!
Frequent bloedglucose prikken (afhankelijk van duur en mate van sport, ook
nacontroles!)
Extra koolhydraten innemen zie schema van Heeg in “Insulinetherapie in de eerste
lijn” pagina 82.
Bij gebruik van snel-/kortwerkende insuline dosis vóór inspanning verlagen met 2050% afhankelijk van duur en intensiteit van inspanning
Zo nodig dosis NPH-insuline of langwerkende insuline-analoog avond ervoor
verminderen als inspanning ’s morgens vroeg zal plaatsvinden
Insuline injecteren op plek die het minst actief wordt bewogen tijdens inspanning
Liever niet gaan sporten bij initiële bloedglucose van > 15 mmol/l, i.v.m. mogelijk
paradoxale stijging bloedglucose!
Tot 24 uur na sporten kan hypoglykemische reactie optreden, dus niet te laag de
nacht in!
Insuline en onregelmatige diensten

1dd insuline regime: tussen 6-8 uur ’s ochtend is goed vast moment als dit het tijdstip
is waarop patiënt vrijwel altijd wakker is
40




4.5
Insuline en corticosteroïden gebruik








4.6
corticosteroïd gebruik kan (tijdelijk) diabetes mellitus induceren
corticosteroïden kunnen insuline behoefte met 50% doen toenemen
vaak eind van de ochtend/ in loop van de middag forse glucosestijging
frequent glucosedagcurves maken, eerste dagen dagelijks 7-puntscurve maken
bij 1 dd NPH-insuline en 2 dd mix-insuline:
eerst toedienen van prednison verspreiden over de dag
bij onvoldoende resultaat: snelwerkend insuline bijspuiten op grond van
zelfcontrole
bij 4 dd schema: vooral snelwerkende insuline dosering verhogen
dosis langwerkend insuline niet zonder reden verhogen
bij afbouwen van prednison insulinedosering reduceren in stapjes van 10-20%
Insuline en rijbewijs



4.7
langwerkend insuline-analoog met 24-uurs werking de voorkeur
2dd insuline regime lastiger, dan beter direct 3-4 dd basaal-bolus regime
frequente zelfcontroles (afhankelijk van soort dienst en ervaring ermee)
N.B. Insulinetherapie bij onregelmatige diensten vraagt veel ervaring. Liefst alleen
toepassen/ uitvoeren als er ook (veel) ervaring mee is. Anders is verwijzing naar de
tweede lijn een betere optie.
Maak onderscheid tussen groot en klein rijbewijs
Verwijs bij groot rijbewijs naar de internist
Klein rijbewijs kan worden afgegeven bij bepaalde eisen
o Patiënt is vrij van complicaties
o Patiënt voelt hypoglykemie goed aankomen
o Patiënt kan goed met hypo’s omgaan
o Patiënt wordt regelmatig gecontroleerd door professional
Spuitinfiltraten
Denk aan spuitinfiltraten bij:
 Anamnese ‘injectie gaat in begin wat moeilijk’ kan begin spuitdefect zijn
 Vaste of hard aanvoelende ‘bobbel’
 Minder goede resorptie insuline (wisselende bloedglucosewaarden)
 Er kan een (forse) behoefte van insuline optreden (ophogen eenheden zonder effect)
Beleid:
 Naar andere injectie zone uitwijken
 Insulinedosering dan eerst halveren
 Frequente controles bloedglucose spiegel: eigenlijk weer terug naar instelfase!
 Check nieuwe spuitplaats (techniek en naaldlengte)
 Geef educatie over injectietechniek en het belang van roteren
41
V
Referenties


NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2, Huisarts en Wetenschap 2013
Verhoeven, S.T.Houweling, N. Kleefstra, E. van Ballegooie: Insulinetherapie in de
eerste lijn, editie 2012/2013
42
Bijlage 1
Diabeteszorg: randvoorwaarden en taken
Diabeteszorg door de huisarts dient aan de volgende voorwaarden te voldoen:
-
protocollaire opzet
-
sluitend afspraak- en oproepsysteem
Helaas komt het voor dat patiënten onaangekondigd niet verschijnen voor een
periodieke controle. Zorgverzekeraars verlangen van de hoofdbehandelaar dat hij
“zich maximaal zal inspannen om alsnog de zorg conform de keten-DBC te
leveren.”
Ketenzorg NU wil de “no show” registreren en monitoren zodat er meer zicht komt
op de kosten en het gedrag van de chronisch ziekte patiënt.
Als een patiënt niet verschijnt voor een geplande controle wordt deze als no-show
afgehandeld (“no show”-button in Portavita).
Van de hoofdbehandelaar wordt na een “no show” verwacht dat de patiënt 1x
telefonisch(/schriftelijk) en 1x schriftelijk benaderd wordt voor een nieuwe
afspraak. Dit wordt in een Tussentijdse Controle vastgelegd. Na twee pogingen
zijn er dus één “no show” en 2 keer een tussentijdse controle geregistreerd.
Wanneer de patiënt één jaar niet komt voor zijn controles, moet het dossier
gestaakt worden. De management rapportage lijst van het proces kan helpen om
deze dossiers op te sporen.
-
adequate registratie in Portavita van de gegevens die worden verzameld bij periodieke controles. Op basis van deze kernset van gegevens (de e-diabetes
kernset) kunnen ook berekeningen worden gemaakt die tot indicatoren leiden
-
structurele samenwerking met praktijkondersteuner/ diabetesverpleegkundige,
diëtist en kaderarts (Diana Rietdijk). Kaderarts is beschikbaar voor consultatie (via
Portavita). Bij overige vragen of opmerkingen voor de kaderarts kan gemaild
worden naar [email protected].
-
afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals internist(-nefroloog),
podotherapeut en apotheker
-
periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten tijdens jaarlijkse
spiegelinformatiebijeenkomst
Insulinetherapie: randvoorwaarden en taken
Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners
specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking.
Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners gegarandeerd zijn.
• Huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet
periodieke controles, is eindverantwoordelijk.
43
• Praktijkondersteuner of Diabetesverpleegkundige:








