Inleiding Rob Dijkstra, NHG-Congres 2014 Dokteren doe je niet

Inleiding Rob Dijkstra, NHG-Congres 2014
Dokteren doe je niet alleen
Over samenwerking in praktijk, eerste lijn en tweede lijn
Patiëntencontact de kern van ons vak
Weet u wat ik het leukst vind aan het werk in de praktijk? Het een op een contact met de patiënt.
Zoals laatst een 82 jarige vrouw die ik al jaren ken, weduwe sinds 2 jaar, leeft geïsoleerd, fors
overgewicht, matig ernstig hartfalen en atriumfibrilleren waarvoor ze al vaak opgenomen is en een
compleet versleten heup waardoor ze in een rolstoel is komen te zitten. U herkent haar vast. Ze wil
eigenlijk niet meer naar het ziekenhuis en we bespreken voors en tegens meerdere keren en ze
besluit zich niet te laten opereren en dat lijkt me een wijs besluit. Het persoonlijke contact met de
patiënt geeft mij het meeste voldoening.
En ik ben niet de enige. Meer dan 90 procent van u geeft dit ook aan op de vraag die ik u enkele
weken geleden stuurde. Aparte stelling om een congres over samenwerking mee te beginnen, maar
ik zal toelichten dat samenwerking van belang is om ervoor te zorgen dat de patiënt de beste zorg
blijft krijgen. En ik ben natuurlijk niet de eerste die dat zegt. Het patiëntencontact is de kern van ons
vak.
De geschiedenis van de huisarts door de eeuwen heen
Al eeuwenlang zijn artsen voornamelijk bezig met het behandelen van patiënten. De arts had zijn vak
van zijn leermeester geleerd en met eigen ervaring verrijkt en besliste voor zijn patiënt.
De echte huisarts kwam pas in de tweede helft van de vorige eeuw tot ontwikkeling met in de jaren
60 70 de huisarts als gezinsarts die de psychosomatiek voorop stelt, medicalisering wil voorkomen en
de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukt.
Daarna kwam in de jaren 90 de huisarts die bovendien Standaarden tot zijn beschikking had en zijn
handelen steeds meer kon baseren op de stand van de wetenschap en deels op consensus. Dat
versterkte het profiel van de huisarts enorm en was de basis om een groot aantal ziektebeelden
gewoon in de eerste lijn te behandelen. Kijk naar diabetes en schildklierafwijkingen. U ziet er zit een
soort ontwikkeling in die doet denken aan plaatjes van de evolutie van de mens die je wel vaker ziet.
De laatste jaren zie je dat de richtlijnen een steeds belangrijker rol zijn gaan innemen, Dat de
computer ons steeds meer ondersteunt, met richtlijnen binnen het HIS, SOEP registratie, coderen
van diagnoses, contra indicaties, medicatiebewaking, elektronisch voorschrijfsysteem en ons via
NHG-Doc helpt herinneren als we mogelijk zaken overslaan.
Richtlijnen nemen geen besluiten, dat doet u
Prima, maar er zit ook een andere kant aan. Namelijk dat richtlijnen anders worden gebruikt, niet
meer alleen als samenvattingen van wetenschap maar ook als inkoopdocumenten, waar een
uitgebreide registratie bij hoort. Met name in de chronische zorg en bij onze praktijkondersteuners
leidt dit tot meer aandacht voor het registreren dan voor de patiënt: er ontstaat in feite een
performance infarct. En waarom is dat eigenlijk? Om te controleren dat we alles wel doen? Of om te
voldoen aan onze contractverplichtingen en onderscheidend te kunnen laten inkopen? De kassiere
bij de supermarkt heeft geleerd je te begroeten en aan te kijken voordat ze de boodschappen scant.
Als ze dan eerst in een computer moet noteren dat ze u aangekeken heeft en begroet wordt de
klanttevredenheid niet groter.
De kennis uit die richtlijnen hebben we in ons hoofd, in de kast of in onze computer terwijl de patiënt
voor ons zit. Richtlijnen nemen geen besluiten, dat doet u samen met de patiënt op basis van de
kennis die u samen deelt. Goed registreren van hoofdzaken is daarbij van belang. En goede
indicatoren zijn prima voor het krijgen van inzicht in uw eigen handelen en voor het verbeteren van
1
Inleiding Rob Dijkstra, NHG-Congres 2014
de kwaliteit, maar dan op hoofdlijnen niet op alle details, die vult u zelf in. De balans van vertrouwen
en controle mag wat mij betreft meer naar vertrouwen verplaatst worden.
