Snijvlak en grensvlak

Snijvlak en grensvlak!
Rede
Uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van bijzonder hoogleraar in
de Chirurgische Oncologie, in het bijzonder de tumoren van de bovenste
tractus digestivus en endocriene tumoren in het hoofd-halsgebied,
aan de Rijksuniversiteit te Groningen
op dinsdag 9 december 2008
door
Dr. J.Th.M. Plukker
1
Mijnheer de Rector Magnificus,
Leden van het College van Bestuur van onze Universiteit,
Leden van de Raad van Bestuur van het UMCG,
Leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur van het IKNO,
Zeer gewaardeerde toehoorders,
Snijvlak en Grensvlak!
Inleiding
Chirurgische Oncologie is een onderdeel binnen de Heelkunde dat zich specifiek
bezighoudt met de diagnostiek en de heelkundige behandeling van patiënten met
kwaadaardige aandoeningen. Patiënten verwachten een kwalitatief goede zorg
en een behandeling met uitzicht op genezing met zoveel mogelijk behoud van
kwaliteit van leven. Deze zorg moet effectief, veilig, op tijd en toegesneden zijn
op de behoeften van de individuele patiënt. De enorme technologische
vooruitgang in de laatste decennia heeft belangrijke diagnostische en
therapeutische verbeteringen gebracht. Meer dan voorheen verloopt de huidige
zorg langs wetenschappelijk gefundeerde richtlijnen en lijkt evidence-based
geneeskunde een optimale zorg te garanderen. De oncologische zorg is
daarnaast
door
toename
van
meerdere
bijkomende
aandoeningen
of
comorbiditeit ook veel complexer geworden.
2
Optimalisatie van de oncologische zorg blijkt in de praktijk dan ook niet
eenvoudig en vertoont gelijk de magische kubus van Rubik vele snij- en
grensvlakken, die alleen bij een goede samenstelling der delen één geïntegreerd
geheel vormt. In mijn rede zal ik stilstaan bij enkele processen op snij- en
grensvlakken binnen de oncologische zorgkubus.
Kanker zal in het jaar 2010, de belangrijkste doodsoorzaak zijn. Deze
ingrijpende ziekte zal bij 2 op de 5 mannen en 1 op de 3 vrouwen worden
gediagnosticeerd. Hoewel kanker ook een belangrijke doodsoorzaak is in de
jonge leeftijdscategorie, is het voornamelijk een ziekte van ouderen. Door de
toenemende levensverwachting, het overleven van andere veel voorkomende
ziekten, als hart- en vaatziekten en de kans op het ontstaan van een tweede
primaire tumor na een eerdere succesvolle behandeling, zal niet alleen het aantal
patiënten met kanker, maar ook de complexiteit van zorg sterk toenemen.
In de verschillende fasen van de diagnostiek en behandeling van kanker, hebben
de patiënten te maken met veel onzekerheden. Onzekerheid of een curatieve
behandeling mogelijk is, over het resultaat, maar ook over de gevolgen van de
behandeling. Onzekerheid over de toekomst als een continuüm, die al begint
vóór het vaststellen van de diagnose en het stadieren van de tumor. Een
doelgericht en efficiënt zorgtraject en goede communicatie zijn daarbij
essentieel. Daarnaast is een evenwichtige combinatie van empathie en
vakmanschap nodig om de patiënt door al de genoemde fasen te loodsen.
3
Behalve voor vrees, is er ook reden voor gegronde hoop. In de strijd tegen
kanker wordt gelukkig steeds meer winst geboekt. In de laatste drie decennia is
de overlevingskans en de ziektevrije overlevingsduur van patiënten met kanker
sterk verbeterd. Zo is de sterfte aan borst- en dikke darmkanker, de twee meest
voorkomende vormen van kanker, het afgelopen decennium met ongeveer 20%
gedaald.
Hoe wordt de genezing nu bereikt?
Chirurgie speelt een centrale rol in de genezing van patiënten met kanker. Van
de genezen patiënten heeft meer dan de helft een intensieve multidisciplinaire
behandeling ondergaan, meestal bestaande uit een heelkundige behandeling
aangevuld met bestraling (radiotherapie) en /of een behandeling met celdodende
of celremmende medicijnen (chemotherapie). Veel belovend zijn de huidige
aanvullende “targeted behandelingen”, die specifiek gericht zijn op een bepaald
doel of “target” als gevolg van moleculaire afwijkingen in de kankercel.
Essentieel in een curatieve heelkundige behandeling is het verkrijgen van
microscopische tumorvrije snijvlakken, om de kans op een lokaal of regionaal
recidief te verkleinen en de prognose of overleving te verbeteren. In principe is
hiervoor een ruime resectie met het meenemen van een marge gezond weefsel
en regionaal lymfklierweefsel nodig. Deze radicale resectie dient plaats te
vinden met zo min mogelijke schade of morbiditeit en met zoveel mogelijk
behoud van functie en esthetiek.
