Schouderfracturen - Sint
advertisement
Schouderfracturen Dr. Wim De Weerdt Orthopedie en Traumatologie STZH Sint-Truiden Update schouderpathologie 2013 Sint-Truiden – 30 november 2013 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Doelstellingen 1. 2. 3. 4. 5. 6. anatomie van de proximale humerus epidemiologie traumamechanisme classificatie van fracturen behandelingsmogelijkheden complicaties Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 1. Anatomie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 1. Anatomie - humeruskop: 4 anatomische stukken - verplaatsing fragmenten t.g.v. spierkracht GROTE TUBERKEL supra/infraspinatus CHIRUGISCHE NEK/SCHACHT deltoid/pectoralis major Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 HUMERSKOP: cave AVN KLEINE TUBERKEL subscapularis 1. Anatomie - arteria arcuata = laterale opstijgende tak a. circumflexa anterior - vascularisatie beide tuberkels en grootste deel humeruskop - slechts klein gedeelte humeruskop a. circumflexa posterior! - # anatomische nek AVN? Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Gerber et al., JBJS, 1990 Recente anatomische en klinische bevindingen bevestigen dat doorbloeding vanuit de zijtakken van de a. circumflexa posterior alleen voldoende is voor overleving van de humeruskop. Brooks, JBJS 1993; Coudane, JSES, 2000; Duparc, Surg RadAnat, 2001 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 AVN voorspelbaar volgens fractuurpatroon op RX? Hertel et al, J Shoulder Elbow Surg 2004;13:427 - verlies integriteit mediale hinge - metafysaire kop extensie (calcar) < 8 mm Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 CAVE laterale verplaatsing humeruskop Metafysaire kop extensie < 8mm Perfusie mogelijks verstoord wegens verplaatste mediale hinge grote kans humeruskop niet viabel Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Mediale hinge onverplaatst Metafysaire kop extensie > 8 mm grote kans humeruskop wel viabel Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 2. Epidemiologie - 4-5% van alle fracturen - 75% humerus# > 40 jaar - >50: V >> M (osteoporose?) Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 2. Epidemiologie - snel stijgende incidentie - 1970: 90/100.000 - 2002: 294/100.000 - vnl. oude vrouwtjes Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 2. Epidemiologie Risicofactoren: - osteoporose (fixatie implantaten) - beperkte NROM - comorbiditeit: cuffarthropathie, omartrose - valrisico (geriatrisch profiel) - mentale status (therapietrouw revalidatie) Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 3. Traumamechanisme • < 50 jaar - high-energy trauma - directe impact /val op de schouder - grotere kracht (fractuurluxatie) • > 50 jaar - laag impact trauma - indirecte val (uitgestrekte hand) - predispostie osteoporose Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 4. Classificatie van fracturen A 2-part extra-articulair B 3-part extra-articulair C 4-part intra-articulair AO-classificatie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 AVN Neer’s Classification JBJS (A), 52: 1077-1089, 1970 Verplaatste fracturen! - fractuurpatroon epifysaire lijnen - verplaatsing < 1 cm - angulatie < 45° - 80-85% onverplaatste of minimaal verplaatste # - 15-20% verplaatst (80% chirurgische nek #) Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Hertel’s Binary or Lego description system for proximal humerus fractures R. Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, Volume 13, 2004, Pages 427-433 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 5. Behandelingsmogelijkheden Planning strategie: •fractuurtype •stabiliteit en mate van verplaatsing •leeftijd en prognose van de patiënt Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 RX- beeldvorming • Goede kwaliteit RX Axillair AP Lateraal Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 CT- beeldvorming • CT + 3D-reconstructie: – comminutieve fractuur: 2-3-4-part? IA? – verplaatsing en richting – botdefecten – botkwaliteit Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Behandelingsmogelijkheden • Conservatief = non-operatief • Operatief: – ORIF • Minimaal Invasieve Osteosynthese • Plaat-en schroefosteosynthese (Philos) • Intramedullaire humerusnagel (Multiloc) – endoprothese Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Conservatief = non-operatief • minimaal verplaatste 2/3-part fracturen • geïmpacteerde fracturen • kinderen • verplaatste fracturen indien - ernstige osteoporose - significante co-morbiditeit - lage compliance • mobilisatie binnen de pijngrenzen • indien secundaire verplaatsing alsnog chirurgie? Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Conservatief = non-operatief CASUS 1 man 57 jaar, onverplaatste tuberculum major fractuur Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Conservatief = non-operatief CASUS 2 vrouw 76 jaar, 2-part geïmpacteerd Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Conservatief = non-operatief CASUS 3 • Grootaers Stefanie °05/06/2002 meisje van 11 jaar, SH2 fractuur verplaatst Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Conservatief = non-operatief CASUS 3 • Grootaers °05/06/2002 meisje vanStefanie 11 jaar, SH2 fractuur verplaatst Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: MIO • gesloten of mini-open reductie • relatieve stabiliteit • fixatie met - pinnen - schroeven - cerclagedraad - combinatie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: MIO nadelen • anatomische reductie niet altijd mogelijk • lage intrinsieke stabiliteit risico op secundaire verplaatsing • restricties naar vroege mobilisatie • migratie van de het osteosynthesemateriaal Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: MIO CASUS 4 jongen van 13 jaar, SH2 fractuur verplaatst Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat- en schroefosteosynthese verplaatste 2- tot 4-part fracturen Techniek: •strandstoelpositie •deltoïd split of deltopectorale approach •indirecte/minimaal invasieve reductie •Philosplaat (vastehoekschroeven) •extra schroeven en/of hechtingsdraden voor fixatie