De maatschappij verandert en de huisarts verandert mee. Patiënten hebben vaak meer dan 1
zorgverlener, kijk maar naar onze eigen praktijkondersteuner. Patiënten weten ook beter wat er te
koop is in de wereld en vragen van ons om een integrale aanpak voor hun vaak multipele problemen.
Dat vraagt iets van de huisarts: meer aandacht voor preventie in plaats van alleen curatie, een
persoonsgerichte aanpak en aandacht voor welzijn en werken in de wijk. Met name als de
complexiteit toeneemt is meer samenwerking nodig.
Samenwerking rondom zorg voor de oncologische patiënt
Kijk bijvoorbeeld naar onze zorg voor de oncologische patiënt. Bij uitstek multidisciplinaire zorg,
waarbij de huisarts in alle fasen van het zorgtraject betrokken is en goede samenwerking de kwaliteit
van de zorg in belangrijke mate bepaalt. Van preventie, eerste klacht tot diagnose, verwijzing en
behandeling in de tweedelijn. Door de verbeterde behandelmethoden overleven steeds meer
patiënten kanker en behoren ze vervolgens tot de groep chronische patiënten.
Het NHG heeft de afgelopen zomer beschreven hoe we de zorg voor de oncologische patiënt in de
komende jaren willen ontwikkelen in het standpunt oncologie. Daarin beschrijven we een aantal
zaken die al zeer voor de hand liggend zijn, zoals onze rol bij preventie en in de diagnostiek, waarbij
we steeds meer te maken zullen gaan krijgen met wat personalised medicine wordt genoemd, zoals
vroegtijdige aandacht voor patiënten met een verhoogd risico, bijvoorbeeld op basis van genetische
predispositie. In deze preventieve fase kunnen we goed de hulp van de klinisch geneticus gebruiken.
Om de patiënt naar de juiste specialist te verwijzen moeten we de specialisten kennen en ze voorzien
van adequate informatie, die met de toenemende comorbiditeit belangrijker wordt. Onze gewenste
rol na verwijzing zou wel eens groter kunnen zijn dan we denken. De patiënt vraagt ons om mee te
denken over keuzes die gemaakt moeten worden en vraagt om continuïteit van zorg in die fase. Kijkt
u even mee met Mevrouw Offringa, die een paar jaar geleden borstkanker had. Een reflectiegesprek
om samen met de patiënt stil te staan bij de diagnose en de mogelijke behandelopties kan voor
patiënten een belangrijke functie vervullen om besluiten te nemen over het behandelplan. Een
individueel zorgplan kan helpen om de afspraken tussen de patiënt en de zorgverleners inzichtelijk te
houden.
Oncologische zorg is vaak complexe multidisciplinaire zorg. De meeste van ons hebben in deze fase
een ad hoc beleid en hebben geen structurele aandacht voor mogelijke wensen en behoeften aan
begeleiding van de patiënt tijdens de behandelfase. Dat geldt ook voor de patiënten bij wie de
kankerbehandeling in het ziekenhuis is afgerond. Het huisartsenbezoek is bij oncologische patiënten
na behandeling ook 25% frequenter dan bij niet oncologische patiënten. Toch blijkt uit onderzoek
van KWF dat we de meeste patiënten die kanker hebben gehad als gewone patiënten beschouwen
en dat is niet terecht. Onze rol in de nazorg vraagt dat we goed moeten weten met wie we kunnen
samenwerken en makkelijk met hen moeten kunnen communiceren.
Ook zouden we een aantal nacontroles zelf kunnen doen, waardoor deze zorg in de eigen buurt en
op de vertrouwde plek plaatsvindt en geïntegreerd is in de reguliere zorg. Mits daar goede
onderbouwing voor is en de financiering natuurlijk goed geregeld is. Naast voldoende tijd gaat het
uitdrukkelijk ook om korte lijnen met de specialist en consultatiemogelijkheden.
Oncologie is een goed voorbeeld van een ziektecategorie waarbij goede zorg berust op goede
samenwerking. En datzelfde geldt voor veel patiënten met andere chronische ziekten.