4
Mijn leeropdracht heeft betrekking op kwaadaardige tumoren van de slokdarm,
de maag en de endocriene klieren in het hoofdhals gebied. De ingewikkelde
behandeling van deze relatief zeldzame tumoren, waarvan de uitkomst sterk
afhankelijk is van de ervaring van alle betrokkenen binnen het behandelcentrum,
pleit voor een multidisciplinair zorgtraject en centralisatie van deze zorg. Gelet
op de overeenkomsten in de zorg van deze tumoren, zal ik mijn verder betoog
meer richten op de ontwikkelingen rond de kwaliteit van diagnostiek en
behandeling van het slokdarmcarcinoom.
De chirurg en de zorg rondom de patiënt met slokdarmkanker
In de zeventiger jaren werd maar de helft van de patiënten met een
slokdarmcarcinoom fysiek in staat geacht een slokdarmoperatie te ondergaan.
De kans dat de tumor volledig ofwel radicaal kon worden verwijderd, de
resectabiliteit, was laag (39%) en de kans op sterfte door de ingreep was hoog
(29%). Door toename van technische en therapeutische mogelijkheden zijn de
resultaten in de diagnostiek, de behandeling en de perioperatieve zorg, de laatste
decennia sterk verbeterd en wordt in geselecteerde centra een sterfte van 1 tot
3% bereikt en is de resectabiliteit relatief toegenomen tot 65%.
Vroege diagnostiek vergroot de kans op een curatieve behandeling. Helaas
treden vele symptomen laat op, waardoor een groot deel van de
slokdarmtumoren zich al in een vergevorderd stadium bevindt. Met de huidige
geavanceerde diagnostische middelen, als de endoscopische ultrasonografie met
5
dunne naald biopsie, de snelle 64-multislice CT scan, de positron emissie
tomografie of PET scan en de gecombineerde hybride PET/CT kan de
uitgebreidheid of stadiering van deze tumoren goed worden bepaald. Naast een
“zuivere” indicatie tot resectie is daardoor ook een betere preoperatieve
inschatting van het“snij en grensvlak” mogelijk.
De chirurgische behandeling bestaat meestal uit een open transthoracale
slokdarmresectie via de buik- en borstholte of uit een stompe transhiatale
resectie via de hiatus in het middenrif en de hals, waarbij de borstholte gesloten
blijft. Ook in ervaren handen is nog geen kwaliteitswinst aangetoond van een
resectie via de minimale invasieve of scopische benadering. Een radicale enbloc resectie van het slokdarmcarcinoom met meenemen van de regionale
mediastinale en abdominale lymfklieren, biedt tot op heden de beste kans op
genezing.
Er is echter een grote spreiding in de resultaten van de behandeling met een
overleving variërend van 14 tot 40% na 5 jaar en in het optreden van een locaal
recidief van 30 tot 75%. Deze spreiding wordt bepaald door het
tumorbiologische gedrag, een goede selectie en preoperatieve stadiering van de
tumor, maar ook door de kwaliteit en uitgebreidheid van de chirurgie. Factoren,
die vooral de chirurgische kwaliteit weergeven zijn: de microscopische
tumorvrije snijvlakken en indirect het aantal verwijderde lymfeklieren. In
klinieken met ervaring in deze complexe procedure, kan deze uitgebreide
resectie relatief vaak en veilig met een redelijk goede kans op locale controle
6
worden uitgevoerd. Het UMCG is een centrum met topreferente zorg en
competitief goede korte en lange termijn resultaten op nationaal en
internationaal niveau.
In mijn verder betoog zal ik ingaan op de meest belangrijke snij- en
grensvlakken van de oncologische zorgkubus namelijk: verantwoorde kwaliteit
van zorg, beoordeling van deze kwaliteit, verantwoording en bewaking van deze
kwaliteit en tot slot, behoud van continuïteit van verantwoorde zorg: onderzoek
en opleiding.
1.Verantwoorde kwaliteit van zorg.
Het snijvlak centraal!
De chirurgische behandeling van kanker heeft als doel een optimale lokale en
regionale controle. Deze heeft veel weg van een militaire operatie. Nauwkeurige
identificatie van de locatie en kracht van de vijand. Omsingelen, vluchtwegen op
grote afstand afsluiten en met een omtrekkende beweging de vijand attaqueren.
Deze door de Amsterdams hoogleraar Emile van Slooten zo fraai verwoorde
“commando filosofie” stamt uit de beginjaren zestig. De in opzet curatieve
behandeling bestond toen vooral uit de twee lokale therapievormen, chirurgie en
bestraling. Door de huidige toename van gecombineerde behandelingen met
radiotherapie, chemotherapie, en de op uitzaaiingen toegespitste therapieën, is
de behandeling complexer en zal de chirurgische actie uiterst zorgvuldig moeten
worden voorbereid.
7
Radicaliteit en Deskundigheid: Experts maken hét verschil.
