Inleiding Klinische Psychologie

Academiejaar 2013-2014
LESSEN +
NOTA’S
INLEIDING KLINISCHE
PSYCHOLOGIE
Lesgever: Ernst Koster | Door: Delfien Vansteelandt
Pagina 0 van 261
Inhoud
INLEIDING
1
De klinische situatie: casusfragment
1
Structuur cursus
Structuur cursus: Deel I
Structuur cursus: Deel II
Structuur Cursus: psychotherapeutische stromingen
1
1
2
2
Relevante Data
2
Werkwijze
3
Motto cursus
3
Doelstellingen Cursus
3
Situering
FPPW & Klinische Psychologie
3
3
1. HET WERKVELD VAN DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE
5
1.1 De plaats van wetenschap binnen klinische psychologie
Evidence-based practice in de psychologie
7
7
1.2 De plaats van de klinisch psycholoog
Positie v.d. Klinische Psychologie
Differentiatie
10
10
11
1.3 Psychische stoornissen
Normatief: Wat is afwijkend/abnormaal?
Statistisch Criterium
Persoonlijk Lijden Criterium
Beperkingen Criterium
Overtreden van sociale normen Criterium
Normatief: Wat is afwijkend?
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition, (DSM-V, 2013)
Psychische stoornissen: voor- en nadelen
Kenmerken van het medisch model
Het psychologisch model
12
12
12
13
13
13
13
14
14
15
15
15
2. KLINISCH RELEVANT ONDERZOEK
17
Overzicht (+ extra slides op Minerva bekijken)
17
Onderzoeksbenadering
17
Onderzoek in de klinische psychologie
Onderzoekscirkel
Stappen in onderzoek
17
17
18
Wat is leuk aan werkingsmechanismen? Een voorbeeld
Dimensies van onderzoek
18
19
Beschrijvend onderzoek
Typen onderzoek
Case study
Observationele studies
Experience sampling
Interview en focusgroepen
Correlationeel onderzoek
19
19
20
20
20
21
21
Onderzoeksdesign
Experimentele design
Quasi-experimenteel design
Experimentele manipulatie
25
25
25
25
Biologische psychiatrie
26
Verklaringsmodellen
Biopsychosociale model (Engel, 1977)
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model
27
27
27
Proces- en behandeluitkomstonderzoek (1)
De klinische situatie: vragen
Wetenschapsfilosofische achtergrond
Enkele begrippen (samenhangende stelsels)
Grote paradigma’s
Wetenschapsfilosofische achtergrond: conclusie
Achterliggende vragen – uiterste posities
30
30
31
31
32
37
37
Proces- en behandeluitkomstonderzoek (2)
Onderzoek
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek als rode draad
Historisch overzicht: kort samengevat
I. Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw
II. Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek (1)
II. Algemene kenmerken onderzoeksperiode (2)
III. De therapie-oorlogen
IV. Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme
37
38
38
38
38
41
43
43
77
Zelfstudie artikels
86
3. HET KLINISCH-PSYCHOLOGISCH PROCES
87
Het klinisch-psychologisch proces
87
Individuele facetten
87
Proces van hulpverlening
87
Diagnostiek: uitdagingen
De Bruyn et al., 1995: DE KLINISCHE CYCLUS
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus
88
89
90
Gespreks- en relationele vaardigheden
91
Empathie
Echtheid
91
94
Het klinisch psychologisch proces: ingrediënten van een effectieve therapeutische relatie
Inleiding
Ethiek en deontologie
Leertherapie
Supervisie en intervisie
Overdracht en tegenoverdracht
‘Markers’ voor relatiebreuken (Signalen van negatieve overdracht)
Weerstand?
Illustratie en toepassing (‘In treatment’)
96
96
96
101
101
102
102
103
103
Gespreks- en relationele vaardigheden
Empathie, respect en echtheid
Luisteren
Luisterresponsen
Actieresponsen
Informatie geven
103
104
108
109
114
119
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding
Videofragment ‘In Treatment’ (uit vorige cursus)
Inleiding
Expertise/competentie
Attractiviteit
120
120
120
121
128
4. DE STRUCTUUR VAN DE BELGISCHE GGZ
133
Inleiding
Geestelijke Gezondheid in België
Relevantie van wetenschappelijke cijfers bij beleid
133
133
134
Beleid en cijfers
Rond zorgbehoefte
Rond ‘zieke’ populatie
134
134
134
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel
Kernaspecten
Overzicht
Zorgaanbod per lijn
Structuur jeugdhulpverlening
135
136
136
136
148
5. VOORBEELDEXAMEN + ZELFSTUDIE-ARTIKELS: VRAGEN
Voorbeeldexamen
151
151
6. ANTWOORDEN OP VRAGEN M.B.T. DE LESSEN OVER UITKOMST- EN
PROCESONDERZOEK
155
7. GASTCOLLEGES
157
Introductie in de Relatie‐ en Gezinstherapie: Moving beyond the individual
Definitie
157
157
Historiek
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014
Indicatie
Assessment
Behandeling
157
158
162
164
166
Introductie in de psychoanalyse
Inleiding
Premisses
De historiek van de psychoanalyse
Lang leve de psychoanalyse
Psychoanalyse
Vakken vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie:
169
169
170
175
176
178
181
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader
Inleiding
Van leertheorie naar gedragstherapie
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd
Klassieke conditionering
Operante conditionering
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie
183
183
183
184
184
186
187
190
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie
Kinderen en adolescenten met problemen
Deel I: Vakgebied: Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie
Deel II: Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities
Deel III: Werkingsmechanisme
Deel IV: Casuïstiek
Deel V: Behandeling
195
195
195
200
201
205
205
MANIFESTO FOR A SCIENCE OF CLINICAL PSYCHOLOGY (MCFALL)
1
Samenvatting 1
Zelfstudievragen + kern van het artikel
1
4
Samenvatting 2
6
PSYCHOTHERAPY: THE HUMANISTIC AND EFFECTIVE TREATMENT (WAMPOLD)
9
Samenvatting 1
Zelfstudievragen + kern van het artikel
9
12
Samenvatting 2
15
A CONCEPTUAL AND METHODOLOGICAL ANALYSIS OF THE NONSPECIFICS
ARGUMENT (DERUBEIS ET AL.)
17
Samenvatting 1
Zelfstudievragen + Kern van het artikel
17
19
Samenvatting 2
21
REVISITING AND REENVISIONING THE OUTCOME PROBLEM IN PSYCHOTHERAPY:
AN ARGUMENT TO INCLUDE INDIVIDUALIZED AND QUALITATIVE MEASUREMENT
(HILL ET AL.)
23
REBOOTING PSYCHOTHERAPY RESEARCH AND PRACTICE TO REDUCE THE BURDEN
OF MENTAL ILLNESS (KAZDIN & BLASE)
31
Samenvatting 1
31
Samenvatting 2
36
Samenvatting 3
38
REENVISIONING CLINICAL SCIENCE: UNIFYING THE DISCIPLINE TO IMPROVE THE
PUBLIC HEALTH (ONKEN ET AL.)
39
Inleiding
De klinische situatie: casusfragment

“Casus Steven”

Noteer alle vragen, bemerkingen, zaken die je opvallen
o
o
o
o
o
o
Wat is de situatie? Wat gebeurt er?
 Steven + relatie
Over wie wordt er gesproken? Wat doen ze?
Welke vragen kan je stellen binnen deze situatie?
Hoe ga je te werk als psycholoog? Bv. wanneer de cliënt veel liegt
Hyper
  Manische depressie?
  Bipolaire stoornis?
Belang van multidisciplinair werken!
Structuur cursus
DEEL 1
1. Het veld van de klinische psychologie
2. Klinische psychologie en wetenschap
3. Onderzoek naar behandeluitkomsten en proces van therapie
DEEL 2
4. Algemene klinische vaardigheden
5. Psychotherapeutische scholen
6. Structuur van de GGZ
Structuur cursus: Deel I
Lessen:
o
o
o
o
o

Les 2: Introductie tot het veld van de klinische psychologie (E.K.)
Les 3: Onderzoek in de Klinische Psychologie: Basisbegrippen (E.K.)
Les 4: Onderzoek in de Klinische Psychologie: Designs (E.K.)
Les 5: Onderzoek in de Klinische Psychologie: Wetenschapsfilosofische
achtergrond (R.M.)
Les 6-10: Onderzoek in de Klinische Psychologie: Behandeluitkomsten
procesonderzoek (R.M.)
 Geschiedenis psychotherapie-onderzoek
 Medische versus contextuele visie
 Evidence-based practice
 Cliënt- en therapeutfactoren
Syllabus:
o
Artikels: McFall, Wampold, DeRubeis, Hill, Onken
Inleiding

1
o
o
o
o
Kennismaking met visies! (durf denken?)
Gebruik Minerva voor:
 Onduidelijkheden (Engels, termen, etc…)
 Zelf-studie opdrachten  deze lijken op de examenvragen!!
Tijdens de les: Vragen
Laatste les: Oefenexamen + Vragenles
Structuur cursus: Deel II

Lessen & Syllabus:
o
o
o
Algemene klinische vaardigheden: Deel II syllabus (lessen 11, 13-15, 17, 19, 21)
Contextuele facetten  Lesstof [Kazdin & Blase] ~ syllabus
Psychotherapeutische scholen  Lesstof
Structuur Cursus: psychotherapeutische stromingen
Relevante Data
Lessen (week 7 – week 20):
o
o



Woensdag (13u00-14u15)
Vrijdag (13u00-15u45)
Geen les op:
o
21-03, Pasen (week 15 & 16)
o
o
Info afstudeerrichting
Laatste les oefenexamen (16-05)
Let op:
Lessen stromingen in de psychotherapie:
o
o
o
o
04-04: Relatie- en gezinstherapie: L. Verhofstadt
25-04: Cognitieve gedragstherapie: A. Vanden Bogaerde
02-05: Psychoanalyse: S. Vanheule
09-05: Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie: C. Braet
Inleiding

2
Werkwijze

Leerstof:
o
o
o

Slides op Minerva
Lesstof
Syllabus (top copy)  artikels zijn te kennen!
Examen:
o
o
o
o
o
Open vragen, gesloten boek: argumenteren kennis + inzicht
Kennis + Inzicht + Redeneren
Oefenvragen: Syllabus + Les
Voorbereiding + Discussie Minerva
Proefexamen
Motto cursus
“Believe those who are seeking the truth; Doubt those who find it” (André Gide)
Doelstellingen Cursus

Beginselen en begrippen m.b.t. klinische besluitvorming en behandeling kennen en toepassen
op casusmateriaal

Gericht zijn op het aanbieden van wetenschappelijk gefundeerde en verantwoorde
psychologische hulp

Klinische vraagstukken benaderen vanuit verschillende invalshoeken

Psychologische behandelingen situeren binnen de GGZ

Verschillende theorieën met betrekking tot de klinische psychologie kennen en kunnen
relateren aan onderzoek

Kunnen reflecteren over verschillende visies op klinische psychologie en evidence based
practice
Situering
Inleiding
FPPW & Klinische Psychologie
3
4
Inleiding
1. Het werkveld van de klinische psychologie

“Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the
absence of disease or infirmity”
(WHO Constitution)
o
o

Het gaat dus niet enkel om de afwezigheid van mentale stoornissen/problemen
Leidt tot strategieën om het welbevinden te verbeteren
“Mental health is not just the absence of mental disorder. It is defined as a state of wellbeing in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal
stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her
or his community”
 Discussie over de plaats van de klinisch psycholoog
Psychische stoornissen: setting the stage

Ongeveer de helft van de psychische stoornissen begint voor het 14e jaar

Wereldwijd sterven er ca. 800.000 mensen door suïcide (~>
problemen)

Psychische stoornissen kunnen het risico op somatische stoornissen vergroten: die staan niet
op zichzelf

Er bestaat nog altijd veel stigma met betrekking tot psychische stoornissen waardoor mensen
vaak lang wachten om hulp te zoeken
o
o
o
relatie met psychische
Er heerst hier nog niet lang openheid over (en dat beperkt zich niet enkel tot de
ernstige problematieken)
Drie belangrijke aspecten hierbij:
 Er is weinig (correcte) informatie te vinden over een stoornis
 Er is onderling geen openheid, waardoor goede hulp/tips gemist worden
 Veld van de psychologie: drempel  er heerst geen goede connotatie
m.b.t. de psychologie, psychologische hulp, …
 Stoornissen worden soms ernstiger door een gebrek aan hulp

In 2010 in Europa, wordt er €461 miljard gespendeerd aan psychische stoornissen
(Gustavsson et al., 2011)
o
o
o

Directe kosten voor de gezondheid (bv. diagnose en behandeling), bv. rilatine
Directe niet-medische kosten (bv. sociale voorzieningen)
Indirecte kosten (bv. verminderde productiviteit of vroege pensionering)
WHO Global burden of disease: de impact op functioneren door psychische stoornissen is
enorm (de levenskwaliteit gaat ernstig achteruit)
1. Het werkveld van de klinische psychologie
Wat kosten psychische stoornissen?
5
Bv. depressie (10-18%: kosten leven)

De indirecte kosten zijn vaak zeer groot (wel verschillend van stoornis tot stoornis)
Het werkveld van de klinische psychologie

“The field of Clinical Psychology integrates science, theory, and practice to understand,
predict, and alleviate maladjustment, disability, and discomfort as well as to promote human
adaptation, adjustment, and personal development. Clinical Psychology focuses on the
intellectual, emotional, biological, psychological, social, and behavioral aspects of human
functioning across the life span, in varying cultures, and at all socioeconomic levels”.
American Psychological Association (APA) Division 12, Society of Clinical Psychology
1. Het werkveld van de klinische psychologie

6
Relevante punten

WETENSCHAP: Klinische Psychologie is gebaseerd op psychologische theorieën en principes;
o

ENERZIJDS: Gericht op het reduceren van ongewenste condities zoals stress, problemen en
beperkingen;
o

 Reduceren van lijden
ANDERZIJDS: Gericht op het verbeteren van gewenste condities zoals welbevinden en
persoonlijke groei
o

Dit is de huidige stand van zaken ~> de deontologische code is hier ook op gericht
 Promoten van welzijn
INTEGRATIEF: Is niet ENKEL gericht op de psychologische component, maar bekijkt het
geheel van functioneren (biopsychosociaal model)
o
o
Je mag het niet los van elkaar zien  integratief!
Het gaat om de mens in zijn context
1.1 De plaats van wetenschap binnen klinische psychologie
Evidence-based practice in de psychologie
Evidence-based practice (EBP) model:
o
o
o

Vraagt van de clinicus om continu de vraag van de cliënt te relateren aan de
huidige stand van onderzoek op een klinisch verantwoorde wijze;
 Het gaat om het vertalen van de klinische vragen naar wat de beste
manier is om te handelen
 De verschillende opties moeten bekeken worden
Benadrukt de relevantie van het informeren van patiënten gebaseerd op de beste
beschikbare onderzoeksevidentie over geëigende opties voor diagnostiek,
preventie of interventiemogelijkheden
 Een informed consent is nodig
 Het gaat hierbij om levenslang leren: inzichten veranderen, info wordt
uitgebreid, …
Men gaat die 3 verschillende velden integreren
1. Het werkveld van de klinische psychologie

7

Klinische competenties:
o
o
o
o
o
o
o
Motivatie
Diagnostiek
Vertrouwensband
Relationele vaardigheden
Gespreksvaardigheden
Therapeutische relatie
…
 Deze zijn zeer belangrijk!
ARTIKEL 1: MCFALL’S MANIFESTO FOR A SCIENCE OF CLINICAL PSYCHOLOGY (1991)

Artikel McFall

CARDINAL PRINCIPLE: “Scientific clinical psychology is the only legitimate and acceptable
form of clinical psychology”
o
o

Zonder wetenschappelijke ondersteuning kun je beter stoppen
Psychologische diensten moeten …:
 Exact beschreven zijn
 Weten waarom je ze gebruikt
 Wetenschappelijke validiteit is nodig
 Oog voor negatieve effecten van een behandeling
FIRST COROLLARY: Psychological services should not be administered to the public (except
under strict experimental conditions) until they have met four minimal criteria:
1. Exact nature of the service clearly described
2. Claimed benefits explicitly stated (wat zijn de voordelen, voor welke stoornis
gebruik je het, …)
3. Claimed benefits scientifically validated
4. Possible negative side effects that might outweigh any benefits empirically
ruled
out (bv. exposure bij een seksueel trauma: is dat wel zo positief?) (bv.
rebirthing)
SECOND COROLLARY: Primary and overriding objective doctoral programs in clinical
psychology must be to produce the most competent clinical scientists possible
KRITIEK OP EBP PERSPECTIEF IN KLINISCHE PSYCHOLOGIE

Groepsdata kunnen niet toegepast worden op een individu

Problemen van cliënten zijn nog niet altijd onderzocht en we kunnen niet wachten tot er
onderzoek is

Elk individu is een unieke constellatie van ervaringen, cultuur en sociale context dus niet te
begrijpen door algemene psychologische wetmatigheden

Klinische ervaring en intuïtie zijn relevanter dan wetenschap  het gaat om een dilemma
tussen wetenschap en de klinische ervaring en intuïtie
1. Het werkveld van de klinische psychologie

8
Dilemma
De kritiek op EBP betreft vooral de huidige stand van zaken
o
o
Het gaat dus niet om het gebruik van wetenschap in het psychologische veld 
wel om de stand van zaken
Het gaat om de manier, de manier waarop de wetenschap momenteel wordt
toegepast
 interventie na trauma

Wetenschap vs klinische ervaring en intuïtie
o
o
o
o
Psychologische interventies bij trauma initieel veel last vs weinig last
 Weinig last: geen effect
 Veel last: na interventie  minder goede verbetering dan zonder
interventie
 Gaan niet terug naar de baseline
 Nog steeds last na 3 jaar (er is zelfs verslechtering mogelijk)
Het is niet altijd beter om een interventie te doen!!
Feedback is nodig ! (over functioneren)  bijvoorbeeld van de cliënt
Wanneer is de behandeling goed of slecht?
 Weinig informatie wanneer je één op één werkt (er zijn geen ijkpunten
voor jezelf als psycholoog)
1. Het werkveld van de klinische psychologie

9
o
 Er is feedback nodig in teamverband
 Er is integratie nodig!
TAKE HOME MESSAGE: BESLUIT

Er is integratie nodig tussen:
o
o
o
Wetenschappelijke inzichten
Klinische competenties
De voorkeuren van de patiënt
EBP EN DE KLINISCHE PRAKTIJK

Belangrijke transitie-periode:
o
o
o
o
o
Meerdere goede databases voorhanden (bv. richtlijnen)
Gedifferentieerde kennis voorhanden
Meer handigheid en vertrouwdheid met ‘just in time knowledge’ (en
veranderende inzichten)
Verhoogde interesse in disseminatie (ONCEN)  leren werken met veranderende
kennis
Open access tijdschriften: toegankelijk voor iedereen
1.2 De plaats van de klinisch psycholoog
Positie v.d. Klinische Psychologie
Zorg voor de lijdende mens: een multidisciplinaire context
o
o

Afhankelijk van de ernst
Samenspel van 3 factoren:
 De psychologie (minder medische context -> meer praten: emoties,
cognities, …)
 Alternatieve benaderingen
 De psychiatrie (biologische/medische invalshoek -> medicatie)
~ Artikel 2: Wampold
1. Het werkveld van de klinische psychologie

10
Differentiatie
Klinische psychologie
≠
Klinisch psycholoog
≠
Psychotherapie
DIFFERENTIATIE: KLINISCHE PSYCHOLOGIE – KLINISCH PSYCHOLOOG

Klinische psychologie:
o
o

Ruim praktijkveld
Biopsychosociaal model => Multidisciplinair werken
 Psychiater
 Maatschappelijk werker
 Ergotherapeuten (bv. beweging -> positief effect)
 Psychiatrisch verpleegkundigen
 …
Plaats van de klinisch psycholoog?
o
o
Recente veranderingen
Wettelijke bescherming van beroep van klinisch psycholoog & Psychotherapeut
 Sinds dit jaar
 Duidelijker statuut
 Terugbetaling (?): kinderen en adolescenten
 Vereisten: diploma nodig
DIFFERENTIATIE: KLINISCH PSYCHOLOOG - PSYCHOTHERAPEUT
Klinisch Psycholoog:
o
o

Breed takenpakket (diagnostiek, preventie en behandeling)
Ervaren mensen nodig
Psychotherapeut:
o
o
o
o
Aparte taken: specifieke expertise vereist
“Therapeut" gebruikt als verzamelnaam voor iemand die beroepsmatig een
methode toepast
ter
genezing
van
lichamelijke
of geestelijke
gezondheidsproblemen. Iedereen kan zich echter therapeut noemen, ook zonder
diploma of werkervaring
Psychotherapie is ook dit jaar erkend! (vaak voor interpersoonlijke complexe
problemen)
Vereisten Psychotherapeut
1. Minstens in het bezit zijn van een diploma van de eerste cyclus van het
hoger onderwijs in het gebied van de gezondheidszorgberoepen, de
psychologie, de sociale wetenschappen of de pedagogische
wetenschappen;
2. Een opleiding hebben genoten waarbij de basisbegrippen van de
psychologie werden bijgebracht;
3. Een specifieke opleiding in de psychotherapie hebben gevolgd.
1. Het werkveld van de klinische psychologie

11
1.3 Psychische stoornissen

Wanneer is gedrag gestoord of abnormaal?
o
o
Het is moeilijk te zeggen wat normaal of afwijkend is: dat is afhankelijk van de
context
Wat zijn de criteria?
Normatief: Wat is afwijkend/abnormaal?

Dagen niet eten, slapen, studeren omdat je lief het uit maakt;

Paniek bij de gedachte dat je in een lift zou kunnen vastzitten;

Roepen, vuisten maken, met kussens gooien tijdens een ruzie;

Overtuigd zijn dat de staat telefoongesprekken afluistert;

Een paar pinten drinken voor je uitgaat om je te amuseren;

‘Tekens’ moeten zien om te slagen op je examen;

Een week geen vast voedsel innemen om slank te blijven;

Steeds controleren of je niets vergeten bent voor je vertrekt;

Een kind slaan;

Een nagel door de hand slaan;

Een ‘altaar’ maken voor een dood familielid.
Statistisch Criterium
Statistisch afwijkend of “abnormaal” (Latijns “ab” – “weg van”; and “norma” – “norm”)
 iets dat buiten de normaalverdeling valt
o
o
Mentale achterstand
Hoogbegaafd
 Dit is niet zo’n zinnig criterium; het zegt niet zoveel
1. Het werkveld van de klinische psychologie

12
Persoonlijk Lijden Criterium

Wordt aanzien als cruciale component
o
o
o

Stoornis met PL: depressie
Stoornis zonder PL: antisociale persoonlijkheidsstoornis
Normaal gedrag met PL: rouw
Persoonlijk lijden: wanneer de persoon zelf er significant last van heeft
 Maar: wat dan met stoornissen zonder PL?
Beperkingen Criterium

Beperkingen (bv. in de context van functioneren, werk of relaties) wordt ook gebruikt als
definitie van stoornissen
o
o
o
Middelenafhankelijkheid wordt deels bepaald door sociale en werkgerelateerde
beperkingen (bv. cognitieve achteruitgang)
Andere stoornissen zijn niet direct gerelateerd aan beperkingen, boulimia
Niet alle beperkingen zijn mentale stoornissen, bijv. blindheid
 Dus ook dit criterium is in isolatie niet perfect
Overtreden van sociale normen Criterium

Sociale normen zijn gedeelde waarden door mensen van een samenleving/cultuur. Dit is een
moeilijk en eveneens fel bediscussieerd criterium:
o
o
Te breed toegepast: crimineel gedrag of afwijkende politieke visies zijn geen
mentale stoornis (men gaat dus te veel mensen als afwijkend zien)
Te nauw: mensen met een angstklachten overtreden de sociale norm niet met
hebben toch een stoornis
Normatief: Wat is afwijkend?
Sociaal of cultureel onaanvaardbaar gedrag (context/cultuur afhankelijk!)
o
o
o
o

Gender rollen
Cultureel relativisme
Sommige syndromen komen enkel voor in sommige culturen
 Vb. Japan (Taijin kyofusho): ‘intense fear that one’s body displeases,
embarrasses, or is offensive to other people’
Gevaar voor stigmatisatie en controle
 Szasz
 Bv. homoseksualiteit
Experiment van Rosenhan (1973)  Zie Minerva
o
o
o
“Being sane in insane places”
De sociale context bepaalt of men als afwijkend of als normaal wordt gezien
Eenmaal men geclassificeerd is als abnormaal, is het moeilijk om van die stempel
af te geraken
1. Het werkveld van de klinische psychologie

13
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR, 2000)
 Dit gaat om psychische stoornissen volgens de DSM-IV
 Je moet de verschillende criteria in relatie tot elkaar bekijken !
Van categoriale diagnoses naar meer dimensionele diagnoses
o
Actueel: meer dimensioneel gericht + ook meer informatie over de etiologie van
de verschillende stoornissen (wel vrij beperkt)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition, (DSM-V,
2013)
1. Het werkveld van de klinische psychologie

14
Psychische stoornissen: voor- en nadelen

Voordelen:
o
o
o
o
o

Bevordert een vlotte communicatie: door het gebruik
beschrijvingen/jargon
Multi-disciplinair gebruik
De onderzoeksliteratuur werkt met termen uit de DSM
Het helpt om zichzelf te begrijpen
 Bv. reduceren van de schuldvraag
 Bv. ‘opluchting’ ouders
Legt de link met de behandeling
van
dezelfde
Nadelen:
o
o
o
o
Kan leiden tot stigmatisatie, isolatie
De behandeling is afhankelijk van de criteria
Het is enkel beschrijvend, niet verklarend
Link met behandeling? Normaal vs afwijkend
 Continuüm normaal en abnormaal
 DSM IV: categorieën
 DSM V: meer continu
 Categoriaal (behandelliteratuur) + individuele diagnostiek nodig!
 Inzetten in transdiagnostische mechanismen
 Meer dan in specifieke aspecten van de DSM
 Een genuanceerde kijk/visie is noodzakelijk !!

Patiënt met een ziekte/stoornis

Focus op symptomen en syndromen  men gaat proberen om de symptomen te reduceren:
het syndroom verdwijnt

Diagnose, prognose etc.

Medische denk- en handelwijze: unidirectionele causaliteit  men gaat ervan uit dat het
inwerken op de oorzaken leidt tot een verbetering van de stoornis

Zoektocht naar biologische of psychische oorzaak  men gaat op zoek naar dé verklaring
(leidt tot onderzoek naar de ontstaansmechanismen van een bepaalde stoornis, bv. genetica)

Duidelijke link tussen diagnose en behandeling
Het psychologisch model

Bv. de client-centered benadering/behandeling of de commitment & acceptance theory
o
o
o
Hierbij gaat men werken aan hoe men de klachten ervaart, eerder dan echt de
klachten en symptomen te behandelen
In de klinische psychologie gaat men niet enkel werken aan de oorzaken
 Men gaat zich ook focussen op de netwerken van verschillende klachten
die op elkaar inwerken
 Bv. angst  depressie  slaapproblemen  …
Men richt zich hierbij niet enkel op de ontstaansmechanismen, maar ook op
veranderingsmechanismen (bv. de therapeutische relatie, …)
1. Het werkveld van de klinische psychologie
Kenmerken van het medisch model
15
16
1. Het werkveld van de klinische psychologie
2. Klinisch relevant onderzoek
Overzicht (+ extra slides op Minerva bekijken)

Onderzoek in de Klinische Psychologie
o
o

Basisaspecten
State-of-the-art
Uitkomstonderzoek
o
o
Basisaspecten
State of the art
Onderzoeksbenadering

Ieder type onderzoek stelt specifieke vragen
o
o
o
o
o

Voorkomen van stoornissen
Etiologie
Instandhouding
Behandeling
Preventie
Ieder type onderzoek kan bijdragen tot antwoorden
Onderzoek in de klinische psychologie
Doelstellingen
o
o
o

Beschrijving van de werkelijkheid
Predictie (risicofactoren)
(Experimentele) manipulatie en kijken wat daarvan de invloed is (om uitspraken
te doen over causale relaties)
"There is nothing so practical as a good theory“ (Kurt Lewin): inzicht in mechanismen van
psychopathologie
o
Binnen de klinische psychologie gaan we vaak op grond van alle gegevens die we
verzamelen, proberen te komen tot een omvattend model dat een verklaring
bidet voor een stoornis en inspirerend kan zijn naar behandeling toe
Onderzoekscirkel
 proces dat zich continu herhaalt
2. Klinisch relevant onderzoek

17
Stappen in onderzoek

In veel voorspellend onderzoek: niet altijd zeker wat de kip en wat het ei is (eenmaal de
relaties vastgesteld zijn)
o
o

Bv. verband tussen cannabisgebruik en psychosen  experiment nodig
Vaak: geen experimentele designs mogelijk omwille van ethische principes
Het geheel geeft je inzicht in de causale factoren die betrokken zijn in de psychopathologie
Wat is leuk aan werkingsmechanismen? Een voorbeeld
Trauma en de kennis die we hebben over het opslaan van herinneringen
o
o
o
Veel onderzoek: op welke manier worden emotionele herinneringen opgeslaan in
ons geheugen?
Dieronderzoek: emotionele gebeurtenissen: herinneringen nog periode vatbaar
voor modificatie: er kunnen herinneringen toegevoegd worden die het
angstniveau wat reduceren
 DUS: direct na trauma: interfereren met geheugenconsolidatie
 Dat principe hebben ze proberen te transfereren naar de klinische praktijk
en naar mensen
 Deelnemers aan het onderzoek: zien een traumafilm met heel ernstige
verkeersongelukken en heel ernstige beelden
 Men weet: als je dat gedurende langere tijd aanbiedt, dat mensen
tot een week nadien daar nog visuele flashbacks aan hebben
 Gaat over het visuele geheugen waarbinnen de aversieve
informatie werd aangeboden
 Dat moment zal men proberen nieuwe emotionele informatie aan
te bieden binnen het geheugenspoor
 Is het mogelijk om dan het aantal visuele flashbacks aan de
traumafilm te reduceren?
 3 condities:
o Tetris: constant denken en puzzelen binnen het visueel
geheugen
o Geen taak
o Quiz: vooral verbaal geheugen
 Gebeurde heel kort na het zien van die nare beelden
 Vervolgens gevraagd gedurende week lang flashbacks te
rapporteren aan die traumafilm
2. Klinisch relevant onderzoek

18
o
o
o
o
o
Spelen van Tetris: minder flashbacks
Quiz die sterk laadde op het verbaal geheugen: nog meer interferentie
Dat soort studies zijn heel erg interessant, want op het moment dat we
verandering kunnen aanbrengen aan het geheugen, is dat iets dat we kunnen
toepassen bij bv. trauma en kan dat klinische implicaties hebben
Breder: de huidige stand van zaken rond geheugen en het encoderen, heeft
implicaties voor het kunnen veranderen
Inzicht in werkingsmechanismen vanuit basis dierenonderzoek naar
mensonderzoek, naar meer klinisch onderzoek, kan heel veel inspiratie leveren
voor klinische interventies  heel belangrijk!
Dimensies van onderzoek

Verschillende onderzoeksparadigma’s te ordenen op 4 cruciale dimensies:
o
o
o
o
Individu – populatie
Beschrijvend – manipulatie
Kwalitatief (beleving, …) – kwantitatief (causale relaties, …)
Exploratief (hypothesegenererend: hoe zou iets in elkaar kunnen zitten) –
hypothesetoetsend
 Invloed op het onderzoeksdesign
Beschrijvend onderzoek

Case study

Observationele studies

Experience sampling

Interview / focus groep
2. Klinisch relevant onderzoek
Typen onderzoek
19
Case study

Historisch gezien één van de belangrijkste onderzoeksdesigns binnen de klinische
psychologie

Meest ruimte voor én het verhaal van het individu, én de interactie met klinische interventies

Beschrijving van een cliënt waarbij de clinicus gedetailleerde informatie verzamelt over een
individu met symptoombeschrijving, familie achtergrond, historische context, etc.

Sigmund Freud: Anna O. (aka Berta Pappenheim)

Vandaag de dag nog steeds heel belangrijk in de klinische psychologie

Voor- en nadelen:
o
o
o
Omdat CS op 1 persoon gebaseerd is genereert dit een rijke beschrijving naar
ervaringen en percepties (kan kwalitatief zijn of kwantitatief: single case
experiment)
Kan waardevol zijn bij het genereren van hypotheses die gebaseerd zijn op
klinische ervaringen (op het moment dat je een diepgaande beschrijving hebt,
kan dit ideeën geven over ideeën die nog niet onderzocht zijn, …)
Kan NIET gebruikt worden om hypotheses te ondersteunen of te weerleggen.
Het kan wel assumpties uitdagen maar vormt geen bewijs voor (algemene)
principes wegens beperkte objectiviteit en generaliseerbaarheid  resultaten
kunnen heel sterk gekleurd zijn door die toevallige patiënt of therapeut
Observationele studies

Belangrijke bron aan informatie over de wijze waarop problemen zich manifesteren: op
welke manier tonen problemen zich in een bepaalde populatie?
o

Bv. mensen met een paniekstoornis
 Observaties van de hoeveelheid stress dat men ervaart op een dag
 Of observaties met betrekking tot psychofysiologische metingen van
stress
 In de context van paniek tonen observationele studies toch wel
interessante informatie: zowel overdag als ’s nachts, mechanismen voor
de aanvang van de paniekaanval die de aanval voorspellen, …
Bijv. ambulatoire monitoring bij paniek

Studies waarbij mensen om de zoveel tijd gevraagd worden te rapporteren over hun
gevoelens, emoties, denken, …

Belangrijk omdat de huidige stand van zaken qua technologie, het steeds beter mogelijk
maakt om mensen te monitoren doorheen de tijd en veel beter in kaart kunnen brengen wat
de dynamiek is in bv. emoties, denkpatronen, … (monitoren ipv. louter retrospectief)

Moderne technologie zorgt voor uitgebreide mogelijkheden tot beschrijving:
o
Dataverzameling via:
 Elektronische dagboeken
 GSM’s/ computerlogs
 In combinatie met psychofysiologische maten
2. Klinisch relevant onderzoek
Experience sampling
20

Bijv: automutilatie bij eetstoornissen
o
o
o
Idee: automutilatie gebeurt wanneer mensen zich zeer negatief voelen of erg
gekwetst waren  automutilatie om om te gaan met negatieve emoties
Onderzoek naar zowel negatieve als positieve emoties
Men vond heel duidelijk dat het niet zozeer de negatieve emoties waren die
automutilatie voorspelden, maar het snel fluctueren tussen negatieve en positieve
emoties
Interview en focusgroepen

Binnen klinische context is de beleving van cliënten of hulpverleners vaak essentieel
o
o

Grote hoeveelheid interviewmethoden
gestructureerd)
Kwalitatieve methoden om data te bekijken
beschikbaar
(meer
en
minder
Nieuwe cursus: Kwalitatieve methoden!
o
o
o
o
Interviews, vaak gestructureerd: zo kun je meerdere mensen interviewen op
ongeveer dezelfde manier, waardoor geen individuele verschillen kunnen
ontstaan door de specifieke vraagstelling
Focusgroepen: bv. mensen die dezelfde behandeling ondergaan hebben en men
in groep bepaalde zaken bevraagt
Thematische analyse, narratieve analyse, …
Allerlei combinaties mogelijk van kwalitatieve onderzoeksmethoden en meer
kwantitatieve manieren
Correlationeel onderzoek
Correlationeel onderzoek:
o
o
Hangen twee variabelen samen?
 Nuttig en gemakkelijk beginpunt voor onderzoek
 Laat geen uitspraken toe over de (causale) rol van factoren
3 soorten:
 Cross sectioneel
 Bv. cognitieve risicofactoren voor depressie
 Bv. neerwaartse spiraal: rol van infoverwerkingsprocessen (~
ruminatie: meer negatief dan reflecteren, nadenken over zichzelf)
 Bv. hoge vs. lage rumineerders: ruminatie heeft een sterk effect
op de infoverwerking
 Prospectief
 Wat zijn de voorspellers van psychopathologie?
 Men gaat de variabele meten nog voor het symptoom tot uiting
komt
 Bv. de rol van cognitieve controle/ruminatie op depressie
 Bv. de hoeveelheid cannabisgebruik wordt onderzocht voor de
psychose tot uiting komt = prospectief/voorspellend
 Longitudinaal
 De complexe interacties tussen variabelen zijn hierbij van belang
 Etiologische variabelen zijn mogelijk al vroeg aanwezig (maar:
moeilijk om variabelen onder controle te houden)
2. Klinisch relevant onderzoek

21
 Combinatie van dit onderzoek met meer prospectief en longitudinaal onderzoek, én
experimenteel onderzoek is cruciaal

Hangen variabele X en variabele Y samen?
o
Bijv: is er een relatie tussen depressie en inkomen?