2
Inleiding Rob Dijkstra, NHG-Congres 2014
Huisarts anno 2014
De huidige tijd vraagt om een huisarts die samen met de patiënt optrekt. Hem kan steunen en leiden
door het zorglandschap zodat de patiënt de voor hem beste zorg krijgt. Dus niet een huisarts die zich
met de patiënt opsluit in zijn spreekkamer, maar een huisarts die een bekende is in het netwerk van
zorgverleners en de patiënt daarin de weg wijst.
Waar hebben we het nou eigenlijk over in het kader van samenwerking. Dat samenwerken kan
variëren van afstemmen met anderen naar projectsamenwerking, samenwerking in een keten, tot
het volledig samenwerken binnen in 1 organisatie.
Afstemmen is de meest eenvoudige manier van samenwerken: U weet wat de andere professional te
bieden heeft en spreekt af hoe u communiceert. Kijk naar afspraken met fysiotherapeuten en
verwijsafspraken met medisch specialisten.
Bij projectmatig samenwerken zijn de gemeenschappelijke doelen en resultaat als uitgangspunt. Het
vraagt om een gemeenschappelijke organisatie op deelgebieden. Voorbeeld is de palliatieve zorg in
een team.
In de samenwerking in de keten herkennen we natuurlijk allemaal de chronische zorg, maar u kunt
zich hier ook de meekijkconsulten voorstellen en de anderhalvelijnscentra waar u direct samenwerkt
met een medisch specialist.
De gezondheidscentra zijn voorbeelden van samenwerking binnen 1 organisatie.
Voor welke vorm van samenwerken u in de praktijk kiest hangt af van het stadium en de complexiteit
van het probleem. Centraal staan de vragen: voldoet dit aan de vraag van de patiënt, neemt de
kwaliteit van de zorg toe en neemt de efficiency toe.
Organiseer het samenwerken
Mijn advies aan u is: organiseer het samenwerken
 Zorg dat u de andere collega’s in de zorg kent, het liefst persoonlijk. Weet wat ze te bieden
hebben
 Werk vanuit een gedeelde visie. Wat willen we in onze wijk, dorp of stad? Onze
toekomstvisie 2020 is hier heel geschikt voor. Een streven om zorg dichtbij te organiseren als
het kan en ver als het moet, mag gedeeld worden met anderen. Gebruik hiervoor ook
eventueel de KNMG checklist met 13 concrete aandachtspunten.
 Doe het handig. Zorg dat u op een handige en efficiëntere manier kunt communiceren met
uw samenwerkingspartners. Daarvoor moeten we de ICT mogelijkheden veel meer
gebruiken. Het lukt mij niet om bij een multidisciplinair overleg in het ziekenhuis te zijn, maar
sommige van onze collega’s nemen al deel via skype.
 Doe wat bij u past, bij uw praktijk past en bij uw wijk past. We zullen u vanuit het NHG
daarbij ondersteunen.
De vraag die je dus kunt stellen is: hoe werken we samen? En het antwoord is: goed. We overleggen
regelmatig met de LHV en InEen, hebben elk onze eigen invalshoeken en een grote
gemeenschappelijke doelstelling en visie op de toekomst. Samenwerken kost tijd en dat is een
knelpunt. Onze spreekuren zijn al vol genoeg. Ook hiervoor moet u meer tijd per patiënt hebben en
dient samenwerken te worden beloond. Afgelopen zomer werd een helder bestuurlijk akkoord
tussen zorgverzekeraars en huisartsen en zorggroepen gesloten, maar de onderhandelingen verlopen
moeizaam. Ik roep zorgverzekeraars op om de organisatie van samenwerkingsvormen ruimhartig te
steunen.
3
Inleiding Rob Dijkstra, NHG-Congres 2014
Over de patiënt met haar versleten heup heb ik diverse keren contact gehad met de orthopeed en hij
heeft een paar keer een injectie in de heup gegeven die tijdelijk de klachten verminderde. De
fysiotherapeut is langsgekomen om haar zo te leren bewegen dat het minste pijn doet, de
ergotherapeute hielp het huis aanpassen. De POH keek mee en begon op verzoek van mevrouw niet
meer over het gewicht en verrichtte alleen de noodzakelijke metingen. We hebben nog geen ict
netwerk met een gedeeld zorgplan, maar samen met de patiënt wel de neuzen dezelfde kant op
staan en dat voelt goed.
En kan zich vanuit die positie met een gerust hart richten op wat hij het leukst vindt in zijn werk in de
praktijk: het een op een contact met de patiënt.
4