Het belangrijkste doel van de chirurgische behandeling is de radicaliteit van de
ingreep en daarmee een zo goed mogelijke kans op genezing. Belangrijk in het
voorspellen van de kans op genezing is de beoordeling van het snijvlak van de
resectie in relatie tot het grensvlak van de tumor en de uitgebreidheid van de
lymfklierdissectie als maat van regionale metastasering. De rol van de patholoog
beperkt zich niet tot het vaststellen van de “radicaliteit” van het snijvlak en de
aanwezigheid van lymfkliermetastasen, maar hij of zij oordeelt indirect ook over
de kwaliteit van de chirurgie. Het aantal slokdarmresecties met microscopisch
tumorvrije marges, verschilt sterk per centrum met een variatiebreedte van 60 tot
90%. Een minimale tumorvrije marge van 3cm ex-vivo naar de beide uiteinden
en de afstand van de tumor tot het laterale of circumferentiele snijvlak van ≥
1mm, zijn belangrijke voorspellers in het ontstaan van een lokaal recidief. Naast
de aanwezigheid van kliermetastasen moet ook het aantal verwijderde klieren en
de verhouding met het aantal kliermetastasen, worden weergegeven. Een aantal
van ≥ 15 verwijderde klieren wordt beschouwd als surrogaat voor een adequaat
uitgevoerde resectie bij het slokdarm en maagcarcinoom.
Als snijvlak grensvlak wordt!
Een adequate preoperatieve stadiering is van groot belang in het bepalen van de
grensvlakken van de tumor en het vaststellen van het snijvlak. Vaak is het
preoperatief al duidelijk dat snijvlak, grensvlak wordt en het tumorvolume eerst
8
verkleind zal moeten worden. De heelkundige behandeling van de oncologische
patiënt kent meestal maar één echte kans, “de enige kans”, die het verdere lot
van de patiënt vaak beslist. Indien grensvlak toch snijvlak wordt, kunnen
tumorresten achterblijven of tumorcellen worden versleept en weer uitgroeien.
Bestraling of chemotherapie kan het ontstane kwaad helaas vaak niet meer teniet
doen. De radicaliteit van de resectie is daarmee afhankelijk van een goede
preoperatieve stadiering en van de ervaring en deskundigheid van de chirurg. In
de literatuur spreekt men van de chirurg als “onafhankelijke prognostische
factor” in de behandeling van het slokdarmcarcinoom. Hierbij is het aantal of
volume van de uitgevoerde procedures medebepalend voor de postoperatieve
sterfte én de overleving. Deskundigheid is daarmee een bepalende factor op het
smalle “grensvlak” van hoop en vrees en elk tekort hierin zal de balans negatief
beïnvloeden en wordt snijvlak een gevaarlijk grensvlak.
Het locoregionale recidief van het slokdarmcarcinoom is moeilijk te behandelen
en genezing is zelden mogelijk. Passageproblemen die dan ontstaan, hebben een
sterke negatieve invloed op de kwaliteit van leven, zoals weleens verwoord: “het
wordt slikken of stikken:” Zowaar een bittere realiteit. Om deze ellende te
vermijden is naast deskundigheid en kwaliteit binnen het chirurgische team, een
goede samenwerking met andere diagnostische en therapeutische disciplines in
een multidisciplinaire tumorwerkgroep, uiterst belangrijk.
9
Infrastructuur en organisatie: het multidisciplinair zorgtraject
Verantwoorde zorg begint al in het contact mét maar ook óver de patiënt met de
verwijzende huisarts of specialist. Voor een snelle adequate diagnostiek en juiste
behandeling van de patiënt, zijn goede werkafspraken en coördinatie van wie,
wat, waar en wanneer uitvoert binnen een zorgtraject, nodig. Een volledige
bezetting en noodzakelijke individuele kwaliteit van alle participerende
specialisten zijn essentieel voor een oncologisch goede en continue
multidisciplinaire zorg. Uitgangspunt is een “collectieve verantwoordelijkheid”
voor het bepalen van het behandelplan, maar in de uitvoering een “persoonlijke
verantwoordelijkheid” ten aanzien van diagnostiek en behandeling.
Bij slokdarmchirurgie is de perioperatieve zorg de achilleshiel. Adequaat
functionerende anesthesisten en intensivisten in een goed geëquipeerde intensive
care zijn onmisbaar in de preventie, vroege onderkenning en behandeling van
postoperatieve complicaties en in het voorkomen van mortaliteit.
2. Beoordeling kwaliteit van zorg: Weet wat je kunt en meet wat je doet.
Voor een goede beoordeling moet men de geleverde zorg kunnen meten en
benchmarken. Daarvoor maken we gebruik van enkele al genoemde prestatieindicatoren als mortaliteit en radicaliteit in relatie tot volume.
Volume van de oncologische zorg uitgevoerd door de individuele chirurg, maar
ook binnen de instelling zelf. Sinds 1979, is er een toename van studies die een
10
duidelijke correlatie aantonen tussen ziekenhuisvolume en chirurgenvolume
enerzijds en primaire uitkomsten, als postoperatieve sterfte en ziektevrije
overleving, anderzijds.