Meest onderzoek is correlationeel onderzoek

Dit type designs is het meest gemakkelijk te operationaliseren + heel vaak is het hebben van
een correlatie een belangrijke aanzet of reden om verder vervolgonderzoek te gaan doen
naar die relatie

Meest gehanteerde onderzoeksmethode bij het bestuderen van psychopathologie
o
o
Wat leren we van onszelf? (onderzoek bij de studenten van deze les)
 Onderzoek over belangrijke cognitieve variabelen/factoren bij depressie?
1 vs allen!
COMBINED COGNITIVE RISK FACTORS FOR DEPRESSION: A QUESTIONNAIRE STUDY

Outcome: Depressive symptoms: BDI-II (Beck Depression Inventory, 2nd Edition)

Cognitive Risk Factors:
o
Hopelessness: BHS (Beck Hopelessness Scale)
Rumination: Brooding (Ruminative Response Scale)  depressieve vorm van
piekeren: jezelf continu vragen stellen over de reden waarom je voelt wat je voelt,
en de consequenties daarvan
Negative Schemata: DAS (Dysfunctional Attitudes Scale)  op grond van eerdere
levenservaringen stellen mensen schema’s op ten opzichte van zichzelf, de wereld
en de toekomst (voorbeeldvraag: “ik moet alles perfect doen, anders ben ik niets
waard)
2. Klinisch relevant onderzoek
o
o
22
Brooding: vorm van ruminatie (Waarom voel ik me zo slecht? Waarom ben ik niet in staat om
iets te bereiken?)  heel veel variatie in wat mensen doen


Zijn er correlaties? Hangen die zaken samen?
Zijn die correlaties niet zo hoog, dat ze eigenlijk niets apart meer kunnen zeggen (wanneer de
correlaties tussen de verschillende testen bv. 0,8 zijn, meten ze bv. praktisch hetzelfde)
De cognitieve risicofactoren overlappen niet volledig (tussen .3 en .5)

2. Klinisch relevant onderzoek

23
Enkel één factor, of combinaties tussen verschillende factoren, of combinatie tussen die 3
factoren

Hopeloosheid is duidelijk het sterkst gerelateerd aan depressieve klachten

Het samengaan van de verschillende factoren geeft ook een grote verklarende variantie naar
depressie toe (stukje gedreven door de hopeloosheid die daar ook in zit)

Dit is een illustratie van wat je kan doen met puur correlationele designs

CONCLUSIE (stelling): Duidelijke evidentie dat hopeloosheid de belangrijkste cognitieve
risicofactor is voor depressieve klachten
2. Klinisch relevant onderzoek

24
o
o
Wat is niet oké aan die conclusie?
Wat vind je belangrijke problemen/beperkingen aan het onderzoek?
 Een correlationeel verband is niet per se een causaal verband !!
 Een van de belangrijkste problemen van een correlatie op die
manier gemeten: cross-sectioneel (1 moment in de tijd) meten van
het samengaan van 2 factoren  geen uitspraak over de causale
attributie van het een op het ander
 Slechts 3 cognitieve variabelen: niet exhaustief genoeg
 Populatie: steekproef is niet representatief voor de volledige populatie 
geen generaliserende uitspraken mogelijk over alle andere populaties
 Zelfrapportage: belangrijk probleem met hoe mensen antwoorden op
vragen (het kan zijn dat als een vragenlijst gaat over 2 weken, mensen
slechts zeer selectief gaan antwoorden)
 Omstandigheden: suboptimaal (in groep: onderrapportage, …)
Onderzoeksdesign
Experimentele design

Manipulatie van Onafhankelijke Variabele – Effect op Afhankelijke Variabele (symptoom)
 Causaliteit

Hierbij worden proefpersonen random toegewezen aan een bepaalde groep, waardoor men
toevalsvariabelen kan uitsluiten

Bv. in de natuur vs. in de stad wandelen  minder cognitieve uitval bij proefpersonen die in
de natuur wandelen
Quasi-experimenteel design

= Experimenteel design maar zonder random toewijzing van proefpersonen
 Causale relaties
 Voorbeeldvraag obsessief-compulsieve stoornis: leidt onververantwoordelijkheid tot
intrusies en checken?
Experimentele manipulatie
Nadelen:
o
o
o
Afhankelijke van de hoeveelheid experimentele controle (manipulatie van 1 OV!!)
 Bv. we onderzoeken experimenteel het effect van café op longkanker
 Men kan een causale relatie vinden  MAAR: longkanker
verdwijnt niet door te stoppen met cafés!
 We moeten kritisch kijken: gaat het niet om een andere relevante
variabele?
Meer experimentele controle => reductionisme
 Bv. bij een observationele meting of een dagboekmeting: veel info
verzamelen over het individu over een langere periode  meer informatie
dan experimenteel onderzoek
Ethische aspecten (bv. seksueel trauma)
2. Klinisch relevant onderzoek

25
o

Voordelen:
o
o
o
o

Klinische/analoge populaties
 Wanneer je een gezonde populatie onderzoekt kun je dat niet
veralgemenen naar andere populaties  werken niet op dezelfde manier
(daar moet je goed over nadenken!)
Causale relaties  identificeren van relaties
Hogere validiteit
Vervolgonderzoek mogelijk
Gemakkelijker tot praktijkimplicaties komen!
 Zicht op causale mechanismen maken dit mogelijk
Experimentele manipulatie = therapie-effect studies (vorm van experimentele manipulatie)?
o
o
o
o
Deels:
 Hoeveelheid experimentele controle is kleiner
 Therapie bevat veel ingrediënten
 Factoren betrokken bij verbetering zijn niet noodzakelijk betrokken bij de
etiologie
Bv. placebo vs medicatie ~> experimentele manipulatie
 Geeft aanleiding tot nieuwe inzichten
 Het is moeilijk de werkzame elementen te abstraheren (zeker bij
psychotherapieën)
 Bv. aandacht, hoop, motivatie, …
Bv. antidepressiva, depressie  meer gevoelig voor negatieve informatie,
negatieve gezichten, …  negatieve bias voor informatieverwerking
 Wat met gezonde mensen die antidepressiva nemen?
 We moeten dus ook kijken bij de niet-klinische populaties
Bv. mindfullnesstraining

Kennis van de biologie kan behulpzaam zijn bij het begrijpen van de psychologische
stoornissen  snelle vooruitgang

Benaderingen:
o
o
o

Structurele en functionele hersenafwijkingen
 Functioneel: wat zijn relevante hersengebieden bij een stoornis?
 Men gaat kijken naar de connectiviteit tussen verschillende
hersengebieden: geen specifieke gebieden meer
Biochemische afwijkingen (neurotransmitters, endocrinologie)
Genetische afwijkingen
 Men gaat kijken naar de invloed van genen
Hoeveelheid verklaarde variantie van biologische variabele in isolatie is (vaak) niet hoog
=> Interactie biologie, psychologie en omgeving: het biopsychosociaal model (dominant)

Soms vrij extreme visies
2. Klinisch relevant onderzoek
Biologische psychiatrie
26
Verklaringsmodellen
Biopsychosociale model (Engel, 1977)

Psychologische factoren => Psychopathologie

Biologische factoren => Biologische psychiatrie

Sociale factoren => Epidemiologie
 Toenemend onderzoek naar interacties
 De psychopathologie wordt onderzocht vanuit verschillende invalshoeken
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model

Diathesis = predispositie, kwetsbaarheid: biologisch gegeven

Biologische kwetsbaarheid: genetica, vroege aversieve ervaringen
(soms uitgebreid naar psychologische variabelen)
o
o
o
o
Men gaat ervan uit dat er een predispositie aanwezig is alvorens men een stoornis
gaat ontwikkelen
Hier gaat men uit van een biologische/genetische dispositie
Er gebeurt niet veel zonder een interactie met bepaalde stressoren
Kan door een biologische kwetsbaarheid, maar ook door een kwetsbaarheid aan
de omgeving (sociaal)
Genen bepalen de reactiviteit t.o.v. de omgeving

De noodzakelijke antecedente conditie

Kwetsbaarheid voor stressoren

Lage predispositie  minder disfunctioneren bij hoge stress door een hoge veerkracht

Lage veerkracht  meer kans op disfunctioneren
2. Klinisch relevant onderzoek
o
27

Medisch model: kwetsbaarheidsfactoren voor stoornissen

Er zijn 3 soorten kwetsbaarheden:
o
o
o
Biologische
Sociale
Psychologische

Die kwetsbaarheden kunnen in interactie met een bepaalde stressor leiden tot een stoornis
of disfunctioneren

Belangrijk: we moeten ook zoeken naar protectieve factoren ! (en dat ontbreekt in dit type
van modellen)
2. Klinisch relevant onderzoek
VOORBEELDEN
28

CASPI

Voorbeelden:
o
o
Depressie: zelfrapportage vs. rapportage door derden
 Weinig stress: weinig depressieve klachten
 Meerdere stressoren: vooral S-S variant (serotonine-transporter gen) kans
op depressieve klachten  bezitten een risicogen
Activatie amygdala: hoger bij mensen met een kwetsbaarheid voor depressie
(reactiviteit op omgeving)




Helemaal onderaan: specifieke genen
Eerste rij onderaan: neurotransmitters betrokken bij depressie
Tweede rij: invloed op endofenotypes
o Resting state network (in rust): te veel rumineren
o Negatieve emotie geïnduceerde activiteit: heel wat vertekeningen, moeilijk om
emoties te reguleren
o Reward: gevoelig voor beloning  uitval bij depressie: minder positief gevoel
Derde rij: invloed op reacties en gedrag
2. Klinisch relevant onderzoek
Genetica van depressie en de relatie met biosystemen: genen hebben een effect op de
tussenliggende bio-mechanismen:
29
FEEDBACKLOOP BIO-PSYCHO-SOCIAAL MODEL
Proces- en behandeluitkomstonderzoek (1)
Er is niet één universele methode dat a priori bruikbaar is  niet één methode is sowieso goed
Centrale vraag:
Hoe gaan we om met een klinisch probleem waarmee we geconfronteerd worden?
(cfr. les ‘Wat is klinische psychologie?’)
 Dit is het vertrekpunt
 Evidence based practice: geen uniforme invulling:
 Verschillende antwoorden
 Verschillende manieren van verhouding
2. Klinisch relevant onderzoek
De klinische situatie: vragen
30
ACHTERLIGGENDE VRAGEN

Hoe beschouwen we dat klinisch probleem?
o
Er zijn verschillende mogelijkheden

Hoe kijken we naar ons (onderzoeks)object?

Wat zijn de basisassumpties van waaruit we kijken en luisteren?

Welke kennis kunnen we op basis van die basisassumpties verkrijgen?

Hoe kunnen we bijgevolg gebruik maken van onderzoek om ons handelen te sturen?
 Basisassumpties zijn cruciaal: bepalen hoe we denken over pathologie, psychisch
functioneren, onderzoeksmethoden, relatie onderzoek-praktijk…
 Vraag naar wetenschapsfilosofische achtergrond
Wetenschapsfilosofische achtergrond

Ontologie (‘zijnsleer’): studie van de aard van de realiteit en het zijn
o
o

Epistemologie (‘kennisleer’): studie van de aard, oorsprong, voorwaarden voor en reikwijdte
van kennis
o
o

Realistische pool: objectieve realiteit
Relativistische pool: geen objectieve realiteit
Objectieve positie: als therapeut
Subjectivistische positie: interactie centraal
Methodologie (‘methodenleer’): studie van het proces en de procedures om kennis te
verwerven
o
Volgt uit de ontologie en de epistemologie
Enkele begrippen (samenhangende stelsels)

Idiografisch – nomothetisch

Paradigma
We gaan observaties binnen een paradigma interpreteren
Deze vormen het denkkader voor onze kennis

Kwantitatief – kwalitatief

Deductie – inductie – abductie
o
o
o
Inductie: uit het bijzondere algemene besluiten trekken  theorie laten
opborrelen uit gegevens
Deductie: uit een algemene theorie specifiekere waarheden afleiden
Abductie: creatieve sprong om van observatie tot theorie te komen  vormt een
verklaring voor meer unieke, onverwachte observaties

Verificatie – falsificatie

Objectiviteit – plausibiliteit
2. Klinisch relevant onderzoek
o
o
31
Grote paradigma’s

Positivisme

Post-positivisme

(Sociaal-) constructivisme

Kritische theorie
Modernisme
Post-modernisme
POSITIVISME

Oudste paradigma

Historische wortels in de verlichting (18e eeuw)

Auguste Comte: wet van de drie stadia/fasen om de sociale evolutie te beschrijven:
o
o
o
Uitgangspunten/basisassumpties:
o
o
Er is één werkelijkheid waar we rechtstreeks toegang toe hebben
De werkelijkheid is bevattelijk, identificeerbaar en meetbaar: iedereen kan het
gelijk observeren
 Naïef realisme
o

Alle verschijnselen zijn onderworpen aan onveranderlijke natuurwetten,
universele principes
Alleen empirische wetenschap levert werkelijke kennis op (observaties!)
Onderzoeker en onderzoeksobject zijn onafhankelijke entiteiten
Onderzoeker kan de werkelijkheid objectief waarnemen, heeft geen invloed op
die werkelijkheid
Dualisme/objectivisme
o
Hypothetisch-deductieve methode: deze is het belangrijkst in de psychologie
o
o
Gericht op ontdekken universele wetmatigheden (nomothetische methode)
Verificatiecriterium: wetenschappelijke uitspraak kan worden getoetst door na te
gaan of deze in overeenstemming is met zintuiglijke (empirische) waarnemingen
  Paradigmatische kennis: als … dan stellingen
 Als A en B, dan C  via logica een hypothese afleiden + toetsen aan
empirische gegevens
  Empirische cyclus: afwisselen inductie en deductie
Kennis is waardenvrij
o
o
o
o
 Wetenschap wordt gezien als een cumulatief proces: komen tot een punt waar we alles
weten + komen tot 1 universele wetenschap
2. Klinisch relevant onderzoek

Theologische fase
Metafysische fase
 Periode van de verlichting: overgang naar fase 3  rede, rationaliteit
centraal
Wetenschappelijke fase
 Empirisme voorop: observeren voor het verkrijgen van kennis
 Empirisch = observatie
32

Positivisme en klinische psychologie
o
o
o
o
Psychopathologie als ‘natuurlijk gegeven’: één juist diagnostisch systeem dat
ziektebeelden, die in de realiteit als entiteit bestaan, observeert en categoriseert
=> abnormaliteit vs. normaliteit
Een specifieke en juiste behandeling voor een specifiek probleem => technieken
waarvan de effectiviteit kan geëvalueerd worden
Gezondheid is strikt te definiëren en voor iedereen hetzelfde => doel
behandeling is ook eenduidig te bepalen
Doel van onderzoek: verklaring die leidt tot predictie en controle van fenomenen
(hier psychopathologie)
 Extreem positivisme
 Afzwakking hiervan: postpositivisme
POSTPOSITIVISME

Op basis van aantal problemen met positivisme

Eén ware werkelijkheid, maar slechts gedeeltelijk te bevatten: men heeft er geen volledige
toegang tot

Van absolute zekerheid naar plausibiliteit/aannemelijkheid
o
Falsificatie in plaats van verificatie
o
o
Verificatie: men kan niet met zekerheid zeggen of de theorie geldig is
Falsificatie: de theorie moet weerlegbaar zijn

Onderzoeker blijft objectief en onafhankelijk

(Post-) positivisme en onderzoek in de (klinische) psychologie
o
o
o
o
Dominantie kwantitatief onderzoek in de psychologie vaak geassocieerd met
positivisme
Echter: geen noodzakelijk verband
Comte: “Our business is to study phenomena, in the characters and relations in
which they present themselves to us, abstaining from introducing considerations of
quantities, and mathematical laws, which is beyond our power to apply”
Wel: Hypothetisch-deductieve methode centraal in psychologisch onderzoek
Je kan dus ook kwalitatief onderzoek uitvoeren: het ene sluit het andere niet uit
(wel eerder constructivistische benadering)
2. Klinisch relevant onderzoek

Bevindingen leiden tot aannemelijke verklaringen  minder absoluut
33
(Post-) positivisme: kritieken
o
Interne kritieken:
 Blijven binnen het paradigma (bv. methoden): gaan dat in vraag stellen + wat
ermee bereikt wordt (maar geen basisassumpties)





o
Dominantie kwantitatieve methodes => verlies mogelijks andere
belangrijke variabelen
 Toepasbaarheid en generalisatie verdwijnt: geen algemene
toepassing
Geen aandacht voor betekenis en motivatie van menselijk gedrag
 De betekenis en motivatie van menselijk gedrag zou moeten in
rekening gebracht worden
Artificiële onderzoekscontext doet relevantie voor onderzochte populatie
dalen
 Men gaat voor “onderzoek dat volledig los staat van de
onderzoekscontext”
 Outsiderperspectief  geen betekenis voor de onderzochte groep
Niet toepasbaar zijn van algemene resultaten op individuele gevallen
 Bij bv. nomothetisch onderzoek: dat is psychologisch onderzoek
op groepsniveau
 Groep ≠ individu!
Verdwijnen van de exploratieve dimensie van onderzoek
Externe kritieken (ondermijnen de absolute objectiviteit):
 Men gaat de basisassumpties in vraag stellen




Theorie-geladenheid van feiten
 Feiten worden feiten vanuit de theorie  vanuit een bepaald
denkkader
 Observaties vanuit theoretisch denkkader
Waardengeladenheid van theorie en feiten
 Bv. koppelonderzoek: niet waardenvrij  kan verschillen per
cultuur
Onderdeterminatie van theorie / probleem van inductie
 Men kan niet met zekerheid zeggen dat de theorie klopt: er zijn
verschillende theoretische kaders mogelijk
Interactieve aard van onderzoeker – onderzochte
 De therapeut heeft wel een invloed
=> Ontstaan alternatieve paradigma’s (postmodern)
 Postmodernisme: relativisme
o
o
Er zijn meerdere realiteiten mogelijk
Er is geen objectieve werkelijkheid: we moeten de realiteit begrijpen in een
context
2. Klinisch relevant onderzoek

34
(SOCIAAL-) CONSTRUCTIVISME

Binnen postmodernistische traditie die ontstond in jaren ’60 van de 20ste eeuw

Niet één juiste realiteit, maar meerdere geconstrueerde realiteiten

Waarheid en objectieve kennis van de wereld zijn onmogelijk
 Relativisme

Realiteit afhankelijk van taal (taal is centraal, geen eenduidige betekenis van woorden en
teksten)

Context!

Sociale realiteit is niet gedetermineerd door fysische krachten en wetten, maar wordt actief
geco-construeerd door mensen
 Subjectief-transactioneel
 Het accent ligt op begrijpen, niet op verklaren

Constructivisme en sociaal constructionisme
o
o
Constructivisme: mens is voortdurend betrokken in het verwerken en evalueren
van de omgeving en daarop te reageren o.b.v. een betekenisverlenend proces
=> Belang cognitieve processen
Sociaal constructionisme: dat proces van constructie wordt sociaal gemedieerd
=> Belang relaties en interacties
 Er is een onderscheid, maar beide begrippen zijn nauw verbonden
Methodologie is hermeneutisch en dialectisch
o
o
Hermeneutisch: interpretatie van ervaring: methoden voor interpretatie 
hermeneutische cirkel
Dialectisch: poging om via tegenstellingen tot waarheid te komen: bruikbare
interpretatie van de werkelijkheid verkrijgen

Doel van onderzoek is niet predictie en controle van toekomstige gebeurtenissen, maar de
constructie van krachtigere en meer heldere manieren om geleefde ervaring te begrijpen

Accent op idiografische methode, kwalitatief onderzoek

Onderzoeker niet onafhankelijk van onderzoeksobject; interactie staat centraal (reflexiviteit)
o

De invloed van de therapeut op het onderzoek moet meegenomen worden en
besproken worden in de resultaten
Kritiek: extreem genomen geen gedeelde kennis mogelijk
o
Kritiek: je kan niets onderzoeken
KRITISCHE THEORIE

Willen emancipatie, transformatie  ingaan tegen de status quo in de maatschappij

Gelijkaardige uitganspunten als constructivisme (niet één realiteit, realiteit als geconstrueerd
in sociaal-historische context)

Accent op geleefde ervaring die gemedieerd wordt door machtsverhoudingen in sociale en
historische contexten

Onderzoek in functie van emancipatie en transformatie
2. Klinisch relevant onderzoek

35

Waarden spelen een belangrijke rol
IMPLICATIES (VAN HET CONSTRUCTIVISME) VOOR DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE

Stoornissen zijn eveneens socio-cultureel bepaald (kritische theorie: bepaald in functie van
machtsstructuren)
o
o
o

We zien pathologische labels in functie van de macht die er heerst in de
maatschappij
De machtsstructuren bepalen wat pathologisch is, in een bepaalde sociale context
De kritische theorie voegde iets toe aan het constructivisme
Geen absolute definities van normaliteit en abnormaliteit ("study of the neurologically
typical”)
o
Binnen een ander perspectief gaan we een andere afbakening te zien krijgen van
normaliteit en abnormaliteit

Belang van subjectief geleefde ervaring

Geen of geen absolute voorspelbaarheid van het therapeutisch proces (extreem vs.
gematigd)
IMPLICATIES VOOR ONDERZOEK IN DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE

Relatie tussen patiënt en therapeut staat meer centraal: wat gebeurt er tussen mensen?

Belang van taal: identiteit als narratieve constructie

Geen streven naar absolute, wel naar bruikbare kennis, modellen van psychisch functioneren,
psychopathologie, behandeling…

Kennis, onderzoeksresultaten bestaan nooit op zich (niet universeel), context altijd belangrijk
o
Om de onderzoeksresultaten te interpreteren moeten we dus ook kijken naar de
context
2. Klinisch relevant onderzoek
OVERZICHT
36
 Er zijn verschillende epistemologische kaders aanwezig: weinig extreme kaders, maar wel
verschillende accenten
 Meer pluralistisch dan één allesomvattende theorie: vaak gaan we niet werken
met extremen, maar eerder met een tussenpositie
Wetenschapsfilosofische achtergrond: conclusie

Impliciet aanwezig

Onderzoek meestal niet vanuit één epistemologisch kader, wel verschillende klemtonen

Elk kader heeft sterke en zwakke kanten in het denken over wetenschap

Naïef realisme en absoluut relativisme als ontologisch standpunt weinig aanwezig/bruikbaar

Grond voor debatten in psychologie (cf. volgende lessen)
Achterliggende vragen – uiterste posities

Natuurlijke gedrevenheid vs. (sociaal) geconstrueerd: beide weinig volledig houdbaar of
houvast
Proces- en behandeluitkomstonderzoek (2)
Centrale vraag:

EBP (evidence-based practice) is een concept, geen ‘natuurlijk gegeven’ => moet
geoperationaliseerd worden

Verschillende invullingen

Wat leert welke invulling over de praktijk?

Wat is de relatie tussen types onderzoek en het onderzoeksobject van de klinische
psychologie?
2. Klinisch relevant onderzoek
Wat is een op evidentie gebaseerde praktijk?
37
Onderzoek
“A systematic process of critical inquiry leading to valid propositions and conclusions that are
communicated to interested others” – McLeod (2013)
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek als rode draad

Verschuivingen in onderzoeksbenaderingen in de sociaal-historische context

Debatten rond bepaalde (onderzoeks-)opvattingen kunnen begrijpen

Sterktes en beperkingen van verschillende onderzoeksbenaderingen in ruimer perspectief
plaatsen

Klinische invalshoek
“Om voor een theorie te kunnen kiezen zonder dat ze een dogma wordt, is het belangrijk de
geschiedenis ervan te kennen, de afwikkeling van argumenten, van de vervangen alternatieven, van
de kracht van oude zienswijzen en de zwakten van de nieuwe...” – Feyerabend (1988)
Historisch overzicht: kort samengevat
I. ‘Vroege’ geschiedenis: gebruik van klinische gevalsstudies om kennis op te bouwen
II. De ontwikkeling van systematisch onderzoek
III. De ‘therapie-oorlogen’
IV. Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme
⇒ Geen strikt te scheiden periodes
⇒ Ideeën uit verschillende periodes blijven invloed hebben
I. Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw
CONTEXT

Eind 19e begin 20e eeuw: psychotherapie als nieuwe discipline

Informeel gepraktiseerd doorheen de eeuwen

Voorheen in het westen: morele, neurologische, … aanpak van mentale stoornissen (cf. KPSD
I)

Freud’s psychoanalyse als eerste specifieke psychotherapieschool
Klinische gevalsstudie

Lees casusfragment:
o
o
o
o
Welke elementen komen aan bod in de casus?
Op welke manier?
Welke voor- en nadelen kan je bedenken van zo’n gevalsstudie?
Op welke manier komt zo’n gevalsstudie al dan niet overeen met het beeld dat je
hebt van wetenschappelijk onderzoek?
2. Klinisch relevant onderzoek
METHODE
38
Klinische gevalsstudie: kenmerken
Sterktes
Beperkingen
Klinische gevalsstudies in de literatuur
Vb. Single Case Archive
o
o

Eerste pogingen om outcome (“Werkt behandeling?”) in kaart te brengen door follow-up
informatie te verzamelen van patiënten
o
o

445 psychodynamische gevalsstudies in ISI-ranked tijdschriften
88% klinische gevalsstudies
 Basismateriaal voor gevalsstudie niet vermeld in > 80%
 Ontbreken van relevante contextinformatie (therapeutkarakteristieken,
informed consent?...)
Uitdaging: “hoe kunnen we verandering meten?”
Eysenck (1952):
 Ophefmakend artikel over effectiviteit psychotherapie
 Conclusie: geen evidentie dat psychotherapie werkt (‘remissie even hoog
door spontane genezing’)
 Onderzoek naar effectiviteit is problematisch (ad hoc vergelijkingen)
Kenmerken klinische gevalstudie:
o
o
o
o
Parallelle traditie aan die van de medische wetenschap in de 19e eeuw:
nauwkeurige observatie van individuele patiënten als bron van vooruitgang
Gedetailleerde klinische observatie gelinkt aan theoretische analyses
Verhaalkarakter
Op basis van de interpretaties van de clinicus
2. Klinisch relevant onderzoek

39

Sterktes en zwaktes:
Artikel Eysenck (1952)

Aanleiding tot meer rigoureus onderzoek naar effectiviteit

Ontwikkeling meetinstrumenten en gebruik van controlegroepen

Start debat medisch versus contextueel model
o
Strupp, 1963: probleem van de onafhankelijke variabele
 Wat hebben ≠ behandelingstechnieken gemeenschappelijk?
 Wat zijn hun unieke verschillen?
 Welke variantie wordt geïntroduceerd door de therapeut?
 Welke variantie wordt geïntroduceerd door de patiënt?
MEDISCH VERSUS CONTEXTUEEL MODEL
Kernelementen medisch model:
o
o
o
o
o

Psychopathologie naar analogie medische aandoening
Psychologische verklaring voor stoornis
Specifiek veranderingsmechanisme
Specifieke therapeutische interventies
Specificiteit werkzaamheid
Kernelementen contextueel model:
o
o
o
o
o
Psychotherapie betreft emotioneel geladen vertrouwensrelatie met helpend
persoon
Context: ‘healing setting’
Belang van rationale
Ritueel of procedure
Belang common factors
2. Klinisch relevant onderzoek

40
II. Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek (1)
CONTEXT

WOII: stijgende nood aan psychologische behandeling veteranen

Ontstaan cliëntgerichte therapie (humanistisch) in jaren ’40: Carl Rogers

Meer middelen voor psychologische behandeling; open universitaire context
METHODE

Carl Rogers als grondlegger verschillende grote vormen van therapieonderzoek:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Ontwikkelen meetinstrumenten voor therapeutische factoren, verandering…
Eerste audio-opnames van therapiesessies
Pre- & postmetingen
Eerste gecontroleerde studie van therapie-uitkomsten
Nadruk op warmte, empathie en echtheid als verklarende factoren voor
verandering (≈> common factors)
Transtheoretisch perspectief op wat werkzaam is in therapie
Geen focus op specifieke therapie voor specifieke diagnoses
Focus op interactie tussen proces en outcome
Eigenschappen therapeutische relatie als noodzakelijke en voldoende factoren
voor persoonlijkheidsverandering
Therapeutische relatie als complexe interpersoonlijke verhouding
Poging tot alternatief voor traditioneel positivistische invulling van onderzoek

De Gloria interviews
o
Eén patiënte, drie interviews:
 Carl Rogers
 Frederick Perls
 Albert Ellis
=> Wat valt je op?
2. Klinisch relevant onderzoek
=> Sluit aan bij contextueel model
41
ONDERZOEKSVOORBEELDEN
Rogers (1954)

“Psychotherapy and personality change co-ordinated research studies in the client centered
approach”
o
o
o
+4-jarig project rond proces en outcome – Counseling Center of the University of
Chicago
Onderzoek naar hypothesen o.b.v. klinische ervaring & theorie
Hypothesen rond cliënt, functioneren therapeut, therapeutische relatie
The University of Chicago studies

Opvolgen drop-out

Aandacht voor menselijke factor in onderzoek

Aandacht voor conflicten tussen eisen klinische praktijk en verwachtingen onderzoek

Vraag naar het criterium voor therapie

Onderzoek en kliniek als complex proces
Chicago University studies: voorbeeld

Vraag: Brengt motivatie voor therapie veranderingen op het vlak van persoonlijkheid teweeg
als functie van tijd alleen (dus zonder therapie)?

Vergelijken twee groepen:
o
o
‘Eigen controle’groep: therapievraag, wachtperiode
Controlegroep: geen therapievraag, = procedure tijdens wachtperiode
The Vanderbilt psychotherapy studies

Hans Strupp - Vanderbilt University
o
o
o
Specifieke vs. nonspecifieke factoren
Rol van de persoonlijke attitude van de therapeut
Gecontroleerde outcome studie in combinatie met analyse goede en slechte
uitkomsten op casusniveau
The Vanderbilt I study

Relatieve bijdrage algemene factoren en specifieke techniek

Vergelijken 3 groepen (studenten met vergelijkbare psychische problemen):
Groep die therapie krijgt van ervaren therapeuten
Groep die behandeld wordt door professoren bekend als warm, betrouwbaar en
geïnteresseerd in de studenten
 Deze twee hadden eenzelfde uitkomst
o Groep die op wachtlijst werd geplaatst
2. Klinisch relevant onderzoek
o
o
42
KRITIEKEN OP ONDERZOEK

Beperkte steekproeven

Beperkte standaardisatie

Beperkte homogeniteit steekproeven
=> Beperkte controle
II. Algemene kenmerken onderzoeksperiode (2)

Poging rigoureuze methodologie te ontwikkelen

Outcome- en procesmaten ontwikkelen om fenomeen van psychotherapie te onderzoeken

Focus op identificeren en evalueren van therapeutische processen die in ≠ therapievormen
aanwezig zijn

Interesse in exploratie van processen die bijdragen tot goede en slechte behandeluitkomsten

Therapeutische relatie als grootste gemene deler

Openheid naar veelheid van onderzoeksstrategieën en onderzoeksbenaderingen
III. De therapie-oorlogen
Oorspronkelijk: belang van de therapeutische relatie waarom iets werkzaam is
Centrale vraag:
Is therapie effectief?

Werkt therapie beter dan geen therapie (bij een bepaald probleem)? (cfr. spontaan herstel)

Werkt een bepaalde therapie beter dan een andere (bij een bepaald probleem)? Zijn er
verschillen tussen de behandelingen?

Sterke invloed ‘marktdenken’, opkomst ‘managed care’ => sterk competitief karakter (~
oorlogen)
2. Klinisch relevant onderzoek
 Jaren ’70-’80: verschuiving: vraag naar uitkomsten/effectiviteit
43
o
o
Men wil aantonen dat zij het meest werkzaam zijn
Managed care: kosteneffectieve behandeling met wetenschappelijke evidentie
CONTEXT

Ontwikkeling van meetinstrumenten om proces en uitkomst psychotherapie te meten
faciliteert onderzoek  gebeurt ook meer

Economische druk en vraag naar efficiënte en betaalbare behandelingen

Jaren ‘70: ontstaan nieuwe therapievormen (CBT) die meer geschikt waren om op
systematische manier te onderzoeken  gestructureerde behandeling met duidelijk doel

Jaren ‘60: RCT’s werden ‘common practice’ in medisch effectiviteitsonderzoek  RCT’s
werden dominant: gebeurt altijd
METHODE
De randomized controlled trial (RCT)

Experimentele procedure afkomstig uit medische disciplines om de effectiviteit van een
behandeling voor een bepaald probleem na te gaan

Vertrekt vanuit assumpties medisch model van psychotherapie

Meest gecontroleerde test van effectiviteit: gezien als de ‘beste manier om effectiviteit te
onderzoeken’
RCT: belangrijkste kenmerken

Minimaal één experimentele en één controlegroep die vergeleken worden met betrekking
tot verandering in een bepaalde outcomemaat

Randomisatie van participanten over groepen heen (voorkomen van systematische
verschillen tussen groepen)
o
De participanten worden at random toegewezen aan verschillende groepen: geen
menselijke invloed
De proefpersonen worden zo gelijk mogelijk gehouden

Gericht op maximaliseren van de kans dat geobserveerde veranderingen toe te schrijven zijn
aan de behandeling (interne validiteit)

Medische RCT: dubbel blind (double blind): therapeut en patiënt blind voor de conditie
o
o
Proefpersonen weten niet tot welke groep ze behoren (de soort behandeling is
wel gekend, zeker door de therapeut)
Enkel mogelijk met medicatie, niet met psychotherapie
MEDISCH MODEL ASSUMPTIES

Specifieke behandeling voor specifiek probleem dat als entiteit bestaat => belang van
afgebakende diagnose

Werkzame factoren zijn specifieke technische interventies van een behandeling (werken in
op specifieke psychologische mechanismen onderliggend aan een specifiek probleem) =>
belang van gespecificeerde behandelingen

Algemene factoren zijn van ondergeschikt belang (vs. specifieke factoren: meer van belang)
2. Klinisch relevant onderzoek
o
44
Predicties medisch vs contextueel model

Absolute effectiviteit: algemene effectiviteit: geen verschil

Relatieve effectiviteit: de ene behandeling is relatief beter dan de andere behandeling
(contextuele benadering gaat uit van zelfde elementen in een behandeling)

Specifieke effecten: technische interventies (contextuele benadering benadrukt vooral de
algemene effecten)

Algemene effecten: meer algemeen

Allegiance & adherence:
o
o

Allegiance: de mate dat de therapeut belang hecht aan de behandeling
Adherence: de mate van belang van technische interventies en expertise
Therapeuteffecten: belang van de therapeut en de therapeutische relatie (bv. wie de
therapeut is)
EFFECT SIZES ALS MAAT VOOR EFFECTIVITEIT
Algemeen:
o
o

Statistische significantie: maat voor betrouwbaarheid van de relatie tussen
onafhankelijke en afhankelijke variabele
Effect size (ES): maat voor sterkte van het verband
Effectiviteitsonderzoek
o
o
o
Indicatie voor de grootte van het effect van een behandeling
Gestandaardiseerd verschil tussen gemiddelden experimentele en controlegroep
(d)
Interpretatie (verschillende mogelijkheden)
 Groot effect: d = .80
 Medium effect: d = .50
 Klein effect: d = .30
2. Klinisch relevant onderzoek

45
EFFECTIVITEITSONDERZOEK: BEVINDINGEN

Globale effectiviteit: groot effect van psychotherapie (d=.80: de gemiddelde cliënt die
therapie krijgt is beter af dan 79% van de onbehandelde cliënten)
o
o

Relatieve effectiviteit: 0.0 < d < .20
o
o

Weinig effectiviteit van de ene therapie t.g.o. de andere
~ Contextueel model
Specifieke factoren: weinig evidentie
o
o

= betrouwbaar
Therapie zorgt voor een substantiële verbetering: algemeen
Bv. één techniek weglaten
Weinig invloed van specifieke factoren
Algemene factoren: sterke evidentie
o
Bv. een goede therapeutische relatie  goede uitkomst
 Schijnbaar duidelijk, maar opletten met snelle conclusies!