tuberkels Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Deltopectorale (anterior) approach Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Deltoïdsplit (laterale) approach Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Philosplaat Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat- en schroefosteosynthese Conventionele platen groter complicatierisico •72 % malunion •31 % osteoartritis •39 % AVN humeruskop •68/80% slechte tot matige functionele resultaten (3- of 4-part fracturen) Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat- en schroefosteosynthese Locking platen (vastehoekschroeven) •Voordelen - biomechanisch meer stabiel - aangepaste anatomische platen •Resultaten: • 68 – 87 % tevreden tot uitmuntende resultaten • Constant scores: 60 – 85 / 100 • heringreep: 9- 25 % Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat- en schroefosteosynthese Complicaties: – varus malunion 16% – penetratie schroeven 12–14% – reductieverlies 12% – uitbreken plaat 11% – impingement 2–6% – nonunion 1.6% Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Risicofactoren voor falen ORIF • leeftijd > 63 jaar • osteoporose: locale BMD < 95 mg/cm³ • geen anatomische reductie • geen herstel mediale corticale steun Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Bepalende factoren functioneel herstel • Significante determinanten - leeftijd - geslacht - behandelingsmethode snelle mobilisatie! - intra-/postoperatieve complicaties - anatomisch herstel Preventie complicaties die aanleiding geven tot varusdeformatie betere functionaliteit Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Varus Valgus Initiële fractuurpatroon: varusconfiguratie heeft een veel slechtere functionele outcome dan valgusconfiguratie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat-en schroefosteosynthese CASUS 5 motorrijder van 41 jaar, complexe 4-part fractuur Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Plaat- en schroefosteosynthese CASUS 5 motorrijder van 41 jaar, complexe 4-part fractuur Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel •Voordelen - percutane techniek: minder schade weke delen - as van de nagel = draagarm van de humerus - vastehoekschroeven: kortere hevelkrachtarm Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel •Nieuwe generatie nagels: Multiloc - 3-dimensionaal proximaal locking patroon - rechte nagel (niet proximaal gebogen) - diameter nagel afhankelijk van de breedte van het intramedullair kanaal - modulaire locking opties adequaat voor 2-,3- en 4-part fracturen (oudere generatie vnl. 2-part #) Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Globale resultaten IM nagels • algemeen veelbelovende resultaten in de studies voorhanden: outcome bevredigend tot excellent in 78-89% van de patiënten • globaal complicatierisico 31 %, relatief hoog maar meestal slechts minieme complicaties • irritatie schroeven (uitsteken, callusrand) maakt ongeveer de helft van de complicaties uit ontwikkeling specificaties van het implantaat Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel • Reductie en identificatie van de porte d’entree is uitermate belangrijk! • • Reductie d.m.v. manipulatie van de arm K-pinnen Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel Ontwerp van een rechte nagel heeft biomechanische voordelen: proximale uiteinde rechte nagel subchondraal begraven in stevig bot --> verankeringspunt ):255-75. Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Screw in screw Optioneel locking screws posteromediale orientatie augmentatie Aanpassing implantaat i.f.v. fractuurpatroon Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Design geeft nagel extra stabiliteit 5 4 3 2 1 Varus collapse in mediale comminutieve fractuur Uitschakelen beweeglijke nagel in breed IM kanaal d.m.v. ASLS 5 - puntsfixatie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel CASUS 6 kinesiste 53 jaar, onverplaatste 3-part fractuur Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel CASUS 6 kinesiste 53 jaar, onverplaatste 3-part fractuur Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 ORIF: Intramedullaire humerusnagel CASUS 6 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Platen of nagelen? • functionele resultaten gelijkwaardig • aantal complicaties vergelijkbaar • trend betere functionele resultaten met IM nagel bij 2- en 3-part fracturen • trend betere schouderfunctie bij 4-part fracturen met plaatosteosynthese Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese - Arthroplastie Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese - Arthroplastie Indicaties: - head-split fracturen - „eierschaal“ dunne schil - gefaalde osteosynthese Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese – Arthroplastie CASUS 7 •fietser Buve °07/04/1960 53Marc jaar, 4-part fractuurluxatie met head-split Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese – Arthroplastie CASUS 7 53Marc jaar, 4-part fractuurluxatie met head-split •fietser Buve °07/04/1960 Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese – Arthroplastie CASUS 7 oude dame 81 jaar, 4-part fractuurluxatie met head-split Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Endoprothese – Arthroplastie CASUS 7 oude dame 81 jaar, 4-part fractuurluxatie met head-split Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Arthroplastie vs. non-operatief • significante verbetering levenskwaliteit na hemiarthroplastie bij de oudere populatie met een verplaatste 4-part fractuur • grootste voordeel lijkt toch minder pijn, niet echt verschil in ROM Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Take home message • typische fractuur oudere populatie • beslissing behandelingsmethode op basis van kwalitatieve beeldvorming en grondige pre-operatieve planning • lichte voorkeur voor plaat-en schroefosteosynthese of intramedullaire nagel • kwaliteit van chirurgie is essentieel voor een goed functioneel resultaat en een laag complicatierisico Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013 Ik dank u voor uw aandacht! Symposium orthopedie: update schouderchirurgie 2013