Alleen een POH die een opleiding tot DVK bij de SSSV, EADV, de opleiding tot
praktijkverpleegkundige en/of scholing insulinetherapie (Langerhans) heeft gevolgd,
mag de insulinetherapie instellen/ aanpassen.
De POH werkt altijd onder supervisie van de HA. De HA is altijd eindverantwoordelijk.
Beiden werken volgens de NHG-standaard.
De POH zal na haar opleiding eerst ruime ervaring moeten opdoen gedurende een
afgesproken tijd en onder begeleiding aanpassing en instelling uitvoeren. De POH
moet zich bekwaam achten deze taak uit te voeren.
De POH heeft voldoende kennis en inzicht in de processen die spelen bij DM en bij
insulinetherapie en is voldoende op de hoogte van de risico’s daarvan.
De POH past insulinedosering alleen aan voor de huisartsen die het
uitvoeringsverzoek met deze voorwaarden hebben ondertekend.
De POH past medicatie en insulinedosering aan volgens protocol van Ketenzorg NU
– Protocollaire Diabeteszorg Ketenzorg NU – tot de streefwaarden bereikt zijn.
De POH heeft voldoende kennis van het interpreteren van laboratoriumuitslagen, in
het bijzonder glucosewaarden, vetspectrum, nier- en leverfunctie.
De POH geeft uitleg en instructie aan de patiënt ten aanzien van het hebben van
diabetes, de risico’s van aanpassen/ instellen insulinedosering en zal gedurende de
periode van aanpassen/ instellen insulinetherapie de patiënt psychosociale
begeleiding geven.
• Diëtist: geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik
• Kaderhuisarts: is beschikbaar voor consultatie (via Portavita) betreffende indicatie, instellen
en behandeling met insulinetherapie.
• Internist: is beschikbaar voor consultatie (via Portavita) en verwijzing (via Zorgdomein),
verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de
ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, zie gemaakte ketenzorgafspraken in
bijlage RTA
44
Bijlage 2. RTA 2014. Verwijs- en terugverwijsafspraken (versie oktober 2013)
Richtlijnen Verwijsprotocol
Ketenzorg NU BV – Internisten
ten behoeve van de Diabetes Mellitus type 2 DBC
Richtlijnen huisartsen voor doorverwijzing van patiënten met diabetes mellitus type 2 naar de
tweede lijn:
Voor instelling op insuline bij afwezigheid van randvoorwaarden in de eerste lijn;
Nierfunctiestoornissen: MDRD < 30 en macroalbuminurie. Overweeg patiënten < 65 jaar en
een eGFR < 45, patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30.
Zwangerschapswens of zwangerschap;
Diabetisch ulcus, via podotherapeut/voetenteam en bij spoed via de dienstdoend chirurg;
Moeilijk instelbare glucoseregulatie en/of frequente hypoglycaemie. Starten van behandeling
met GLP1-analogen bij BMI > 35
Moeilijk behandelbare hypertensie in deze situaties
Ernstige hyperglycaemische of hypoglycaemische ontregeling:
Lipidenregulatie: wanneer er problemen zijn met het behalen van de streefwaarden
Patiënten waarbij men zou kunnen vermoeden dat het gaat om een late DM type 1 of MODY
Richtlijn voor internisten voor terugverwijzing van diabetes mellitus type 2 patiënten naar de
huisarts:
Indien de patiënt geen diabetische complicaties heeft (altijd na overleg met de patiënt).
Uitgezonderd zijn patiënten met moeilijk instelbare glucoseregulatie en/of
insulinepompbehandeling.
Therapie met alleen orale bloedglucose verlagende middelen
Eenmaal/tweemaal daags insuline en stabiel
Stabiel ingestelde patiënt met DMt2 met intensieve insulinetherapie en HA praktijk ingericht
voor begeleiding van intensieve insulinetherapie
Het laatste macrovasculair event meer dan 1 jaar geleden heeft plaatsgevonden en
begeleiding in de 2e lijn geen meerwaarde biedt.
Patiënt is akkoord met terugverwijzen
Langdurig onvoldoende regulatie waarbij geen verdere verbetering wordt verwacht
Na start GLP-1 agonist, waarna een periode van drie tot zes maanden een evaluatiemoment
volgt waarop bepaald wordt of de patiënt terugverwezen kan worden naar de huisarts. De
huisarts zal hiervan bericht ontvangen, ook als patiënt onder behandeling blijft in de tweede
lijn.
Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud,
Utrecht
Utrecht
Januari 2014
januari 2014
Hoofdcontractant
Zorgaanbieder Y
…………………..……………………..
……………………………………
Drs. Eugen N.A. Zuiderwijk,
Directeur Ketenzorg NU BV
45
Bijlage 3. Inleiding Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2011
http://www.provoet.nl/websites/provoet2013/docs/Zorgmodule_Preventie_Diabetische
_Voetulcera_versie_2011_DEFINITIEF_24.pdf
Ketenzorg NU volgt binnen haar protocol voor voetzorg de landelijke module van de
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP – www.podotherapie.nl)
Zij heeft in 2011 de voetmodule ontwikkeld in samenwerking met de branche organisatie
voor pedicures: ProVoet (www.provoet.nl).
De Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera sluit aan bij de moderne visie op
de inrichting van preventie en zorg bij chronische ziekten. Een integrale benadering wordt
nagestreefd in de vorm van ketenzorg met een programmatische aanpak
door multidisciplinair samenwerkende zorgverleners. Met deze zorgmodule wordt
aangesloten bij de Zorgstandaard Diabetes mellitus type 2 (NDF, 2007).
Aanleiding voor het ontstaan van deze zorgmodule is het standpunt van het College
van Zorgverzekeringen (CVZ) (publicatienummer 284, 2010) om op basis van
kostenbesparende en gezondheid verhogende effecten naast de screening tevens het
onderzoeken behandelen van risicofactoren van de diabetische voet vanuit de
basisverzekering te bekostigen.
De zorgmodule is vooral gericht op de zorg voor personen met diabetes mellitus type 2. Er is
aansluiting gevonden bij het project „multidisciplinaire samenwerking rond de diabetische
voet‟ dat ressorteert onder het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) en is geïnitieerd
door ProVoet.
46
Stroomdiagram Preventie Diabetische Voetulcera (1)
47
Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2
Oktober 2011
Mw. Dr. H.E. Hart, huisarts en kaderarts diabetes,
48
i.s.m. met Dr. K.J. Gorter, senior onderzoeker UMCU
Voetonderzoek
Tijdens de jaarcontrole van iedere diabetespatiënt wordt het voetonderzoek
uitgevoerd door de POH.
Anamnese:
 Nieuwe eeltplekken
 Verkleuring of koud aanvoelen van de huid
 Overgevoeligheid bij (zelfs) lichte druk
 Verwonding die niet is gevoeld
 Ongevoeligheid voor warmte/ kou
 Tintelingen/ kramp in voet/ been
 Links-rechts verschil in huidtemperatuur
Inspectie:
 Kleur
 Huiddefect of blaar; kijk ook tussen de tenen
 Ulcus
 Infectie
 Lokaal verhoogde druk: eeltvorming, te veel eelt of een likdoorn, bloeding in
drukplekken, al dan niet in combinatie met standsafwijkingen
 Schimmelinfectie
 Voetdeformiteiten:
-hamerteen (flexie PIP en eindfalanx rust op de grond)
-klauwtenen (flexie PIP en eindfalanx zweeft boven de grond)
-hallux valgus
-hallux rigidus (van belang i.v.m. afwikkelproblemen) DD Limited joint
mobility
- klompvoet
- platvoet
- andere deformiteiten
 Amputatie, zo ja waar
 Schoeisel / drukpunten (kijk naar de zwarte afdruk van de voet op de
binnenzool)
Lichamelijk onderzoek