18%: verwachting dat men zal slagen
35%: algemene factoren (therapeutische relatie)
40%: cliëntfactoren
15%: specifieke technieken  de bijdrage hiervan wordt zeer beperkt geschat
HET DODO-BIRD VERDICT: “EVERYONE HAS WON AND ALL MUST HAVE PRIZES”
o
o
Het dodo-bird effect stelt dat de verschillende behandelingen gelijkwaardig zijn
Het effect is hetzelfde, ondanks de verschillende therapeutische/theoretische
kaders
Verschil of niet? Geen zwart-wit verhaal

Artikel Wampold: “…there is little evidence, after decades of clinical trials with children and
adults, that for any diagnosis, one treatment has been shown to be demonstrably superior to
another”
o
Weinig evidentie voor verschillen tussen behandelingen: algemene effecten zijn
meer van belang  belangrijkste common factor is de therapeutische relatie
=> Ondersteuning voor contextueel model
2. Klinisch relevant onderzoek
=> Alle therapieën zijn even effectief, los van hun specifieke componenten
46

Artikel DeRubeis
o
o
o
o
“… It is untrue that no superiority has been established”
“Repeated findings of nonequivalence in well-conducted experiments must be taken
as evidence that some differential factors between the two treatments are at work”
“It is possible that when two treatments effect the same level of change, this change
is the result of nonspecific factors. It is also highly plausible that the change is the
result of different specific factors”
 We kunnen niet besluiten dat er geen specifieke factoren zijn die invloed
hebben
Wampold  Er zijn studies die consistent verschillen aantonen (wel
enkelvoudige studies, geen meta-analyses)  therapeutische relatie eerder als
gevolg dan als oorzaak voor succesvolle behandeling?
=> Ondersteuning medisch model
ONDERZOEKSVOORBEELDEN: ENKELVOUDIGE STUDIE

1 aparte clinical trial: verschillend onderzoek

“National Institute of Mental Health – the Treatment of Depression Collaborative Research
Program (NIMH TDCRP)”
o
o


Multisite RCT naar behandeling depressie
 3 verschillende instituten: onafhankelijkheid + standaardisatie
4 behandelingscondities: CBT – IPT – medicatie - placebo
16-20 sessies
In elke conditie: vier verschillende uitkomsten (HRSD, GAS, BDI en HSCL)
De effect sizes zijn allemaal zeer klein en niet significant
2. Klinisch relevant onderzoek
o
47




Er is weinig verschil tussen de twee psychotherapeutische behandelingen
Competer clients: behandeling uitgedaan van begin tot einde
End point 204 clients: maar bepaald aantal weken in behandeling
End point 239 clients: volledige groep: ook zonder behandeling

Ook hier: weinig substantiële verschillen te zien
META-ANALYSES

Brengt resultaten ≠ RCT’s op systematische manier samen => overall effect berekenen

Oplossing voor aantal beperkingen enkelvoudige studies

Maar kunnen eveneens onderhevig zijn aan slechte methodes en misinterpretatie:
o
o
Publicatiebias => selectiebias
 Men gaat enkel studies publiceren die iets belangrijk vinden/‘ontdekken’
 Enkel die studies kunnen dan opgenomen worden in de meta-analyse
Slechte kwaliteit basisstudies kan niet verholpen worden
 Enkelvoudige studies kun je niet beter maken: de kwaliteit moet nagegaan
worden
Appels en peren vergelijken
 Wanneer volledig verschillende studies vergeleken worden, volledig
verschillende fenomenen
Voorbeeld meta-analyse: Barth et al., 2013

Recente studie!

Vergelijken effectiviteit 7 interventies voor depressie

198 RCT studies, 433 condities, 15118 patiënten

Effectiviteit t.g.o. wachtlijst: matig tot grote effecten

Verschillende therapieën vergelijkbare effecten

Wel verschillen in robuustheid evidentie
2. Klinisch relevant onderzoek
o
48
o
o
De hoeveelheid evidentie die er is voor een bepaalde behandeling verschilt wel
over de verschillende behandelingen heen
Naar bepaalde behandelingen is er gewoon veel meer onderzoek gebeurt
 Zie tabel 3
2. Klinisch relevant onderzoek
 7 verschillende interventies besproken: 7 interventies met voldoende enkelvoudige studies om
effectiviteit te kunnen onderzoeken
49
 Literatuurstudie:
o
‘Records excluded’: bv. dubbele studies verwijderen
Daarna gaat men verder selecteren op basis van inclusie- en exclusiefactoren (‘full
text articles excluded’)
‘Randomised trials included in meta-analysis’: verschillende condities die worden
vergeleken
2. Klinisch relevant onderzoek
o
o
50
 Zie: “Voorbeeld meta-analyse: Barth et al., 2013”
o
Verschillende therapieën: zelfde effecten (verschillen zijn verwaarloosbaar)
2. Klinisch relevant onderzoek
 Studies in de meta-analyse: karakteristieken van de opgenomen individuele studies
51
ONDERZOEKSVOORBEELDEN: EFFECTIVENESS STUDIE
Efficacy en effectiveness
o
o

Bij efficacy staat de interne validiteit centraal: betrouwbaarheid
Bij effectiveness staat de externe validiteit centraal: generaliseerbaarheid
Stiles et al. (2008): grote effectiveness studie eerste lijnshulp NHS
o
o
o
5613 volwassen patiënten
Pre- postmeting: Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE): patiënt en
therapeut
CBT, PCT, PDT
 PCT: person centered
 PDT: psycho-dynamisch
 We zien weinig verschillen tussen de behandelingen
2. Klinisch relevant onderzoek

52

De variantie binnen de groep is groter dan de variantie over groepen heen
o
Dus: heel verschillende reacties op eenzelfde behandeling

Operationalisatie EBP ~ empirische evidentie

APA task force 1995: “If clinical psychology is to survive in this heyday of biological psychiatry,
APA must act to emphasize the strength of what it has to offer – a variety of psychotherapies of
proven efficacy”

Criteria parallel aan criteria voor medicijnen (Food and Drug Administration, FDA)

Specifieke behandelingen (manuals) voor specifieke problemen (cf. medisch model)

Lijst behandelingen waarvoor empirische evidentie bestaat (RCT’s)
2. Klinisch relevant onderzoek
EMPIRICALLY SUPPORTED TREATMENTS (EST)
53
 Well-established treatments: strikte EST’s
 Probably efficacious treatments: minder streng
 Criteria voor EST’s: is de behandeling werkzaam of niet?

APA: empirically supported treatments

Cochrane meta-analytic reviews: Cochrane database; Cochrane library
o
Voorbeeld: NICE guidelines
Kritieken

Problemen met assumpties medisch model
o
Moeten we specifieke factoren niet meer onderzoeken?

Methodologische problemen RCT’s

‘Ongevalideerde’ therapieën ≠ ‘geïnvalideerde’ therapieën (geen evidentie ≠ tegenevidentie)

Niet alle behandelingen zijn even makkelijk via RCT model te onderzoeken

Enkelvoudige kijk op evidentie  weinig ruimte voor basisonderzoek, procesonderzoek,
klinische expertise
2. Klinisch relevant onderzoek

Reviewstudies van meta-analyse
54
“Just as there is nothing so practical as a good theory, there is nothing so causally decisive as a good
experiment (or, more accurately, a meta-analytic aggregation of a body of such experiments). The
major question is the extent to which RCT’s as they have been conducted to date provide answers to
the questions most important to everyday clinical practice.” – Westen (2014)
RECAPITULATIE: III. DE THERAPIE-OORLOGEN

Centrale vraag:

Context: methodologische mogelijkheden + druk om effectiviteit psychologische
behandelingen aan te tonen
o
Is therapie effectief?
Zowel methodologisch als maatschappelijk

Methode: randomized controlled trial (~ experimenteel design)

Medisch model vs. contextueel model
o

Medisch model: één specifieke behandeling die voor 1 specifiek probleem werkt
 “One size fits all”
 Psychisch probleem = ziekte
 Patiënt = passieve ontvanger
 Is dit wel houdbaar in de context van de psychotherapie?
 EBP  nagaan welke implicaties wetenschappelijke bevindingen hebben
voor de praktijk: RCT’s en EST’s
 Die designs zijn niet volledig houdbaar: niet enkel behandeling met
wetenschappelijke evidentie, maar ook de patiënten hebben een
keuze nodig
 Men ziet vooral een variantie binnen één groep, meer dan tussen
de verschillende behandelingen
 We moeten meer focussen op de algemene factoren (bv. de
therapeutische relatie) dan op de specifieke factoren van een
behandeling: er is niet één goede behandeling voor één psychisch
probleem  een behandeling werkt niet altijd voor iedereen
 Bv. Zweden: keuze nodig voor verbetering
Empirically Supported Treatments
INTERMEZZO: TWEE CASUSFRAGMENTEN
Lees de twee interviewfragmenten:
o
Wat denk je dat er aan de hand is?
 A: vage klachten:
 Zin van het leven
 Depressie + geen goed zelfbeeld
 Zelfmoordgedachten; trauma’s
 Nooit emotionele steun ervaren
 B: vertelt veel minder: spreekt wel duidelijker (betere zinnen)
 Gebrek aan liefde voor zichzelf
 Gevoel geen keuze voor zichzelf te hebben
 A en B zelfde diagnose: depressie
2. Klinisch relevant onderzoek

55
o
o
Welke gelijkenissen en verschillen merk je in de aanpak van de interviewer tussen
de twee interviews?
 B gaat veel meer ‘sleuren’ om informatie te krijgen
 A heeft aan drietal vragen genoeg
Welke gelijkenissen en verschillen zie je tussen de twee patiënten?
 B geeft maar heel korte en beknopte antwoorden
 B geeft geen subjectief verhaal
EST VISIE OP EBP: RCT’S ALS GEPRIVILEGIEERDE BRON VAN EVIDENTIE
Kanttekening: RCT’s lijken objectief, maar de onderzoekers moeten veel keuzes maken
Overzicht

Designaspecten (structuur van het onderzoek)
o
o
o
o

Procedurele aspecten
o
o
o
o

Randomisatie
Controlecondities
Evaluatie van respons over de tijd
Multiple treatment comparisons
Definiëring van de onafhankelijke variabele
Integriteit van de onafhankelijke variabele nagaan
Steekproefselectie
Studie setting
Meetaspecten
o
De afhankelijke variabele meten

Data-analyse

o Missing data en drop-out
o Klinische significantie
Rapportering
Designaspecten RCT: randomisatie

Participanten worden na selectie (samenstelling homogene steekproef met bepaald
probleem) random toegewezen aan een conditie (behandeling, controlegroep) = elke
participant heeft evenveel kans om in de behandelingsgroep of de controlegroep terecht te
komen
⇒ Minimaliseert kans dat gevonden verschillen door andere variabelen kunnen verklaard
worden (bv. ernst symptomen, leeftijd, SES…) dan de behandeling
Randomisatie: beperkingen

Ethische overwegingen (er is een goede opvolging nodig)

Sluit verschillen tussen groepen niet uit:
o
Toevallig => statistisch nagaan (bv. 1 bepaald kenmerk dat meer voorkomt in de
ene groep)
2. Klinisch relevant onderzoek
⇒ Maximaliseert kans op vergelijkbaarheid van de twee groepen voor alle variabelen behalve
voor manipulatie (= behandeling)
56
o
Niet-toevallig: bv. als gevolg van responsiviteit (de behandeling aanpassen aan de
individuele patiënt  niet toevallig)
 Ondanks de randomisatie kunnen er dus substantiële verschillen zijn tussen de
groepen
Designaspecten RCT: controlegroepen/controlecondities

Doel: controleren van andere factoren die de uitkomst kunnen beïnvloeden naast de
specifieke behandeling zelf (bv. spontaan herstel)

Dubbelblind opzet zoals in medische trials niet mogelijk
⇒ Patiënt en therapeut weten in welke conditie ze zitten
⇒ Goede controlegroep creëren is zeer moeilijk
⇒ Introductie nieuwe mogelijks storende factoren
Wachtlijstgroep
o
o

Aandachts-placebo
o

Verwachtingseffecten: denken dat je hulp zal krijgen, zorgt dat men rustiger
wordt en zo zullen symptomen soms al verbeteren
Beperking: frustratie, andere therapie zoeken door bv. wachtlijst, zorgt ervoor dat
de symptomen verergeren  toch HV bieden!
Moeilijk om op te delen: het interpersoonlijke effect is moeilijk af te scheiden (bv.
therapeutische relatie)
Treatment as usual
o
o
In de praktijk krijgt iedereen de zelfde behandeling  meer intend to fail!
Bv. therapeuten moeten volledig gelijk werken
Designaspecten RCT: ≠ meetmomenten

Evalueren respons op behandeling op verschillende momenten

Pre-postmeting: een meting aan het begin en op het einde van de therapie

Repeated measures (nonlineaire patronen): tussentijdse metingen (bv. na 5 en 10 sessies)
2. Klinisch relevant onderzoek

57

Follow-up (nadat de behandeling afgerond werd)
o
o
o
Blijven de effecten bewaard?
Blijft het verschil tussen behandelingen gelijk?
 Bv. de ene behandeling is beter dan de andere direct na de therapie; maar
is dit 6 maanden later ook nog zo?
Is er sprake van een voortgezette verandering?
Designaspecten RCT: multiple treatment comparisons

Vergelijken meerdere actieve behandelingen: relatieve effectiviteit (werkt de ene
behandeling beter dan de andere behandeling?)

Behandelingen waar reeds enige evidentie voor is

Voorkomt ethische problemen met controlegroepen
Multiple treatment comparisons: aandachtspunten

Invloed van allegiance (affiniteit van de onderzoeker aan bepaalde behandeling/theorie)?

Vergelijkbaarheid therapeuten (training, ervaring, expertise, allegiance…)?

Vergelijkbaarheid behandeling (duur, frequentie…)?
 De verschillende behandelingen moeten vergelijkbaar zijn

Hoe verandering meten? Neutraal t.a.v. verschillende behandelingen?
Allegiance

Geloof van de therapeut of onderzoeker in de superioriteit van een behandeling en de
superieure validiteit van de theorie over verandering die ermee geassocieerd is (Leykin &
DeRubeis, 2009)
o
Het gaat dus om de mate waarin de therapeut gelooft in de behandeling die
onderzocht wordt: het geloof in de validiteit van de theorie

Belangrijk aspect contextueel model: rationale; overeenkomst tussen therapeutische aanpak
en opvatting therapeut rond psychopathologie en gezondheid, proces van verandering, aard
van de problemen

Van ondergeschikt belang in medisch model: de onderzoeker is er onafhankelijk aanwezig

Allegiance heeft substantieel effect op uitkomsten vergelijkende studies:

Munder et al. (2013): meta-meta-analyse (meta-analyse van meta-analyses) over verband
allegiance onderzoeker en outcome
o
o

r = .262 (matig sterke effect size); Relatief effect: d = 0.54 (relatief effect
specifieke behandelingen: d = max. .20 (Wampold, 2001); d = .22 (Tolin, 2010))
Relatieve behandelingseffecten < het verwachte verschil tussen behandelingen
met en zonder onderzoekers allegiance
⇒ Belang minimaliseren allegiance in effectiviteitsonderzoek
o
o
Men gaat vaak de therapie waar men achter staat vergelijken met de therapie
waar men niet/minder achter staat
Hiermee moet rekening gehouden worden in onderzoek: de onderzoekers
hebben vaak allegiance met één van beide visies
2. Klinisch relevant onderzoek
Allegiance en onderzoek: risico op bias
58
Procedurele aspecten RCT: de onafhankelijke variabele

Onafhankelijke variabele = de behandeling

Cf. Strupp (1963): moeilijkheid om de onafhankelijke variabele te specifiëren: de
psychotherapeutische methodes waar de verandering kan aan toegeschreven worden

Cf. medisch model: de specifieke therapeutische technieken zijn verantwoordelijk voor
verandering

⇒ De ontwikkeling van treatment manuals, behandelingsprotocollen: gedetailleerde
beschrijving van de principes en technieken van een specifieke therapie en van de
handelingen/interventies die een therapeut verondersteld wordt te stellen
o
o
o
Deze zijn zeer veel te vinden
Stap voor stap
Principegebaseerde manuals, kookboekmanuals
Treatment manuals

In overeenstemming met medisch model

Bevorderen interne validiteit (hoe strikter manual wordt gevolgd, hoe hoger)
o
Daardoor zijn er binnen een bepaalde behandeling weinig verschillen binnen 1
groep

Bevorderen vergelijkbaarheid over therapeuten, studies…

Bevorderen repliceerbaarheid: het onderzoek kan zo herhaald worden
Procedurele aspecten RCT: toepassing manual nagaan

Integriteit van de behandeling:
o
o
o
Adherence (zie onder)
Competentie (trainen in manual, het goed toepassen ervan)
Differentiatie met andere behandelingen

Behandelingsplan, training, supervisie

Controle via onafhankelijke beoordelingen van sessies

Mate waarin therapeut patiënt benadert en interventies stelt zoals voorgeschreven door de
manual en interventies en procedures vermijdt die door de manual afgeraden worden

Medisch model: adherence is cruciaal: als specifieke elementen outcome bepalen, moet
adherence gerelateerd zijn aan outcome

Contextueel model: behandelingen moeten coherent en consistent zijn (rationale principes
achter het kader), maar technische adherence aan protocol niet vereist

Adherence stijgt => interne validiteit stijgt
o
Echter: discussie rond relatie adherence en outcome
 Inconsistente evidentie voor belang adherence
 Ook binnen RCT sprake van responsiviteit => naast random verschillen ook
systematische verschillen tussen behandeling ≠ patiënten
 Beperkingen aan toepasbaarheid manual/protocol in de klinische praktijk
(lukt het om te impliceren?)
2. Klinisch relevant onderzoek
Adherence
59

Onderzoek naar de rol van adherence:
o
NIMH TDCRP (Elkin, 1994; Shaw et al., 1999):
 Geen relatie tussen adherence en outcome
 Indicaties voor negatieve effecten adherence

DeRubeis & Feeley (1990; 1999): evidentie voor relatie tussen toepassen concrete CT
technieken en outcome

Meta-analyse (Webb et al., 2010): geen relatie tussen adherence/competence en outcome
Responsiviteit

= gedrag dat wordt beïnvloed door de veranderende context

Belangrijke psychologische vaardigheid

Ook in manuals: adequate responsiviteit binnen het theoretische kader

Conflict tussen systematische verschillen als gevolg van responsiviteit en de assumptie dat er
enkel willekeurige verschillen zijn als gevolg van standaardisatie
Voorbeeld: The two-way bridge project
Tweerichtingsverkeer tussen onderzoek en klinische praktijk
o
Responsiviteit is belangrijk: de therapeut moet zich aanpassen aan de individuele
patiënt

Context: APA task force on EBP (2006): combineren ≠ bronnen van evidentie/informatie

Feedback therapeuten over ervaringen met implementatie EST’s
o
Men ging aan clinici vragen welke moeilijkheden ze meemaakten bij het
implementeren van (empirisch ondersteunde) behandelingen in de praktijk

Surveys rond specifieke problematieken: paniekstoornis, sociale fobie, GAD, OCD, PTSD

Vraag aan clinici om variabelen te identificeren die interfereren met succesvolle
symptoomreductie
Voorbeeld Two way bridge project: Panic disorder (Wolf & Goldfried, 2014)
 Moeilijkheden bij implementatie (barrières)
2. Klinisch relevant onderzoek

60
2. Klinisch relevant onderzoek
 bv. veronderstellingen van de patiënt (“Ik zal volledig genezen zijn)
61
62
2. Klinisch relevant onderzoek
Voorbeeld: Adherence binnen RCT’s: Webb, DeRubeis, et al. (2013)
 Zijn behandelingen gelijk over RCT’s heen? (3 studies)
o
Specifieke effecten:
 Wel verschillen in vertrouwdheid
 Wel verschillen in adherence
Specifieke factoren: “therapie-ontmantelingsdesigns”
2. Klinisch relevant onderzoek
=> Artikel Wampold (2007; zie syllabus)
63



Groep II: de interventie die cruciaal wordt geacht, wordt eruit gehaald
Groep I vs II: verschillen in conditie nagaan  effecten van specifieke factoren nagaan
Artificiële opsplitsing: kan niet echt in de praktijk: men kan geen interventie doen buiten de
interpersoonlijke relatie om
Procedurele aspecten RCT: selectie van de steekproef
Op basis van DSM-diagnoses
o
o
Communiceren tussen studies: assumptie van behandeling voor een specifieke
klacht (verschillende categorieën)
Diagnose:
 Veel verschillende ziektebeelden mogelijk (bv. depressie)  één
behandeling is dus niet zo vanzelfsprekend
 Ook veel comorbiditeit: de klachten staan niet los van elkaar
 Vaak ook zeer vage klachten

Evenwichtsoefening tussen interne en externe validiteit

Homogeniteit steekproef stijgt => interne validiteit stijgt

Onderzoekssteekproef zou de populatie moeten reflecteren naar waar de resultaten
gegeneraliseerd zullen worden

Homogeniteit steekproef via in- en exclusiecriteria
o

Steekproef zo homogeen mogelijk  om de kans te maximaliseren dat het effect
dat men ziet, voortkomt uit de behandeling (bv. ‘geen druggebruik’)
Generaliseerbaarheid clinical trial resultaten: vergelijken nationaal representatieve data met
exclusiecriteria RCT’s:
o
o
=> Tot ±75% van de patiënten met majeure depressie (Blanco et al., 2008a), met
verslaving (Blanco et al., 2008b), met gegeneraliseerde angststoornis (Hoertel et
al., 2012) worden uitgesloten (door hun comorbiditeit)
Generaliseerbaarheid: de mate waarin de populatie die je onderzoekt overeen
komt met de populatie die je beoogt (ruimere populatie)
2. Klinisch relevant onderzoek

64





Gestructureerde interviews voor het stellen van een DSM-diagnose
14/80 mensen: slechts één diagnose
Primaire diagnose: de 1e diagnose die gesteld is
Mensen met een depressie vormen de grootste groep (70%)
o Op as I zijn er slechts 6 mensen die enkel een depressie hebben (de anderen
komen niet in aanmerking voor een RCT  zij worden uitgesloten uit het
onderzoek op basis van de exclusiecriteria)
Een diagnose weerspiegelt geen duidelijk klinisch beeld!

De context is belangrijk om een goede behandeling te stellen (meer dan enkel de diagnose)
Procedurele aspecten RCT: setting van de studie

RCT’s vinden plaats in een selectieve setting

Transfereerbaarheid naar andere settings moet onderzocht worden
o
Effectiveness studies
 Externe validiteit: de implementatie van wetenschappelijke inzichten
(behandelingen) in de klinische praktijk
2. Klinisch relevant onderzoek
Een denkoefening
65
o
o
Onderzoek naar factoren die transfereerbaarheid beïnvloeden (cliënt, therapeut,
…)
 Artikel Oncen !!
 Top down: onderzoek werkt een kader/model uit en
implementeert dit naar de praktijk toe
 De patiënt is daarbij een passieve recipiënt en de clinicus speelt
daar ook geen rol bij: enkel de wetenschappers
 ~ Two-way bridge project: aanpassen aan de patiënt
Is een bepaalde behandeling, naar de klinische praktijk toe, bruikbaar?
Meetaspecten RCT: de afhankelijke variabele

Doeltreffendheid van een behandeling in kaart brengen => outcome

Wat is een succesvolle therapie? Niet eenduidig:
o
o
o
o
o
Verdwijnen symptomen?
Verdwijnen ‘mentale aandoening’?
Verbeterd algemeen welbevinden?
Meer sociaal aangepast functioneren?
…
 Er zijn verschillende invullingen mogelijk (kwantitatief onderzoek)



Het is niet eenvoudig
Patiënten vinden ook verschillende dingen belangrijk
Verschillende behandelingsmodellen  verschillende effecten
 Er zijn geen uniforme uitspraken mogelijk over succes, want:


Verschillende patiënten
Verschillende culturen
 Er zijn dus veel verschillende manieren van hoe we kunnen denken over outcome

Outcome meten: meerdere perspectieven en methoden combineren
De afhankelijke variabele: mogelijkheden om outcome te meten, in kaart te brengen

Meerdere informanten: cliënt, therapeut, familie…

Meerdere methoden: zelfrapportage, observatieschalen (therapeut, onderzoekers…),
klinische interviews, prestatiematen, kostenefficiëntie …

Meerdere domeinen: symptomen, algemeen welbevinden, (interpersoonlijk) functioneren, …
Bv. ziektekosten, ziekteverzuim, …  voor en na therapie
= Informatie van buitenaf
Outcome meten: geen eenvoudige taak

Artikel Hill et al. (2013) in syllabus: zelfrapportage is onderhevig aan verschillende vormen van
bias
=> Rekening houden met beperkingen aan meten
o

Het meten van outcome is niet evident!
 Wat we kunnen meten
 Bias
Vraag bepaalt antwoord dat je kan krijgen
2. Klinisch relevant onderzoek
o
66

Participanten kunnen enkel antwoorden op de vragen die ze krijgen

Vragen weerspiegelen assumpties (m.b.t. wat de onderzoeker denkt dat het zal zijn)
onderzoekers eerder dan ervaring participant
o
o

We krijgen dus slechts van een deel van de outcome info (door de vragen die
gesteld worden)
De manier waarop je een vraag stelt kan leiden tot totaal verschillende
antwoorden (bv. onderzoek over stoelen op een vliegtuig)  het doet er dus heel
erg toe WAT je vraagt en op welke MANIER je dit doet
Interpretaties van vragen en antwoordschalen verschillen over participanten heen
o
o
o
Vragen kunnen dus door patiënten ook anders geïnterpreteerd worden (omwille
van verschillende referentiekaders)
Die verschillende interpretaties kunnen zowel binnen als tussen groepen
voorkomen: dat maakt het moeilijk om een gemiddelde af te leiden en te
vergelijken tussen beide groepen
Er is nood aan een context om de antwoorden te kunnen interpreteren
Mogelijke vormen van bias

Bv. sociale wenselijkheid

Hello-goodbye effect
o
o
o
Demand effects/responsiviteit cliënten
o

Proberen te voldoen aan de verwachtingen: gebeurt bij de een meer dan bij de
ander
Defensive mental health: zelfrapportage kan geen verschil maken tussen echte mentale
gezondheid en defensief voorgewende mentale gezondheid
o
Patiënt kan ook doen alsof hij/zij zich beter voelt: wanneer het te moeilijk is om
het probleem te erkennen
2. Klinisch relevant onderzoek

Pre- en postmeting behandeling: reacties op behandeling bij begin en afronding
Door de therapie krijgt men een ander perspectief op problemen  ander kader
De scores veranderen zonder dat de patiënt zich echt beter voelt
67
Daling klachten, maar nog niet volledig klachtvrij op het einde
Je ziet een fundamentele verandering op het vlak van persoonlijkheid
De grafiek toont het verloop over therapie heen
Alle komende grafieken tonen zeer verschillende profielen van patiënten





Iemand met een dissociatieve identiteitsstoornis: zeer angstig
9-24: de eerste sessies fluctueert de toestand van de patiënt enorm en is er weinig veranderd
25-26: de symptomen zijn weg
27-…: bv. het geheugen is terug, de angst is verdwenen
Let op: vragenlijstscores kunnen niet precies zeggen wanneer de verandering/verbetering
substantieel is


Ook hier een zeer angstig persoon
Weinig verschillen tussen de vragenlijsten: weerspiegelen de verbetering niet (bv. op sociaal
vlak)  het referentiekader is veranderd, de symptomen komen niet meer op de voorgrond
2. Klinisch relevant onderzoek




68
ICT: veel verbetering, maar onduidelijk hoe het precies veranderd is (onduidelijk proces)

Verbetering in vragenlijstscores, maar eigenlijk was er een verslechtering (geen
interpersoonlijke contacten meer)

Die scores zijn niet altijd een goede reflectie van het proces dat heeft plaatsgevonden
o Bv. door de louter kwantitatieve methoden

Je moet niet enkel zoeken waar je kan meten (cf. ‘licht van de lantaarn’, verhaaltje)
2. Klinisch relevant onderzoek

69
Data-analyse RCT: Statistische significantie ≠ klinische significantie

Om effect behandeling na te gaan worden gemiddelde (verschil-)scores voor elke conditie
vergeleken

Statistische significantie: gemiddeld verschil is groter dan wat per toeval zou kunnen
gevonden worden (p < .05)

Klinische significantie: klinische betekenis, overtuigingskracht van het gevonden verschil
 Hoe groter de groep, hoe kleiner het verschil dat nodig is om een significant resultaat te
hebben
o
o
o
Maar dan: niet klinisch betekenisvol
Klinische significantie: verschuiven van groep: pathologisch => normaal
We moeten daarnaast ook stilstaan bij wat onze gemiddelde score betekent

Deel van de participanten ‘verdwijnt’ uit RCT: vlak na randomisatie, behandeling niet
afmaken, niet meer bereikbaar voor follow-up…

Drop-out niet random => belangrijk om verder te onderzoeken (predictoren...)

Intent-to-treat analyses: het onderzoek wordt uitgevoerd op de volledige steekproef, ook op
die proefpersonen die de therapie niet volledig uitdoen
 In rapporten: hoeveel proefpersonen waren er in het begin en hoeveel dropout was er?
RCT: rapportage resultaten

Kwaliteit rapportage => alle informatie om resultaten kritisch te kunnen beoordelen,
interpreteren en repliceren (transparantie!)

“Consolidated standards of reporting trials” (CONSORT): checklist voor beoordelen kwaliteit
(www.consortstatement.org)

Er zijn talrijke criteria om helder te rapporteren, zie volgende pagina
2. Klinisch relevant onderzoek
Data-analyse RCT: ontbrekende data en uitval
70
71
2. Klinisch relevant onderzoek
72
2. Klinisch relevant onderzoek

EST beweging zorgde voor een meer empirische houding in de klinische psychologie, maar
de definitie van evidentie sluit heel wat onderzoeksbevindingen uit
 Men focust zich op één aspect: nadruk op effectiviteit en uitkomst (wel positief dat men
het onderzoek gaat systematiseren)
MAAR: wat dan met …
o
o
o
o
Cliëntfactoren?
Therapeutfactoren?
Culturele inbedding behandelingsmodellen?
Proces-outcome?
2. Klinisch relevant onderzoek
Enkele voorlopige besluiten
73
 Positivistisch + top down: van wetenschap naar praktijk => schijnbaar objectief, maar men
heeft geen aandacht voor meerdere lagen binnen de klinische praktijk (cliëntfactoren, …)
 Men vertrekt vanuit het medisch model: één specifieke behandeling voor een specifiek
probleem, en die werkt voor iedereen

Weinig evidentie voor medisch model
o
o

One size does not fit all?
Opsplitsing specifieke en algemene factoren: artefact van de methode?
Zoals elke operationalisatie en methode, hebben ook RCT’s hun
(methodologische problemen) => resultaten voorzichtig interpreteren
o
o
o
beperkingen
Balans interne/externe validiteit?
Meten is weten? Is het een goede weerspiegeling van de realiteit?
Objectieve kennis? Bereiken we dit wel?
 We moeten de adequaatheid van het paradigma in vraag stellen: wat is de best
beschikbare behandeling in onderzoek? (daar zijn verschillende onderzoeksmethoden
voor)
+ we moeten meer aandacht hebben voor verschillen binnen de klinische praktijk

“Just as there is nothing so practical as a good theory, there is nothing so causally decisive as a
good experiment (or, more accurately, a meta-analytic aggregation of a body of such
experiments). The major question is the extent to which RCT’s as they have been conducted to
date provide answers to the questions most important to everyday clinical practice.” – Westen
(2014)
PROCESONDERZOEK
Outcome vs proces van therapie
o
Wat is verandering en hoe komt dit tot stand?

Predictoren: variabelen die algemeen met uitkomst geassocieerd zijn

Moderatoren: variabelen die de richting of sterkte van de relatie tussen behandeling en
uitkomst beïnvloeden
o
o

Mediatoren: variabelen die het proces verklaren waarlangs de behandeling impact heeft op
de uitkomst
o

= Interactie-effecten
Specifiek voor één behandeling: bv. geslacht, als mannen beter reageren op een
bepaalde behandeling dan vrouwen
Bv. interventie  gedrag ouders  gedrag kind
Patiënt, therapeut, therapeutische relatie (patiënt x therapeut), veranderingsmechanismen
 Deze procesfactoren geven mee vorm aan een praktijk die op evidentie gebaseerd is
Patientkenmerken

Demografische variabelen
o
o
Leeftijd, geslacht, cultuur, opleidingsniveau
Deze factoren hebben een weinig algemeen voorspellende waarde, ze zijn weinig
predictief  hier is extra onderzoek naar nodig
2. Klinisch relevant onderzoek

74
o

Ernst, chroniciteit pathologie, comorbiditeit
o
o

Deze factoren voorspellen de effectiviteit van de behandeling wel
Men kan de behandeling hieraan aanpassen (bv. langere therapieduur)
Persoonlijke karakteristieken (engagement, hechting, perfectionisme…)
o
o
o

Ze kunnen wel werken als moderator (bv. de voorkeur van de patiënt voor een
mannelijke of vrouwelijke therapeut)
Deze zijn niet van belang in het medisch model
De patiënt geeft de therapie mee vorm
Dit zijn belangrijke voorspellers: therapeut past zich hieraan aan
Percepties, verwachtingen, voorkeuren
o Ook dit zijn belangrijke voorspellers, bv. voor drop-out
Therapeuteffecten (differentiële effecten)


Bij therapeut 56 zien we een verslechtering bij de patiënten (gemiddeld)
Whole center: gemiddelde curve
2. Klinisch relevant onderzoek
 Voor de gehele steekproef is dit de gemiddelde verandering in uitkomst over verschillende
sessies heen (bij een ernstige problematiek duurt het langer vooraleer er effecten zijn)
75




Hoe lager de score, hoe beter!
Sommige therapeuten hebben een negatief effect op de patiënten, andere een positief effect
We zien een grote variabiliteit tussen verschillende personen/therapeuten
Bv. sommige therapeuten hebben minder sessies nodig  is dit wel een reëel effect?
o Is het een werkelijk blijvend effect of een louter demand effect?

Er zijn 3 groepen therapeuten: samen hebben ze meestal een positief effect
o
Er zijn wel grote verschillen in de effect size per groep (gemiddeld)  verklaring
voor de variabiliteit tussen de patiënten
Bv. bij sommigen zien we zelfs een negatief effect
2. Klinisch relevant onderzoek
o
76

Mogelijke verklaring voor de verschillen tussen therapeuten: de ene therapeut is beter in 1
behandeling dan de andere
o
o
o
Opleiding en training: wat men ermee kan doen
Soort pathologie die men over de vloer krijgt
Gevoeligheid voor signalen van de patiënt, meer peilen bij de patiënt: meer
gevoelig voor feedback

Variabiliteit binnen therapeut: de therapeut is niet in elke categorie even goed of slechts (bv.
slechts 4% is volledig incompetent)

Er is zowel binnen als tussen therapeuten variabiliteit
Therapeutkenmerken
 Deze kunnen mogelijks een effect hebben
1.
Observeerbare kenmerken: bv. leeftijd, geslacht, etniciteit
o
Deze kenmerken zijn niet echt voorspellend
2. Observeerbare toestanden: bv. training (duur, soort, …)
o
o
o
Ook hier is er geen verband met de uitkomst: ze bieden geen verklaring
Bv. hoe lang men al ervaring heeft  geen effect
Bv. sociaal werkers of therapeuten  verklaren het verschil niet of slechts zeer
beperkt
3. Afgeleide kenmerken: bv. persoonlijkheidsstijl
o
Onderzoek hiernaar is beperkt: er is wel een effect op hoe de therapie verloopt
(bv. culturele opvattingen)
4. Afgeleide toestanden: bv. therapeutische relatie, behandelingsmodel
o
o
o
Deze zijn meer voorspellend
Het behandelingsmodel interageert met de patiëntkenmerken
Therapeutische relatie: self-disclosure psycholoog, directiviteit psycholoog, … 
voorspellend voor verandering
IV. Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme

Beperkingen EST (focus op specifieke factoren en korte protocollaire behandelingen, externe
validiteit)  leidt tot onderzoek naar nieuwe factoren

Methodologische beperkingen van nomothetisch onderzoek

Kloof praktijk – wetenschappelijk onderzoek (Morrow-Bradley, 1986; Abma, 2010)
o
o
o
o
Clinici lezen nauwelijks wetenschappelijk onderzoek
Wetenschappelijk onderzoek heeft vaak beperkte klinische relevantie
De beïnvloeding van therapeuten door wetenschappelijk onderzoek is eerder nihil
 Men heeft er niets aan in de praktijk
 Het is niet relevant
 Het is te veel top down: weinig erkenning voor de praktijk, de clinicus
heeft er geen plaats
Er is een vraag naar onderzoek dat klinische relevantie voorop stelt en die
relevant is voor clinici in de praktijk
2. Klinisch relevant onderzoek
CONTEXT
77

Met dit onderzoek wil men het beleid meer informeren en een betere
wisselwerking bewerkstelligen tussen de wetenschap en de praktijk
METHODE

Verscheidenheid aan methodes om uitkomst en proces te onderzoeken
o
o
Wat is de vraag en wat is de beste manier om hierop een uitkomst te vinden?
Methodologie + kwalitatieve zaken integreren

Belang van externe validiteit: generaliseerbaarheid

Debatten omtrent best beschikbare evidentie blijven bestaan, maar anderzijds ook integratie
verschillende onderzoeksbenaderingen

Methode in functie van onderzoeksvraag

Evidence-based practice en practice-based evidence
o
Practice-based evidence: evidentie afkomstig uit observaties/onderzoek in de
dagelijkse klinische praktijk gebruiken
APA (2006) – EVIDENCE-BASED PRACTICE IN PSYCHOLOGY
“EBPP is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of
patient characteristics, culture, and preferences”
o
Evidence-based practice = integratie van het best beschikbare onderzoek, de
klinische expertise en patiëntkenmerken

Verschillende bronnen van wetenschappelijke evidentie: “EBP requires that psychologists
recognize the strengths and limitations of evidence obtained from different types of research”

Breder concept dan EST’s, omvat ook EST’s

Evidentie m.b.t. behandeling, maar ook assessment, casusformulering, therapeutische relatie,
interventies…
2. Klinisch relevant onderzoek

78

Er zijn 3 factoren van belang binnen evidence-based practice

Er zijn verschillende visies op de best beschikbare evidentie
o
o

Wat is het best beschikbaar?
Wat is de differentiële waarde?
De focus ligt op klinisch relevante evidentie

Er is een tendens naar meer idiografische methoden

Narratieve traditie, kennis-in-context

Richtlijnen rond betrouwbaarheid en validiteit

Ervaringen van therapeuten en patiënten: wat is er belangrijk?