De
minimale grens
in het
volume van de
slokdarmresecties ligt tussen de 15-30 resecties/jaar. Bij hoogvolume
specialisten met een leercurve van meer dan 5 jaar leidt dit tot een significante
daling van meer dan 10% in sterfte en betere overleving van ≥ 15%. Voor het
maagcarcinoom is de noodzakelijke leercurve minstens 2 jaar bij een volume
van >12-25 resecties per jaar. Deze hoog risico resecties uitgevoerd door
hoogvolume chirurgen gaan tevens gepaard met een belangrijke kostenbesparing
van meer dan 10%.
Reflectieve professionaliteit: “Weten wat je kunt en kunnen wat je weet”
Twintig tot 40 procent van de oncologische zorg is zó complex, dat deze alleen
in specifieke centra efficiënt en adequaat kan worden uitgevoerd. Argumenten
voor concentratie zijn; de relatieve zeldzaamheid van de tumor, de noodzaak en
beschikbaarheid van meerdere disciplines en een specifieke infrastructuur. De
overige oncologische zorg kan door goede afspraken binnen de regio deskundig
worden uitgevoerd door daartoe geschoolde specialisten. Ook in deze categorie
is volume en expertise noodzakelijk voor een efficiënte en adequate zorg.
Regelmatig zal de chirurg morele afwegingen maken tussen de benodigde en
aanwezige individuele ervaring en het functioneren. Dit geldt qualitate qua voor
11
alle leden van het team. Het Integraal Kanker Centrum Noord-Oost Nederland,
het IKNO, vervult in de regio een ondersteunende functie in het realiseren van
een doelmatige integrale zorg en het implementeren en borgen van gemaakte
afspraken.
3. Verantwoording en bewaking van kwaliteit in de oncologische zorg: Wie
is waar en wanneer verantwoordelijk voor?
In zijn afscheidsrede “Research de Chirurgische Oncologie” in mei 1994 ging
prof. Oldhoff in op de “toegevoegde waarde” van de chirurgische oncologie. In
dezelfde periode bracht de Gezondheidsraad onder de titel “Kwaliteit en
taakverdeling in de oncologie” het verantwoord spreiden en concentreren van de
oncologische zorg, aan de orde. Helaas bleef de term “concentratie van zorg”
nog lang een beladen begrip en verliep het proces ook binnen chirurgische
netwerken langzaam. Spreiding en concentratie van de oncologische zorg is
echter onvermijdbaar. Volume is essentieel voor het op peil houden van de
chirurgische expertise en het bevorderen van investeringen in de noodzakelijke
infrastructuur. Door de vereiste kwaliteit van de diagnostiek in het centrum, kan
veel onnodige en onvolledige diagnostiek worden voorkomen. Uit de recente
CIMPLE studie in de voormalige IKN regio bleek meer dan 40% van de
uitgevoerde CT scans in de stagering van het slokdarmcarcinoom van
onvoldoende kwaliteit. Verbetering en handhaving van kwaliteit is een
12
grensoverstijgende gezamenlijke verantwoordelijkheid van het behandelteam.
Om op de steeds groeiende oncologische zorgvraag de noodzakelijke kwaliteit te
blijven leveren is ook op regionaal niveau een goede organisatie en
samenwerking gewenst.
Multidisciplinaire samenwerking en noodzakelijke team-geest
Complexe, vaak uitgebreide oncologische resecties van de primaire tumor in
continuïteit met aangrenzende klieren werden in de jaren zestig door prof. van
Slooten in Nederland ontwikkeld en door prof. Oldhoff in de Chirurgische
Oncologie in Groningen ingevoerd. Onder zijn leiding bloeide de Groningse
kliniek op tot één van nationale en internationale allure. Beide pioniers waren
echte inspirators en bruggenbouwers en hadden de noodzakelijke “X-factor”, het
bindend cement om van een groep, met respect voor andere disciplines, één
team te maken.
In 1980 startte de eerste vervolgopleiding in de chirurgische oncologie in
Groningen. Er ontstond een subspecialisatie gebaseerd op het ziekteproces, de
kanker zelf, op nosologie. Deze “ziektegeoriënteerde specialisten”, hadden meer
behoefte aan samenwerking met andere oncologische disciplines. Na 1990 nam
ook buiten de Heelkunde de vergaande subspecialisatie toe en kregen ook grote
heelkundige maatschappen behoefte aan differentiatie. Ons handelen werd sterk
beïnvloed door snelle ontwikkelingen in andere disciplines, als radiologie,
nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming, medische oncologie,
13
radiotherapie, pathologie en genetica. De toegenomen complexiteit van de zorg
en de voortgeschreden differentiatie in de opleidingen hebben vervolgens geleid
tot een meer orgaangerelateerde superspecialisatie, de “orgaangeoriënteerde
specialisten”. Er ontstond een groeiend besef dat alleen door integratie binnen
één coöperatief werkverband, de kwaliteiten van de “ziektegeoriënteerde” en de
“orgaangeoriënteerde” specialisten adequaat benut en verbeterd kon worden.
