hier - AFP Fysiotherapie

Intakeformulier Zwangerfit®
Voorletter(s) en Achternaam
Invullen
Roepnaam
Invullen
Geboortedatum
Invullen
Adres
Invullen
Postcode en Woonplaats
Invullen
Telefoon
Invullen
Mobiel nummer
Invullen
E-mail adres
Invullen
Gehuwd/samenwonend/alleenstaand/thuiswonend
Aanvinken
Beroep
Invullen
Fulltime /Parttime
Aanvinken
Huisarts + telnr
Invullen
Verloskundige + telnr
Invullen
Gynaecoloog
Invullen
Telefoonnr i.g.v. nood
Invullen
Hoeveel weken bent u zwanger?
Invullen
Wat is de uitgerekende datum?
Invullen
Is dit u 1e zwangerschap?
Ja/Nee, namelijk
Aanvinken
Evt. geboortedata andere kinderen
Invullen
Invullen
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
Hoe verliepen vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)? Invullen
1e) Thuisbevalling/ Ziekenhuis; poliklinisch of medische indicatie Aanvinken
2e) Thuisbevalling/ Ziekenhuis; poliklinisch of medische indicatie
3e) Thuisbevalling/ Ziekenhuis; poliklinisch of medische indicatie
Reden(en) van de indicatie; Invullen
1 e)
2 e)
3 e)
Ingrepen;Aanvinken
1e) Ingeleid / Knip / Ingescheurd; beetje, ver, totaal ruptuur / Nvt
2e) Ingeleid / Knip / Ingescheurd; beetje, ver, totaal ruptuur / Nvt
3e) Ingeleid / Knip / Ingescheurd; beetje, ver, totaal ruptuur / Nvt
Fors meedrukken op de buik bij meepersen; bij 1e/ 2e / 3e/ Nvt
Vacuümpomp; bij 1e/ 2e / 3e/ Nvt
Tangverlossing; bij 1e/ 2e / 3e/ Nvt
Keizersnede; Spoed of gepland; bij 1e/ 2e / 3e/ Nvt
(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van?:Invullen
Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?; Invullen
Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de
zwangerschapscontroles?
Aanvinken
o Hartafwijking
o Meerlingzwangerschap
o Rug- en of bekkenpijn
o Groeiachterstand baby
o Schildklierafwijking
o Bloeding(en)
o Extreme gewichtstoename tijdens
o Weinig actief kunnen bewegen
de zwangerschap
o Voorliggende placenta
o Extreem overgewicht
o Veelvuldig harde buiken
o Extreem ondergewicht
o Gebroken vliezen
o Hoge Bloeddruk
o Probleem baarmoedermond
o Diabetes Mellitus (suiker)
o Vroegtijdige weeën
o Bloedarmoede
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
Heeft u wel eens last (gehad) van ongewild urineverlies? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
Aanvinken
Zo ja; wanneer?
o Al voor de 1e zwangerschap
o Tijdens een 1e / 2e / 3e zwangerschap
o Na de 1e / 2e / 3e zwangerschap
Deze klachten zijn in de loop der tijd;
o Geheel verdwenen
o Wel verminderd maar toch aanwezig gebleven
o Onveranderd
o Verergerd
Op dit moment ondervind ik hiervan;
o Geen last
o Lichte hinder
o Ernstige hinder
Gebruikt u medicijnen? Invullen
Zo ja, welke en waarvoor?
Rookt u?
Heeft u wel eens operaties ondergaan? Invullen
In Buik / Bekken / Lage rug / Bekkenbodem / Anders, namelijk;
Aanvinken
Soort operaties;
Invullen
Sport u?
Regelmatig / Tijdens de zwangerschap niet meer / Al lang niet meer
Aanvinken
Welke sport(en) doet of deed u? Invullen
Hoe vaak? Invullen
Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?
Invullen
Eventuele reactie;
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor Zwangerfit en wat verwacht u ervan?
Aanvinken
o
o
o
o
o
o
o
Verbeteren uithoudingsvermogen
Trainen onder begeleiding
Ter voorkoming van klachten
Klachtenvermindering
Meer bewegen
Ontspanning
Anders, zoals;
Heeft u overleg gehad met uw begeleidende verloskundige/ arts over deelname? Ja / Nee
Aanvinken
Eventuele reactie;
Invullen
Heeft u nog vragen / opmerkingen die niet in de vragenlijst naar voren zijn gekomen?
Invullen
Gaat u ermee akkoord dat uw e-mailadres wordt opgenomen in een nieuwsgroep? (wijzigingen in
lesdata, cursusmateriaal, geboorteaankondigingen ed., worden dan via de e-mail toegezonden)
Ja/Nee Aanvinken
Niet invullen S.V.P.
Datum binnenkomst;
Invullen
Trainster; Invullen
Trainingsgroep;
Invullen
Abonnementsvorm; Invullen
Echografie; Ja/Nee Aanvinken
Uitslag; Invullen
Indicatie individuele fysiotherapie; Ja/Nee
Reden; Invullen
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.