Op zich of in combinatie met kwantitatieve methoden: mixed methods
o
o
o
Mixed methods: bevindingen kunnen tegenover elkaar afgewogen worden 
‘Hoe komt dit?’
Men wil komen tot ‘know how’ + ‘savoir faire’  het toepassen van de bekomen
kennis bij de individuele patiënt
Bv. Midgley et al. (2013): kwalitatief luik in RCT
2. Klinisch relevant onderzoek
OPKOMST KWALITATIEF ONDERZOEK
79
o
Bv. Nilsson et al. (2007): kwalitatieve vergelijkende studie naar ervaring van
patiënten in CBT en PDT
 Er is contextuele informatie nodig voor de interpretatie: kennis-in-context
 Kwalitatief onderzoek heeft de complexiteit van kwantitatief onderzoek ontrafeld

Dodobirdeffecten: weinig kwantitatieve verschillen tussen verschillende behandelingen
(gemiddelden)  maar: ook zelfde kwalitatieve uitkomsten?

Bv. herhaling is belangrijk; maar op een verschillend punt

Bv. ontevreden patiënt: had iets anders verwacht

PDT = psychodynamische therapie

Kleine verandering: er is wel íets van verandering (bv. minder pathologisch)

Betrokkenheid en motivatie, alliantie  therapeutische relatie als helpende factor

Patiënten (tevreden vs ontevreden) vertonen zowel gelijkenissen als verschillen (PDT vs CBT)
o
o

Gelijkenissen: algemene effecten
Verschillen: toe te schrijven aan de specifieke effecten voor CBT en PDT 
verschillende verandering, verschillend proces tot verandering
Werkt wel differentieel in op verschillende patiënten: tevreden vs ontevreden
o
Ontevreden patiënt bij bv. CBT  PDT paste wellicht beter
2. Klinisch relevant onderzoek
Binder et al. (2010): qualitative exploration of ‘good outcome’ from a patients’ point of view
80

Een goede uitkomst is niet vanzelfsprekend

Er zijn 4 categorieën die allemaal even belangrijk zijn voor de patiënten (hangen ook samen
met elkaar):
o
o
o
o
Een reductie van de symptomen
Nieuwe manieren van verbinding vinden/ontwikkelen
Zichzelf accepteren en waarderen
Beter zelfbegrip en inzicht
CASE-BASED EVIDENCE

~ Idiografishe benadering: onderzoekers en therapeuten werken samen

Systematische en experimentele gevalsstudies
Systematisch: zoals het in de praktijk gebeurt
Experimenteel: experimentele setting
Men gaat één geval meten op veel verschillende momenten: zo bekomt men
minder meetfouten

Narratieve descriptie proces gegrond in kwantitatieve en kwalitatieve data

Time series analyses: meten op verschillende momenten (en zo veranderingen voorspellen)

Triangulatie: verschillende bronnen van evidentie convergeren (en kijken of dit tot eenzelfde
interpretatie van de resultaten leidt)

Overbruggen kloof praktijk-onderzoek

Op zich of geïntegreerd in ander onderzoek
o

Vb. Lunn et al. (2013): multiple case study in RCT
Generalisatie (meer nomothetische uitspraken, voor een ruimere groep):
o
o
o
Case database
Case-comparisons
Case aggregatie:
 Meta-synthese: aggregeren naar de ruimere groep
 Theory-building case studies: de theorie verder uitwerken o.b.v. causaliteit
(dit is meer toepasbaar op de ruimere greop)
2. Klinisch relevant onderzoek
o
o
o
81
PATIENT FOCUSED RESEARCH

Kwantitatieve methode

Men gaat onderzoek implementeren in de praktijk

Routine outcome en procesmetingen

Geformaliseerde feedbacksystemen
o
Therapeut en patiënt systematisch feedback geven over de progressie

Monitoren van progressie van individuele patiënten tijdens therapie

Vergelijken met verwachte behandelingsrespons
2. Klinisch relevant onderzoek
 Outcome questionnaire
o Toont de progressie in therapie vs. de verwachte vooruitgang
o Rood: gaat helemaal niet goed
o Groen: gaat zeer goed
82
Als de lijnen kruisen geeft men feedback aan de therapeut
2. Klinisch relevant onderzoek

83
84
2. Klinisch relevant onderzoek
Er zijn 3 groepen:
o Treatment as usual
o Enkel de therapeut krijgt feedback
o De therapeut en de patiënt krijgen feedback


Vergelijking van gemiddelden
De uitspraak over de langere behandeling is niet evident
o Men moet de context in rekening brengen
o Men mag niet enkel kwantitatief denken
Er is overleg en dialoog nodig!

PRACTICE RESEARCH NETWORKS

Formele onderzoeksassociaties van clinici en onderzoekers

Clinici betrokken bij alle fasen van onderzoek

Practice-based evidence

Samenbrengen van verschillende vormen van expertise
o
Men moet beide partijen betrekken: zowel de therapeut als de patiënt
2. Klinisch relevant onderzoek

85
HONDERD JAAR ONDERZOEK…

Onderzoeksobject van de klinische psychologie:
o
o
o

Therapeutische situatie: systematisch gebruiken van menselijke relatie voor
therapeutische doeleinden
Complexe en non-lineaire processen
Gelaagde fenomenen
Vertrekpunt: hoe beschouwen we en gaan we om met een klinisch probleem?
⇒ Basisassumpties: wetenschapsfilosofische kaders als achtergrond voor
verschillende benaderingen
⇒ Evidence-based practice: verschillende operationalisaties
⇒ Uitkomst- en procesonderzoek doorheen de tijd:
“Om voor een theorie te kunnen kiezen zonder dat ze een dogma wordt,
is het belangrijk de geschiedenis ervan te kennen, de afwikkeling van
argumenten, van de vervangen alternatieven, van de kracht van oude
zienswijzen en de zwakten van de nieuwe...”

Veelzijdigheid opvattingen en onderzoeksbenaderingen weerspiegelen complexiteit
 We moeten kritisch naar onderzoek kijken

Geen zwart of wit verhaal, wel blijvend spanningsveld
o
o
o
o
o
Medisch
Specifiek
Absolute kennis
Top-down
Nomothetisch
vs
vs
vs
vs
vs
contextueel
algemeen
kennis-in-context, know-how
bottom-up
idiografisch perspectief

Argumentatie kennen, begrijpen en kunnen toepassen

Discussieforums Minerva

Laatste les (16/5): bespreken zelfstudievragen

Vragen: [email protected] (voor 9/5)
2. Klinisch relevant onderzoek
Zelfstudie artikels
86
3. Het klinisch-psychologisch proces
Het klinisch-psychologisch proces

Individuele facetten (algemene klinische vaardigheden)
o
o

Diagnostiek en behandeling
Gespreks- en relationele vaardigheden
Contextuele facetten (~ psychotherapeutische scholen)
o
o
Structuur van de GGZ
Multidisciplinair werken
Individuele facetten

Diagnostiek & Behandeling
o
o

Inleiding
Vervolg:
 Psychodiagnostiek
 Klinische Psychologie
Gespreks- en relationele vaardigheden ~> gebruiken in een bepaalde context
Proces van hulpverlening
Stadia in de hulpverlening (de therapeutische setting is hierbij sturend):
 alle stadia zijn even belangrijk!
o
o
o
o

Opbouwen van een therapeutische relatie en exploratie problemen
(cliëntperspectief)
 Wat zijn de klachten?
 Waarom zoekt iemand hulp?
Assessment (expertperspectief)
 Informatie matchen aan de therapeutische kennis: oorzaken, functie, …
Therapiedoelstellingen, selecteren en implementeren van een strategie
Evaluatie en beëindigen van de therapie
Diagnostiek / assessment: een geïndividualiseerd onderzoek bij een persoon met als
bedoeling een zorg op maat te indiceren en te evalueren
→ uniek, gedetailleerd beeld van cliënt en zijn context
→ Diagnostiek staat in dienst van de behandeling (functionele diagnostiek: welke
info hebben we nodig voor een specifieke behandeling?)
↔ Mogelijkheid tot classificatie (dit is niet de bedoeling)
3. Het klinisch-psychologisch proces

87
Diagnostiek: uitdagingen
 Belangrijk voor onze houding als therapeut
Klinische intuïtie vs. Objectieve procedures
o
o

Individuele casuïstiek (bijzondere) vs. Classificatie in labels (algemene)
o
o

Beschrijven, begrijpen: basisidee krijgen van wat men doormaakt
Verklaren: wat is de motor van het probleem
Los van gerichtheid op behandeling ↔ op gestructureerde manier gegevens
verzamelen: hypothesen en indicatiestelling  ook hier kan men beter
combineren
Diagnostiek vs. Behandeling
o
o
o
o
o

Er is flexibiliteit in ons denken nodig!
Niet zomaar veralgemeningen toepassen op cliënt (reductie tot stoornis) ↔
unieke in verband brengen met algemene expertise (= effectieve communicatie
en leidraad behandeling)  we moeten verschillende niveaus combineren
Beschrijven, begrijpen vs. Verklaren
o
o
o

Een mengvorm hiervan is beter
Gebrek aan overeenstemming ↔ gebrek aan relevantie: ook hier is een zinvolle
integratie nodig
Diagnostiek: wat is er aan de hand?
Behandeling: verandering
Deze gebeuren vaak samen
O.b.v. diagnostisch proces indicatie stellen voor behandeling ↔ diagnostiek
doorheen hele behandeling (bv. beter voelen door de beslissing om hulp te
zoeken)
Diagnostiek stopt nooit doorheen de therapie! Er is een continue interactie!
Therapeut vs. Cliënt
o
o
o
o
o
Gezamenlijke verantwoordelijkheid, berustend op vertrouwensrelatie
Continuüm: kan wijzigen
De therapeut moet de cliënt kunnen motiveren (motivatie = essentieel)
De patiënt moet ook alleen zaken uitvoeren
Beide zijn verantwoordelijk voor een geslaagde therapie
3. Het klinisch-psychologisch proces

88
De Bruyn et al., 1995: DE KLINISCHE CYCLUS





Klachtenanalyse: verhelderen: functie van de psycholoog: wat is de vraag die gesteld wordt?
Probleemanalyse: wat is het probleem? ~> Wat is de aard van het probleem en hoe ernstig is
het? (cfr. DSM-classificatie)
Diagnosestelling: oorzaken + instandhoudende factoren bij unieke cliënt: verklaring (meer
interessant voor de behandeling)
Indicatiestelling: een meer geïndiceerde behandeling kiezen: therapie, extra testen, andere,
…
Binnen het diagnostisch proces is er een goede relatie met de cliënt nodig: daarom is het
belangrijk om de input van de cliënt te maximaliseren en samen te werken
Nog uit vorige cursus:
•
Aanmelding: diagnostisch proces gaat hierin van start
•
Diagnostische cyclus
–
–
–
Klachtanalyse (ervaring-beleving; (h)erkennen); verhelderende diagnose
• Theoretisch petje, bril afzetten
• Perspectief van de betrokkene verkennen
Probleemanalyse (empirisch / theoretisch bewijs voor ongunstige toestand;
benoemen + taxeren); onderkennende diagnose
• Niet noodzakelijk
• Op zoek gaan naar antwoord op vraag wat het probleem is
Verklaringsanalyse (uitlokkende condities / hypothesen)  integratief beeld;
verklarende diagnose
• Als je weet dat faalangst het probleem is, zal dat wellicht één van de
factoren zijn die leerproblemen op school kunnen verklaren
3. Het klinisch-psychologisch proces
 6 fasen:
89
•
–
Kan niet voor een klachtanalyse komen (wat wel kan: obv diagnose die al
gebeurd is, bvb. leerachterstand …)
Indicatieanalyse (aanbevelingen interventies); indicerende diagnose
• Wat kunnen we aanbevelen, wat zijn mogelijke interventies die kunnen
gebeuren?
• Stuk voorbereiding voor handelingsplan
• Diagnostische cyclus mondt hierop uit: advies
•
Advies = voorwaardelijke voorspelling
•
Behandelingscyclus
–
–
–
•
Planning
Uitvoering
Beoordeling
Evaluatie (heeft op het groter geheel betrekking)



Open en gestructureerd informatie verzamelen: het is belangrijk om niet gewoon de eigen
ideeën te bevestigen (nog niet te veel zelf inkleuren, maar: hoe kleedt de cliënt het in?)
Hypothesen vormen: over wat er aan de hand is, wat de oorzaken en instandhoudende
factoren zijn, …
Gericht informatie verzamelen (om de hypothesen te toetsen): ideeën gaan bevestigen en
verwerpen
3. Het klinisch-psychologisch proces
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus
90
Gespreks- en relationele vaardigheden

Intrapersoonlijke beleving van empathie, respect en echtheid (aan de kant van de therapeut)

Communicatie van empathie, respect en echtheid (naar de cliënt toe)
o
o
o

Empathie
 Verbaal
 Non-verbaal
Echtheid
 Ondersteunend non-verbaal gedrag
 Rolgedrag
 Congruentie
 Spontaneïteit
 Zelfonthulling
Respect
 Betrokkenheid, begrip en aanvaarding
 Warmte en nabijheid
Gebaseerd op “client-centered” therapie (Rogers):
o
o
Basisprincipe client-centered: iedereen heeft een inherente tendens om te streven
naar groei, zelf-realisatie en zelfsturing
Deze tendens realiseert zich wanneer individuen toegang hebben tot condities (in
en buiten therapie) die groei bevorderen  de therapeut moet die juiste
condities scheppen

Visie op problemen: streven naar groei, zelf-realisatie en zelfsturing wordt beperkt

Ontwikkelingsperspectief:
o
o
o
Niet kunnen zijn wie je wilt zijn
Discrepantie gedrag/gevoel/cognitie
Minder toegang tot gevoelens
 Dit zijn concrete condities die nodig zijn voor zelfactualisatie
In therapie 3 condities nodig voor groei:
o
o
o
TR: Empathie
TR: Respect (voor jou als persoon in je eigenheid)
TR: Echtheid (congruent, eerlijk en open)
o
o
Oorspronkelijk non-directief (spiegelen): zelf exploreren, naar zichzelf luisteren
Later client-centered (reflecteren op onderliggende of impliciete gevoelens, meer
directief)
Nu person-centered (actief samenwerken tussen therapeut en cliënt)
o
Empathie

Empathie, respect en echtheid zijn nodig om groei binnen therapie mogelijk te maken

Twee belangrijke en noodzakelijke facetten:
o
o
Intrapersoonlijke beleving door de therapeut
Communicatie door de therapeut
 Hard werken + leren over eigen emoties/problemen
3. Het klinisch-psychologisch proces

91

Intrapersoonlijke vaardigheden

Per persoon verschillend  afhankelijk van:
o
o
o
o
o
o


Kenmerken cliënt (probleemgerelateerd/-ongerelateerd)
 Bv. sociaal milieu van de cliënt
Kenmerken setting (noodzaak van directiviteit)
 Bv. crisishulp ~ op korte termijn beslissingen nemen
Interactie kenmerken cliënt & HV
 Bv. hoe gaat iemand om met emoties
Leergeschiedenis HV
 Bv. eigen ouderlijk milieu
Levenservaring HV
 Bv. zelf kinderen of niet
Huidige levenssituatie HV
 Bv. zelf in een echtscheiding zitten
Belangrijk goed te bevragen hoe alles zit, zodat je je kan inleven
Basishouding voor HV (essentieel!):
o
Mensen helpen zichzelf te helpen: uitgaan van de autonomie van de persoon


Empathie: inlevingsvermogen

Componenten: Cognitief, Affectief & Gedragsmatig
=> Je beste vriend/vriendin staat al wenend voor je huis omdat hij/zij gedumpt is door de
partner…
o Cognitief: aandacht op de ander richten ~> verbaal
o Affectief: emotioneel meegaan in het verhaal (maar: met een zekere afstand)
o Gedragsmatig: bv. non-verbaal gedrag

Empathie kan zowel verbaal als non-verbaal worden gecommuniceerd
o
o
Verbaal: juiste vragen stellen en reacties geven
Non-verbaal: een open houding, oogcontact maken, …
3. Het klinisch-psychologisch proces
o
o
(1) Vooral willen begrijpen / verandering is niet noodzakelijk
 Goed snappen wat er aan de hand is
 (2) Actief luisteren naar de cliënt; wat betekent een probleem in het
leven?
 Luisteren staat centraal!
 Meeleven en emoties errond bevragen
 (3) Concretiseren
 Hoe zien situaties eruit voor de cliënt + emoties
 Op een concrete manier informatie verkrijgen: voorbeelden
vragen => de cliënt neemt de therapeut mee naar zo’n situatie
 Concretiseren van emoties: goed beschrijven van emoties ~>
concreet maken
o Bv. “Wat bedoel je met depressief?”
o Je mag die emoties niet gaan invullen volgens je eigen
referentiekader!
 Toon een echte, oprechte interesse
Rust en ruimte nemen voor een gesprek
Als HV bewust zijn van problemen en pijnpunten
92

Mogelijkheid om iemand te begrijpen vanuit zijn/haar referentiekader eerder dan het eigen
referentiekader
o
o
Flexibiliteit van de HV
 De cliënt laten uitleggen waarom wat zo belangrijk is
Betekent denken met, en niet voor of over cliënt  dus: samenwerken!
VERBAAL (COMMUNICATIE)

Toon verlangen om te begrijpen vanuit referentiekader cliënt (vragen, statements)

Praat over wat belangrijk is voor cliënt

Refereer aan de gevoelens van de cliënt (= primaire empathie)
o Emotionele woorden die de cliënt gebruikt

Refereer aan impliciete boodschappen van de cliënt (= additieve empathie)
o
Bijvoorbeeld:
o
CL: “ik heb geprobeerd mijn vader te begrijpen, maar het lukt me niet”
o
HV: wel “je voelt je ontmoedigd omdat je pogingen om met je vader om te gaan
niet succesvol waren”,
HV: niet “je zou dit of dat kunnen proberen”
o

Verschillende types empathische reacties
o
o
Reflectieve vs. directionele empathie
 Reflectieve empathie blijft dicht bij de boodschap van de cliënt en heeft
als doelstelling het teruggeven van de gevoelsmatige kant van een
respons van een cliënt
 Directionele empathie heeft als extra doelstelling een bepaald aspect van
de gevoelens van de cliënt te belichten en is wat meer sturend (duiding
geven, emoties benoemen, …)
Voorbeeld:
 CL: “Toen mijn vader stierf had ik het heel erg moeilijk. Ik kon er met
niemand over praten en ik huilde heel vaak alleen op mijn kamer”



Reflectieve empathie
o
o

Reflectieve Empathie
HV: “Het overlijden van je vader was een hele lastige periode waarbij je steun
vragen erg moeilijk vond terwijl je toch met veel verdriet zat, klopt dat?”
Directionele Empathie
HV: “Zelfs toen je vader overleed en je heel erg verdrietig was, kon je geen
beroep doen op andere mensen?”
of
HV: “Je stond er helemaal alleen voor”
Voordelen: relatief veilig, geven de HV de kans om te checken of de boodschap
goed begrepen is
Nadelen: opletten voor papegaai
Directionele empathie
o
Voordelen: krachtiger, kan sturend gebruikt worden in gesprek
3. Het klinisch-psychologisch proces

Bv. toch een glimlach op het gezicht
93
o
Nadelen: timing en intensiteit inschatten
NON-VERBAAL

Non-verbaal empathie communiceren:
o
o
o
o

Oogcontact
Naar voor leunen
Naar cliënt kijken
Open arm positie
Matchen met non-verbaal gedrag van cliënt (spiegelen)
Echtheid

Zichzelf zijn zonder een rol te spelen

Hulpverleners getraind om “professioneel” te zijn, echtheid refereert naar mens zijn en
samenwerken met cliënt

Draagt bij tot betere therapeutische relatie omdat het emotionele afstand kleiner maakt

Bestaat uit 5 componenten:
(1) ondersteunend non-verbaal gedrag,
(2) rolgedrag,
(3) congruentie,
(4) spontaneïteit en
(5) openheid

Echtheid of congruentie is een belangrijke faciliterende conditie

Cliënten hebben vaak veel ervaring met discrepante boodschappen: detecteren
discongruentie

Discrepantie verbaal/non-verbaal

Detectie van discongruentie => wantrouwen

Beginnersfouten: te vroeg te empathisch, te vroeg prijzend

Oogcontact

Glimlachen (indien adequaat)

Naar voor leunen

! Geen woordenboek voor non-verbaal gedrag  zorgvuldig mee omspringen

Ook hier is spiegelen belangrijk
ROLGEDRAG VS. JEZELF ZIJN

Echtheid wanneer rol, autoriteit en status niet overbeklemtoond worden

Bij hulpverlener die zich goed voelt bij cliënten en geen nood heeft een rol op zich te nemen
om zich comfortabel te voelen

Teveel klemtoon op rol en positie kan overbodige emotionele afstand creëren en intimidatie
van cliënt
3. Het klinisch-psychologisch proces
NON-VERBALE ONDERSTEUNING
94
CONGRUENTIE

Woorden, gedrag en gevoelens van hulpverlener zijn consistent

Onder ogen zien van negatieve en positieve gevoelens in sessie en consistent gedragen

Anders risico op inconsistent gedragen als hulpverlener (bv. negatieve gevoelens niet uiten,
maar wel afstandelijk reageren)
SPONTANITEIT

Vaardigheid om zich op een natuurlijke manier uit te drukken zonder uitgekiend of artificieel
gedrag

Met tact omgaan met cliënt zonder over alles bedachtzaam te zijn

Betekent niet dat hulpverleners elke gedachte/gevoel moeten verbaliseren
ZELFONTHULLING

Vaardigheid om open te zijn over zelf

Eerder complexe vaardigheid die met voorzichtigheid moet worden gebruikt

Elke informatie over zelf die hulpverlener aan cliënt doorgeeft

Meestal kiest de hulpverlener om verbaal iets over zichzelf te vertellen, maar continue
stroom van non-verbale info over zelf, waarvoor minder “gekozen” wordt

Soort informatie over zelf kan variëren:
o
o
“Ik heb het vaak ook moeilijk met beslissingen nemen zonder advies van anderen”
Redenen om zelfonthulling te gebruiken:
o
o
o
o

“Ik tracht wel eerlijk te zijn tegenover anderen, als er iets is, zeg ik dat op een
tactvolle manier”
Negatieve informatie over zelf: persoonlijke grenzen en beperkingen, faalervaringen,
situaties waarin ongepast werd gedragen
o

“Ik voel ook niet alleen positieve gevoelens t.a.v. mijn kinderen”
“Ik ben ook wel eens verrast geweest door de sterk positieve gevoelens die ik had
t.a.v. een goede vriend”
Positieve informatie over zelf: persoonlijke sterkten, succeservaringen
o

persoonlijk
negatief
Persoonlijke informatie: vaak gevoelens parallel aan gevoelens cliënt
o
o

versus
versus
Open en faciliterende sfeer creëren (hulpverlener is gevoelig en warm)
Reduceren van afstand t.a.v. cliënt
Zelfonthulling of expressie gevoelens bij cliënt bevorderen
Perceptie op probleem en gedrag bij cliënt veranderen, nieuw perspectief bieden
nodig om doel te bereiken
Basisregels rond wat, wanneer, en in welke mate informatie over zelf wordt gegeven:
o
o
Gaat niet om wel of niet
Breedte: cumulatieve mate waarin info wordt gegeven: moderaat beter dan veel
(indiscreet, teveel met zelf bezig, nood aan therapie) of weinig (afstand)
3. Het klinisch-psychologisch proces

Demografisch
Positief
95
o
o

Voorbeeld:
o
o

Duur: tijd die wordt gespendeerd: afhankelijk van (1) teveel geeft te weinig tijd aan
cliënt, (2) capaciteit cliënt om iets uit zelfonthulling te halen (! Welzijn van de
cliënt staat voorop)
Diepte: mate van intimiteit van de informatie. Probeer boodschap parallel te
houden aan inhoud en gevoel cliënt (zowel persoonlijk als affect + timing)
Cl: “Ik voel me slecht. De zorg voor twee kinderen, het huishouden en mijn werk is
soms echt teveel.”
Th: “Ik kan me daar wel wat bij voorstellen. Ik heb daar ook mee geworsteld. Vertel
eens, wat vind je er zo moeilijk aan”
Opletten voor:
o
o
o
Opbouw zelfonthulling gedurende therapie: begin demografisch (veilig leren dat
zelfonthulling deel therapie is) en later persoonlijk (vaak additief)
Acceleratie: opbod zelfonthulling
Motivatie voor zelfonthulling: enkel welzijn van de cliënt (bewust zijn van eigen
vertekeningen en kwetsbaarheden)
Het klinisch psychologisch proces: ingrediënten van een effectieve
therapeutische relatie

De hulpverlener heeft de verantwoordelijkheid om iets te doen met de hulpvraag
o
o
Context: er is een werkzame relatie nodig (therapeutische relatie)
Die therapeutische relatie is een noodzakelijke voorwaarde: deze vormt een
veilige context voor confrontatie

Hulpverlening interactief proces (interacties tussen cliënt en therapeut)

Therapeutische interactie als medium

Wederzijdse beïnvloeding

Persoon therapeut
o
o
Therapeut:
 Professional om met problemen om te gaan
 Professioneel én menselijk
We moeten goed over onze positie als therapeut nadenken
Ethiek en deontologie

Basis voor elke vorm van hulpverlening

Ethiek: kritische bezinning over wat juiste handelen is (moraalwetenschap)
o
o
Ethische houding: werken in functie van het welzijn van de patiënt
 Verschillende handelingen mogelijk
 Verschillende invullingen mogelijk
Nadenken over wat goed en slecht is  ons handelen heeft gevolgen en daar
moeten we ons bewust van zijn
3. Het klinisch-psychologisch proces
Inleiding
96

Deontologie als formeel kader: BFP Deontologische code voor psychologen in België
o
Deontologie: formele regels voor het handelen van de psycholoog
DEONTOLOGISCHE CODE: ALGEMENE PRINCIPES
1.
Eerbiediging van de waardigheid en rechten van de persoon
o
Respect: vrijheid, autonomie, waardigheid
2. Verantwoordelijkheid
3. Competentie
o
Specifieke onderwerpen; theoretische kennis + praktijk
4. Integriteit
o
Toepassen van regels op een eerlijke en betrouwbare manier
DE DEONTOLOGISCHE CODE
“De complexiteit van de situaties waarmee psychologen in aanraking komen, maakt een
systematische toepassing van praktische regels onmogelijk. De naleving van de regels van deze Code
berust dus op ethisch beraad en onderscheidingsvermogen.”
o
De hulpverlener moet zelf zijn verantwoordelijkheid nemen: zelf reflecteren +
beslissingen nemen  maar: er zijn natuurlijk wel te volgen regels en principes
Bv. de eigen mening over abortus mag geen rol spelen  indien nodig moet er
doorverwezen worden (je moet je als psycholoog bewust zijn van je eigen
waarden!)
1.
Eerbiediging van de waardigheid en rechten van de persoon

Respect voor privacy: beroepsgeheim
o
Bv. schade aan zichzelf of anderen toebrengen: conflict ~ ethisch dilemma
 Spreekrecht bij gevaar
 Moeilijke afweging: grote verantwoordelijkheid!
 Verschillende principes van handelen kunnen botsen

Respect voor de persoon en zijn morele waarden, geen discriminatie  voor wie + waarom
hulp zoeken: onbevooroordeeld

Zelfbeschikkingsrecht: autonomie (de patiënt maakt zelf keuzes)
⇒ Belang reflectie op en bewustzijn van eigen waarden: speelt een rol in de verhouding
tegenover de patiënt
⇒ Belang flexibiliteit: doorverwijzen indien nodig
2. Verantwoordelijkheid

~ respect

Patiënt staat in vorm van afhankelijkheid t.a.v. hulpverlener: machtsverhouding

Minimaal: geen schade toebrengen (maar: het is natuurlijk nog meer dan dit!)

Aansprakelijkheidsverantwoordelijkheid: deontologische code kennen en naleven

Zorgverantwoordelijkheid: kwaliteit van taakvervulling
3. Het klinisch-psychologisch proces
o
97
o
o

Het bezitten van competenties voor bepaalde handelingen + nazorg voorzien
Bv. in de vakantie: verdere kwalitatieve zorg voorzien
Zelfkennis: verantwoordelijkheid nemen voor eigen functioneren en motieven voor handelen
o
o
Doordacht handelen op grond van ethische principes
De persoonlijke vorming van de therapeut is hierbij van belang
3. Competentie

Ethische hulpverlening vereist verschillende intergerelateerde niveaus van deskundigheid:
o
o
o
o
Intellectuele deskundigheid
 Problemen kunnen analyseren, hoofd- en bijzaken onderscheiden,
synthetiseren, verzamelde kennis creatief kunnen toepassen…
Vaktechnische deskundigheid
 Dit stopt nooit!
 Technische know-how (opleiding en ‘levenslang leren’), bv. theoretische
modellen
 Kennen van grenzen eigen competenties => doorverwijzen als nodig
 De eigen competentie is een onderdeel van onze deskundigheid
 Bv. bij een medisch probleem doorverwijzen naar een arts
 Ook: nieuwe ontwikkelingen volgen, feedback kunnen geven
Emotionele deskundigheid
 Persoon van de therapeut
 Zelfkennis
 Leertherapie, intervisie, supervisie
Morele deskundigheid
 Hangt samen met waarden
 Ethisch handelen, ethische beslissingen kunnen nemen
 Maar: geen absolute of eenduidige uitspraken hierbij
4. Integriteit

Eerlijkheid, betrouwbaarheid

Veronderstelt bereidheid eigen beweegredenen te ondervragen
We moeten weten waardoor ons handelen gestuurd wordt: de eigen motivatie
Willen en mogen aangesproken worden op fouten

≠ geen fouten maken

Strikte beperkingen aan meervoudige relaties (cf. macht en intimiteit)
o
o
o
Rolintegriteit: onze professionele rol is niet te verenigen met enkele andere zaken
(bv. belangenvermenging, seksuele reacties, …)
Soms zijn deze moeilijker te vermijden: hoe persoonlijker de relatie, hoe
problematischer het is geen misbruik te maken van onze kennis en macht over de
patiënt
De regels zijn er dus om misbruik te voorkomen
ETHISCHE HULPVERLENING

Kritische reflectie en ethisch handelen vraagt veelzijdige deskundigheid, persoonlijke
vorming/zelfkennis en flexibiliteit
3. Het klinisch-psychologisch proces
o
o
98

Deskundig toepassen van verantwoordelijkheid, respect en integriteit

Ethisch handelen  4 principes integreren
o
o
o
o
Ethische gevoeligheid: wanneer is er sprake van een ethisch aspect?
 We moeten er ons bewust van zijn of ons gedrag een ethische dimensie
heeft
Ethisch redeneren: wanneer is welk handelen juist of goed?
Ethische keuze maken: verschillende zaken afwegen
 Bv. verschillende waarden bij verschillende keuzes in conflict: dan moeten
we de beste ethische keuze maken
Uitvoering van het ethische gedrag
DILEMMAMETHODE (GRASTE)
 Structureren van denken over ethische dilemma’s
1.
Formuleer scherpe samenvatting van waar het dilemma om draait
2. Benoem de waarden en normen vanuit verschillende perspectieven
3. Vindt alternatieve mogelijkheden
4. Maak een afweging van verschillende mogelijkheden en de daaraan verbonden waarden en
normen
Voorbeeld
Een jongen heeft het zo bont gemaakt op school dat de directie overweegt hem van school te
sturen. In hun overleg of ze de jongen nog één kans geven vooraleer ze definitieve sancties
nemen, vragen ze een gesprek met de therapeut die de jongen in behandeling heeft. De
jongen wil niet dat de therapeut spreekt met de directie.
1.
Dilemma voor de therapeut: vertrouwensrelatie bewaren vs schade voorkomen (van
school gestuurd worden)
2. Waarden en normen:



Therapeut:
 Verantwoordelijk om schade te voorkomen
 Respect voor de privacy en autonomie van het kind
School:
 Verantwoordelijk om beslissingen te nemen; iedereen krijgt een
kans
 Veiligheid op school garanderen: geen geweld
Jongere:
 Recht op autonomie
3. Alternatieve mogelijkheden / mogelijke uitweg:


Aangepaste versie van contact
Vooraf bespreken wat gezegd mag worden
Doel: privacy en vertrouwen respecteren + schade voorkomen
3. Het klinisch-psychologisch proces

99
ETHISCHE REFLECTIE

Vijf principes om af te wegen bij de reflectie omtrent ethische dilemma’s (Kitchener):
o
o
o
o
o
Welzijn van anderen bevorderen
Geen schade veroorzaken
Autonomie van anderen respecteren
 Maar: de cliënt moet niet altijd instemmen
 Geen oordeel vellen
Eerlijk zijn
 Niets doen wat je zelf ook niet wilt
 Openheid tegenover de patiënt
Betrouwbaar zijn
 Ethisch dilemma: vraagt verschillende vormen van deskundigheid!
Ethische reflectie: voorbeeld

Een cliënt vraag of de therapeut haar wil omhelzen bij het verlaten van de therapiesessie. Is
het ethisch de beste keuze om haar te omhelzen of het te weigeren?
o
o
Hierbij moeten we beslissen op basis van de vijf bovenstaande principes:
 Bevorderen welzijn
 Geen schade veroorzaken
 Autonomie respecteren
 Eerlijkheid
 Betrouwbaarheid
Wat vooral van belang is: hoe de therapeut ermee omgaat  je moet het
bespreekbaar maken (bv. nagaan wat de betekenis is voor de patiënt)

Betreft onze eigen vorming, eigen persoon: waar voelen we ons goed bij?

Motivatie beroepskeuze?

Eigen functioneren, voorkeuren, waarden…?

Omgaan met macht, intimiteit?

Eigen blinde vlekken, valkuilen?
o
o
Bv. secundaire traumatisering van de therapeut door hulpeloosheid als reactie op
het trauma van de cliënt
Belangrijk zicht te hebben op onze eigen problemen, ons eigen functioneren
 niet te kennen
3. Het klinisch-psychologisch proces
ZELFKENNIS
100
Leertherapie

= live ervaring van therapie

Meer dan 75% van de therapeuten ging/gaat zelf in therapie

Professionele en persoonlijke ontwikkeling
o
o
o

2 doelen
Hierdoor kunnen we zelfkennis verkrijgen
Deze zijn onlosmakelijk verbonden met elkaar
Kan kwaliteit klinisch werk bevorderen door:
o
o
o
o
o
o
Verbeterd emotioneel en mentaal functioneren hulpverlener
Beter begrip persoonlijke dynamieken, interpersoonlijke
conflicten (eigen valkuilen kennen)
Omgaan met moeilijkheden verbonden met beroep
‘Socialiserende functie’: ervaren of en hoe therapie kan werken
Rol/positie van de cliënt/patiënt zelf ervaren
Eerstehands ervaring therapeutische klinische methodes
gevoeligheden,
 We moeten onze verantwoordelijkheid nemen voor ons eigen werk
Supervisie en intervisie

Helpt ook bij reflectie en zelfkennis

Supervisie: reflectie op werk als hulpverlener bij externe supervisor

Intervisie: samen met collega’s reflecteren op eigen werk (~ team)

Openen perspectief op eigen werk
o
o
o
o
o
Reflectie
o
o

Reflectie is een proces in verschillende stappen
We gaan terugdenken over ons handelen
Casusformulering
3. Het klinisch-psychologisch proces

We gaan het perspectief van andere op een casus bekijken: niet enkel het eigen
perspectief
We gaan die reflectie formaliseren
Respect + integriteit
Zo moet je ethische dilemma’s niet alleen dragen
Teams hebben een gedeeld beroepsgeheim
101
Overdracht en tegenoverdracht

Aspect van de therapeutische relatie

Actualisatie van patronen in relatie tot de ander uit verleden/andere relaties (o.b.v. ‘interne
werkmodellen’)
o
De verhouding van de cliënt tegenover de therapeut is afhankelijk van het
verleden van de cliënt (ervaring met vroegere anderen, verhouding tegenover
anderen, complexe patronen)  het gaat om herhaling

Patronen: geheel van bewuste en onbewuste percepties, gevoelens, wensen, verwachtingen
en gedragingen

Geactiveerd door gebeurtenissen in de actualiteit van de therapeutische situatie
o
o
Die gevoelens, percepties, … kunnen getriggerd worden: bv. door kenmerken van
de therapeut
Wanneer die patronen geactiveerd worden, is er sprake van overdracht van de
patiënt naar de therapeut

Overdracht: van patiënt naar therapeut

Tegenoverdracht: van therapeut naar patiënt

Tegenoverdracht: bron van informatie vs inperking reflectief functioneren therapeut
o
o
We moeten ons er bewust van zijn: we moeten de signalen bij onszelf als
psycholoog herkennen
Als overdracht de voortgang in het proces blokkeert, moeten we daarbij stilstaan
en daarover nadenken!