Deze
“geïntegreerde
zorg”
met
een
“interdisciplinaire”
aanpak
in
multidisciplinaire samenwerkingverbanden vormt de belangrijkste pijler in de
oncologische topzorg. De meerwaarde is dat de betrokken disciplines vanuit hun
expertise intensiever met elkaar samenwerken, in plaats van het naast elkaar
aanbieden van de zorg. Door overlap van kennisgebieden is een “synergistische
samenwerking” met goede taakverdeling en gezamenlijke verantwoordelijkheid
tussen de verschillende disciplines een feit geworden! Het mag duidelijk zijn dat
een stage chirurgische oncologie in de medische oncologie en radiotherapie
opleiding en vice versa noodzakelijk is, als voorbereiding hierop. Voor de
patiëntvriendelijkheid en de helderheid in de complexe multidisciplinaire zorg
moet binnen het team duidelijke afspraken gemaakt worden over het hoofdbehandelaarschap en moet de verdeling van de verantwoordelijkheid in het
zorgtraject rondom de patiënt goed geregeld zijn.
4. Continuïteit van verantwoorde zorg: onderzoek, opleiding en onderwijs.
Continuïteit en kwaliteit van de oncologische zorg wordt bevorderd door
14
wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding. Ik beperk me hierbij ook
tot het slokdarmcarcinoom.
Onderzoek
Studenten worden al vroeg tijdens hun opleiding in wetenschappelijk onderzoek
getraind. In het kader van het Junior Scientific Masterclass wordt
promotieonderzoek door studenten binnen onze Faculteit gestimuleerd. Dat
onderzoek doen leuk en motiverend werkt, geldt zowel voor de student als de
begeleider. Naar mijn mening een geslaagd experiment. Hiermee is de “Bench
to Bed” gedachte op het snijvlak van de drie vitale componenten; onderzoek,
kliniek en onderwijs, binnen onze universiteit een feit.
Beter inzicht in een mogelijk causaal verband tussen de toenemende incidentie
van het slokdarmcarcinoom en reflux oesofagitis is de sleutel tot preventieve en
vroege interventie. Vroeg klinisch en patiënt gebonden onderzoek is nodig in de
ontwikkeling van effectieve, curatieve behandelingen. Met de afdeling maagdarmleverziekten, pathologie en celbiologie wordt in samenwerking met enkele
internationale wetenschappelijke instellingen nieuwe inzichten in het ontstaan en
behandelen van het vroeg slokdarmcarcinoom nader onderzocht. Dankzij
gezamenlijke inspanningen van de afdeling maagdarmleverziekten, radiologie,
nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming en epidemiologie blijft
aansluitend op recente ZonMw studies, het verbeteren van diagnostische en
stadiërende technieken een belangrijke onderzoekslijn. Met de afdeling
15
radiotherapie en eerder genoemde afdelingen wordt ook de toepassing van de
hybride PET-CT in de bestraling van het slokdarmcarcinoom in een recent
toegekend ZonMW project binnen de IKNO regio en daarbuiten op nationaal
niveau nader geëvalueerd. Ook wordt translationeel onderzoek verricht naar de
effecten van radiotherapie bij deze tumoren. Met de afdeling medische
oncologie en radiotherapie participeren we in twee landelijke studies naar de
waarde van neoadjuvante chemoradiatie bij het slokdarmcarcinoom en naar de
waarde van de FDG-PET scan in een vroege response evaluatie. Het IKNO helpt
en ondersteunt ons enthousiast bij de uitvoering van de genoemde projecten..
Hoewel de co-morbiditeit evenredig toeneemt met de leeftijd, worden vele
oncologische resecties bij 70-jarigen opmerkelijk goed verdragen, maar nemen
toxische effecten door chemotherapie en/of bestraling wel toe. Om meer inzicht
te krijgen in de kwaliteit van leven en overleving in deze patiëntencategorie zal
samen met de afdeling Ouderengeneeskunde en het IKNO verder onderzoek
plaatsvinden. We hopen zo beter gefundeerde, objectieve beslissingen te kunnen
nemen in de complexe behandeling van slokdarm en maagcarcinoom bij
ouderen.
Mijn rede is opgebouwd rondom het slokdarmcarcinoom en ik zou velen tekort
doen, door hier niet het gezamenlijk onderzoek met de afdeling endocrinologie
en
medische
genetica
tot
verbetering
van
de
resultaten
bij
het
schildkliercarcinoom, in het bijzonder dat van het MEN II-syndroom te noemen.
In dit kader, werd recent een samenwerkingverband met het LUMC aangegaan,
16
waarbij endocrinologen en chirurgen in nationaal verband, wetenschappelijk
onderzoek bij het schildkliercarcinoom vorm geven.