Temperatuur en vochtigheid
Prayer’s sign teken van limited joint mobility (resultaat van AGEs)

Palpatie van de perifere vaten:
- A. dorsalis pedis links/ rechts
- A. tibialis posterior links/ rechts
- Capillaire refill links/ rechts
Bij afwezigheid van pulsaties in één of beide voeten: voer Enkel-Arm-Index uit
(normaal 0.9-1.15; erboven en eronder niet goed/niet betrouwbaar

49
 Testen Protectieve Sensibiliteit met monofilament 10 gram (zie bijlage 1)
Beleid
Het beleid wordt grotendeels bepaald door de Simm’s Classificatie (bijlage 3)
Algemeen beleid:
Simm’s klasse 0 (geen verhoogd risico):
 Jaarlijkse voetcontrole door de praktijkondersteuner
 Verdere voetverzorging door medisch pedicure of door pedicure met
aantekening diabetische voet
Simm’s klasse 1 (matig verhoogd risico):
 Halfjaarlijkse voetcontrole door de praktijkondersteuner
 Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf
 Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden
 Advies bij toename eelt direct direct contact op te nemen met huisarts
Simm’s klasse 2 (hoog risico):
 Eens per drie maanden controle door de podotherapeut; kan in overleg om-en
om samen met POH
 Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf
 Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden
 Advies bij ulcus direct contact op te nemen met huisarts
Simm’s klasse 3:
 Eens per één tot drie maanden controle door de podotherapeut, of voetenpoli
 Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf
 Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden
 Advies bij ulcus direct contact op te nemen met huisarts
Specifiek beleid:
De hieronder beschreven situaties zijn gesignaleerd door huisarts en/ of de
praktijkondersteuner. De huisarts doet de verdere beoordeling van de situatie en
bepaalt het verdere beleid.
Verhoogde kans op te late ontdekking van voetproblemen:
 Retinopathie
 Cataract
 Artrose heup/knie
 Alleen wonend
Drukplekken en overmatige eeltvorming:
 Controleer of schoeisel belangrijkste probleem is. In dat geval advies goed
passend schoeisel te kopen, eventueel verwijzing naar orthopedisch
schoentechnicus
Standsafwijking of abnormale brede voet:
 verwijzing naar podotherapeut
 podotherapeut verwijst zo nodig terug naar huisarts, voor verwijzing naar
orthopeed, dan wel revalidatiearts, voetenpoli en/ of schoenenspreekuur
Ulcus:
Niet-plantair gelegen - oppervlakkig - neuropathisch (d.w.z. zònder tekenen van
perifeer vaatlijden) door de huisarts te behandelen eventueel i.s.m. podotherapeut:
 Met eenvoudige maatregelen en schoeiselaanpassing drukvrij leggen
50