Belang van reflectie, supervisie, intervisie

Positieve vs negatieve overdracht
o
o
o
Relatie met weerstand
‘Markers’ voor relatiebreuken (Signalen van negatieve overdracht)
3. Het klinisch-psychologisch proces

Positief: de therapeut identificeren met een betrouwbaar iemand uit de eigen
omgeving
Negatief: kan het proces blokkeren en de therapeutische relatie in het gedrang
brengen
Overdracht hoeft dus niet altijd problematisch te zijn
102

Ontwijking: zich verzetten tegen hulp en tegen de therapeutische relatie

Confrontatie: de therapeut rechtstreeks aanvallen
Weerstand?

Punten waarop weerstand kan verschijnen:
o
o
o
Botsen op zaken waar nog niet of zeer moeilijk kan over gesproken worden
In relatie tot (complexe) overdracht (werd dit niet opgemerkt?)
Waar tegenoverdracht zorgt dat therapeut iets niet opmerkt, hoort of verder kan
op ingaan
 Weerstand kan ook het gevolg zijn van de therapie of kenmerken van de therapeut (de
oorzaak ligt dus niet perse bij de patiënt!)
Illustratie en toepassing (‘In treatment’)
 Schrijf op wat je opmerkt omtrent:

Aspecten/vragen van ethische hulpverlening
o
o
o
o
o
o
o
o
Respect, onbevooroordeeld zijn
Confrontatie + ontkenning door de patiënt
Autonomie voor de patiënt: zelfbeschikkingsrecht
Contextualiseren: verhaal meer open trekken
Autonomie voor de patiënt, maar toch ook sturing door de therapeut (gaat de
eigen bedoeling ook communiceren  beeld doorbreken!)
Bij de therapeut speelt het eigen leven ook een rol (bv. eigen kinderen)
Aanvallen patiënt: betekenis achter zoeken, verder proberen verdiepen, signalen
erachter begrijpen
Empathie + erkenning voor het perspectief van de cliënt

Installeren therapeutische relatie

Overdracht/tegenoverdracht (boos worden)

Markers van mogelijke relatiebreuken + hanteren daarvan door therapeut

Intrapersoonlijke beleving van empathie, respect en echtheid

Communicatie van empathie, respect en echtheid

Vaardigheden:
o
o
Luisterresponsen
 Inleiding Luisteren
 Verduidelijken/Concretiseren
 Parafraseren
 Reflecteren
 Samenvatten
Actieresponsen
 Diagnostiek: vooral luisterresponsen
Behandeling: vooral actieresponsen
3. Het klinisch-psychologisch proces
Gespreks- en relationele vaardigheden
103
Empathie, respect en echtheid

Empathie
o
o

Echtheid
o
o
o
o
o

Verbaal
Non-verbaal
Ondersteunend non-verbaal gedrag
Rolgedrag
Congruentie
Spontaneïteit
Zelfonthulling
Respect
o
o
Betrokkenheid, begrip en aanvaarding
Warmte en nabijheid
ECHTHEID

Zichzelf zijn zonder een rol te spelen

Hulpverleners getraind om “professioneel” te zijn, echtheid refereert naar mens zijn en
samenwerken met cliënt

Draagt bij tot betere therapeutische relatie omdat het emotionele afstand kleiner maakt

Bestaat uit 5 componenten:

Echtheid of congruentie is een belangrijke faciliterende conditie

Cliënten hebben vaak veel ervaring met discrepante boodschappen: detecteren
discongruentie

Discrepantie verbaal/non-verbaal

Detectie van discongruentie => wantrouwen

Beginnersfouten: te vroeg te empathisch, te vroeg prijzend
1.
Non-verbale ondersteuning

Oogcontact

Glimlachen (indien adequaat)

Naar voor leunen

! Geen woordenboek voor non-verbaal gedrag  zorgvuldig mee omspringen

Ook hier is spiegelen belangrijk
2. Rolgedrag vs. jezelf zijn

Echtheid wanneer rol, autoriteit en status niet overbeklemtoond worden
3. Het klinisch-psychologisch proces
(1) ondersteunend non-verbaal gedrag,
(2) rolgedrag,
(3) congruentie,
(4) spontaneïteit en
(5) openheid
104

Bij hulpverlener die zich goed voelt bij cliënten en geen nood heeft een rol op zich te nemen
om zich comfortabel te voelen

Teveel klemtoon op rol en positie kan overbodige emotionele afstand creëren en intimidatie
van cliënt
3. Congruentie

Woorden, gedrag en gevoelens van hulpverlener zijn consistent

Onder ogen zien van negatieve en positieve gevoelens in sessie en consistent gedragen

Anders risico op inconsistent gedragen als hulpverlener (bv. negatieve gevoelens niet uiten,
maar wel afstandelijk reageren)
4. Spontaniteit

Vaardigheid om zich op een natuurlijke manier uit te drukken zonder uitgekiend of artificieel
gedrag

Met tact omgaan met cliënt zonder over alles bedachtzaam te zijn

Betekent niet dat hulpverleners elke gedachte/gevoel moeten verbaliseren
5. Zelfonthulling

Vaardigheid om open te zijn over zelf

Eerder complexe vaardigheid die met voorzichtigheid moet worden gebruikt

Elke informatie over zelf die hulpverlener aan cliënt doorgeeft

Meestal kiest de hulpverlener om verbaal iets over zichzelf te vertellen, maar continue
stroom van non-verbale info over zelf, waarvoor minder “gekozen” wordt

Soort informatie over zelf kan variëren:
o
o
“Ik tracht wel eerlijk te zijn tegenover anderen, als er iets is, zeg ik dat op een
tactvolle manier”
Negatieve informatie over zelf: persoonlijke grenzen en beperkingen, faalervaringen,
situaties waarin ongepast werd gedragen
o

“Ik voel ook niet alleen positieve gevoelens t.a.v. mijn kinderen”
“Ik ben ook wel eens verrast geweest door de sterk positieve gevoelens die ik had
t.a.v. een goede vriend”
Positieve informatie over zelf: persoonlijke sterkten, succeservaringen
o

persoonlijk
negatief
Persoonlijke informatie: vaak gevoelens parallel aan gevoelens cliënt
o
o

versus
versus
“Ik heb het vaak ook moeilijk met beslissingen nemen zonder advies van anderen”
Redenen om zelfonthulling te gebruiken:
o
o
o
o
Open en faciliterende sfeer creëren (hulpverlener is gevoelig en warm)
Reduceren van afstand t.a.v. cliënt
Zelfonthulling of expressie gevoelens bij cliënt bevorderen
Perceptie op probleem en gedrag bij cliënt veranderen, nieuw perspectief bieden
nodig om doel te bereiken
3. Het klinisch-psychologisch proces

Demografisch
Positief
105

Basisregels rond wat, wanneer, en in welke mate informatie over zelf wordt gegeven:
o
o
o
o

Voorbeeld:
o
o

Gaat niet om wel of niet
Breedte: cumulatieve mate waarin info wordt gegeven: moderaat beter dan veel
(indiscreet, teveel met zelf bezig, nood aan therapie) of weinig (afstand)
Duur: tijd die wordt gespendeerd: afhankelijk van (1) teveel geeft te weinig tijd aan
cliënt, (2) capaciteit cliënt om iets uit zelfonthulling te halen (! Welzijn van de
cliënt staat voorop)
Diepte: mate van intimiteit van de informatie. Probeer boodschap parallel te
houden aan inhoud en gevoel cliënt (zowel persoonlijk als affect + timing)
Cl: “Ik voel me slecht. De zorg voor twee kinderen, het huishouden en mijn werk is
soms echt teveel.”
Th: “Ik kan me daar wel wat bij voorstellen. Ik heb daar ook mee geworsteld. Vertel
eens, wat vind je er zo moeilijk aan”
Opletten voor:
o
o
o
Opbouw zelfonthulling gedurende therapie: begin demografisch (veilig leren dat
zelfonthulling deel therapie is) en later persoonlijk (vaak additief)
Acceleratie: opbod zelfonthulling
Motivatie voor zelfonthulling: enkel welzijn van de cliënt (bewust zijn van eigen
vertekeningen en kwetsbaarheden)
RESPECT

Vaardigheid om cliënt te appreciëren als een persoon met waarde en waardigheid

Belangrijke functie in uitbouw therapeutische relatie:
1. Wil om met cliënt te werken
2. Interesse in cliënt als persoon
3. Acceptatie cliënt
4 componenten:
o
o
o
o
Betrokkenheid tonen t.a.v. cliënt
Inspanning doen om cliënt te begrijpen
Onvoorwaardelijke aanvaarding
Warmte uitdrukken en nabijheid
1.
Betrokkenheid

Wil om met cliënt te werken en interesse om dit te doen

Op tijd zijn op afspraak, tijd vrijmaken voor cliënt, privacy voor cliënt reserveren, vertrouwen
respecteren

Barrières zijn gebrek aan tijd en gebrek aan zorg/bezorgdheid
2. Begrip

Cliënt voelt zich gerespecteerd in de mate dat hij/zij voelt hoe de therapeut probeert te
begrijpen en bezorgd is rond problemen
3. Het klinisch-psychologisch proces

106
o
o
Door empathie te tonen, vragen te stellen die informatie belangrijk voor cliënt
onthullen, commentaar te geven die interesse in begrip cliënt ondersteunen
 => Respect voor wat de cliënt belangrijk vindt
Actief luisteren ook belangrijk medium: parafraseren en reflecteren
3. Niet veroordelen

Attitude hulpverlener om gedachten/gevoelens cliënt niet af te keuren

Onvoorwaardelijke inleving

Hulpverlener moet (covert) gedachten/gevoelens rond cliënt bij zichzelf nagaan
(comfortabel voelen)

Moeilijkheid om persoonlijke en culturele vertekeningen te plaatsen.
verschilt van andere sociale interacties

Ga uit van de goede wil van de cliënt (weerstand is geen teken van kwade wil)

Niet te snel oordelen, niet beoordelen, niet eigen waarden opdringen
=> NIET onvoorwaardelijk goedkeuren, WEL het gezichtspunt van de cliënt serieus
nemen en de cliënt helpen eisen aan zichzelf te stellen

CL: “Ik zeg wat er in me opkomt, wanneer ik dat wil. Als anderen dat niet prettig vinden, is dat
hun probleem”

HV:
Niet
Wel
“Hoe kun je verwachten dat andere mensen met je opschieten als je er zo’n
egocentrische filosofie op nahoudt”
“Jezelf zijn is een prioriteit voor jou en daar hoort bij dat je geen blad voor
de mond neemt”

CL: “Ik weet niet meer wat ik met hem moet doen. Niks helpt. Ik heb gehoord dat bachbloesems
helpen tegen depressie. Misschien moet ik dat eens proberen.”

HV:
Niet
Wel
“De effectiviteit van bachbloesemtherapie is nog niet echt aangetoond en
bovendien lijkt de therapie vooral te werken omwille van het placeboeffect. Je verbetert omdat je er in gelooft, maar eigenlijk is het een effect
van spontaan herstel.”
“Het klinkt alsof je heel erg begaan met de depressie van je zoon en dat je
daarbij op heel wat frustraties botst. We gaan het zo meteen hebben over
de voor- en nadelen van bachbloesemtherapie en andere mogelijke
interventies. Ik zou eerst graag wat meer horen over je zoon zodat ik zijn
problemen beter kan proberen begrijpen.”
4. Warmte

Zonder warmte zijn strategieën of technieken misschien wel technisch correct maar
therapeutisch impotent (Goldstein, 1986)

Warmte reduceert onpersoonlijk karakter interventies of behandeling

Warmte lokt warmte uit (! Vooral bruikbaar bij vijandige of weigerachtige cliënten)
3. Het klinisch-psychologisch proces
o
Hulpverlening
107
5. Nabijheid

Wanneer nabijheid niet aanwezig is in therapeutische relatie, is er van beide kanten
onzekerheid (desinteresse, opgekropte gevoelens, defensiviteit, irritatie)

Bij nabijheid reflecteert hulpverlener op gedachte, gevoel, gedrag van OF:
o
o
o
De hulpverlener
De cliënt
De relatie

Nabijheid is niet een doel op zich, maar een middel in opbouw therapeutische relatie

Verschillende soorten nabijheid:
o
o
o

Hulpverlener nabijheid: “Blij u te zien; sorry, ik kan niet goed volgen, laat we het
nog eens overlopen, …”
Cliënt nabijheid: “Je lijkt zenuwachtig en wat onwennig om rond dit onderwerp te
praten; Je lacht nu, je moet er heel blij om zijn”
Relatie nabijheid: “Ik ben blij dat je dat met mij kan delen, ik heb het gevoel dat we
ergens geraken vandaag”
Nabijheid bruikbaar bij overdracht en tegenoverdracht !!
o
o
o
o
o
Twijfel bij cliënt (…het voelt aan alsof je je woorden wikt en weegt)
Vijandigheid, irritatie, boosheid (...ik voel me behoorlijk geïrriteerd omdat je niet
op de afspraak verschijnt)
Aantrekking (…het is goed dat je me mag, maar ik vraag me af of het ons nu niet
tegenhoudt de dingen te vertellen zoals ze zijn)
Vastzitten, gebrek aan richting (…op dit moment heb ik de indruk dat we
vastzitten, ik heb het gevoel dat we nergens geraken op deze manier)
Spanning (…ik ben er me van bewust dat we nu beiden met een vervelend gevoel
zitten)
Luisteren

Waarom luisteren belangrijk is

Waarom we niet luisteren

Hoe kan ik beter leren luisteren?
Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen dien je dynamische
luistervaardigheden te ontwikkelen

Ons verlangen om gehoord te worden
o
o
o
o
Wat is er leuk aan fijne gebeurtenissen?
We staan te weinig stil bij luisteren
Veelvuldige confrontatie met mensen die niet luisteren
 Eerder regel dan uitzondering (“Alles ca va?”)
 Hoe reageren bij heftige emoties
Het is pijnlijk als mensen niet luisteren
 => Effect is sterker bij belangrijke anderen (partner, familie en vrienden)
3. Het klinisch-psychologisch proces
INLEIDING
108
Basisregel II: je bent een egoïst en je luistert slecht

Belangrijke functie van luisteren
o
o
o
o

Informatie verzamelen
Bearing witness:
 Steun
 Helpen heftige emoties te hanteren (containment)
  Opluchting
Gehoord worden is serieus genomen worden
Geruststellen ≠ luisteren
Waarom luisteren mensen niet/slecht?
o
o
o
o
Verschillende redenen voor niet luisteren:
 De worsteling om onze eigen noden opzij te zetten (Eerste ervaringen als
therapeut!)
Therapie = Eerst luisteren dan veranderen
Niet zwijgen: Let op luisteren is in functie van één persoon
Vaak semi-luisteren
 Medeleven, zwijgen maar niet aandachtig, adviserend
Basisregel III: Luisteren kan je leren/trainen

Luisteren: een vaardigheid

Hoe kan ik beter luisteren?
o
o
Niveau van luisteren
 Aandachtig luisteren
 Empathisch luisteren
Luisterresponsen
Luisterresponsen
Luisteren omvat zien, horen en ervaren:
o

Cliënt voelt zich begrepen als HV de dingen ziet vanuit hun referentiekader, hoort
wat ze zeggen en voelt hoe het is
Vaardigheden:
o
o
o
o
Verduidelijking vragen (vraag na ambigue statement van de cliënt, “wil je zeggen
dat…, bedoel je dat… + herhaling wat cliënt zei)
Parafraseren (herformuleren van de inhoud van een boodschap: een situatie,
gebeurtenis, persoon of idee)
Reflecteren (herformuleren van gevoelens cliënt, affectieve deel van een
boodschap)
Samenvatten (uitbreiding parafraseren en reflecteren, samenbrengen van
verschillende boodschappen)
3. Het klinisch-psychologisch proces

109
LUISTERRESPONSEN: PROCES
 Cliënt is 35-jarige weduwe, moeder van 2 jonge kinderen:

“Mijn hele leven stortte in elkaar toen mijn man stierf. Ik blijf heel onzeker over of ik het alleen
met mijn kinderen wel ga aankunnen. Mijn man nam altijd alle beslissingen. Ik kan al lang niet
meer slapen, ik drink te veel, ik kan niet meer helder denken en ik ben 10 kg bijgekomen. Wie zou
mij nu werk geven zoals ik ben?”

Verduidelijking: “Hoor ik het goed als je zegt dat één van de moeilijkste dingen voor jou is om
genoeg vertrouwen te hebben in jezelf om alleen beslissingen te nemen?”

Parafraseren: “Sinds de dood van je man komen alle verantwoordelijkheden en beslissingen op
jouw schouders terecht”

Reflecteren: “Je bent bezorgd over het feit of je al de verantwoordelijkheden van je gezin wel zal
aankunnen”

Samenvatten: “Nu je man overleden is, kom je voor een aantal heel moeilijke dingen te staan: de
verantwoordelijkheid voor je gezin opnemen, alle beslissingen alleen nemen, en proberen voor
jezelf te zorgen”
VERDUIDELIJKEN
Doelstelling:
o
o
o

Vooral bij boodschappen die ambigu zijn (“je weet wel”) en woorden met dubbele betekenis
o

Cliënt aanmoedigen om meer te vertellen,
Accuraatheid checken van wat je als HV hoort
Vage, onduidelijke boodschappen verduidelijken vooraleer conclusies te trekken
Kwaliteit van begrip: belangrijk om bij onbegrip niet zomaar te gaan invullen
volgens het eigen referentiekader
4 stappen:
o
o
o
o
Inhoud (non)verbale boodschap identificeren (wat zegt cliënt),
Nagaan of er vage of ambigue delen in de boodschap zitten,
Een gepast begin formuleren (zien, horen, voelen),
Ga effectiviteit verduidelijking na
Voorbeeld

CL: “Soms wou ik dat ik even van de wereld kon verdwijnen”
3. Het klinisch-psychologisch proces

110

HV: “Je wil af en toe stopzetten wat er rondom jou gebeurt en even alleen zijn”

CL: “Neen, dat is het niet, ik wou gewoon dat ik even kon ontsnappen aan al het werk dat op me
afkomt”

HV: “Kun je me beschrijven wat je bedoelt met ‘van de wereld verdwijnen’?”

CL: “Wel, ik heb zoveel werk. Ik heb continu het gevoel dat ik achterloop. Ik wou dat ik dat
vervelend gevoel even kon afzetten.”
 Meer proberen dan in een normale situatie (bv. vragen naar voorbeelden, laatste keer, …)
 Niet te snel tevreden zijn: er is veel specifieke informatie nodig!
PARAFRASEREN

Boodschappen kennen vaak inhoud (cognitief - parafraseren) en gevoel (affectief reflecteren)
o

Bv. : « Hoe kan ik mijn vriend vertellen dat ik het wil uitmaken? Hij zal overstuur en
verdrietig zijn. Ik denk dat ik gewoon bang ben om het hem te vertellen. »
Doelstelling:
o
o
Cliënt helpen focussen op inhoud van boodschap
Om inhoud te benadrukken als aandacht aan gevoelens te vroeg of ongepast is

Selectieve aandacht aan inhoud boodschap

Belangrijkste inhoud herformuleren in woorden HV (want zo beter herinneren)

Verschilt van herhalen

Stappen:
o
o
o
o
o
Luisteren en herinneren (intern) wat boodschap cliënt was
Identificeer inhoud (welke situatie, persoon, object of idee werd besproken?)
Gepaste beginzin ontwikkelen (let op sensorische taal)
Hervertaal inhoud (geen vraag, wel statement, in eigen woorden HV)
 + correctheid van je interpretatie nagaan (altijd in vragende zin)
Effectiviteit nagaan

Een cliënt heeft een lang en verward verhaal verteld over zijn lastige puberzoon. Je begrijpt
uit zijn houding en gezichtsuitdrukking dat hij het moeilijk heeft met zijn situatie, maar uit zijn
woorden kun je nog niet precies afleiden waardoor dat komt.

HV: "Dus je zoon is nu 14 jaar, hij geeft je regelmatig een grote mond en hij wil steeds meer dan
wat hij mag. Klopt dat?"
 Belangrijk bij de inhoudelijke boodschap te blijven

CL: “Ja, precies, zo is het, en bovendien…” en hij vertelt meer

CL: “Hoe kan ik mijn vriend vertellen dat ik het wil uitmaken? Hij zal overstuur en verdrietig zijn.
Ik denk dat ik gewoon bang ben om het hem te vertellen.”

HV: “Het klinkt alsof je nog geen manier gevonden hebt om je vriend te vertellen dat je de relatie
wil beëindigen omwille van zijn mogelijke reactie. Klopt dat?”
3. Het klinisch-psychologisch proces
Voorbeeld
111
REFLECTEREN
Voegt emotionele toon toe
o
o

Parafraseren is simpeler
Reflecteren vergt inlevingsvermogen
Doelstelling:
o
o
o
o
o
Cliënt aanmoedigen meer over gevoelens te praten
Cliënt gevoelens meer intens te laten beleven
Cliënt helpen om meer bewust te zijn van de gevoelens die hem/haar domineren
Cliënt helpen gevoelens te herkennen en ermee om te gaan
Cliënt helpen verschillende gevoelens van elkaar te onderscheiden (want: emoties
zijn vaak een samenhang van verschillende zaken)

Reflecteren is een moeilijke vaardigheid, emoties niet altijd goed te herkennen

Stappen in reflecteren:
o
STAP 1: Luisteren naar aanwezigheid gevoelens
 Luister naar affectieve woorden in boodschap cliënt.
 7 grote categorieën gevoelens: woede, angst, onzekerheid, verdriet,
geluk, sterkte en zwakte
 Geluk: opgewonden, goed, gelukkig, optimistisch, enthousiast, blij,
content, relaxed, bevredigd, kalm…
 Verdriet: wanhopig, depressief, gekraakt, miserabel, ellendig,
verlaten,
gedesillusioneerd,
alleen,
slecht,
ongelukkig,
pessimistisch, gekwetst, verloren, “down”, ontgoocheld, …
 Angst: paniek, bang, overweldigd, bezorgd, beverig, gespannen,
bedreigd, geagiteerd, nerveus, oncomfortabel, ongemakkelijk,
defensief, twijfelend,...
 Onzekerheid: gedesoriënteerd, wantrouwig, verward, twijfelend,
onzeker, sceptisch, verrast, onbeslist, verveeld,…
 Woede: vijandig, furieus, boos, woedend, vol van haat, gemeen,
geïrriteerd, beledigd, gefrustreerd, ongeduldig, …
 Sterkte, potentieel: krachtig, autoritair, sterk, potent, belangrijk,
vol vertrouwen, zonder angst, energiek, moedig, vol moed,
adequaat, zelfverzekerd, vaardig, beslist, in staat, ...
 Zwak: beschaamd, zwak, zonder kracht, kwetsbaar, uitgeput,
nutteloos,
gedemoraliseerd,
ontmoedigd,
hulpeloos,
onbekwaam,…
 Emoties zijn vaak erg gelaagd
o Daarom: belangrijk om verduidelijking te vragen
o Grote fragmentatie/differentiatie in hoe een gevoel precies
kan zijn
o Bv. kwaadheid:
 Gekwetst
 Verdriet
 Teleurstelling
o Bv.: “Wat bedoel je met verdriet?”  dit soort vragen zie je
niet zoveel in ‘normale’ situaties
 Hierbij is het belangrijk om bij de emoties te blijven!
3. Het klinisch-psychologisch proces

112
o
o
o
o
o
STAP 2: Emotie uit non-verbaal gedrag detecteren
STAP 3: Verbaal teruggeven emoties, in eigen woorden HV
 Woordkeuze is zeer belangrijk (best dicht bij de woorden van de cliënt
blijven)
 Niet enkel type emotie, ook intensiteit (nogal, sterk, eerder, …)
 Je moet dus goed begrijpen wat de patiënt bedoelt
STAP 4: Start reflectie met gepaste opening
 Het lijkt alsof je… voor mij is het duidelijk dat…
 Het klinkt alsof… ik hoor je zeggen…
 Ik kan je woede voelen, je voelt de woede nu,…
STAP 5: Context of situatie waarin emotie voorkomt beschrijven
 Contextualiseren: welke emotie bij welke situatie?
STAP 6: Ga effectiviteit reflectie na
Voorbeeld
 Exploratie van de emotionele beleving van de cliënt

Cliënt over zijn puberende zoon:

HV: "Dus je zoon is nu 14 jaar, hij geeft je regelmatig een grote mond en hij wil steeds meer dan
wat hij mag. Daardoor voel je je machteloos.”
 De cliënt heeft nu de gelegenheid om je aan te vullen of te verbeteren

CL: "Ja, precies. Maar dat niet alleen, het maakt me zo…"

CL: “Je kan je niet voorstellen hoe ik me voelde toen ik ontdekte dat mijn vrouw me bedroog. Ik
zag rood van woede! Wat moest ik doen, haar verlaten of haar een hak terug zetten?”

HV: “Het lijkt alsof je zowel kwaad als wraakzuchtig bent nu je ontdekt hebt dat je vrouw
vreemdgaat.”

CL: “Ik ben kwaad ja, maar niet echt wraakzuchtig, ik denk dat ik haar gewoon hetzelfde
ambetante gevoel wil geven als ik voel.”

HV: “Het lijkt alsof je heel kwaad bent nu je ontdekt hebt dat je vrouw vreemdgaat.”
SAMENVATTEN
Thema’s en patronen herkennen en benoemen
o
o
o
De belangrijke punten kaderen
Structureren van de therapie
Waarover hebben we het juist gehad?
 + toetsen
 Zo is het gemakkelijker om informatie op te halen

Wat cliënt steeds herhaalt, of grote intensiteit

Doelstelling:
o
o
o
o
Verschillende elementen van een boodschap van een cliënt samenbrengen
Een thema of patroon identificeren
Aan een stuk doorpraten onderbreken
Om vooruitgang te bespreken
3. Het klinisch-psychologisch proces

113

Stappen in samenvatten:
o
o
o
o
o
Luister en herinner boodschap of serie boodschappen over de tijd (wat zijn sleutel
gedachten en gevoelens);
Identificeer patroon, thema, of verschillende elementen die samen horen (wat
vermeldt cliënt herhaaldelijk)
Selecteer een gepaste beginzin met jij of naam cliënt
Selecteer woorden die thema of patroon weergeven (eigen woorden gebruiken)
Ga effectiviteit van de samenvatting na
Voorbeeld
Voorbeeld: samenvatting om verschillende elementen samen te brengen:

CL (student): “Ik dacht altijd dat ik leerkracht wou worden, maar nu weet ik het niet meer. Ik
dacht altijd dat het een ideaal beroep was voor een vrouw. Maar ik weet niet of dat een goede
reden is.”

HV: “Je vraagt je af of leerkracht worden echt is wat je wil of wat je denkt dat een vrouw zou
moeten doen.”
Voorbeeld: samenvatten om thema te identificeren:

CL (35-jarige man): “Eén van de redenen waarom we scheidden is dat zij mij altijd dwong dingen
te doen. Ik kon nooit nee tegen haar zeggen. Ik gaf altijd toe. Ik zal het wel moeilijk hebben om
nee te zeggen tegen mensen.”

HV: “Je ontdekt dat je de neiging hebt om toe te geven of niet te doen wat jij zelf wel in
verschillende belangrijke relaties, niet enkel met je ex-vrouw.”
Voorbeeld: samenvatten om tempo te reguleren:

CL (26-jarige vrouw): “Ik had een verschrikkelijke week. De verwarming viel kapot, mijn hond
geraakte vermist, mijn auto stond in panne en daarbovenop ben ik ook nog eens twee kilo
verdikt. Het lijkt alsof alles op me afkwam”

HV: “Laat ons eerst even stoppen voor we verder gaan. Het lijkt alsof de tegenslagen zich
opgestapeld hebben deze week.”

Luisteren = respons naar cliënt die voornamelijk zijn/haar standpunt verduidelijkt, samenvat
of reflecteert

Soms is het gelegitimeerd om binnen HV verder te gaan dan het referentiekader van de
cliënt en interventies te doen die het perspectief van de HV weergeven

Deze interventies = actieresponsen
o
o
o

Actief, eerder dan passief
Vanuit HV, eerder dan vanuit cliënt (dus: je eigen perspectief als HV meegeven)
Directief
Luisteren reflecteert over het algemeen hoe de cliënt zichzelf begrijpt, terwijl actierespons
reflecteert hoe de HV de problematiek begrijpt
o
Gebeurt vaak later in de therapie: anders risico dat er niet accuraat
geïnterpreteerd wordt + tegen dan al een vertrouwensrelatie opgebouwd
3. Het klinisch-psychologisch proces
Actieresponsen
114
o

Doelstelling: cliënten de noodzaak tot actie en veranderen helpen inzien vanuit een meer
objectief referentiekader
o

o
“Luister” basis kan receptie actie vergemakkelijken  het effect van
actieresponsen is veel groter wanneer er eerst goed geluisterd wordt!
HV luisteren vaak te weinig (defensie)
4 actie-responsen:
o
o
o
o

Hoofddoel = verandering
Actieresponsen moeten worden voorafgegaan door luisteren
o

Belangrijk dat er voor men gebruik maakt van een actierespons, eerst goed
geluisterd wordt!
Vragen stellen: open of gesloten vraag
Confrontatie: beschrijving van discrepantie bij cliënt
Interpretatie: mogelijke verklaring van gedrag cliënt of samenhang tussen
verschillende gedragingen cliënt
Informatie geven: doorgeven van gegevens of feiten over ervaringen, mensen,
gebeurtenissen, alternatieven
Voorbeeld: cliënt is 35-jarige weduwe, moeder van 2 jonge kinderen:
o
“Mijn hele leven stortte in elkaar toen mijn man stierf. Ik blijf heel onzeker over of ik
het alleen met mijn kinderen wel ga aankunnen. Mijn man nam altijd alle
beslissingen. Ik kan al lang niet meer slapen, ik drink te veel, ik kan niet meer helder
denken en ik ben 10 kg bijgekomen. Wie zou mij nu werk geven zoals ik ben?”
VRAGEN STELLEN
Effectiviteit hangt af van type en frequentie
o
o
o
Niet te veel vragen stellen in het begin
Cognitieve ruimte minder beschikbaar voor de hulpverlener
Minder oog voor de nuances van de patiënt zelf

Gevaar voor “kruisverhoor”, vooral tijdens stiltes of vastzitten

Enkel vragen stellen als er reden voor is

Meest effectief zijn open vragen (wat, hoe, waar, wie, ...) naar belangrijke info over de cliënt
o
o
o
o
o
Wat => feiten en informatie
Hoe => sequensen en proces, emoties
Waarom => redenen, rationaliseren
Waar/wanneer => tijd/plaats
Wie => personen
 Een bredere beschrijving van gedrag en gevoelens vragen
 Best met open vragen (beginwoorden zijn van belang!)

Gesloten vragen beginnen vaak met “is”, “kan”, “doe”, “was”… en kunnen vaak worden
beantwoord met ja of neen
o
o
Het zijn meer gerichte vragen (bv. naar medicatie) waarop kortere antwoorden
gegeven kunnen worden
Voorbeelden: Is er geschiedenis van depressie in je familie? Van de problemen die
we bespraken, wat ergert je het meest? Plan je een vakantie deze zomer?
3. Het klinisch-psychologisch proces

115

Open vragen:
o
o
o
o

Gesloten vragen:
o
o
o
o

Onderwerp of gesprek vernauwen/focussen
Specifieke informatie bekomen
Parameters van probleem identificeren
Praatvaardige cliënt onderbreken
Kenmerken van / regels voor het stellen van vragen:
o
o
o
o
o
o

Een gesprek beginnen
Cliënt aanmoedigen meer te vertellen
Specifieke voorbeelden rond gedrag, emoties, cognities van cliënt bekomen
Cliënt motiveren verder te praten
Vragen stellen rond bezorgdheden cliënt
Voeg pauze in na vraag
Eén vraag tegelijk vragen
Vermijd ver- of beoordelende vragen (wat in plaats van waarom)
In sommige niet-Westerse culturen is vragen stellen intrusief en offensief
Teveel nadruk op expert-positie
Stappen in vragen stellen:
o
o
o
o
Vraag je af wat de doelstelling is van de vraag, en of ze therapeutisch bruikbaar is
(luister eerst, vraag moet rond bezorgdheid cliënt draaien)
Beslis of een open vraag verantwoord is (exploratie) of een gesloten vraag
(focussen, vernauwen)
Selecteer een gepast beginwoord
Ga effectiviteit van vraag na
Voorbeeld

CL: “Ik weet niet waar te beginnen. Mijn huwelijk staat op springen. Mijn mama is recent
gestorven en ik heb problemen op het werk.”

HV: “Ik hoor dat er vanalles gebeurd is en dat je je overweldigd voelt. Welk van de drie dingen die
je daarnet genoemd hebt, geeft je het meest zorgen op dit moment?”

CL: “Mijn huwelijk. Ik probeer het te redden, maar mijn man heeft het opgegeven.”

HV beschrijft discrepanties, conflicten, gemengde boodschappen die duidelijk worden vanuit
gevoelens, gedachten, gedrag cliënt

Discrepantie kan te maken hebben met:
o
o
o
o
o
Verschil verbaal en non-verbaal gedrag
Verschil verbaal gedrag en actie (HV is belangrijk en sessie afbellen, ik ga x doen en
doet het niet)
Verschil twee verbale boodschappen (Ik hou echt van mijn zoon hoewel hij nagel
aan mijn doodskist is)
Verschil twee non-verbale boodschappen (lachen en huilen)
Verschil twee personen (koppel, ouder-kind, HV-cliënt)
3. Het klinisch-psychologisch proces
CONFRONTEREN
116
o
Verschil verbale boodschap en context of situatie (koppel heeft serieuze conflicten
en wil kind)

Incongruente of gemengde boodschappen cliënt identificeren

Andere percepties op “zelf” cliënt of situaties exploreren

Aandacht van de cliënt focussen op aspecten van zijn of haar gedrag die, indien ze zouden
veranderen, naar een beter functioneren kunnen leiden

Moet cliënt uitnodigen om consequenties gedrag na te gaan, niet defensief reageren

Motivatie voor confrontatie mag niet aanval of ventilatie frustratie zijn, wel cliënt vooruit
helpen
o
o
Confrontatie komt er vanuit de intentie om de cliënt te helpen  een goede
therapeutische relatie kan hierbij handig zijn
Wat niet mag:
 Vanuit frustratie en onvrede vanuit de hulpverlener naar de cliënt toe
 Teveel confronteren: enkel wanneer het echt nodig is (om defensiviteit te
vermijden)

Focus op inconsistentie probleem, niet persoon

Let op non-verbaal gedrag (taal, toon, houding,…), mag niet be(ver)oordelend zijn

Wees concreet/geef specifiek voorbeeld, niet vaag
o
o
Exploratief en niet corrigerend
o
o
Wat ik niet goed begrijp is dat…
Let op met “maar…”: wijst op een negatie van het vorige deel van de zin! (en
belangrijk dat je niet be-/veroordeelt

Enkel als er voldoende vertrouwen is in HV relatie

Tijd is heel belangrijk bij confrontatie:
o
o
o
Confrontatie op moment dat cliënt er iets mee kan aanvangen
Tijd genoeg na confrontatie geven voor reactie en discussie
Niet te vaak confrontatie na elkaar

Confrontatie werkt vooral op begrip en bewustzijn, heeft beperkingen

Defensieve reacties:
o
o
o
o
o
o

HV diskwalificeren (hoe weet jij dat, je hebt zelf geen kinderen..)
HV overtuigen dat zijn/haar visie fout is
Belang van onderwerp devalueren
Ergens anders steun zoeken (ik vertelde mijn vrienden…)
Akkoord gaan, maar geen gevolg geven
Onzekerheid tonen
Stappen in confronteren:
o
o
o
Zoek naar discrepanties of gemengde boodschappen
Probeer verschillende elementen in de discrepantie samen te vatten (gebruik en
in plaats van maar)
Om confrontatie beter te laten aankomen, gebruik woorden van cliënt
3. Het klinisch-psychologisch proces

Niet: “Je wil dat mensen je graag hebben, en je stoot ze af”
Wel: “Je wil dat mensen je graag hebben, nu lijkt het wel zo dat als ze te dicht
komen, je de neiging hebt om brutaal te reageren”
117
o
Ga effectiviteit confrontatie na
Voorbeeld

“Je zegt dat je je op je gemak voelt en tezelfdertijd merk ik dat je aan je handen aan het prutsen
bent.”

“Enkele weken geleden vertelde je hoe belangrijk deze gesprekken voor je zijn. Nu merk ik dat je
de voorbije twee afspraken afgezegd hebt.”

“Je lijkt er je van bewust te zijn dat je hem het grootste deel van de tijd graag ziet, Toch kan zijn
gedrag je soms ook kan irriteren.”

“Jullie zijn al drie keer uit elkaar geweest sinds het begin van therapie en nu vertellen jullie me
dat jullie een kind willen om je relatie te verbeteren. Veel koppels vertellen me dat een kind de
stress in de relatie verhoogt, eerder dan verlaagt. Hoe kunnen jullie die twee dingen met elkaar
verzoenen?”

HV: “Je lijkt bezorgd om de scheiding van je ouders.”