Onderwijs en Opleiding
Het onderwijs aan onze medische faculteit staat goed aangeschreven. Mede door
het efficiënt inzetten van assistenten en specialisten en een doelmatig gebruik
van beschikbare onderwijsmiddelen, als ICT en skillslabs kan de kwaliteit van
onderwijs en opleiding aan studenten, assistenten, promovendi en van het
postacademisch onderwijs, op peil blijven. In het probleemgestuurde onderwijs
verdient het anatomische onderwijs in het curriculum meer aandacht. Goede
kennis hiervan is belangrijk in het verkrijgen van inzicht in vele ziekteprocessen
en daarmee in het klinisch redeneren, hetgeen essentieel is in de opleiding tot
chirurg. Invoering van een tweejarige differentiatieperiode chirurgische
oncologie past geheel binnen de verdergaande subspecialisatie binnen de
specialistenopleidingen. Het opleiden van deze differentianten en chirurgen in
vervolgopleiding is van groot belang om de oncologische zorg naar de toekomst
toe te garanderen. Borging van kwaliteit door individuele nascholingsactiviteiten
met accreditatie is gewenst. In de opleiding tot chirurg-oncoloog streven we
continue naar verbetering, waarbij ook voortgangstoetsen en een eindtoets, liefst
in Europees verband hoort. Ik zie het als een belangrijke taak en voorrecht,
assistenten in opleiding, chirurgen in vervolgopleidingen actief te begeleiden bij
die aspecten van de chirurgische oncologie, die aan mijn leerstoel zijn
17
verbonden. Voorts zal ik via deze door het IKNO en de regio gedragen leerstoel,
de bruggen tussen de universiteit en de regio verder uit bouwen en trachten de
disciplineoverstijgende samenwerking, onderwijs en onderzoek binnen het
bestaande netwerk in de regio te bevorderen.
“Meesterlijk gezelschap”
In de huidige competentiegerichte vervolgopleidingen, waarbij men zelf
verantwoordelijk is voor eigen ontwikkeling, lijkt er geen plaats voor het
meester-gezel principe. De waarde van deze vorm van kennisoverdracht blijkt
uit mijn volgende ervaringen. In mijn loopbaan hebben de twee voortrekkers van
de huidige oncologische chirurgie een onuitwisbare rol, die van “het meesterlijk
gezelschap” vervuld. Al in mijn studententijd kwam ik in contact met Emile van
Slooten. Zijn bijzonder inspirerende invloed en filosofische visie in de
behandeling van patiënten met kanker en de ontwikkeling van de chirurgische
oncologie waren ongeëvenaard. In de eindfase van mijn promotieonderzoek
leerde ik Jan Oldhoff kennen. Zijn werkwijze en levenswijsheid hebben mijn
verdere ontwikkeling zeer beïnvloed. Beide leermeesters hebben mij de
heelkundige dissectie langs anatomische grensvlakken, hét kenmerk van
hoogwaardig vakmanschap geleerd. Andere leermeesters in de Heelkunde ben ik
zeker niet vergeten. Toch kan ik het niet laten enkelen hier te noemen. Bert
Vermey heeft mij in het moeilijke gebied van de Hoofd-Halschirurgie gevormd.
De puntjes op de i zijn nog zichtbaar. De kneepjes in de complexe
18
gastroenterologische oncologische chirurgie werden door Rene Verschueren
grondig ingeprent. De technische verfijning die Keichii Maruyama op haast
filosofische wijze in mijn operatieve vaardigheden heeft gebracht zijn blijvend.
Naast competentie is er in snijdende disciplines behoefte aan een “rolmodel”.
Velen hebben mij geïnspireerd in teamverband te werken en geven hieraan nog
dagelijks vorm. Door intensieve interacties met mede-chirurgen en vele andere
specialisten in het UMCG, wordt dagelijks het inzicht in vele oncologische
vraagstukken aangescherpt. Hun inbreng is onmisbaar in mijn functioneren in
oncologische werkgroepen binnen en buiten het UMCG.
Toekomst
Mijnheer de Rector, dames en heren: Door de grensloze technologische
vooruitgang lijkt de oncologische zorg slechts begrensd te worden door ethische
waarden en normen. Technologische veranderingen verlopen snel. Wat vroeger
nog sciencefiction was, wordt realiteit. Het tijdperk van de cybernetica lijkt met
de toepassing van moleculaire beeldvorming, nanotechnologie met Lab-on-chip,
robotsystemen, bionische implantaten en vervangende organen slechts een
kwestie van tijd. Maar ondanks al deze snelle veranderingen dient zowel de
patiënt als de behandelaar centraal te staan. Door verregaande differentiatie zijn
binnen specialismen “orgaangerichte oncologen” ontstaan. Het functioneren op
de grens- en raakvlakken tussen deze “orgaangerichte specialisten” is van groot
belang voor handhaving van kwaliteit in de oncologische zorg. Gedreven door
19
kennis en betrokkenheid met de chirurgische oncologie vertrouw ik erop, de
kerntaken die verbonden zijn aan mijn leerstoel adequaat te kunnen uitvoeren. Ik
beschouw het als een missie, de organisatie van de complexe interne ketenzorg
en transmurale zorg voor patiënten met een slokdarm en schildkliercarcinoom
tot stand te brengen. Een goed functionerend integraal zorgtraject wordt bereikt
door bundeling van deskundigheid en constante investering in kwaliteit en
communicatie
binnen
multidisciplinaire
samenwerkingsverbanden.