Differentieer tussen neuropathisch, ischemisch of neuro-ischemisch ulcus
Indien beperkte cellulitis (zonder systemische tekenen van infectie) hierbij
aanwezig is:
schrijft huisarts een oraal antibioticum voor (flucloxacilline 500
mg3 dd 2, bij
allergie clindamycine)
- moet patiënt beperkt lopen
- optimaliseert/ POH bloedglucose
- herbeoordeling na 48 uur door huisarts: indien géén verbetering,
doorverwijzing naar tweede lijn
 Indien geen infectie:
herbeoordeling om de paar dagen door huisarts
géén genezing binnen twee weken, of bij verslechtering in deze
periode,
verwijzing naar de tweede lijn
 Bij pijn door neuropathie pijnbestrijding
Alle overige ulcera: direct verwijzen naar tweede lijn!
Samenwerking rondom voetzorg patiënten met diabetes mellitus 2
Praktijkondersteuner:
 Jaarlijks voetonderzoek bij diabeten met Simm’s klasse 0
 Jaarlijkse educatie over voetverzorging
 Halfjaarlijks voetonderzoek bij diabeten met Simm’s klasse 1
 Directe verwijzing (op zelfde dag) naar huisarts bij constatering ulcus en/ of
infectie
 Verwijzing naar huisarts/ overleg met huisarts bij:
huidinfecties (tinea pedis, onychomycose; cellulitis)
standsafwijkingen of abnormale brede voet
drukplekken of overmatige eeltvorming
Huisarts:
 Behandelt huidinfecties (tinea pedis, onychomycose)
 Beoordeelt standsafwijkingen, abnormaal brede voeten en schoeisel, en
overweegt verwijzing podotherapeut of orthopedisch schoentechnicus
 Beoordeelt drukplekken of overmatige eeltvorming en schoeisel, en overweegt
verwijzing podotherapeut
 Behandel t niet-plantair gelegen – oppervlakkig – neuropathisch ( zònder PAV)
ulcus, in samenwerking met de podotherapeut
 Behandelt beperkt infect bij bovengenoemd ulcus
 Verwijst bovengenoemd ulcus met infect, indien geen verbetering binnen 48
uur, naar tweede lijn
 Verwijst bovengenoemd ulcus zonder infect, indien geen verbetering binnen
twee weken, naar de tweede lijn
 Verwijst alle overige ulcera direct naar de tweede lijn
Podotherapeut:
 Driemaandelijkse voetcontrole bij diabeten met Simm’s klasse 2 (eventueel in
overleg om-en-om met de POH)
 Eén tot driemaandelijkse voetcontrole bij diabeten met Simm’s klasse 3
 Verwijst zo nodig diabeten met Simm’s klasse 3 terug naar huisarts, voor
verwijzing naar tweede lijn
 Behandelt, na verwijzing door huisarts, drukplekken en overmatige eeltvorming
51