CL: “Eigenlijk voel ik me daar gelukkig om. Ik ben blij dat ze eindelijk gescheiden zijn” (zegt dit
op verdrietige toon)

HV: “Je zegt dat je gelukkig bent en tezelfdertijd hoor ik in je stem dat je je ongelukkig voelt.”

CL: “Ik weet echt niet waar je het over hebt. Ik voel me helemaal niet ongelukkig.”
INTERPRETEREN
Nieuwe kijk op moeilijkheden en andere verklaringen
o
o
De perceptie van de cliënt is vaak sterk negatief gekleurd
De bedoeling is om een nieuwe kijk te scheppen op gedragingen, situaties, …

Statement dat associaties legt tussen verschillende gedragingen cliënt (eventueel causale
verbanden) of mogelijke verklaring

Interpretatie vanuit theoretisch kader
o

Doelstelling:
o
o
o

De relatie identificeren tussen impliciete boodschappen van de cliënt en gedrag
Gedrag van cliënt op een alternatieve manier of met een andere verklaring
bekijken
Het begrip van cliënt rond eigen problematiek verhogen als basis voor
verandering of actie
Reacties cliënt:
o
o
o

Vertrekken vanuit een therapeutisch kader (maar moet niet altijd)
Van expressie groter begrip rond zelf en emotionele opluchting tot stilte
Bij hostiliteit, beter om onderwerp te laten rusten en er eventueel later op terug
te komen
Gebruik van metaforen vaak heel bruikbaar
Timing is heel belangrijk:
o
o
Meestal niet in eerste contacten, enkel als cliënt er klaar voor is (alsof cliënt
interpretatie zelf zou kunnen maken)
Tijdstip in de sessie: best begin of midden, zodat er tijd genoeg is voor bespreking
3. Het klinisch-psychologisch proces

118

Check of interpretatie gebaseerd is op wat cliënt echt zegt en niet op bias HV

Taal is belangrijk: best ik-boodschappen en met gebruik van “het is mogelijk” of “wellicht”...

Stappen in interpreteren
o
o
o
o
o
Detecteer impliciet deel in boodschap cliënt
Hoe past deze boodschap binnen een theoretische oriëntatie
Wat zijn positieve aspecten van het probleem waar de cliënt controle over heeft
Gebruik woorden die matchen met de woorden van de cliënt
Ga effectiviteit interpretatie na
Voorbeeld

CL: “Ik begrijp mezelf niet. Ik kan gemakkelijk seksueel opgewonden geraken als we niet thuis
zijn, zelfs in de auto of op restaurant. Maar thuis lukt het me vrijwel nooit.”

HV: “Ik kan verkeerd zijn hoor, maar het lijkt alsof je vooral seksuele opwinding ervaart wanneer
je op ongewone plaatsen bent, dus weg van de ‘gewone sleur’, waar er een zekere spanning aan
verbonden is.”
Informatie geven
Kan gaan over juridisch aspecten, bijdragen, steun, diagnose, hulpgroepen, …
o
o
o
o
o

Doelstellingen:
o
o
o
o



Je geeft gewoon de mogelijkheden mee: “Dit i s wat we weten”
 En niet: “Dit moet je doen”
Psycho-educatie
o

Alternatieven identificeren
Alternatieven evalueren
Mythes doorprikken
Cliënten motiveren om dingen die ze vermijden te exploreren
Verschilt van advies geven
o

Belangrijk dat je zorgvuldig en correct de patiënt informeert
Breng de informatie zo begrijpelijk mogelijk over
Zorg ervoor dat de informatie toegespitst is op de patiënt zelf
Je kan ook de familieleden mee informeren
Kan interactief: folders, internet, …
Bv. uitleg stoornis en aanpak
Wanneer?
o
o
o
Ga na welke info cliënt reeds heeft
Ga na of deze info valide, waar, voldoende,.. is
Wacht op cues van cliënt
o
o
o
Ga na welke info nuttig is voor cliënt
Baseer je op betrouwbare en valide bronnen
Structureer informatie
o
Vermijd vakjargon
Wat?
Hoe?
3. Het klinisch-psychologisch proces

119
o
o
o
o
Geef volledige info (ook negatieve dingen)
Doseer: geef niet teveel informatie
Vraag naar gevoelens/bias cliënt t.a.v. info
Gebruik pen en papier
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding
Videofragment ‘In Treatment’ (uit vorige cursus)

Therapeut gaat op gesprek met z’n supervisor

Je ziet heel duidelijk waardenoverdracht (hij bespreekt het)
o
o
o

Normaal dat er bij jou als therapeut vanalles en nog wat opgeroepen wordt
o

Walgt van bommenwerper
Voelt zich slecht bij uitspraak over abortus
Moeten mensen in mijn hoofd kunnen kijken…
Oplossing: supervisie of er over praten
Nood aan bevestiging, heel erg gericht op zelfbevestiging
o
Neemt nieuwe patiënten aan om te laten zien: zie het gaat nog goed met mij

Hij zit in een impasse

Te maken met overdrachtgevoelens en tegenoverdracht, waar je als therapeut mee
geconfronteerd wordt

Belangrijk dat te beseffen en tijdig hulp in te roepen
Inleiding
Wat roept het op als een cliënt zegt:
o
o
o
o
(wanhopige toon) “U moet mij helpen, U ben de enige die mij begrijpt”
“We zijn nu al de 5e sessie en ik voel me nog altijd even slecht. Ik had meer aan die
pillen”
 Twijfel aan expertise
“Hoe kan jij nu begrijpen wat ik doormaak? Je bent 22 jaar en hebt nog geen
kinderen!”
“Jij begrijpt me echt en je meent het zo goed met mij. Soms fantaseer ik wel eens
dat we een relatie hebben. Ik weet dat het niet kan maar toch…”
 Duidelijke erotische overdracht
 Cliënt heeft ook invloed op de therapeut (en op zijn/haar houding) !!

Procesmanagement  Niveaus:
o
o
o
Diagnostiek (klachtgericht, persoonsgericht)
Therapeutische relatie
Verandering
 Fase-afhankelijk !

Beïnvloeding is kenmerk van elke relatie, ook therapeutische:
o
o
Interpersoonlijk (2 mensen)
Wederkerig/Bi-directioneel (aantrekking, kwaadheid …)
3. Het klinisch-psychologisch proces

120

Leidt tot een ingewikkelde dynamiek tijdens de hulpverlening (want: therapie is niet volledig
emotievrij)

Hypothese (Strong):
o
HV wil cliënt veranderen => cognitieve dissonantie bij cliënt door verschil visie HV
en visie cliënt => ongemakkelijk voor cliënt => dissonantie reduceren door
 Enerzijds willen veranderen, anderzijds niet  dissonantie (“Ik
moet veranderen, maar het lukt niet”)
 “Het lukt niet om te veranderen”, bv. bij een alcoholverslaving






HV te diskwalificeren
 “Je bent toch maar een kwakzalver”
 “Wat weet jij daar nu van?”
Rationaliseren
Informatie zoeken die tegenspreekt
 “Roken is ongezond”  “maar ik ken iemand van 80 jaar, een roker
…”
HV proberen veranderen
Aanvaarden idee HV
Aanvaarden idee HV meer waarschijnlijk:
o
o
o

Wanneer je wil veranderen: schat goed in wanneer en hoe: de cliënt moet
gemotiveerd zijn om te veranderen
Onderling overleg
 Belangrijk dat alles zoveel mogelijk uit de cliënt komt: verhoogt de
intrinsieke motivatie
Timing (aansluiten bij cliënt)
 Bv. in de contemplatiefase/overwegingsfase: de cliënt is nog niet volledig
klaar om te veranderen
 Daarom zijn er verschillende fasen
 Timing is zeer belangrijk: eerst werken rond (intrinsieke) motivatie
Kenmerken HV:
 Die ervoor zorgen dat het makkelijker wordt voor de cliënt om
bepaalde dingen te aanvaarden (veranderingen, inzichten,
therapeut)
 Zijn ook afhankelijk van de kenmerken van de cliënt
 Als HV als expert/competent overkomt
 Als HV attractief overkomt
 Als HV als te vertrouwen overkomt
Kenmerken van cliënt: leeftijd, geslacht (match therapeut), ras, attractiviteit, cognitieve stijl,
motivatie, betrokkenheid, ...
o
o
Eerder interactie die hierbij rol speelt
Manier waarop je als therapeut omgaat met die bepaalde cliënt
 Veel meer kans therapie gaat slagen
 Belangrijk dat je personen evenveel helpt
Expertise/competentie

Competentie is niet dogmatisch, autoritair of “one up” zijn
o
Niet te veel in expertrol gaan zitten!!
3. Het klinisch-psychologisch proces

121
o
Het is belangrijk om te gaan werken met wat de cliënt wenselijk en haalbaar acht

Wel te vertrouwen, aandachtig en in staat om te helpen (door (non)verbale cues) door cliënt
het probleem te laten exploreren en cliënt oplossingen te laten genereren

Niet profileren als “de expert”  intimideert cliënten; wel gelijkheid, vriendelijkheid tonen
(dus ook niet « one down » zijn)

Perceptie van cliënt dat HV zal helpen om problemen te verminderen

Perceptie cliënt over therapeut is gebaseerd op:
o
Eerste gesprekken (statisch): opleidingsniveau, training, certificaten, anciënniteit,
taal, setting, boeken, sekse, oordeel anderen, reputatie, (kledings)stijl HV
 Die eerste perceptie is heel belangrijk!
o Later (dynamisch): expertise niet meer zo belangrijk, wel geheel van non-verbale
en verbale gedragingen
 Spiegelen, parafraseren, enz.
 Komt niet per se overeen met de expertise/competentie die je hebt als HV

Non-verbaal gedrag:
o

Oogcontact, leunen, vloeiend praten
Verbaal gedrag:
o
o
o
o
o
Goede vragen die gedachten uitdagen
Aansluiten bij cliënt en luisteren (belang van luisterresponsen)
Tempo in de sessie
Concretiseren wat de cliënt aangeeft
Interpretaties (actieresponsen)

Vanaf eerste (telefonisch) contact tot laatste sessie moet hulpverlener “intelligente” vragen
stellen

Indeling van Tomm (1988) in 4 verschillende soorten vragen op 2 assen:
o
o
Variatie in vragen m.b.t. wie de informatie als antwoord op vraag zal gebruiken
(continuüm)
 Gericht op oriëntatie (begrijpen, i.f.v. HV)
 Gericht op beïnvloeding (i.f.v. CL)
Variatie in vragen m.b.t. het om lineaire dan wel circulaire informatie gaat
 Lineair: oorzaak – gevolg
 Circulair: alles hangt met alles samen
3. Het klinisch-psychologisch proces
EXPERTISE: GOEDE VRAGEN STELLEN
122

Rechtstreekse vragen
 Wat is het probleem?
o
o
o
o

Oriënteren (voor hulpverlener) en lineair
Onderzoekend, deductief, rond inhoud en feiten, om probleem uit te leggen
Duiden vaak iemand of iets aan dat verkeerd is en moet veranderen (lineair)
Bv. “Waarom komt uw man laat thuis van werk?” (veel werk, pas gepromoveerd,
komt niet graag thuis,…)
Circulaire vragen
o
o
o
o
o

Oriënteren (hulpverlener) en circulair
Circulair (alles is met alles verbonden) => systemisch denkkader
Exploratief, nieuwsgierigheid therapeut
Informatie over patronen tussen mensen
Bv. “Wat is er anders aan de dagen dat uw man niet overwerkt? Wie begint over het
onderwerp overwerken? Wat is verschil tussen vroeger en nu?”
Strategische vragen
 Peilen naar verandering
o
o
o
o
o

Beïnvloeden (voor cliënt) en lineair
Nieuwe mogelijkheden in een bepaalde richting opperen
Gaan uit van oorzaak-gevolg relatie
Suggereren veranderingen in bepaalde richting
Bv. “Wat zou er gebeuren, mijnheer, indien U ‘s ochtends vroeger zou beginnen
werken waardoor U vroeger thuis zou kunnen komen?”
Reflexieve vragen
o
Bedoeling cliënt te laten nadenken
3. Het klinisch-psychologisch proces
 Wat zijn de verschillende effecten?
123
o
o
o
o
o
Beïnvloeden (voor cliënt) en circulair
Faciliteren ook verandering, maar zonder richting aan te geven, laten
verschillende mogelijkheden open…..
 => Neutraal
 Zonder richting! Cliënt zelf in staat ander gedrag te bewerkstelligen
D.m.v. vragen nieuwe reacties bewerkstellingen (dus cliënt in staat om anders te
reageren)
 Het is de bedoeling om de mogelijkheid tot verandering meer open te
legen
Bv. “Als u, mijnheer, niet zou overwerken, hoe zou het leven van jullie dan
veranderen ?”
Bv. CL: “Mijn echtgenoot is een ramp. Hij heeft geen aandacht meer voor me en
respecteert me niet. Ik hoop echt dat u hem kunt veranderen nu we samen in
therapie gaan, want zo gaat het niet langer. Als hij dat toch eens zou inzien!”
 Rechtstreekse vraag?
Waarom?
 Circulaire vraag?
Wanneer is het begonnen?
 Strategische vraag?
Wat wil je anders?
 Reflexieve vraag?
Zijn er zaken die je al hebt geprobeerd?
EXPERTISE: TEMPO AANPASSEN

Hangt af van snelheid waarmee de cliënt informatie geeft

Hulpverlener kan tempo wijzigen door:
o
o
o
o
Heeft belangrijke impact op verloop sessie:
o
o

Hoe tempo veranderen?
o
o

Te snel: op bepaald onderwerp focussen en bevragen, emoties exploreren
Te traag: naar ander onderwerp overgaan
Temporiseren:
o
o
o

Te snel => ontbreken belangrijke informatie
 Snelheid kan ook te maken met problematiek cliënt
 Snel: als het over gevoelig onderwerp gaat
 Traag: wanneer het tot verandering zal komen
Te traag => saai voor hulpverlener en cliënt
Cliënt volgen door te spiegelen, reflecteren en actief te luisteren
Versnellen door vragen te stellen, peilen naar verandering, proces bespreken
eerder dan inhoud, focussen op hier en nu, ook non-verbaal gedrag
Vertragen door te exploreren, emoties te laten ventileren, door te vragen
Ideaal tempo is afhankelijk van:
o
o
Problematiek (trauma)
 Vaak sneller, respecteer dat ook
Tempo cliënt
 Zoveel mogelijk volgen
3. Het klinisch-psychologisch proces

Verdere exploratie
Focus op ander onderwerp
Bijkomende vragen
Emoties te exploreren
124
o
o
o
o
Motivatie cliënt (zeer gemotiveerd => hoger tempo)
Angst voor verandering cliënt (weinig angst => hoger tempo)
Negatieve consequenties verandering
Vooropgestelde lengte therapie
 Therapieën die langer (in maanden) duurt dan ander bepaalt ook lengte
therapie
EXPERTISE: CONCRETISEREN

≠ actieresponsen

Verhaal van cliënten is vaak warrig, oppervlakkig, abstract, en vertoont hiaten: zowel (1)
weglatingen, (2) vervormingen, als (3) generalisaties
o
o
HV kan taalkundige tools gebruiken om betekenis woorden cliënt te achterhalen en hiaten
op te vullen
o

Concretiseren als basis voor doelstellingen en evaluatie
o

Heel belangrijk!
Concretiseren kan ook door:
o
o
o
o
o

Het wijzigen van de visie van een cliënt creëert meer ruimte voor de mogelijkheid
tot verandering
Belangrijke tool is vragen stellen om exactheid en concreetheid van cliënten te bekomen (ook
ter controle van de interpretatie van de HV)
o

=> duidelijk krijgen hoe algemeen gekende begrippen (depressie, angst, woede,
…) begrepen worden door cliënt
Opdrachten mee te geven
 Bv. een registratieopdracht (gedragstherapie)
5-G’s: Gebeurtenis, Gedachte, Gevoel, Gedrag en Gevolgen
Ratings (thermometer, punten geven,…)
Observeren
Filmisch verslag maken van een gebeurtenis
!! Niet te onderschatten vaardigheid
Weglatingen

Enkelvoudig: ik ga; ik ben bang… naar waar, waarvan?

Vergelijking: zij is de beste; mijn broer is beter dan mij… vergeleken met wie, wanneer? In wat,
wanneer, hoe?
o
Manier om cliënt al stukje te gaan veranderen

Referentie: zij staan mij altijd in de weg; ik word er ziek van... wie specifiek staat je in de weg,
wat maakt je ziek?

Werkwoord: hij frustreert mij; ik ben boos… hoe frustreert het jou, hoe boos?
3. Het klinisch-psychologisch proces

Ze zien op die manier geen mogelijkheid om te veranderen
Competentie HV is ook afhankelijk van mate waarin hij in staat is warrig verhaal te
concretiseren
125

Noodzakelijkheid (geen keuze): het is absoluut nodig om mijn gevoelens te verbergen
tegenover mijn man.... Waarom is het eigenlijk noodzakelijk “wat stopt je om je gevoelens te
uiten”

Mogelijkheid (geen keuze): ik mag mijn gevoelens niet uiten tegenover mijn man.... andere
mogelijkheden “wat zou er gebeuren als je je gevoelens toonde”

Beoordelaar (vaag): het is slecht om je studies te verwaarlozen, mensen zouden beter moeten
doen… Voor wie is het slecht, wie moet beter doen, wiens opinie verwoord je nu?
o
Mythes of bepaalde ideeën bevragen!!
 Belangrijkste regel: als je voelt dat er iets weggelaten is: probeer dat te laten aanvullen, stel
vragen!
Vervormingen

Nominalisatie: ik heb geen vrijheid, ik wil veiligheid… Bij wie voel je je niet vrij? Wanneer, waar
en met wie? Hoe wil je je veilig voelen?
o
Werkwoorden in vraag formuleren! Van zn een ww maken!!

Oorzaak/gevolg: zo lang mijn leerkracht in de buurt is, voel ik me veilig; jouw gezaag maakt me
gek… Hoe bepaalt de aanwezigheid van de leerkracht geluk? Hoe maakt gezaag je gek?

Gedachten lezen: als je zo doet, weet ik dat je me haat; ik weet dat hij me niet graag mag…
Hoe weet je dat?

Veronderstellingen: je weet dat ik eronder lijd; mijn dochter is zo koppig als mijn man… Hoe
erg en wanneer lijd je eronder? Hoe zie je dat je man koppig is?
Generalisaties

Universele opvattingen: ik heb het altijd moeilijk met dergelijke dingen; ik verlies altijd… Ben
je er nooit in geslaagd iets van die aard te leren? Kan je je herinneren dat je ooit eens niet
verloor? !!uitzonderingen

Complexe equivalentie: mijn vrouw wil werken, ze houdt niet van me… Hoe toont je vrouw dat
ze niet van je houdt, hou jij van haar, werk jij? Zijn er partners die werken en toch liefhebben?
o
Proberen uitdagen!

Ze maakt me van streek (weglating)
o

Ik mag dit niet doen (weglating, noodzakelijkheid)
o

Hoe weet je dit precies?
Ik verlies altijd mijn zelfbeheersing als ik in de groep iets moet zeggen (generalisatie,
universele uitspraak, altijd)
o

Wat verhindert je om het te doen?
Ik weet dat hij me dom vindt (gedachten lezen)
o

Hoe, wanneer brengt ze jou precies van streek?
Heb je jezelf nooit in de hand gehad voor een groep?
De manier waarop hij me aankijkt, maakt me bang (oorzaak-gevolg)
o
Hoe maakt de manier waarop hij je aankijkt je bang?
3. Het klinisch-psychologisch proces
Concretiseren: voorbeeld
126

Ik ben ongelukkig (weglating)
o

Over wat, wanneer?
Ik ben niet zelfstandig (nominalisatie)
o
In welke zin gedraag je je niet zelfstandig?
EXPERTISE: POSITIONERING

Weerstand roept non-therapeutische responsen op

Afhankelijk van positie (roos van Leary)
o
o
De twee assen werken verschillend:
 Als de een samenwerkt, doet de ander dit ook (en omgekeerd)
 Als de een zich dominant opstelt, zal de ander zich submissief opstellen
(en omgekeerd)
 Dus opletten: de HV mag niet te dominant zijn  helpt niet
 Daarom: belangrijk om als HV mee te gaan in de volgende positie
 en dan wordt de cliënt dominanter
Er zijn 4 ‘hoofdposities’:
 Boven = dominant
 Onder = submissief, volgend
 Tegen = vijandig
 Samen = samenwerkend

Weerstand is een communicatieve vaardigheid, een kwestie van communicatieve stijl

Weerstand is een cruciale bron van informatie

Weerstand is vaak afhankelijk van het veranderstadium

Omgaan met weerstand: motiverende gespreksvoering (om de intrinsieke motivatie te
verhogen)
3. Het klinisch-psychologisch proces
 Handig om om te gaan met weerstand:
127
 Nadenken over:
o
o
Wat zijn de gevolgen van verandering?
Wat zijn de redenen voor weerstand tegenover verandering?
Attractiviteit

Mate waarin men als HV als aantrekkelijk gezien wordt

Perceptie van attractiviteit door cliënt = mate waarin HV vriendelijk, aardig, prettig in de
omgang is en overeenkomst vertoont

Effect interventie is grootst bij wederkerige aantrekking
o Relatie-ondersteunend
o + Stereotiepe gedachten omtrent attractieve personen = succesvol
 De attractiviteit van de hulpverlener maakt het gemakkelijk om naar jou als HV toe
te komen

Attractiviteit = zowel fysieke/oppervlakkige als interpersoonlijke/relationele dimensies
o
o
Fysieke attractiviteit (statisch) vooral in eerste sessies
In latere sessies verdwijnt effect attractiviteit door effect competentie
(dynamisch)

Fysieke/oppervlakkige attractiviteit omvat voorkeuren qua stijl, gewicht, verzorging…..
(uiteraard zeer interindividueel verschillend)

Attractiviteit ook interpersoonlijk/relationeel door non-verbaal gedrag + zelfonthulling en
structureren
ZELFONTHULLING

Zelfonthulling: moderaat niveau, graad van intimiteit afhankelijk van stadium therapie, bij
problemen gelijkend aan die cliënt
o
Qua intensiteit wel aanleunen bij die van cliënt
STRUCTUREREN
Structureren: om perceptie van overeenkomst te maximaliseren
o
o
o
o
 Duidelijk maken aan cliënt: dit ben ik, zo werk ik, …
Verwijst naar een interactioneel proces tussen HV en cliënt waarin ze tot een
overeenkomst komen wat betreft rol van de HV, begrip van wat gebeurt in
therapie en wat de doelstellingen zijn
Verwijst ook naar ethische plicht om cliënt te informeren rond doelstellingen,
technieken en beperkingen therapie
‘direct structuring’: HV brengt op een actieve en directe manier structuur rond
doelstellingen, proces, rol perceptie
 => overeenkomst cliënt en HV en veiligheid in relatie creëren =>
attractiviteit
Belangrijk bij transitiemomenten in therapie
 Dat hebben we al gedaan, dat is al veranderd, dit moeten we nog doen 
cliënt overzicht
3. Het klinisch-psychologisch proces

128

Richtlijnen structureren:
o
o
o
o
o
o
Structuur onderhandelen, niet opleggen
Nooit als straf (bv. Beperkingen)
Reden voor structuring geven (bv. andere fase)
Let op of cliënt er klaar voor is
Teveel is niet goed (te rigide, HV is teveel bezig met controle houden)
Kan competentie niet vervangen
Voorbeeld structureren

1ste gesprek met Marie die heel onzeker is of ze al dan niet in therapie zou komen
“Het kan je misschien helpen als ik je wat uitleg geef van wat therapie nu precies is, wat mijn rol
is, wat jouw rol is en de dingen waarover we zouden kunnen praten.
… Mijn rol is om je te helpen praten over de dingen die je bezig houden, om je ze te helpen
begrijpen en om je te helpen een aantal stappen te zetten om de problemen op te lossen of om je
leven een andere richting te geven. Weet dat alles wat je vertelt binnen deze vier muren blijft….”

Structureren op einde van de therapiesessie
“John, we zijn een paar maanden geleden aan deze therapie begonnen. Je hebt de laatste
gesprekken al een paar keer vermeld hoe goed je je voelt en hoe je nu beter kan omgaan met
vrouwen. Ik denk dat we binnen een tweetal gesprekken de therapie kunnen afronden omdat ik
ervan overtuigd ben dat je voldoende stappen gezet hebt en de dingen alleen aankunt.”
o
Belangrijk: wanneer het goed gaat: cliënt voorbereiden op therapieloos verder
bestaan
 Sociale netwerken, afbouwen, …
VERTROUWEN

Vertrouwen is de perceptie van de cliënt dat de HV hem/haar op geen enkele manier zal
misleiden of onrecht aandoen, benadelen

In eerste gesprekken vooral gebaseerd op ‘maatschappelijk aanzien’, nadien vooral op
gedrag HV
o
Meestal initieel vertrouwen dat verder groeit, tenzij reden is om niet te vertrouwen
o
o

Wanneer cliënt uit minderheidsgroep komt, meestal omgekeerd: initieel wantrouwen en
vertrouwen moet worden verdiend
o

Basisvertrouwen in begin, anders zouden ze niet in therapie komen
Meestal groeit dat
Moet echt opgebouwd worden
Soms moeilijk te installeren, maar heel makkelijk te breken
o
o
Iets heel broos tussen cliënt en hulpverlener
Belangrijk er te blijven in investeren

Vraagt tijd, verandert steeds, vraagt wederkerige interacties

Is basis voor goede exploratie van cliënt zijn/haar eigen problemen en oplossingen

Non-verbaal gedrag dat vertrouwen uitstraalt:
3. Het klinisch-psychologisch proces

Later dynamische aspecten
129
o
o
o
Verbaal gedrag dat vertrouwen uitstraalt:
o
o
o
o
o
o

Accuraat parafraseren
Consistentie tussen zeggen en doen
Vertrouwelijkheid
Openheid en eerlijkheid
Accuraatheid van informatie geven
Niet defensief reageren op “test” cliënt
 Is heel belangrijk!
 Sommige cliënten gaan proberen vertrouwen hulpverlener te testen
 Gaan niet rechtstreeks vragen “ben je te vertrouwen”
 Via subtiele manoeuvres
 Kunnen herkennen, adequaat op ingaan, niet defensief reageren
(want dat is net de test)
Eroderen van vertrouwen vooral door:
o
Incongruentie, oordelen of evaluatieve reacties en passiviteit

Vertrouwen tussen cliënt en HV ontwikkelt niet altijd automatisch

Cliënt soms behoefte aan expliciete test vertrouwen HV

Cliënt zal echter zelden direct vragen om dit te bespreken, eerder subtiele manoevers om
gegevens over vertrouwen HV te bekomen
o
= “vertrouwenstest” (zie ook videofragment: In Treatment)

HV herkent dit niet steeds, reageert op inhoud, ziet cliënt als vijandig of reageert zelf
defensief

Vertrouwenstest: informatie vragen
o
o
o

Impliciete vraag: Kan jij mij helpen?
 Is het vragen naar feiten of naar opinie/opvattingen HV
 Bv. “Heb jij kinderen? Hoe lang bent u gehuwd?”
 Is meestal zoeken naar bevestiging dat HV zal kunnen begrijpen
 Antwoord HV rond begrip vertrouwen (“Ja, ik heb twee kinderen. Hoe
denkt U dat dit me helpt u te begrijpen?”)
CL: “Heb jij ooit al met zo’n ernstig geval als ik gewerkt?”
HV:
 Niet “Ja, heel vaak; af en toe; Oh, voor mij ben jij niet zo’n ernstig geval,…”
 Wel “Het gebeurt wel vaker dat mensen waarmee ik werk zich
op
een bepaald moment verward voelen of overweldigd voelen. Ik vraag me af
of jij graag wil weten of ik de competentie heb om jou te helpen...”
Vertrouwentest: geheim vertellen
o
Impliciete vraag: Kan ik me kwetsbaar opstellen?
 Test of HV cliënt kan aanvaarden zoals hij/zij is, vertrouwelijkheid bewaart
en kwetsbaarheid niet misbruikt
 Meestal is geheim irrelevant
3. Het klinisch-psychologisch proces

Congruentie verbaal/non-verbaal gedrag
 Discrepantie bij hulpverlener  wantrouwen cliënt
Non-verbaal aanvaarden onthulling cliënt
Non-verbale responsiviteit en dynamisme
130

o
o
Vertrouwentest: gunst vragen
o
o

Vertrouwentest: cliënt diskwalificeert zichzelf
o
o
o

Impliciete vraag: Ben jij betrouwbaar?
 Gunst vragen in context vertrouwen
 Of je gunst verleent of niet is niet belangrijk, wel hoe betrouwbaar
je beloftes nakomt
 Doe dus enkel beloftes die je kunt nakomen!!!!
 Soms kan het wel, bv. Boek lenen
 Bij weigering, direct en tactvol zijn
 Bv. Vraag om cliënt thuis te bezoeken om tijd te sparen. “Ik waardeer je
bezorgdheid, maar werk liever zonder afleidingen die ik niet ken.”
CL: “Zou u dat boek willen terugbrengen, ik durf mij daar niet meer te vertonen; Zou
u voor mij willen bellen naar mijn baas?”
 Wat niet helpt: iets beloven wat je niet kan waarmaken
 Wat wel kan: enkel iets beloven dat je kan waarmaken en waarmaken wat
je belooft
Impliciete vraag: Kun jij me accepteren?
 Zal HV me nog mogen/accepteren als ik donkere kant laat zien?
 Bedoeld om HV te choqueren, waarbij elk (non)verbaal gedrag HV
aandachtig wordt gevolgd.
 HV kan best neutraal reageren: reflecteren, interesse tonen; niet + of  Bv. “Wist u dat ik 3 abortussen had in 3 jaar? Het is mijn eigen fout.”
CL: “Ik ben niet opgewassen tegen al de druk van het reizen, toen ze me drugs
aanboden leek me dat de enige oplossing.”
HV:
 Niet “Wist je niet dat je je lichaam schade toebracht als je doorging zoals je
deed?”
 Wel “De druk was zo hard dat het moeilijk was om er onderuit te kunnen.”
Vertrouwentest: HV in verlegenheid brengen
o
Impliciete vraag: heb jij grenzen?
 Tijdstip veranderen, sessie afbellen, vragen om te bellen tijdens sessie
 HV kan best open en direct reageren
 Grenzen door HV geeft veiligheid
 Bv. Cliënt die 3 maal te laat komt: “Ik heb gemerkt dat je te laat komt, dat
brengt mij in moeilijkheden. Liever ander tijdstip of kan ik erop rekenen?”
 Belangrijk: grenzen stellen!!!
 CL: “Mag ik uw GSM eventjes gebruiken voor we beginnen, ik zou nog eens
moeten bellen.”
3. Het klinisch-psychologisch proces

HV mag zeker niet beoordelend reageren, dit is de test, wel verbaal en
non-verbaal open reageren
 Bv. Reactie dit is geheim tussen ons
CL: “Ik heb dit nooit aan iemand kunnen vertellen, zelfs mijn man niet, maar ik heb
een abortus gedaan een paar jaar geleden”
HV:
 Niet “Een abortus, echt? Je hebt het zelfs niet aan je man verteld?”
 Wel “Wat je me nu zegt is ons geheim, iets tussen jou en mij, je kan erop
vertrouwen dat ik het aan niemand zal zeggen”
131

HV:


Vertrouwentest: motivatie HV in vraag stellen
o
o
o

Impliciete vraag: Is jouw zorg voor mij echt?
 Eerlijkheid/echtheid is belangrijk
 Test “is het enkel je job?”
 Bv. Vraag naar hoeveel andere cliënten, hoe HV ze allemaal uit elkaar
haalt, of HV denkt aan cliënt tussendoor
 Antwoord dat cliënt gezien wordt als mens “Je voelt je onzeker over je
plaats hier, of ik er echt om geef...”
 Belangrijk echtheid te tonen!!!
CL: “Ik kan me niet voorstellen dat iemand zoveel energie heeft om de hele dag
mensen te zien. Je moet wel uitgeput zijn.”
HV:
 Niet “Ofwel oh, nee, ik kan daar tegen; of ja, ik ben nu wel bekaf”
 Wel “Voel je je onzeker over hoeveel energie ik nog heb om naar jou te
luisteren? Wat me bij jou helpt om energie te krijgen is...”
Belangrijk die vertrouwenstest te herkennen, de onderliggende vraag te zien en er zeker
niet defensief op te reageren !!!!
3. Het klinisch-psychologisch proces

Niet “Ofwel ja natuurlijk, doe nog maar eens, of Nee, zeker niet”
Wel “De laatste 2 keer dat ik je zag, vraag je mijn GSM te gebruiken
voor de sessie. We hebben dan minder tijd voor de sessie. Zou het
mogelijk zijn om je telefoons ergens anders op een ander moment te
doen, of wil je een ander tijdstip,”
o Niet veroordelend reageren, wel duidelijke grenzen
stellen!!
132
4. De structuur van de Belgische GGZ

“We vermoeden dat mijn dochter (4) een gedragsstoornis heeft. We zijn naar een Centrum
voor Ontwikkelingsstoornissen geweest, maar staan op een wachtlijst van anderhalf jaar. Ik
denk zelf aan ADHD of een variant ervan, maar op den duur denk je van alles. Wat zijn haar
toekomstperspectieven? Kan ze naar een normale school? Kan ze hogere studies aan?”
 Hoe gaan we hier uitgeraken?

“Mijn vrouw is na de geboorte van onze dochter, Elsie, zo depressief dat het niet meer gaat.
Ze kan het zelfs niet opbrengen om Elsie te verzorgen! Het kan zo niet verder. Maar ik weet
niet goed welke mogelijkheden er zijn voor mijn vrouw, misschien moet ze wel opgenomen
worden. Maar ik werk full-time dus hoe moet ik dat organiseren voor Elsie?”
 Postnatale depressie: Welke mogelijkheden zijn er?
o Bv. bij de huisarts
o Kennis voor nodig

“Mijn nonkel wordt soms agressief als hij gedronken heeft. Mijn tante vertelde dat er dan
gescholden wordt en er ook wel eens een klap valt. Ik ben heel erg bang voor mijn tante maar
ook voor de kinderen. Die zijn jonger dan 10 jaar. Wat kan ik doen?”
 Wat zijn de ingrijpingsmogelijkheden?
o Is het bv. mogelijk om zorg te gaan opdringen?
Belangrijk voor het examen: je moet de verschillende instellingen en werkwijzen niet vanbuiten
leren!!
Inleiding
 Zie ook het artikel van Kazdin en Blaze!
Geestelijke Gezondheid in België
Zie enquête 2004 door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid: 12 945 interviews
o
Bevolking van 15 jaar en ouder:






¼ heeft te kampen met ‘psychisch onwelbevinden’
13% tamelijk ernstige mentale aandoening
8% depressieve gevoelens
8% somatische klachten
6% angstgevoelens
20% slaapproblemen
En bovendien:

6% in het afgelopen jaar een ernstige depressie (het aantal depressies is
niet per se gestegen, maar wel het gebruik van medicatie)
 15% nam in de afgelopen twee weken psychotrope geneesmiddelen!
(slaapmiddelen, kalmeermiddelen, antidepressiva, …)
 12% heeft ooit zelfmoord (ernstig) overwogen
 4% heeft al een zelfmoordpoging achter de rug
 0.4% deed heeft voorbije jaar een zelfmoordpoging (suïcide is een groot
probleem in Vlaanderen)
 Het kan dus levensbedreigend zijn
4. De structuur van de Belgische GGZ

133

Ernstiger aandoeningen en gebruik psychotrope middelen is de laatste jaren toegenomen:
Depressie-epidemie??

