Oudervragenlijst - Kinderpraktijk Theone
advertisement
Oudervragenlijst Ingevuld op datum: ……………………………. Algemene informatie Naam van uw kind: ............................................. jongen / meisje Geboortedatum: ............................................. Zorgverzekeraar: ................................................ Adresgegevens: ............................................. BSN nr: ................................................ ............................................. Relatienr: ................................................ Gegevens ouders: Moeder Vader Naam: ............................................. .................................................. Geboortedatum: ............................................. .................................................. Telefoon: ............................................. .................................................. Email: ............................................. .................................................. Beroep: ............................................. .................................................. Hoeveel dagen werkzaam: ............................................. .................................................. Verwijzer/huisarts: ............................................. Adresgegevens: ............................................. Telefoonnummer: ............................................. School van uw kind: ............................................. Naam leerkracht: ................................................ Adresgegevens: ............................................. Naam ib-er: ................................................ Telefoonnummer: ............................................. Groep: ................................................ Gezin Uw relatie tot het kind: biologische ouders ouder en stiefouder pleegouders adoptiefouders Relatie tussen de ouders: samenwonend / getrouwd / gescheiden sinds: ............................................ Andere bijzonderheden over de gezinssamenstelling die van belang kunnen zijn? nee / ja, ......................................... Uit hoeveel kinderen bestaat het gezin? (Naam en leeftijd) - ................................................. - .................................................... - ................................................. - .................................................... Geboorteland van uw kind: ................................................... Gesproken taal thuis: ................................................... .............................................................................................................. 1 Zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling Wat was de duur van de zwangerschap? ..................................................................................... Hoe is de zwangerschap verlopen? ..................................................................................... Hoe verliep de bevalling? ..................................................................................... ..................................................................................... Manier van geboorte? ..................................................................................... Wat was het geboortegewicht van uw kind? ......................... Zag uw kind blauw na de geboorte? ja / nee Heeft uw kind in een couveuse gelegen? ja / nee Wat was de Apgar score? ......................... Waren er bijzonderheden vlak na de geboorte? ..................................................................................... Waren er problemen met de start van de voeding? ..................................................................................... Heeft uw kind borst of flesvoeding gekregen? ..................................................................................... Hoe ging het met slapen? normaal / lang slapen / kort slapen / moeilijk inslapen / moeilijk doorslapen Hoe verging het de moeder na de bevalling? ..................................................................................... Waren er medische problemen met uw kind? nee / ja → ..................................................................................... Wie heeft/hebben het eerste jaar voor uw kind gezorgd? ..................................................................................... Heeft uw kind veel gehuild als baby? ..................................................................................... Was uw kind eenkennig? ..................................................................................... Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in de mond te stoppen? ja / nee Onderzocht uw kind voorwerpen door ze met de handen te pakken? ja / nee Vond uw kind verzorgingsmomenten (gewassen worden, voeding ja / nee geven etc.) vervelend? Vond uw kind het vervelend wanneer het opgetild werd? ja / nee Reageerde uw kind als baby opvallend op onverwachte/harde geluiden? ja / nee Waren er andere problemen tijdens de zwangerschap, nee / ja → geboorte of kort na de geboorte? ....................................................................................... ....................................................................................... Algemene gezondheid Lengte kind: ................................ Gewicht kind: ................................ Is uw kind gezond? ja / nee, ......................................................................... ....................................................................................... Is uw kind vaak verkouden? ja / nee Heeft uw kind een allergie? nee / ja, ......................................................................... 2 Zijn er anderen in het gezin met een allergie? nee / ja, ......................................................................... ....................................................................................... Draagt uw kind een bril? nee / ja → - Zo ja, wat is de sterkte links en rechts? ....................................................................................... Gebruikt uw kind medicijnen? nee / ja → - Zo ja, welke medicijnen? ....................................................................................... - Welke hoeveelheid? ....................................................................................... - Sinds wanneer gestart met de medicatie? ....................................................................................... Wat is het ontlastingspatroon van uw kind? ....................................................................................... Is er sprake van overgewicht/ondergewicht in de nee / ja, ......................................................................... familie? ....................................................................................... Is uw kind bekend bij een medisch specialist ? nee / ja - Zo ja: om welke reden was dit? ....................................................................................... ....................................................................................... Is uw kind eerder onder behandeling geweest van een psycholoog of therapeut? - Zo ja: om welke reden was dit? nee / ja, ......................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Raakt uw kind snel afgeleid door de dingen die hij hoort of ziet? nee / ja, ......................................................................... Motoriek Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst kon: - los zitten ............................................................................................ - staan ............................................................................................ - los lopen ............................................................................................ - fietsen op een driewieler ............................................................................................ - fietsen op een tweewieler ............................................................................................ Heeft uw kind gerold? ja / nee Heeft uw kind gekropen? ja / nee Heeft uw kind een zwemdiploma? nee / ja → Welke en hoe oud was uw kind toen het dit haalde? ............................................................................................ Zijn er problemen in de grove motoriek (rennen, springen, klimmen, bal vangen en gooien): nee / ja, .............................................................................. Zijn er problemen in de fijne motoriek (kralen rijgen, knoopjes vastmaken, kleuren, knutselen): nee / ja, .............................................................................. Beweegt uw kind zich houterig? ja / nee Beweegt uw kind zich onhandig? ja / nee Zit uw kind op een sportvereniging? nee / ja → - Zo ja, welke sport doet hij/zij? ............................................................................................ 3 Communicatie Brabbelde uw kind veel voordat het begon met spreken? ja / nee Wanneer sprak uw kind de eerste woordjes? .................................................................................. Gebruikt uw kind veel gebaren of gaat het wijzen? ja / nee Kunnen u en de omgeving uw kind begrijpen als het iets probeert duidelijk te maken? ja / nee Is uw kind goed verstaanbaar? ja / nee Heeft uw kind moeite met het begrijpen van opdrachten? nee / ja, .................................................................... Spel en vrije tijd Kan uw kind alleen spelen? ja / nee, .............................................................................. Kan uw kind samenspelen met leeftijdsgenootjes? ja / nee, .............................................................................. Welke rol neemt uw kind aan tijdens het spel? (de leiding, de afwachtende, de meegaande…) ............................................................................................ Laat uw kind constructiespel zien (lego, knexx)? ja / nee, .............................................................................. Laat uw kind fantasiespel zien? ja / nee, .............................................................................. Wat zijn de bezigheden van uw kind naast school? ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Dagelijkse verzorging Zijn er problemen in de dagelijkse verzorging van uw kind? - Zo ja, welke? nee / ja, .................................................................................................. ................................................................................................................ ................................................................................................................ Hoe verlopen de dagelijkse vaardigheden van het kind, als: - brood smeren ................................................................................................................ - eten ................................................................................................................ - drinken ................................................................................................................ - wassen en afdrogen ................................................................................................................ - aankleden ................................................................................................................ - veters strikken ................................................................................................................ - tanden poetsen ................................................................................................................ Bijzondere gebeurtenissen in de afgelopen jaren Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken, ziekenhuisopnames, verhuizingen of overlijden van dierbaren? nee / ja, ........................................................................... Hebben er zich scheidingsmomenten voor gedaan (bijv. ouder in het ziekenhuis) of hebben er wisselingen plaats gevonden in gezinssamenstelling? nee / ja, ........................................................................... Heeft uw kind in het verleden vervelende ervaringen opgedaan (bijv. pesten of op seksueel gebied)? nee / ja, ........................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... 4 Relationele ontwikkeling Hoe is de omgang met broertjes en zusjes? ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Hoe is de omgang met leeftijdsgenootjes? ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Hoe is de omgang met volwassenen? ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Gedrag Heeft uw kind last van: - driftbuien ja / nee - huilbuien ja / nee - nachtmerries ja / nee - angsten ja / nee - hoofdpijn ja / nee - buikpijn ja / nee - tics (bijv. een kuch of handen wapperen) ja / nee Maakt uw kind nog gebruik van een speen, duim of fles? ja / nee Onderwijs Gaat uw kind met plezier naar school? ja / nee, ................................................................... - Zo nee, wat is daar de reden van? ................................................................................. ................................................................................. Is uw kind van school veranderd? nee / ja - Zo ja, welke school was dat? ................................................................................. - Waarom is er van school veranderd? ................................................................................. - Op wiens advies is dit gebeurd? ................................................................................. Is uw kind blijven zitten? nee / ja - Zo ja, in welke klas was dit? ................................................................................. Heeft uw kind een speciaal leerprogramma in of buiten de school? nee / ja - Zo ja, wat voor programma is dit? ................................................................................. ................................................................................. Hoe zijn de leerprestaties van de vakken: ................................................................................. - rekenen ................................................................................. - taal ................................................................................. - lezen ................................................................................. 5 - schrijven ................................................................................. - gym ................................................................................. - anders, nl: ................................................................................. Hoe gedraagt uw kind zich in de klas? ................................................................................. Hoe gedraagt uw kind zich op het schoolplein? .................................................................................. Heeft er eerder op school een onderzoek of observatie plaatsgevonden? nee / ja, ................................................................... - Zo ja, door wie of welke instantie? ................................................................................. ................................................................................. Reden van aanmelden Wat is voor u de reden van aanmelden? ............................................................................................... En tegen welke andere problemen loopt u aan? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Ervaart uw kind dit ook als een probleem? nee / ja, ................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................... Wanneer bemerkte u dit probleem voor het eerst? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Wat waren toen de omstandigheden? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem is? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Wat heeft u al gedaan aan dit probleem? ............................................................................................... Met welk resultaat? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Welk resultaat hoopt u nu te bereiken? ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 6 Positieve kindkenmerken Wat zijn de kwaliteiten van uw kind? ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Wanneer geniet u het meest van uw kind? moeder: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Wanneer geniet u het meest van uw kind? ................................................................................................ vader: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Tot slot Hier kunt u alles noteren waarvan u denkt dat het voor ons nog belangrijk is om te weten. ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Dit formulier is ingevuld door: ................................................................................................ 7