Deze
geïntegreerde benadering in de behandeling van het slokdarmcarcinoom, is in
het UMCG gelukkig al in gang is gezet. We hopen dat deze ingeslagen weg tot
belangrijke wetenschappelijke resultaten mag leiden en dat die, toegepast
kunnen
worden
in
de
topreferente
oncologische
zorg
van
het
slokdarmcarcinoom. Naast deze investeringen is het noodzakelijk jonge
talentvolle onderzoekers en specialisten aan te trekken of te behouden. Een
andere kerntaak is de uitvoering van enkele al in gang gezette innovatieve
zorgprojecten, waaronder de uitwerking van een efficiënter diagnostisch model
voor het slokdarmcarcinoom en een preoperatief conditioneringprogramma met
betrekking tot de aanwezige multimorbiditeit bij deze patiëntencategorie. In
nauwe samenwerking met het IKNO zullen we op de toenemende vraag naar
complexe oncologische zorg in de regio, adequaat reageren en in een
wetenschappelijk gefundeerde structuur zal ik me sterk maken voor
standaardisatie in de oncologische zorgkubus. Het stimuleren van centralisatie,
waar nodig en spreiding, waar het kan, is een door mij gedragen visie die nog
20
voor mijn emeritaat bereikt zal zijn. Hierbij hoort ook het inzichtelijk maken van
het “eigen” functioneren in een motiverende regelmatige kwaliteitscontrole.
Door een constante kritische beoordeling van eigen handelen en te investeren in
kwaliteit en communicatie binnen multidisciplinaire samenwerkingsverbanden
met de regio, is een integraal zorgtraject gegarandeerd en blijft de patiënt
centraal. De oncologische zorgkubus is dan mogelijk rond.
Tenslotte
Mijnheer de Rector, leden van het College van Bestuur van de Universiteit van
Groningen en de Raad van Bestuur van het UMCG. Ik ben u zeer erkentelijk
voor het in mij gestelde vertrouwen door mij tot bijzonder hoogleraar aan deze
universiteit te benoemen. Mijn bijzondere dank gaat uit naar de leden van het
Bestuur van het IKNO, die deze benoeming en leerstoel hebben ondersteund.
Dames en Heren, ik heb veel te danken aan patiënten, die het vertrouwen
in mij stelden en aan mijn leermeesters in de Chirurgische Oncologie. Zij
hebben mij gevormd en tot hier gebracht. Gelet op de tijd volsta ik met het uiten
van mijn waardering aan collegae in het UMCG en de vele waardevolle
collegiale contacten binnen en buiten de regio. Zoals eerder gezegd gaat het in
de oncologie om nauwe samenwerkingsverbanden en heb ik met velen in het
UMCG een bijzonder band die ik in alle oprechtheid zeer waardeer.
21
En als ik trots mag zijn, dan is dat op Tineke, en onze jongens Marnix en
Martijn, zonder hun liefde en de warme sfeer die zij steeds weten te creëren, zou
ik hier niet hebben gestaan.
Ik heb gezegd.
22
Referenties
1. Signaleringscommissie van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland trends,
prognoses en implicaties voor zorgvraag. KWF Kankerbestrijding Amsterdam 2004
2. Cultuuromslag in de oncologie:Verdergaande samenwerking in kankerzorg noodzakelijk
Med Contact 2005;60:348-350
3. Sporn MB. The war on cancer.Lancet 1996;347:1377-81
4. www.kankerregistratie.nl
5. Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical
relation between surgical volume and mortality. N Engl JMed 1979; 301:1364-1369.
6. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, et al. Impact of hospital volume on operative mortality
for major cancer surgery. JAMA 1998; 280:1747-1751.
7. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative
mortality in the United States. N Engl J Med 2003; 349: 2117-2127.
8. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in
the United States. N Engl J Med. 2002 Apr 11;346:1128-37.
9. McCulloch P, Ward J, Tekkis PP; ASCOT group of surgeons; British OesophagoGastric Cancer Group. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer
surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study. BMJ. 2003;327:11927.
10. Van Lanschot JJ, Hulscher JB, Buskens CJ, et al. Hospital volume and hospital mortality
for esophagectomy. Cancer. 2001:15:1574-8.
11. Migliore M, Choong CK, Lim E, et. al. A surgeon’s case volume od oesophagectomy for
cancer strongly influences the operative mortality rate. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:37580
23
12. Finlayson EV, Goodney PP and Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality
in cancer surgery. A national study Arch Surg 2003; 138:721-5.
13. Dickson GH, Waters R, Bull J, et al. Should we continue oesophageal surgery in
a district general hospital? A review of 200 consecutive cases. Ann R Coll Surg
Engl 2001;83:167-71.
14. Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality as an indicator of hospital
quality: the problem with small sample size. JAMA 2004;292:847-51.
15. Hospital volume, surgeon volume, and patients costs for cancer surgery. Med.Care
2008;46:718-725
16. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons and postoperative morbidity
and mortality and ultimate survival. Br Med J 1991:302:1501-5.
17. Erlam and Cunha-Melo, review 122 papers involving more than 83,000 patients treated
primarily by surgery. The overall 5-year survival rate for patients with resected tumors was 12
%.
18. Epstein AM. Volume and outcome – it is time to move ahead. N Engl J Med 2002;
346: 1161-1164.
19. Erlebacher JA. Surgeon volume and operative mortality. N Engl J Med 2004; 350:
1256-1258.
20. Kizer KW. The volume-outcome conundrum. N Engl J Med 2003; 349:2159-2161.
21. Volpe CM, Driscoll DL and Douglass HO. Outcome of patients with proximal gastric
cancer depends on extent of resection and number of resected nodes. Ann Surg Oncol
2000;7:139-144
22. Letters to the Editor: It Is Still Not the Time to Change Surgical Strategy for Gastric
Cancer. Ann Surg Oncol 2005;12: 194—196
24
23. Angelos M. Kappas AM, Fatouros,M, and Roukos DH. Is it Time to Change Surgical
Strategy for Gastric Cancer in the United States? Ann Surg Oncl 2004; 11:727–730.
24. Prof dr. E.A. van Slooten. Moeder is ziek of wat kunnen wij van de kanker leren?
Inaugurele rede maandag 25 november 1974 UvA.
25. Shaha. A. Prognostic factors in papillary thyroid carcinoma and implications of large
nodal metastasis. Surgery 2004; 135:237-9.
26.Volkskrant 2008:18 oktober Kennis pg1.
27. G2010. Faculteit der Medische Wetenschappen. Projectgroep G2010. Het Gronings
curriculum voor de opleiding tot arts, december 2005. http://www.rug.nl/med.
28. Lemstra, W. Een inspirerende visie op curatieve zorg in 2010 en later. In: NVZ vereniging
van ziekenhuizen. Het ziekenhuis van de toekomst. Utrecht, 2002.
29. Http://www.leapfroggroup.org
30. Greenstein AJ, Litle VR, Swanson SJ et al. Effect of the number of lymph nodes sampled
on postoperative survival of lymph node-negative esophageal cancer. Cancer 2008;112:123946.
31. ChenY, Schultheiss T and Wong J.Y. Impact of the number of involved lymphnodes and
nodal ratio on survival in esophageal cancer. JCO 2008;26:4548.
32. Hofstetter W, Swisher SG, Correa AM, et al. Treatment outcomes of resected esophageal
cancer. Ann Surg 2002; 236:376-84.
33. Mariette C, Finzi L, Fabre S, et al. Factors predictive of complete resection of operable
esophageal cancer: a prospective study. Ann Thorac Surg. 2003;75:1720–1726
34. Lagarde SM, Ten Kate FJ, Reitsma JB, et.al. Prognostic factors in adenocarcinoma of the
esophagus or gastroesophageal junction. J Clin Oncol 2006 Sep 10;24(26):4347-55.
25
35. Verhoef C, van de WR, Schaapveld M, Bastiaannet E, et.al. Better survival in patients
with esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals: a plea for performance
by surgical oncologists. Ann Surg Oncol 2007 May;14(5):1678-87.
36. Smit J, Pultrum B. Plukker J.Th.M. Patterns and predictors of recurrence in esophageal
cancer after extended two-field transthoracic esophagectomy: A single center experience.
submitted
37. Arnold R, ‘Assessing Professional Behaviour: Yesterday, Today and Tomorrow’, in:
Academic Medicine, 2002; 77: 502-515
38. Berger AC, Farma J, Scott WJ, et.al. Complete response to neoadjuvant
chemoradiotherapy in esophageal carcinoma is associated with significantly improved
survival. J Clin Oncol 2005;23:4330-7.
39. Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, et.al. En bloc esophagectomy reduces local
recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant
therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:1228-36.
40. Mariette C, Piessen G, Triboulet J. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role
of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007; 8: 545-53
41. Paterson -Brown S. Surgical volume and clinical outcome. Leading article BJS
2007;94:523-4.
42. The surgeon as a risk factor: Editorial BMJ 2003;326:832-833
43. Citaat van Minister Hoogervorst uit toespraak op congres 'Kwaliteitsverbetering in de
psychiatrie', november 2006
44. Medisch-specialistische zorg in de toekomst
26
“Some surgeons perform less than optimal surgery. Some are less competent technically than
their colleaques; and some fail to supervise surgeons in training adequately.
….. If by more meticulous attention to detail, the results of surgery could be improved, and
our results suggest that this would not be difficult, the impact on survival might be greater
than that of any of the adjuvant therapies currently under study.”
McArdle and Hole, BMJ 1991;302:1501-5.
27