Epidemiologische cijfers vs. hulp vragen
o
o

Let op: de hoeveelheid mensen met problemen ≠ de hoeveelheid mensen die hulp
vragen/krijgen !!
Cfr. Kazdin & Blaze: hoe mensen bereiken en is dit nodig?
“Sociale gezondheid”
o
o
o
o
7% van de bevolking heeft nauwelijks (minder dan 1x per week) contact met
vrienden, familie, kennissen, …
37% van de bevolking neemt (bijna) nooit deel aan door verenigingen
georganiseerde activiteiten
7% van de bevolking is ontevreden over hun sociale relaties
9% vindt dat hij niet of onvoldoende op zijn omgeving kan rekenen voor sociale
steun (instrumenteel, informatief, affectief, …)
Relevantie van wetenschappelijke cijfers bij beleid
Beleid en cijfers
Rond zorgbehoefte
Psychiatrische diagnose is niet hetzelfde als psychiatrisch zorggebruik
o
o
Het is niet omdat je voldoet aan de criteria voor een DSM-diagnose (bv. vliegfobie:
geen beroep op de GGZ) dat je hulp nodig hebt
Omgekeerd geldt hetzelfde: het is niet omdat je geen echte diagnose hebt, dat er
geen hulp nodig is

Weinig onderzoek naar zorgbehoefte in de populatie

Studieresultaten (Engeland, Finland)
o
o

8 tot 10% van de populatie heeft een duidelijke zorgbehoefte
Van deze mensen ontvangt 50 tot 60% geen zorg
Hoge frequentie van onbehandelde zorgbehoefte (consistent probleem, niet enkel in België)
 Hier zijn verschillende verklaringen mogelijk:
o
Mate van toegankelijkheid van voorzieningen geestelijke gezondheidszorg
 Onvoldoende gepaste contexten
 Privétherapeuten: grote financiële kost
o Beschikbaarheid van adequate hulp/hulpverleners: velen zijn niet geschikt
o ‘Antitherapeutische houding’ van sommige potentiële cliënten: geen motivatie,
noch ziekte-inzicht
 Consequenties?
 Bv. een (negatieve) invloed op het gezin  belasting sociaal systeem
Rond ‘zieke’ populatie
 Wie komt uiteindelijk in de zorg terecht?
4. De structuur van de Belgische GGZ

134

‘Subklinische’ mensen nemen groter aandeel van de zorg in dan mensen met een klinische
diagnose, omdat hun aandeel in de populatie veel groter is;

Dynamiek stoornis <=> Subklinisch;
o
o
Er is een wisselwerking/dynamiek tussen het hebben van een stoornis en het
subklinisch of in remissie zijn  doel: herval reduceren
Er is sprake van een continuïteit van de zorgbehoefte

Dus zijn gegevens over de continue verdeling van ‘mate van stoornis’ belangrijk, naast
prevalentie categoriale diagnose;

En is aandacht voor de ‘zieke populatie’ (naast ziek individu) op zijn plaats
o
o
Men wil een zo goed mogelijke zorg voorzien binnen het geld dat voorhanden is
Bv. niet iedereen met depressieve gevoelens heeft residentiële hulp nodig !
 economisch denken
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel
Omgekeerde piramide: van algemene ‘zorg’ naar specifieke hulpverlening
o
o

Nulde lijn:
o

Afhankelijk van de ernst van een stoornis, gaat men instromen in een bepaalde lijn
 Bv. kans op suïcide  derde lijn
Maar: algemeen gezien begint men op het laagste niveau en stroomt men zo,
indien nodig, verder naar een hoger niveau
Cliënt - gezin - familie - sociaal netwerk  zelfzorg
Eerste lijn:
o
Laagdrempelige, snel toegankelijke hulp (bvb. CLB, huisarts)
4. De structuur van de Belgische GGZ

135

Tweede lijn:
o

Gespecialiseerde ambulante hulp (bvb. CGGZ)
Derde lijn:
o
Gespecialiseerde residentiële/intramurale hulp (bvb. Psychiatrie)
Kernaspecten

Kenmerken van het echelonmodel:
o
o
o
o
o
o
Gebaseerd op het medisch gezondheidszorg systeem: een patiënt met hoofdpijn
wordt niet nagekeken door een chirurg (hiërarchie)
Huisarts en voorzieningen eerste lijn fungeren als poortwachter en verwijzen
naar de juiste hulpverlening
Er wordt getracht zo snel en efficiënt mogelijk hulp te bieden
Minimalistische instelling: men tracht cliënt op een zo laag mogelijke lijn te
houden
Men begint generalistisch en eindigt specialistisch
Mislukt hulp in de eerste lijn of is het niet aangewezen dan zal er vanuit deze lijn
worden doorverwezen
 Er wordt uitgegaan en gestreefd naar een maximale autonomie van de cliënt

Bedenkingen bij het echelonmodel: zou het niet verslechteren door af te wachten op een
lager niveau? Gaat men niet beter direct naar een ‘best practice’?
o
o
Men wil hier een combinatie van: niet te intensief + wel adequate en gepaste hulp
Cfr. het principe van subsidiariteit van de hulpverlening

Nulde lijn: zelfzorg en mantelzorg

Eerste lijn: medische context, thuiszorg, politie en justitie, onderwijs, telefonische
hulpverlening, organisaties voor vreemdelingen, plaatsingsdiensten en pleeggezinnen, sociale
diensten en welzijnswerk

Tweede lijn: privé psychiaters en psychologen, centra geestelijke gezondheidszorg,
spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra, psychosociale revalidatiecentra

Derde lijn: Algemeen ziekenhuis, Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis
(PAAZ),
Psychiatrisch
centrum,
semi-residentiële
opvang,
beschut
wonen,
dagactiviteitencentrum,
psychiatrische
thuiszorg,
therapeutische
gemeenschap,
gevangenissen, instellingen voor gehandicapten, revalidatiecentra en beschutte
werkplaatsen, arbeidsre-integratie
Zorgaanbod per lijn
NULDE LIJN

Nul omdat het informele, niet-professionele zorg is

Omvat zelfzorg en mantelzorg
o
Voor zichzelf zorgen
4. De structuur van de Belgische GGZ
Overzicht
136
o
Belang vaak onderschat of ‘vergeten’
o

Zelfzorg
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o


o
o
o
o
o
o
Naar schatting 275.000 personen in Vlaanderen leven met een ernstige
psychiatrische problematiek;
Als bij elk van hen 3 mensen betrokken zijn (partner, kinderen, ouders, siblings,
familieleden, ...) dan gaat het bij mantelzorg om ruim 800.000 personen;
De-institutionalisering => Mantelzorg
Belangrijke preventieve en zorgende opdracht;
Mantelzorgers hebben steun nodig (van professionelen): vaak burn-out door
grote of langdurige belasting;
 Mantelzorgers hebben professionele steun nodig!
 Informatie
 Ondersteuning
Gezinsleden van een persoon met psychische problemen vormt risicogroep voor
somatische én psychische klachten;
 Er zijn specifieke preventie-initiatieven voor deze groepen beschikbaar
In het bijzonder Kinderen van Ouders met Psychische Problemen (KOPP-kinderen)
Belang van zelfhulpgroepen & preventie
o

Basis van alle zorg
Spontaan, ‘natuurlijk’
Belang vaak onderschat of ‘vergeten’
 Bv. trauma: zelfzorg soms beter dan psychiatrische hulp
Link met professionele HV stimuleren van zelfzorg
Naar de HV stappen is ook een vorm van zelfzorg
Wat met psychose, schizofrenie, …?
“Bemoeizorg”
 Bv. een sociaal verpleegkundige die op bezoek komt
Vrijheid versus dwang
 Bv. bij een psychose: als men geen gevaar vormt voor zichzelf of voor
anderen, kan de hulpverlening niet opgelegd worden
Stimuleren via brede initiatieven (bedrijven, verzekeraars, …)
 Bv.: “hoe voorkom ik een burnout?”
Bvb.: www.thehumanlink.be
Zie redenering Kazdin: het huidige 1-op-1 systeem is niet haalbaar, er zijn andere
initiatieven nodig!
Traditioneel wordt er te weinig in zelfzorg geïnvesteerd !!
Meest voorkomende vorm van zorg in Vlaanderen: mantelzorg
o

Er is vaak niet genoeg aandacht voor de relevantie van deze lijn!
 Bv. preventieprogramma’s: kunnen heel veel effect hebben
 Bv. draagkracht van het sociaal systeem: significante impact/invloed op
ons functioneren
Om tekort vanuit professionele hulpverlening op te vangen
Maakt dure, professionele zorg mogelijk
4. De structuur van de Belgische GGZ

Zorg dragen voor een gezinslid of familielid of voor iemand waar men zich nauw
bij betrokken voelt
137
o
o
Sommige personen met psychische problemen weten wanneer ze het zelf niet
meer aankunnen en professionele hulp nodig is
Sommige weten het niet. Hulp kan nooit worden opgelegd, tenzij in gevaarsituatie
= gedwongen opname en niet gedwongen behandeling
EERSTE LIJN

Medische context (huisartsen)

Medische context (kinder- en jeugdartsen)

Thuiszorg (thuisverpleegkundigen en paramedici)

Politie en justitie (wanneer ze een gevaar vormen voor zichzelf of anderen)

CLB en onderwijs

Telefonische hulpverleningsinitiatieven

Organisaties voor vreemdelingen

Plaatsingsdiensten en pleeggezinnen

Sociale diensten

Welzijnswerk
Medische context (huisartsen)
Een adequate toegang tot degelijke psychosociale zorg via de huisarts veronderstelt dat de
arts:
o
o
o
o

Op een evenwichtige manier met de lichamelijke en psychosociale aspecten van
een probleem weet om te gaan;
Valkuilen weet te vermijden zoals medicaliseren, de cliënt kans geven om zich in
een hulpbehoevende positie te nestelen, betuttelen, afschuiven, ‘wegverwijzen’,
enz.;
Goede samenwerkingsrelatie weet op te bouwen met andere hulpverleners en
voorzieningen in geestelijke gezondheidszorg;
Over voldoende kennis en vaardigheden beschikt om het probleem ofwel zelf te
begeleiden of adequaat door te verwijzen (poortwachters).
Mogelijke problemen
o
o
o
GGZ niet zo snel naar huisarts behalve als er een fysieke component is
Niet alle huisartsen peilen hiernaar/zijn hier gevoelig voor
Vertrouwensrelatie
Medische context (kinder- en jeugdartsen)

Jonge kinderen: Kind en Gezin
o
o
o
Artsen met een aanvullend diploma in jeugdgezondheidszorg of specialisten in
kindergeneeskunde
Totaal vrijblijvend, bereiken > 90% van de Vlaamse gezinnen
Uitgebreid netwerk van
 Consultatiebureaus (laagdrempelig, vrijblijvend, elke gemeente)
 Preventieve zorgcentra (concentratiezones van kansarme gezinnen, met
interculturele medewerkers en ervaringsdeskundigen in kansarmoede)
4. De structuur van de Belgische GGZ

138
o

Coördineren ook (let op: NIET EERSTE LIJN – zie verder bij Jeugdhulpverlening)
 De vertrouwenscentra kindermishandeling (VK)
 Bijna de ganse kinderopvang
 En de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG’s, dag- en
nachtopvang van kinderen in een crisissituatie en ambulante opvang en
begeleiding van risicogezinnen)
Schoolgaande kinderen:
leerlingenbegeleiding
o
o
o
Medisch
schooltoezicht
ingepast
in
de
centra
voor
Artsen met bijkomend diploma van schoolhygiënist
Samenwerking met psychologen in Centrum voor Leerlingen Begeleiding (CLB)
Vrijwel alle kinderen, maar niet verplicht
CLB en onderwijs

School is een sociaal netwerk en kan zo ondersteuning betekenen bij omgaan met
psychische problemen
o
o

Ideaal kanaal om Gezondheid Voorlichting en Opvoeding (GVO) interventies en
omgevingsacties te plannen en te realiseren
o
o

Stress, voedsel, verslaving, ...
Meer dan een leerplan: schoolbenadering
Streefdoelen:
o

Stimuleren van een positief schoolklimaat
Inspanningen op gebied van (geestelijke) gezondheid
Ruim begrip van gezondheid, leerlingenparticipatie, teamwork, schoolgebouw en
omgeving, positief zelfbeeld van leerlingen, relaties tussen leerlingen,
leerkrachten en personeel, voorbeeldfunctie, etc.
Vier kernopdrachten
o
o
o
o
Leren en studeren
Onderwijsloopbaan & studiekeuze
(Preventieve) gezondheidszorg
Psychisch en sociaal welbevinden
 Werkt voornamelijk op VRAAG

Anoniem
o

Permanent (tele-onthaal 106)
o
o

Vooral buiten de kantooruren
Vooral crisissituaties (water aan de lippen)
Vrijwilliger als gesprekspartner
o

Discreet, vertrouwelijk en veilig
Vragen stellen, emotieventilatie zodat beller wat afstand kan nemen en helder kan
denken om zelf tot oplossing te komen
Crisisinterventie, ondersteuning, begeleiding en doorverwijzing
4. De structuur van de Belgische GGZ
Telefonische hulpverleningsinitiatieven
139

Voorbeelden:
o
o
Zelfmoordlijn
 Telefonisch EN via chat
www.preventiezelfdoding.be
Organisaties voor vreemdelingen

Toenemende ervaring in interculturele hulpverlening
o
o

Multiculturele samenleving is een complex gebeuren
o
o
o
o
o

Factor cultuur krijgt maar langzaam ingang in de hulpverlening
Dringend nood aan gesystematiseerde opleiding voor interculturele hulpverleners
Verbonden met machtsfactoren tussen culturele groepen
En tussen verschillende leden en generaties in migrantengezinnen
Confrontatie met waarden en normen hulpvrager en hulpverlener
Wordt duidelijk in processen van overdracht en tegenoverdracht!
Doorverwijzing is niet evident
Bvb. Centrum voor Welzijnszorg - Laken
o
o
o
o
Vooral allochtone laaggeschoolde of ongeschoolde arbeiders
Ook kinderen en jongeren uit economisch zwakkere gezinnen
Meest voorkomende aanmeldingsklacht:
 Psychosociale problemen: aanpassingsproblemen
 Later vertaald (diagnose) in stemmings- en angststoornissen,
somatoforme stoornissen en psychotische stoornissen
Daarnaast veel ‘overladen’ voelen in de nieuwe situatie (migratie) met culturele en
sociale problemen
 Meestal relationele problemen: partner en ouder/kind problemen

Afbouw psychiatrische bedden: alternatieven noodzakelijk

Beschut wonen (BW) en Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT)

Maar grote groep valt nog uit de boot

Psychiatrische thuiszorg??

Verdere uitbouw van psychiatrische thuiszorg is dus nodig
o
o
o
o
o
Vroege detectie en vroege interventie
Preventie van opname en/of verergering symptomen en klachten
Uit onderzoek blijkt dat dit een goede aanpak is voor acute psychiatrische cliënten
die geen gevaar betekenen en bij wie de familie openstaat voor behandeling
Begeleiden van chronische cliënten met het oog op betere handhaving in de
maatschappij en vroegtijdig herkennen van terugval
Artikel 107! (www.psy107.be)
Politie en justitie

Politionele (gemeentepolitie, rijkswacht en gerechtelijke politie) en justitiële (parketten,
rechtbanken, gevangenissen) diensten
4. De structuur van de Belgische GGZ
Thuiszorg (thuisverpleegkundigen en paramedici)
140

Zitten op alle echelons, bv.
o
o
o

Eerste opvang van mensen met psychosociale problemen
o

Crisisinterventie, bvb. slachtoffers van geweldmisdrijven, natuurrampen,
verkeersongevallen, gijzelingen, gewapende overvallens, terugbrengen
verdwaalde dementerende bejaarde, melden slecht nieuws aan nabestaanden, ...
Verwijzing naar andere voorzieningen
o

Politie= 0-1
Rechtbanken = 2
Gevangenissen/internering = 3
(zie verder)
Bvb. drugbeleid, verwijzing naar een vluchthuis, zelfhulpgroepen, buurtwerk,
straathoekwerk, huisarts, CLB, OCMW, PAAZ, ...
Taken van strikt preventieve aard (eerste aanspreekpunt)
o
Preventieambtenaren (o.a. Psychologen)
(Algemeen) welzijnswerk

Zeer breed doelpubliek: mensen in nood en crisis

Team van hulpverleners: maatschappelijke assistenten, psychologen, juristen, artsen, ...

CAW: Centra Algemeen Welzijnswerk
o
o
o
o
o
o
o
Algemeen welzijnswerk
o
VOORBEELD: Visserij –Gent (www.cawvisserij.be)
 Algemeen: psychosociale begeleiding
 Budgetbegeleiding en schuldbemiddeling
 Welzijns- en relatieteam
 Thuislozenzorg (opvangcentra)
Plaatsingsdiensten en pleeggezinnen
Sociale diensten
TWEEDE LIJN

Privé-psychiaters

Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen

Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG)

Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra

Psychosociale revalidatiecentra
4. De structuur van de Belgische GGZ

Algemeen maatschappelijk werk
Centrum voor Gezins- en Relationeel Werk
Jongeren Advies Centrum
Slachtofferhulp
Justitioneel welzijnswerk (daderhulp)
Scheidingsbemiddeling
Schuldbemiddeling
141
Privé-psychiaters

Grootste groep deels institutioneel, deels privé

Minderheid exclusief privé
o
o
o
Verwant met psychologen, psychotherapeuten
Sterk anoniem karakter, daardoor waarschijnlijk ondergewaardeerd in bijdrage tot
geestelijke gezondheidszorg
Voor individuen, consulent voor instellingen en organisaties (rechtbanken,
verzekeringsmaatschappijen, scholen, ...)
Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen

Klachten: levensmoeilijkheden, met wisselende graad van ernst

Criteria voor de keuze van een psycholoog:
o
o
Ernst van de problematiek: belang van doorverwijzing en netwerkvorming
Aard van de problematiek: angstproblemen, depressies, dwangmatige
problemen,
leermoeilijkheden,
eetproblemen,
relationele
conflicten,
slaapmoeilijkheden, traumaverwerking, etc, ...: SPECIALISATIE van de psycholoog

Meestal psychologen met enkele jaren ervaring

Meeste hebben een psychotherapie opleiding gevolgd

Titel en beroep
o
o
o
o
Psycholoog beschermd beroep
Geen duidelijke inhoudelijke omschrijving
Psychodiagnostiek en psychotherapie
Terugbetaling??
Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG)
KB van 20 maart 1975
o
o
o
Diensten met 1 of meer equipes, multidisciplinair samengesteld:
 (Kinder)psychiatrische functie
 Psychologische functie
 Maatschappelijke functie
 Onder leiding van een in de neuropsychiatrie gespecialiseerde geneesheer
Contact met het normale leefmilieu van de cliënt
Functionele samenwerkingsverbanden met ziekenhuisdiensten

Soms verschillende equipes  kinder- en jeugdequipe

Band met psychiatrische ziekenhuizen

Ambulante psychotherapie
o
o
o
o

Preventie
o

Diagnose
Psychopathologie
Psychosomatische problematiek
Relatieproblemen
Alcohol en drugspreventie
Dienstverlening naar eerste lijn
4. De structuur van de Belgische GGZ

142
Naar meer specialisatie
o

84 centra
o

o
Kinderen en jongeren:
 Relatieproblemen (46.6%), Gedragsproblemen (24.2%), Psychische
problemen
(20.8%),
Specifieke
andere
klachten
(18.5%),
Verwerkingsproblemen (15.9%), ...
Volwassenen:
 Psychische problemen (57.0%) Relatieproblemen (46.2%), Afhankelijkheid
van middelen (15.8%), Problemen met sociale inschakeling (14.1%),
Verwerkingsproblemen (12.4%), ...
Vanaf 2000 landschap veranderd
o
o
o

33.000 nieuwe, iets meer dan een kwart kind of jongere
Klachten
o

20 in Antwerpen, 11 in Vlaams-Brabant, 12 in Limburg, 21 in Oost-Vlaanderen en 13
in West-Vlaanderen (+ 7 in Brussel)
Met 50.000 cliënten per jaar
o

Naast basisopdracht (diagnose en ambulante hulpverlening, preventie en
dienstverlening)
 Kindermishandeling, Ambulante drugshulpverlening, Behandeling van
daders van seksuele delicten, Zelfmoordpreventie, Migranten, Exgedetineerden, ...
Bestuurlijke schaalvergroting (84 centra in 26 bestuurlijke eenheden)
Nadruk op tweede lijnswerk
Rechtstreekse toegang beperkt
Werkwijze
o
o
o
o
o
Aanmelding: huisarts, andere diensten, zeer divers
Intakegesprek (soms centrale intaker, diagnostiek)
Teamvergadering
Psychotherapie
 Individuele therapie: gespreks- of speltherapie
 Groepstherapie
 Partnertherapie, oudertherapie, gezinstherapie
Psychiatrische consultaties

Sommige centra één model, meestal multi-therapeutisch

Residentiële doorverwijzing mogelijk

Tijdsduur meestal onbeperkt, wel registratie
Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra

Psychiatrische spoedgevallen en crisissituaties

Toename in het aantal hulpvragen

Overwicht van
o
o
o
Jongvolwassenen,
Vaker mannen dan vrouwen,
Zwakke SES en maatschappelijke marginalisering
4. De structuur van de Belgische GGZ

143

Depressie, psychotische verwardheid, middelenmisbruik samen 70% van de aanmeldingen

15% met gedragsproblemen (soms agressie) en/of suïcidepogingen

10% heeft situationele problemen (crisis in leefomgeving)

Primaire doelstelling is reductie van acuut fysiek en psychiatrische risico

Impliceert farmacologische of gedragsmatige interventies

Ontwikkeling van ernstige pathologie en lijden voorkomen

Lage drempel, makkelijke toegangspoort, 70 tot 80% komt op eigen initiatief

Toegankelijkheid
doorzichtigheid

24-uursopvang, zeven dagen op zeven

Ook administratieve en logistieke ondersteuning

Goede doorverwijzing
is
gekoppeld
aan
nabijheid,
onmiddellijke
beschikbaarheid
en
Psychosociale revalidatiecentra

Recente, specifieke behandelingsvorm

Mensen met psychische kwetsbaarheden die competenties en die steunende netwerken
laten ontwikkelen die nodig zijn om een behoorlijk zelfstandig leven in de maatschappij
(opnieuw) mogelijk te maken

Geen specifieke doelgroep in psychiatrische terminologie

Grijze zone: psychische stoornissen, maar meestal verbonden aan andere problematiek
(neurologisch of ander somatisch lijden)

Bewust van resterende mogelijkheden, en van kwetsbaarheden

Kan ambulant, semi-residentieel of residentieel zijn

Bv.: Ter Kouter (Deinze)
o
o

Patiënten met NAH
Kinderen en volwassenen met ontwikkelingsstoornissen
Zie ook straks specifiek voor kinderen & jongeren

Algemeen ziekenhuis

Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ)

Psychiatrisch centrum

Semi-residentiële opvang

Beschut wonen

Dagactiviteitencentrum

Psychiatrische thuiszorg

Therapeutische gemeenschap

Instellingen voor gehandicapten

Revalidatiecentra en beschutte werkplaatsen
4. De structuur van de Belgische GGZ
DERDE LIJN
144

Arbeidsreïntegratie
Algemeen Ziekenhuis

Geen expliciete opdracht, wel belangrijke speler

AZ is laagdrempelig aanspreekpunt:
o
o
Somatiseren (stigma op psychische disfuncties)
Co-morbiditeit lichamelijke problemen en psychische belasting of stress:
postinfarct patiënten, oncologiepatiënten, stomapatiënten, borstamputatie,
psycho-organische stoornissen tengevolge een verworven hersentrauma,
posttraumatische stress na ongeval of degeneratieve neurologische
aandoeningen, ...
PAAZ en PAUZ
Urgentiepsychiatrie
o
o
o
o
o

Aanmelding
Observatie en informatieverzameling
Stabiliserende interventies (bio-psycho-sociaal)
Indicatiestelling, eerste voorlopige probleemstelling/diagnose
Doorverwijzing voor vervolgzorg (soms ook in PAAZ)
Kortdurende behandeling
o
o
Intensieve observatie, diagnostiek, psychiatrische en psychotherapeutische
behandeling (via opname rust brengen)
Eenmalige of eerste psychiatrische decompensatie

Ambulante zorg (polikliniek)

Diagnostiek:
o
o

Individuele test en gesprekken: helpen bij DSM diagnose
Neuropsychologisch onderzoek (dementie)
Therapie:
o
o
o
o
o
Afhankelijk van specialisatie
Psycho-educatie
Sociale vaardigheidstraining, relaxatie, ...
Psycholoog: individuele therapie of groepstherapie
Sociaal netwerk: relatietherapie, gezinstherapie

Activatie:
o Stimuleren, begrenzen
o Bvb. bij psychotische cliënten: nood aan activeren en structuur (sociale dimensie
tijd)
o Verpleegkundigen: sociotherapie, dagelijkse zorg, ADL (Activiteiten Dagelijkse
Leven)
o Ergotherapeuten: herstellen van dagelijkse functioneren
o Psychomotorisch therapeut: mobiliseren en therapie

Team: samenwerken om te komen tot handelingsplan

Doorverwijzing:
o
Terug naar huis met ambulante consultaties (psychiater of psycholoog)
4. De structuur van de Belgische GGZ

145
o
o
o

Terug naar huis met dagbehandeling PAAZ (verder ADL, activeren, structuur,
sociotherapie, sociale vaardigheden, ...)
Terug naar huis met verwijzing CGGZ
Doorverwijzing psychiatrisch centrum: indicaties: weinig evolutie, diagnose
bijzondere problematiek (bvb. ernstige verslaving, dementie, ...)
Parallel met afbouw en diversificatie residentiële aanbod
o
o
o
o
Verdubbeling van het aantal bedden op psychiatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen (PAAZ) tot 2400
PAAZ bedden vormen ongeveer 15% van het residentiële aanbod
De opnameduur is kort (23 dagen) in vergelijking met opnameduur in psychiatrisch
ziekenhuis (161 dagen)
PAAZ en psychiatrische ziekenhuizen samen in 1998 80,000 opnames (onduidelijk
hoeveel cliënten)
Psychiatrisch Centrum (PC)

Onderscheid tussen ‘cure’ of behandeling en ‘care’ of zorg en begeleiding

Soorten PC
o
o
Psychiatrisch Verzorgingstehuis
o
o
o

Verblijfspsychiatrie
(Oudere) populatie:
 Personen met een langdurige en gestabiliseerde psychische stoornis die
geen ziekenhuisbehandeling meer vergen, niet in aanmerking komen voor
opname in rust en verzorgingstehuis wegens psychische toestand, niet in
aanmerking komen voor beschut wonen, geen nood hebben aan
ononderbroken psychiatrisch toezicht, nood hebben aan continue
begeleiding
 Personen met een mentale handicap die aan dezelfde voorwaarden
voldoen
Permanente begeleiding (in tegenstelling tot discontinue begeleiding in beschut
wonen)
APZ: actieve behandelingsfunctie (cure)
o
o
o
Opname-afdeling
 Beperkt in tijd: 2 à 3 maanden
 Vooral diagnostiek (verschil met PAAZ: specialisatie)
 Kortdurende behandeling
Behandelafdeling
 Psychosen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, trauma, ...
 Resocialisatie: reïntegratie in normale leven
 Rehabilitatie: langdurige behandeling: 1 tot 2 jaar
Multidisciplinair
4. De structuur van de Belgische GGZ

Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ)
Psychiatrische Verzorgingstehuis (PVT)
146
o
o
o
3 Belangrijke momenten:
o
o
o

Gedwongen Opname (ca. 3000 per jaar)
o
o
o
o
o

Gewone procedure
Spoedprocedure (hoogdringendheid)
Gewone procedure
o
o

Geestesziekte
Gevaar betekenen voor zichzelf of samenleving
Weigeren zich te laten behandelen
Geen ander therapeutisch alternatief voorhanden
Geen misdrijf
Er zijn twee procedures
o
o

Psychiatrische opname & acute psychiatrie
Residentiële psychiatrische behandeling en verzorging
Psychiatrische rehabilitatie en resocialisatie
Verzoekschrift
 Neer te leggen op het vredegerecht
 Kan ingediend worden door elke belanghebbende
Omstandig geneeskundig verslag van max. 15 dagen oud
Spoedprocedure (hoogdringendheid)
o
o
In spoedeisende gevallen kan de Procureur des Konings beslissen tot de ter
observatieneming
Het is belangrijk dat een omstandig geneeskundig verslag het spoedeisende
karakter aantoont
4. De structuur van de Belgische GGZ

Programma’s differentiëren volgens
 Psychopathologie (psychosezorg, verslavingszorg, eetstoornissen, ...),
populatie (kinderen, juridisch statuut, ...) of combinatie (forensische
eenheid voor seksueel afwijkend gedrag, ...)
 Werkwijze (gedragstherapeutisch, resocialisatie, ...)
 Modaliteit (voltijds, polikliniek, ...)
 Open versus gesloten
Gedwongen opname (wet bescherming persoon van de geesteszieke)
 Op basis van vonnis, uitgesproken door rechtbank op basis van uitgebreid
medisch verslag in relatie tot gevaarscriteria voor cliënt en omgeving
 In gesloten instelling
Psycho-educatie, terugvalpreventie, informatie en voorlichting
 Informatie over ziektebeeld, verloop en gevolgen
 Informatie over diverse behandelingsmogelijkheden
 Belang van (psycho-)farmaca en therapietrouw
 Stress kwetsbaarheidsmodel
 Hervalpreventie: vroegtijdig herkennen van voortekenen van recidief,
detecteren van risico en probleemsituaties, analyseren van delictketting,
wat te doen bij (dreigend) herval
 Training van specifieke vaardigheden in directe relatie met ziektebeeld
(hoe omgaan met medicatie, hoe zo zelfstandig mogelijk kunnen leven)
 Beschikbaarheid van nazorggroepen, familie gespreksgroepen,
zelfhulpgroepen, ...
147

Gedwongen opname
o
o
o

Behandeling start binnen de gesloten afdeling (specifieke uitrusting)
Bij de verdwijning wordt politie en gerecht ingeschakeld
Uitgangsvrijheden kunnen verworven worden
Gedwongen opname: geïnterneerden
o
o
o
o
o
Na plegen van delict
Psychiatrische behandeling primeert op gevangenisstraf
Gesloten afdeling
Soms gespecialiseerde instellingen; soms algemene psychiatrie
Zware belasting voor behandelmilieu

Drugvrije therapeutische gemeenschappen (eventueel wel medicatie)

Intensief langdurig programma met het oog op het stopzetten van de verslaving aan alcohol
of illegale drugs en het drugvrij integreren in de samenleving

Fysieke ontwenning gebeurt in een aan de TG verwant crisisinterventiecentrum of medische
setting

TG naast talrijke semi-residentiële en meer laagdrempelige programma’s

Doelstelling varieert van ‘harm reduction’ tot drugvrije reïntegratie (familiaal, wonen,
werken, ...)

Therapeutische gemeenschappen

Aantal verwijzingen onder druk van justitie

Intake en daarna opname

Uitsluitingscriteria, bvb. aanwezigheid primair psychiatrische pathologie (nu al afgezwakt, nu
al speciale TG voor dubbele diagnose)

Eerder jonger publiek (18 en 35 jaar)

Behandeling in aantal sterk gestructureerde fasen

Werkstructuur: keuken, huishoudelijk werk, administratie

Community as method: werkstructuur van de communie is het vehikel dat gehanteerd wordt
voor het therapeutisch traject

Daarnaast familiewerking, encountergroepen
Structuur jeugdhulpverlening

Algemeen Welzijnswerk – zie eerder (CAW)

Bijzondere Jeugdbijstand (CBJ, BC, BJ) – zie straks

Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg – zie eerder

Centra voor Leerlingenbegeleiding – zie eerder

Kind en Gezin – zie eerder

Centra voor Integrale Gezinszorg

Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap – zie straks
4. De structuur van de Belgische GGZ
Therapeutische gemeenschap
148
BIJZONDERE JEUGDBIJSTAND

Problematieken
o
o

Opsplitsing in vrijwillige en gedwongen hulpverlening (HV)
o
o

POS = problematische opvoedingssituatie
MOF = als misdrijf omschreven feit (opmerking: in België kan een minderjarige zich
juridisch gezien namelijk niet schuldig maken aan strafbare feiten)
Bij POS: vrijwillig of gedwongen
Bij MOF: steeds gedwongen
Verwijzende instanties
o
o
Vrijwillige HV: Comités voor BJ (CBJ) en Bemiddelingscommissie voor Bijzondere
Jeugdbijstand (BC)
Gedwongen HV: jeugdrechtbank (JRB)

Consultenten of deskundigen coördineren HV

Team is zeer divers: opvoeders, orthopedagogen, psychologen, maatschappelijk assistenten
CBJ (Comité Bijzondere Jeugdzorg)

Vrijwillige HV op vraag van en met het akkoord van de betrokken partijen

Aanmelding via jongere zelf, ouders, of derden bij een consulent van de sociale dienst
BC (Bemiddelingscommissie)


Treedt op als de vrijwillige HV vastloopt omdat
o
o
1 van de partijen niet akkoord gaat
Men niet tevreden is over het verloop van de begeleiding
o
o
Kansen op vrijwillige HV blijvend maximaliseren
Een afdwingbare pedagogische maatregel adviseren voor de gevallen waarin
vrijwillige HV niet slaagt en waarbij zo’n maatregel raadzaam is in het belang van
de jongere!
 doorverwijzing naar JRB
Taken:

Zorgt voor de opgaven en de uitvoering van afdwingbare pedagogische maatregelen in een
POS of bij delinquente jongeren

Kan ouders uit het ouderlijk gezag ontzetten

Zeer complexe bevoegdheidsverdeling gemeenschappen en federale staat!

Sociale dienst: link tussen JRB en andere betrokkenen  probleem verder onderzoeken
Bijzondere jeugdbijstand: algemeen

BJ heeft 7 categorieën van private voorzieningen
o
o
o
Begeleidingstehuizen
Gezinstehuizen
OOOC (onthaal-, oriëntatie-, en observatiecentrum)
4. De structuur van de Belgische GGZ
JRB (Jeugdrechtbank)
149
o
o
o
o

Ambulant:
o
o

Thuisbegeleidingsdiensten: intensieve gezinsbegeleiding aan huis
Ambulante poort van Onthaal, Oriëntatie en Observatie Centrum (OOOC)
Semi-residentieel:
o

Dagcentra
Thuisbegeleidingsdiensten
Diensten voor BZW (jongeren vanaf 17 jaar)
Diensten voor pleegzorg (max. 4 kinderen in 1 gezin)
Dagcentra voor schoolgaande jeugd: gezin, individueel, school, groep
Residentieel:
o
o
o
o
o
OOOC: kortdurende opname (2 tot 4 maand, diagnose en advies, werken ook
ambulant)
Begeleidingstehuizen (gezinsondersteunend): mogelijkheid tot langdurige
opname, zeer gedifferentieerd aanbod: groepswerking, gezinsbegeleiding,
schoolbegeleiding, projectwerking (vrije tijd, sociale vaardigheden, drugs, ...),
begeleid zelfstandig wonen, ...
Gezinstehuizen (gezinsvervangend)
Pleeggezinnen
Gesloten instellingen: Beernem (meisjes), Mol en Ruiselede (jongens)

De vertrouwenscentra kindermishandeling (VK)

Centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG’s, dag- en nachtopvang van kinderen in
een crisissituatie en ambulante opvang en begeleiding van risicogezinnen)

Centra voor Integrale Gezinszorg (CIG’s, abmulant, semi-residentieel en residentieel)

www.kindengezin.be
4. De structuur van de Belgische GGZ
KIND & GEZIN
150
5. Voorbeeldexamen
vragen
+
Zelfstudie-artikels:
Voorbeeldexamen
Een onderzoeksteam wil een RCT doen naar de effectiviteit van kortdurende
psychodynamische therapie, cognitieve gedragstherapie en cliëntgerichte therapie voor de
behandeling van depressie. De hoofdonderzoeker is zelf psychodynamisch therapeut en is
overtuigd voorstander van deze behandelvorm.
o
Welke term wordt gebruikt om het effect aan te duiden dat de overtuiging van
deze onderzoeker kan hebben op de studieresultaten? Leg de term en het
mogelijke effect ook uit.


o
Allegiance effect: geloof onderzoeker in superioriteit behandeling en in
superieure validiteit van de theorie over verandering die ermee geassocieerd
is (heeft subtiele en minder subtiele invloeden op alle beslissingen die
moeten genomen worden bij het opzetten van een RCT studie (welke
instrumenten, welke therapeuten...)
Mogelijk effect: 'vinden wat je zoekt': PDT beste resultaten -> Allegiance
bedreigt de interne validiteit experimenteel onderzoek. Interne validiteit
wordt bedreigd als er plausibele alternatieve verklaringen zijn voor de
resultaten en allegiance is zo'n mogelijke verklaring. (uitbreiding: zeker bij
relatieve effecten: altijd kleine verschillen => allegiance kan die kleine
verschillen vertekenen)
Een stuk van de controverse rond het RCT design om effectiviteit te
onderzoeken is gerelateerd aan een nog steeds actueel debat tussen twee
modellen om naar de werkzaamheid van psychotherapie te kijken.