Behandelt, na verwijzing door huisarts, standsafwijkingen en abnormale brede
voeten
Verwijst zo nodig diabeten met ernstige standsafwijkingen/ brede voeten terug
naar huisarts voor verwijzing naar de tweede lijn
Is medebehandelaar bij niet- plantair gelegen – oppervlakkig – neuropathisch
(zonder PAV) ulcus
Tweede lijn:
 Behandelt ulcera doorverwezen vanuit de eerste lijn
 Doet, na verwijzing reguliere voetcontroles bij Simm’s klasse 3
 Behandelt ernstige standsafwijkingen/ brede voeten
Overzicht mogelijkheden tweede lijn in Antonius Ziekenhuis Utrecht, lokatie
Overvecht:
I
Voetenpoli, team bestaand uit:
- Diabetoloog
- Revalidatiearts
- Podotherapeut
II
Podotherapeut verbonden aan Diabetes Centrum Utrecht
III
Schoenenspreekuur door:
- Revalidatiearts
- Orthopedisch schoenmaker
- Fysiotherapeut
Voetenspreekuur, locatie Nieuwegein:
- Revalidatiearts
- Vaatchirurg
IV
V
Vaatchirurg in geval van perifeer arterieel vaatlijden
52
Uitwerking 1
Testinstructies onderzoek protectieve sensibiliteit (= oppervlakkige of beschermende
gevoel):
Het onderzoek met het Semmes Weinstein monofilament




gebruik het 10 grams monofilament (5.07)
eerst patiëntinstructie: voordoen op de onderarm (nabij de elleboog) of op de
wang
vraag de patiënt de ogen te sluiten en “ja” te zeggen wanneer hij/zij het
monofilament voelt
plaats het monofilament loodrecht op de huid (A)  buig het in een C-vorm (B)
en haal het weer weg

Test op drie plaatsen
- onder top dig 1
- onder MTP1
- onder MTP5


Nota bene: steeds driemaal aanraken, waarvan één keer alsof
Vermijd plaatsen met veel eelt

Meer dan één foutief antwoord per locatie betekent verlies van protectieve
sensibiliteit
53
Uitwerking 2
Testen instructies voor het onderzoek van de diepe sensibiliteit(=diepe gevoel of
vibratiezin):
Het onderzoek met de stemvork (128 mHz)





sla de stemvork aan door beide armen van de stemvork naar elkaar toe te
drukken en snel los te laten
laat de patiënt op de pols of op de kin de trilling voelen
opnieuw de stemvork aanslaan en starten met de test
voorkom het aanraken van de U-vorm van de stemvork!
plaats de stemvork loodrecht op een benig punt van de voet in een vaste
volgorde:
-


kopje 1e middenvoetsbeentje (caput CM1)
kopje 5e middenvoetsbeentje (caput CM5)
binnen enkel (malleolus medialis)
buitenenkel (malleolus lateralis)
scheenbeen, net onder de knie (tuberositas tibiae)
vraag de patiënt aan te geven wanneer de trilling weg is
plaats daarna de stemvork op een anatomisch hoger gelegen punt (indien de
stemvork niet meer of weinig trilt, opnieuw aanslaan). Doe dit ook indien lager
geen trilling gevoeld wordt.
54
Uitwerking 3
Risicostratificatie voetafwijkingen bij patiënt met diabetes mellitus type 2
Classificatie risico diabetische voetafwijkingen
Géén verhoogd
risico
Simms klasse 0
Géén SPS of PAV
1x per 12 maanden
controle
Matig verhoogd
risco
Simms klasse 1
SPS of PAV
1 x per 6 maanden
controle
Hoog risico
Simms klasse 2
SPS en PAV en/ of
tekenen van lokaal
verhoogde druk
1 x per 3 maanden
controle
Hoog risico
Simms klasse 3
Ulcus of amputatie
in VG
1 x per 1-3
maanden controle
PAV – perifeer arterieel vaatlijden
SPS – stoornis protectieve sensibiliteit
55