Welke twee modellen?
 Contextueel en medisch model
Welke voorspellingen over bovenstaand effect worden op grond van
deze twee modellen gemaakt?
 Contextueel model: allegiance is belangrijk: contextueel model gaat
uit van het belang van een rationale, overtuiging van het
verklaringsmodel van een bepaalde therapie, om de werkzaamheid
van een behandeling te verklaren
 Medisch model: overtuiging van de werkzaamheid van een
behandeling is van ondergeschikt belang. Het zijn de specifieke
technische interventies die effect verklaren. Overtuiging therapeut
of onderzoeker wordt dus verondersteld weinig invloed te hebben.
Welke bevindingen worden in de literatuur omtrent dit effect gevonden
en welk model ondersteunen ze?
 Er wordt een consistent verband gevonden tussen allegiance van de
onderzoeker en outcome. Dat dit inderdaad een bedreiging vormt
voor de interne validiteit blijkt uit de grootte-orde van allegiance
effecten: allegiance verklaart meer van het gevonden effect dan de
relatieve effecten die maximaal gevonden worden als in een meta-
5. Voorbeeldexamen + Zelfstudie-artikels: vragen
1.
151

analyse verschillende studies die twee behandelingen vergelijken
worden samengebracht.
Hoe kunnen we hier in het opzetten van RCT onderzoek mee omgaan?
 Belangrijk erop te letten dat onderzoekers geen voorstander zijn van
één specifieke behandeling of dat de hoofdonderzoekers de
verschillende
onderzochte
stromingen
vertegenwoordigen.
(Beperking: blijft ultiem niet volledig uit te sluiten, onderzoekers zijn
nooit volledig onafhankelijk en objectief functionerende instanties
=> belang hier zo bewust mogelijk van te zijn + transparantie)
2. Zoals besproken in de les, deed Nilsson et al. (2007) een kwalitatieve interviewstudie naar de
ervaring van zowel tevreden als ontevreden patiënten die ofwel in psychodynamische ofwel
in cognitieve gedragstherapie geweest waren. Kort samengevat rapporteerden alle
tevreden patiënten minder angst en beter kunnen omgaan met emoties terwijl ontevreden
patiënten slechts een kleine verandering rapporteerden. Ontevreden patiënten in CBT zagen
de directiviteit van de behandeling als een probleem, terwijl ontevreden PDT patiënten een
gebrek aan directiviteit als probleem zagen. Tevreden CBT patiënten zagen vooral
verandering op het vlak van verbeterde coping mechanismen en apprecieerden de
directieve houding van de therapeut en het gestructureerde therapieproces. Tevreden PDT
patiënten aan de andere kant rapporteerden voornamelijk verandering op het vlak van
zelfreflectie en persoonlijkheidsfunctioneren. Zij apprecieerden vooral het exploratieve
proces, doorwerken van innerlijke processen en de ondersteunende maar non-directieve
houding van de therapeut.
Welk soort kennis streeft dit soort onderzoek na en
wetenschapsfilosofische opvatting sluit het best aan? Leg kort uit.


o
welke
Kennis-in-context, narratieve kennis
Constructivisme
Voor welk van de twee modellen die Wampold in zijn artikel beschrijft, bieden
deze resultaten meest ondersteuning? Argumenteer en nuanceer.


o
bij
Contextueel model
 Belang van match tussen rationale therapeut en cliënt
 In beide gevallen blijkt vertrouwen in de therapeut en de
therapeutische relatie belangrijk
Nuancering: resultaten tonen ook specifieke effecten die in groepsonderzoek
weinig worden gevonden, maar deze kunnen niet als algemeen geldig
worden beschouwd zoals door medisch model naar voor geschoven (als
'match' op vlak van rationale en goede therapeutische relatie, lijkt specifieke
aanpak van de respectievelijke behandelingen specifieke effecten te
sorteren).
Welk problemen met RCT onderzoek die ook door Hill et al. (2013) worden
besproken, kunnen geïllustreerd worden met de bevindingen van Nilsson et al.
(2007)? Geef er twee en leg uit.

Outcome is niet uniform, geen eenduidig gegeven (verschilt over personen,
over therapieën) wat beoogd effect van een therapie is, is niet algemeen te
bepalen. Dit is wel een assumptie in RCT-onderzoek.
5. Voorbeeldexamen + Zelfstudie-artikels: vragen
o
152

Beperkingen van zelf-rapportagematen: kunnen complexe ervaring
individuele patiënten niet in kaart brengen. Leggen bepaalde opvatting van
outcome op, peilen niet naar ervaring zelf. Dit leidt ertoe dat sommige
mensen misschien slecht scoren op bepaalde maat, maar eigenlijk zeer
tevreden zijn over therapie en grote verandering ervaren, maar op ander
domein. Het ontbreken van een narratieve context in RCT onderzoek maakt
het moeilijk om zelfrapportage resultaten te interpreteren.
3. Casus
Proefexamen: Vraag 1

Geef een gevoelsreflectie die ingaat op het laatste deel van de casusbeschrijving
o

Bedenk een reflexieve vraag (volgens de categorisatie van Tomm) die peilt naar verandering
o
o

Het is een hele zware periode voor je. Het overlijden van je moeder maakt heel wat
los. Je voelt je enerzijds schuldig naar haar toe omdat je voelt dat je te weinig hebt
kunnen doen
Hoe zou je graag met anderen omgaan?
Wat zou er gebeuren indien je minder voor anderen zou zorgen (gericht op
beïnvloeding & circulair)
De hulpverlener zegt het volgende: “Ik begrijp heel goed wat je doormaakt. Ik heb zelf ook
het gevoel dat ik alsmaar voor mensen in mijn omgeving aan het zorgen ben en dat er
weinig rekening gehouden wordt met mijn gevoelens en wensen”
o
o
a. Wat voor type respons stelt de hulpverlener?
Zelfonthulling
b. Voor deze cliënt kan deze respons positieve en negatieve effecten hebben
 + Betere band met de hulpverlener vanwege echtheid
5. Voorbeeldexamen + Zelfstudie-artikels: vragen
Mevrouw Y (50 jaar) meldt zich aan bij een psychiatrisch ziekenhuis met klachten van
somberheid, slapeloosheid, nachtmerries en angsten. Ze heeft een zwaar leven achter de rug
waarbij haar jeugd sterk bepaald werd door het drankprobleem van vader die agressief kon
zijn wanneer hij gedronken had. Zij had in het gezin een zorgende functie en ondersteunde
moeder bij het omgaan met de problemen van vader. Op haar 18e is ze getrouwd met een
vriend als een manier om uit huis te kunnen gaan. Toch bleef er veel contact met de ouders
waarbij vooral het contact met moeder erg belangrijk was voor de cliënte. Cliënte maakte zich
vaak zorgen over moeder en ze had vaak het gevoel moeder in de steek te laten. Het huwelijk
van de cliënte was ook problematisch, waarbij na een aantal jaren duidelijk werd dat haar man
haar bedroog met een andere vrouw. Hoewel ze nog getracht heeft haar huwelijk te redden,
besloot haar man dat hij wilde scheiden. Een aantal jaren later leerde ze een andere man
kennen met wie ze twee kinderen kreeg, een dochter en een zoon. De huidige problemen zijn
ontstaan sinds vorig jaar, nadat moeder overleden was. Dit maakte heel wat gevoelens los bij
de cliënte. Ze was ontredderd en ze voelde zich schuldig omdat ze haar moeder nooit heeft
kunnen helpen. “Ze is ongelukkig gestorven en ik heb te weinig gedaan om haar te helpen”,
zegt cliënte. Het overlijden van haar moeder roept bij haar ook veel vragen op ten opzichte
van haar eigen leven: “Ik zorg altijd maar voor iedereen, mijn man, de kinderen, en wat krijg ik
ervoor terug?”. Ze zegt: “Ik voel zoveel verdriet van binnen en ik weet niet meer wat ik ermee
moet doen”.
153



+ Betere band met de hulpverlener vanwege persoonlijke nabijheid van de
hulpverlener
-Kan deze hulpverlener mij wel helpen, indien hij/zij zelf problemen heeft?
-De hulpverlener begint over zijn zorgen tegen iemand die de neiging heeft
om te zorgen. Dit kan leiden tot een problematische interactie in therapie
Proefexamen: Vraag 2
Mw. Y. wordt aangemeld bij u als hulpverlener voor behandeling
o
o
o
Bij uw manier van werken hanteert u de klinische cyclus van De Bruyn (1995). Leg
beknopt uit hoe de werkwijze verloopt
Binnen welke lijn van de GGZ zal Mw. Y. waarschijnlijk behandeld worden. Leg je
antwoord uit.
 PZ is 3e lijn maar klachten lijken eerder 2e lijnsklachten (geen acuut gevaar of
redenen voor hospitalisatie)
Geef de belangrijkste principes weer van het echelonmodel en bespreek op
grond van het artikel van Kazdin en Blase waarom innovaties in de GGz nodig zijn
 Zie slides les structuur GGZ: echelonmodel
 Er is een duidelijk probleem bij het aanbieden van zorg aan de mensen die
nood hebben aan psychische hulp
5. Voorbeeldexamen + Zelfstudie-artikels: vragen

154

Chicago, Vanderbilt en John Hopkins studies die als voorbeeld gegeven zijn tijdens de les, zijn
dan maar beknopt kunnen besproken worden en dienden eerder ter illustratie. Ze moeten dus
niet concreet kunnen weergegeven worden. Wel weten waar het onderzoek zich in die
periode op richtte en wat de algemene tendens van de bevindingen was. Als er op het
examen naar deze onderzoeken zou verwezen worden, zal er steeds voldoende informatie
worden gegeven om te weten waar het over gaat.

Methodologische problemen met RCT’s verwijzen naar bijvoorbeeld de moeilijkheden om
goede controlegroepen te vormen, de invloed van allegiance op de bevindingen, de
problemen met het meten op groepsniveau (verschillende interpretaties van items door
verschillende mensen, antwoordtendensen, …)

Aandachtsplacebo controlegroep: de conditie waarin mensen niet de therapie krijgen met de
verondersteld werkzame ingrediënten, maar wel een begeleiding, dus ook gesprekken die
ondersteunend zijn. Zo wordt er geprobeerd om te controleren voor de effecten die enkel het
gevolg zijn van met een warme aanvaardende therapeut over problemen te kunnen spreken.
Er wordt verondersteld dat als er een groter effect is van de specifieke therapie dan in de
aandachtsconditie, dit evidentie voor de specifieke effecten van de onderzochte therapie is,
en dat het effect dus aan die specifieke technieken is toe te schrijven en niet aan algemene
factoren zoals een warme therapeutische relatie. Echter, dit realiseren is zeer moeilijk. Er
moet dus een conditie gecreëerd worden waarin mensen wel het gevoel krijgen dat ze
geholpen worden (om verwachtingseffecten gelijk te schakelen), en waarin ze ook contact
hebben met een professional, maar waarin geen van de vermeende actieve interventies
gebruikt wordt.

Wampold en therapie ontmantelingsdesign: Wampold besluit, op basis van de analyse van de
literatuur over effectiviteitsstudies, dat er geen evidentie is voor een medisch model dat stelt
dat de specifieke factoren van een behandeling verantwoordelijk zijn voor verandering. Om
die hypothese expliciet te toetsen, schuift hij het therapie ontmantelingsdesign naar voor (zie
ook artikel en zelfstudievraag). Onderzoek dat een dergelijk design gebruikt vindt in lijn met
Wampold zijn stelling geen evidentie voor specifieke effecten. De grafiek in de slides van les 8
tonen de verwachte resultaten moest het medisch model kloppen. Deze hypothese wordt
echter niet bevestigd in het onderzoek dat Wampold bespreekt in zijn artikel.

Hello-goodbye effect: mogelijke antwoordvertekening die verwijst naar dat als mensen
therapie starten, ze antwoorden op een manier die hun wanhoop en moeilijkheden
reflecteert. Door in therapie te gaan, krijgen ze een ander zicht op hun problemen, begrijpen
ze hun vragen op een andere manier en antwoorden ze bijgevolg anders, zelfs al voelen ze
zich hetzelfde. Daardoor kunnen scores op vragenlijsten veranderen, zelfs als er misschien
geen verbetering is. Hieraan gerelateerd zijn demand effects die ernaar verwijzen dat mensen
reageren op basis van de verwachting die ze impliciet ervaren, namelijk dat ze zich door
therapie beter moeten voelen. Verwachtingen (die mee kunnen beïnvloed worden door
allegiance van de onderzoeker) bepalen mee hoe patiënten antwoorden of met andere
woorden ten aanzien van welke verwachtingen ze responsief zijn. Dus er is ook bij de patiënt
sprake van responsief gedrag, zoals de mens nu eenmaal overal responsief is, zijn gedrag en
reacties aangepast in functie van de omgeving.
6. Antwoorden op vragen m.b.t. de lessen over uitkomst- en procesonderzoek
6. Antwoorden op vragen m.b.t. de lessen over
uitkomst- en procesonderzoek
155
156
6. Antwoorden op vragen m.b.t. de lessen over uitkomst- en procesonderzoek
7. Gastcolleges
Introductie in de Relatie‐ en Gezinstherapie: Moving beyond the
individual
Definitie
 Systeemtherapie, relatie- en gezinstherapie
SETTING

Therapie met meer dan 1 persoon
o

Ouders en kinderen, partners, deel van gezin, ...
Vraagt specifieke aandacht en vaardigheden
o
o
o
o
o
Relatie cliëntsysteem ‐ psycholoog (ieders perspectief en benadeling;
meervoudige therapeutische relatie)
Meervoudige partijdigheid (niet 1 kant kiezen)
Triadische effecten (er zijn altijd ongewenste effecten mogelijk)
 Bv.: een vrouw zegt iets tegen de hulpverlener en de man hoort dit
 hij reageert: “Ik durf al niets meer zeggen, vrouwen spannen altijd
samen”
Soms meer dan één psycholoog (complexe gezinssystemen, co-therapie)
Back‐up van een team (one-way screen); reflecting team (nieuwe zienswijzen
binnen brengen)
THEORETISCH KADER (BASISASSUMPTIES)

Problemen van mensen zijn fundamenteel interpersoonlijk i.p.v. intrapersoonlijk

Niet intrapsychische conflicten staan centraal (psychoanalyse) of bepaalde gedragingen van
een individu (leerpsychologie & gedragstherapie) maar wel interacties tussen mensen
(gedrag, emotie, cognitie)

Interventies moeten zich dus richten op wat er tussen mensen gebeurt

Ontstaan in VS ‐ jaren 1950

Visie ging radicaal in tegen gangbare kijk op (psychische) problemen in die tijd
o
o

= De oorzaak van psychische problemen ligt in de psyche van het individu
(intrapsychische conflicten, trauma, verleden, onbewuste), zonder rekening te
houden met de omgeving van het individu
Impliceert individuele benadering van psychische problemen: farmacotherapie,
psychodynamische, experientiële = domineren geestelijke gezondheidszorg in
jaren 1950‐60  men werd behandeld in een soort van vacuüm)
Echter: pure individuele aanpak bleek onvoldoende (niet zo effectief) bij:
o
Problemen tussen partners, ouders‐kinderen
7. Gastcolleges
Historiek
157
o
o
o
Po
Problemen met omgeving (bv. kansarme milieus)  complexe ongestructureerde
gezinsstructuur
Verklaring van klinische observaties (vanuit een individueel perspectief was dit
moeilijk te verklaren)
 Genezing van één familielid  ontstaan/verslechtering psychologisch
probleem bij ander familielid
 Verbetering één familielid  verbetering probleem ander familielid
 Ontstaan/verergering problemen op moment van aankomst (geboorte,
huwelijk)/vertrek (dood, huwelijk, adolescentie) gezinslid
 Herval “genezen” patiënten na opname en terugkeer naar huis

Draagt bij tot groeiende desillusie in individuele therapie

Stilaan inzicht:
o
o

Maar hoe dit verklaren?
o
o
o

« Psychisch zieke » niet enige oorzaak van zijn/haar probleem
Evolutie psychische problemen mede afhankelijk van relationele/familiale factoren
 1950: onderzoekers interesseren zich in omgeving van patiënten, in het
bijzonder hun « gezin »
Onderzoekers (Bateson, Weakland, Jackson, Haley, Watzlawick)
Modellen, theorieën
Studie (op micro-analytische wijze) van communicatie in gezinnen waar een gezinslid
schizofrenie heeft (observatie in ziekenhuis van communicatie hele families, gedurende
weekend)
o
Bv. sommige soorten communicatie (verwarrende, ambivalente) zorgen ervoor
dat problemen erger worden (cave!! niet veroorzaken)
 De omgeving heeft dus een impact op de symptomen

1958: Jackson richt Mental Research Institute (Palo Alto) op: gericht op opleiding
gezinstherapeuten die geleerd werden om de link tussen familierelaties/communicatie en
ontwikkeling van herstel/ziekte bij een van haar leden te achterhalen

Geboorte relatie- en gezinstherapie
o
o
o
o

Nieuwe epistemologie: van intra-individueel psychisch naar interindividueel
(communicatie & gedrag tussen mensen beïnvloedt de aandoening)
Beweging R&G therapie verspreidt zich stilaan naar Europa
Vanaf dan zoektocht naar modellen die gezinsfunctioneren kunnen beschrijven,
uitleggen, voorspellen
Cybernetica (Wiener, 1948; Shannon & Weaver, 1949); Algemene Systeemtheorie
(Bertalanffy, 1968); Communicatietheorie (Watzlawick)
 Eerste master: Relatie & Gezinstherapie

Sociale complexiteit als vertrekpunt in het denken rond relatieproblemen

Individu en zijn context

Bi‐directionele beïnvloeding; circulariteit
7. Gastcolleges
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014
158
SOCIALE COMPLEXITEIT ALS VERTREKPUNT
(Hinde, 1997)
Vertrekpunt R&G = sociale complexiteit, eerder dan gedrag/problemen van individu toe te
schrijven aan stabiele en individuele karakteristieken

Individu en zijn/haar gedrag, gelinkt aan intrapersoonlijke processen (gestuurd door
emoties, cognities, psychofysiologie)

Clinicus kan interventies beperken tot dit niveau MAAR R&G focust zich op individueel,
intrapersoonlijk, en interpersoonlijk/contextueel niveau

Waarom?
o
o
o
o
o
Individu gedraagt zich niet alleen; merendeel van tijd in interactie met anderen
(sms, twitter, facebook, …) minimum 70% van de dag
Met bepaalde personen zijn interacties stabieler, recurrenter, intiemer 
persoonlijke relaties (belangrijk!!!)
 Existentiële nood aan verbondenheid van mensen (cross-cultureel)  hoe
ze daar vorm aan geven en dat invullen, verschilt van cultuur tot cultuur
 Stress‐bufferende rol van relaties (sociale steun)
 Goed netwerk is van belang (bv. bij ziekte, geboorte)
 Verankerd met onze biologie (bv. holding hand studies)
 Uitbouwen partnerrelatie is belangrijk doel in leven
Relaties hebben impact op individu
 Meer « happiness » bij mensen met partnerrelatie: meer geld, meer seks,
betere gezondheid
 Meeste emoties vinden oorsprong in interpersoonijke relaties (liefde,
haat, eenzaamheid, jaloezie)
Individu (bv. hechting, persoonlijkheid) heeft impact op relaties  impact op
dating, relatiebehoud, relatieoutcomes
Relaties worden beïnvloed door groepsniveau (vrienden, collega’s, peers,
subcultuur) en maatschappij (bv. homo in België of Iran)

Individueel gedrag, denken, voelen, betekenisverlening (attributie, interpretatie) als
onderdeel van een complex sociaal geheel dat in constante evolutie is

Gedrag krijgt betekenis in context
o

Bv. iemand slaan = gedrag  maar: context?
 In boksring: “wow”
 Op feestje: negatief
 Niet zinvol om verschillende niveaus van elkaar te isoleren bij interventies
7. Gastcolleges

159
INDIVIDU EN ZIJN CONTEXT

Centrale notie van systeemtherapie

Een individu en zijn/haar problemen moeten continu gesitueerd worden binnen hun ruimere
interpersoonlijke, sociale, & historische context (Fraenkel, 2006)

Mensen zijn het product van hun context (niet passief!)

Gezins‐ en familierelaties
o
o
o
o
o
o
o
Voor elke cliënt stellen we ons de vragen
o
o
o
o

« Hoe wordt cliënt (denken, voelen, doen) door al deze aspecten van zijn/haar
context beïnvloed en vice versa? »
« Welke contextfactoren zijn probleeminstandhoudend en welke probleemoplossend? »
!!! Focus op sterktes/gave terreinen!!!
 Peilen naar resilience/veerkracht
 Die helpen om problemen te verdragen en zijn belangrijk voor de outcome
Bv. delinquent gedrag bij adolescent (individuele skills voor emotieregulatie;
communicatieproblemen rond autonomie/hiërarchie in gezin; deviante peergroup;
….)
 Dit is een aangrijpingspunt voor een interventie
 Communicatieproblemen: problemen met het rustig bespreken ervan
 Bruikbaarheidsdiscussies tussen verschillende therapiescholen
 Verschillende interventies liefst tegelijkertijd: enorme inzet van middelen
en tijd  bespaart geld aan de maatschappij (de adolescent moet niet
opgenomen worden in een instelling)
Klinisch belang van context
o
o
o
Fundamenteel onderzoek toont belang contextuele factoren op functioneren van
individu, koppel, gezin aan
Therapie = 1u/week vs. context = 167u/week
 Wij kunnen als therapeut 1u invloed uitoefenen  wij moeten bescheiden
zijn en een enorme inzet vertonen
 Context: ecologische niche
DUS deze context in rekening brengen bij assessment, caseformulation,
interventies verhoogt therapeutische impact
7. Gastcolleges

Focus van interventies voor veel systeemtherapeuten
 « Familietherapie » « Gezinstherapie »
 Gezinstherapie beperkt zich tot het kerngezin
Belang van context kan hier tot herleid worden, maar moet niet
Sociale netwerk (vrienden, collega’s, buren, …)
Publieke systemen rond individu (school, kinderopvang, CLB, jeugdrechtbank,
bijzondere jeugdzorg, …)
Groepen, subculturen, sociale klasse
Maatschappelijke waarden, normen, conventies, sociale perspectieven, «
men‐denkens » (!!! niet vergeten cfr. historiek systeemtherapie)
 We worden overspoeld met informatie over hoe we moeten zijn: de
perfecte vrouw, het perfecte huis, …  ben ik wel een goede moeder?
...
160
BI‐DIRECTIONELE BEÏNVLOEDING
Context centraal impliceert ook focus op
o
o
o
Interpersoonlijke, tussenruimte, interacties, wat er tussen mensen gebeurt
Oneindige beïnvloeding
Circulaire beïnvloeding

Vóór ontwikkeling R&G: verklaring van psychopathologie, problemen gebaseerd op lineaire
modellen

Lineaire causaliteit = een element, oorzaak leidt tot een effect in een ander element zonder
dat het laatste opnieuw het eerst beïnvloedt

o
Oorzaak  gevolg
o
o
Medisch model: virus, infectie; medicijn, genezing
Enkel toepasbaar in bepaalde situaties, die een eenvoudige oplossing vragen
 Auto rijdt niet meer  zonder benzine  eenvoudige oplossing  auto
rijdt weer
Maar menselijke problemen zijn ingewikkelder; slecht model om wereld van levende wezens
te beschrijven
o
o
o

Circulaire beïnvloeding = oorzaken en gevolgen volgen elkaar op
o

Schop op een steen: effect voorspelbaar o.b.v. kracht, gewicht steen, hoek, …
Schop op hond: effect minder voorspelbaar; hond kan verschillend reageren,
hierop zal mens reageren, hond, mens, ….  afhankelijk van de relaties
Een initiële actie veroorzaakt een circulaire sequens waarin elke actie de ander
beïnvloedt en vice versa  oorzaak en gevolg verdwijnen in cirkels van
wederzijdse beïnvloeding
“Thinking in circles of influence”
 Tussen individuen
 Tussen individu en context
Lineair model = verklarend model in termen van oorzaak & gevolg
o
Nefast binnen relaties: mensen vragen zich bij problemen af wie de oorzaak van
de problemen is, wie de schuldige is; antwoord is meestal “de andere”
 Dit is een logische, menselijke reactie
 Maar: dat is niet werkbaar voor een clinicus: het beginpunt van menselijke
interacties is vrijwel onmogelijk vast te stellen
7. Gastcolleges

161
o
Als hulpverleners zich de vraag stellen wie begonnen is (oorzaak) is dat
contraproductief omdat dit moeilijk vast te stellen is

Circulaire causaliteit = focus verplaatst zich naar hoe het gedrag van A en B elkaar
beïnvloedt/versterkt; schuldvraag valt weg, wederzijdse invloed komt in de plaats; vraagt
meta‐perspectief (helikoptervisie) van therapeut; valkuil schuldvraag vermijden

Bijvoorbeeld: een echtpaar John en Mary  John en Mary hebben elk een eigen, lineaire visie
op het eigen gedrag en dat van hun partner
o
o
Mary zegt dat ze zich afgewezen en gekwetst voelt in hun relatie omdat John
bang is om zijn gevoelens te uiten, hij praat daar nooit over met haar. John houdt
haar op afstand van zijn emotionele wereld en ze voelt zich daarom afgewezen
door hem.
John zegt dat hij zich overweldigd voelt door Mary omdat ze altijd wil dat hij zijn
gevoelens deelt met haar. Hij praat liever niet over zijn gevoelens, maar ze
begrijpt dit niet. Ze blijft vragen hoe het voelt, waarom hij iets voelt en vertelt
hem dat zij er nood aan heeft om elkaars gevoelens te kennen.
 Lineaire verklaring voor hun gedrag leidt tot verschillende conclusies:
 John heeft een introverte/vermijdende persoonlijkheid en kwetst Mary 
John moet veranderen
 Mary is een afhankelijke vrouw die constant aandacht wil van John, en zij
is nooit tevreden daarover  Mary moet veranderen
 Lineaire verklaringen leiden tot verklaringen in termen van
persoonlijkheidskenmerken: stabiel en individueel; andere heeft de schuld
  Moeilijk hiermee te werken als therapeut (persoonlijkheid niet echt
veranderbaar, dat vooruitstellen is niet echt realistisch)
 Alternatief: proberen achterhalen in hoeverre de mate van afhankelijkheid van
Mary of de vermijding van John elkaar in stand houdt (hoe meer hij haar
buitensluit, hoe meer zij zich opdringt, en zo verder)  via introductie van
circulaire causaliteit
 Hun probleem is de interactie/cyclus en niet hun persoonlijkheid (kan wel
invloed hebben op interactie) en niet de andere persoon
 Goed uitgangspunt voor verdere therapie
 Want cyclus kan aangepakt worden (bv. communicatie training)
 Want probleem is niet de andere (samen vechten tegen probleem
i.p.v. vechten tegen elkaar)
o Vijand = de ruzies tussen beide partners
Indicatie

Individuele problemen/stoornissen

Relatie en gezinsproblemen
INDIVIDUELE PROBLEMEN/STOORNISSEN

Problemen bij kind/adolescent (spreken met ouders, problemen met werking gezin) bv. ODD

Bij opname van één gezinslid in psychiatrie (bv. expressed emotions, psycho‐educatie,
medicatie, …)
7. Gastcolleges
 Waarvoor is relatietherapie nodig?
162

Individuele therapie heeft geleid tot verandering in individu  leidt tot verandering in
relaties (bv. depressie bij vrouw  na therapie: effect op relatie, kinderen)
o

Je kan nooit tegelijkertijd de hulpverlener zijn van mevrouw, en van mevrouw en
meneer
Individuele therapie slaat niet aan en cliënt blijkt zeer sterk beïnvloed door wat er in relatie,
gezin gebeurt, individuele therapie werd gebruikt om deze issues te bespreken
RELATIE EN GEZINSPROBLEMEN

Relatie/gezinsproblemen: wanneer toekomst van relatie, goede verzorging van kinderen in
gezin of gezondheid van gezinsleden op spel staat

Emotionele stress/verstoring in het gezin: familie crisis veroorzaakt door een ernstige ziekte,
verlies van baan, overlijden of vertrek uit het huis van een lid van de familie,
gezinsontwikkeling, ...

Iemand van buitenaf vraagt therapie voor relatie/gezin (bv. jeugdrechter, …)

Gezin rapporteert een recurrent probleem tussen enkele van zijn leden (bv. ouders‐kinderen;
siblings)

Chronische/ernstige problemen met communicatie, interpersoonlijke perceptie, conflict,
jaloersheid, geweld, … (bv. koppel)

Gezin wil in therapie, individu niet (bv. adolescent)

Meerdere gezinsleden hebben therapie nodig, maar enkel middelen voor één vorm van
interventie (gezin vs. individuele)
o
Er zijn enorme wachtlijsten voor de CGG’s (want: terugbetaald)
VOORBEELD: ODD

ODD in stand gehouden door:
o
o

Kindfactoren: zelfregulatieproblemen, moeilijk temperament
Contextfactoren:
beperkte
ouderschapsvaardigheden
omwille
van
psychologische problemen, middelen misbruik, beperkte kennis over
kindontwikkeling, criminaliteit, veel partnerconflict, partnergeweld, chaotische
gezinsorganisatie, …
Kinderen hebben last met reguleren van sterke negatieve emoties en hebben nood aan zeer
consistent ouderschap + warmte om hun negatieve emoties te sussen (supportive family
climate !!!)

Therapie op beide sets van factoren gericht

Heel veel onderzoek

Parent training: heel effectief voor kinderen en ouders

Ouders helpen om vaardigheden te ontwikkelen om:
o
o
Frequentie prosociaal gedrag verhogen (aandacht hebben voor, bekrachtigen)
Frequentie antisociaal gedrag verlagen (negeren, time‐out, contracten)
7. Gastcolleges
ODD
163

Video‐feedback: ouders leren child management skills door videotapes van henzelf met hun
kinderen te bekijken

Immediate feedback: ouders worden direct gecoacht in childmanagement skills dmv ‘oortje’,
therapeut achter one‐way screen

Video‐modelling: ouders leren child‐management skills door het bekijken van video clips met
(on)succesvol oudergedrag

Kinderen: therapie gericht op reguleren van eigen emoties, sociale problem‐solving

Bijkomende modules gericht op specifieke kwetsbaarheden bij ouders (beperkte steun,
stress door armoede) verhogen effectiviteit substantieel
Assessment

Duurt 2 à 3 sessies

Ook de vorm van de therapeutische interventie speelt een rol

Afgesloten met case formulation: integratie theorie (HV) en praktijk (CL)  hypotheses van
de hulpverlener over de problemen van de cliënt
METHODIEKEN

Vragenlijsten & ratingscales
o
o

Klinisch interview
o

Samen zicht krijgen op wat mijn problemen zijn: therapeutisch effect
Spel/creatieve/actietechnieken
o

Dit is niet dé waarheid!
Belangrijk om altijd goed uit te leggen waarvoor je de resultaten zal gebruiken
Bv. animal attribution storytelling  vragen wat de tekening betekent
Observatie spontaan gedrag of na instructie
o Bv. hoe een gezin je therapieruimte binnen komt
o Bv. “speel na: ‘je komt te laat thuis’: wie reageert hoe meestal?”
o Zonder te gaan veroordelen en het te snel te weten
 GECOMBINEERD GEBRUIK
THEORETISCHE BOUWSTENEN
 De theorie voorziet een zekere houvast, aangezien je kan verdrinken in alle informatie
1.
Interactiepatronen waarin het probleem zit ingebed
2. Opvattingen/beliefs/narratieven die onderliggend zijn aan het probleem
 Deze factoren houden het probleem in stand!
7. Gastcolleges
3. Historische/constitutionele/contextuele factoren die probleem in stand houden
164
Interactiepatronen waarin het probleem zit ingebed
 Wat is er gelinkt aan probleemgedrag?

Ineffectieve probleemoplossing (bv. afdwingen van oplossingen)

Verwarrende communicatie (geen duidelijkheid over mening, wensen, gevoelens,
verwachtingen van de andere)

Hoge frequentie negatieve, kritische of bestraffende uitwisselingen en lage frequentie
positieve, supportieve uitwisselingen (5:1 ratio)
o
Het gaat hier om een ratio: de absolute frequentie is niet van belang

Interactiepatronen met gebrek aan intimiteit of duidelijke onevenwichtige power balans

Symmetrische escalatie (agressie wordt beantwoord met agressie)

Starre complementariteit (volger‐leider; dominantie‐onderdrukking, activiteit‐passiviteit,
afhankelijkheid‐onafhankelijkheid)

Enmeshed, overbetrokken relaties vs. afstandelijke, disengaged relaties
o
o

Enmeshed: weinig individuele afgrenzing of autonomie
Disengaged: iedereen trekt zijn plan, weinig gezinsidentiteit, los zand gezinnen,
red jezelf
Starre demand‐withdrawal patronen
o
o
De ene eist (vooral de vrouw, diegene die verandering wil), de andere vermijdt
Maar: wie wat doet, is topic afhankelijk
Opvattingen/beliefs/narratieven die onderliggend zijn aan het probleem

Ontkenning van probleem (“Hij heeft een probleem, niet ik”

Verwerping systemische visie op probleem (ontkenning eigen rol of bijdrage in probleem:
vast blijven zitten in die lineaire causaliteit)

Onrealistische of negatieve opvattingen over hoe partners/relaties zouden moeten zijn
Een partner die mij graag ziet moet mijn gedachten, noden, kunnen raden zonder
dat ik iets zeg; mijn partner moet mij steeds seksueel prikkelen

Te uiteenlopende relatienormen (m.b.t. tijd en energie in de relatie, gelijkheid in delen van
macht, delen van informatie en activiteiten)

Negatieve attributiestijl (interne, globale, stabiele attributies voor probleemgedrag vs.
extern, specifieke, onstabiele attributies voor goed gedrag)

Selectieve aandacht/perceptie: negatieve dingen in de situatie wel opmerken, en positieve
niet (automatisch proces); geheugenbias

Cognitieve distorties (alles of niets denken, maximaliseren van het negatieve en
minimaliseren van het positieve, overgeneralisatie, dingen persoonlijk nemen)

…
Historische/constitutionele/contextuele factoren die probleem in stand houden

Constitutionele of ontwikkelingsgerelateerde kwetsbaarheden: kwetsbaarheid voor
schizofrenie, bipolaire stoornis, depressie, bepaalde somatische aandoeningen, geschiedenis
van ziekte, leermoeilijkheden, moeilijk temperament, bepaalde persoonlijkheid, bepaalde
hechtingsstijl
7. Gastcolleges
o
165
o
Die kun je niet zomaar weggommen

Stresserende of problematische context: recente stressoren (normatieve, niet‐normatieve),
bepaalde culturele normen en waarden (bv. de man is de baas), GOC transities, stress
werkgezin, gebrek aan sociale steun, verlieservaringen, ziekte, ongeval, werkeloosheid,
verhuis, armoede, ontrouw

Negatieve ervaringen in het gezin van herkomst (dood ouder, scheiden,
fysiek/emotioneel/seksueel misbruik, verwaarlozing, armoede, …); socialisatie‐ervaringen in
kindertijd/adolescentie (onveilige hechting, autoritaire opvoedingsstijl, te permissieve,
verwaarlozende, inconsistente opvoedingsstijl; scapegoating door ouders, …)
o
We zien dit niet als absoluut determinerend
 Case‐formulation
 Op basis van assessment gaat men de drie bovenstaande zaken (interactiepatronen,
opvattingen/beliefs/narratieven, historische/constitutionele/contextuele factoren) bundelen

Mini‐theorie rond problemen/sterktes

Integratie verhaal cliënten & theoretische/wetenschappelijke kennis

Geheel aan hypothesen

Voorleggen/bespreken cliënten

Basis voor selectie interventies
Behandeling
1.
Doorbreken van specifieke interactiepatronen
o
Bv. communicatietraining
2. Modificeren en verrijken van specifieke belief‐systems
o
Bv. herkadrering
3. Verminderen impact van contextuele/historische factoren
o
Bv. genogram
 typische format voor comm.training
7. Gastcolleges
Doorbreken van specifieke interactiepatronen (bv. communicatietraining)
166

Cognitieve shift: ander perspectief op klacht  gedragswijziging

Herkadreren = een betekenis aan de klacht hechten die anders is dan betekenis die de cliënt
geeft  klachten vanuit ander maar plausibel perspectief zien (cfr. constructivisme); andere
interpunctie maken (commax)
o Het doel is dat de betekenisverlening van de cliënt verschuift

Systemische herkadrering:
o
o
o
o

Individueel  interactioneel
 Koppel
Onoplosbaar, stabiel, statisch  wijzigbaar, controleerbaar, hanteerbaar
Negatief  positief (gedrag als inzet)
 “Ons kind is een stout kind, het luistert niet, het heeft geen respect voor
ons”
 “Uw kind geeft met zijn gedrag dus aan dat het niet akkoord gaat met de
regels en grenzen die u oplegt. Zou het kunnen dat uw kind aangeeft dat het
misschien meer gebaat is bij een andere aanpak. Zou het kunnen dat uw kind
door niet te luisteren aangeeft te willen onderhandelen over de grenzen die
u stelt. Misschien is het toe aan meer autonomie? Wat denkt u? “
Individueel (stabiel, verantwoordelijkheid)  interactioneel
 Een koppel met relatieproblemen komt op gesprek bij PRT. Elk van hen wil
de therapeut ervan overtuigen dat de andere partner ervoor gezorgd heeft
dat ze niet meer gelukkig zijn in hun relatie. Zij noemt hem een « egoïst die er
nooit voor haar is », hij noemt haar een « veeleisend mens waarvoor hij nooit
goed kan doen ».
 Voorgestelde herkadrering: « Jullie zijn het blijkbaar zo oneens met elkaar
dat jullie elkaar heel wat verwijten naar het hoofd slingeren en elkaar de
schuld geven van de spanningen in jullie relatie. Op basis van wat jullie mij
vertellen denk ik dat de voornaamste reden van jullie wederzijdse verwijten
en beschuldigingen is dat jullie allebei heel erg ontgoocheld zijn, in elkaar, in
de relatie. Ik krijg de idee dat jullie allebei een heel groot gemis voelen in
jullie relatie, namelijk het gemis aan een partner die beantwoordt aan de
behoeftes die elk van jullie heeft in de relatie. Jij mevrouw, voelt een gemis
aan een steunende partner die er voor je is als dat nodig is. Klopt dit? U
meneer, voelt het gemis aan een partner die waardeert wat u doet voor
haar. Klopt dit? Als men in een relatie niet krijgt waar men zo naar verlangt
dan geraakt men verbitterd, kwaad, teleurgesteld, bang, … wat is het bij
jullie? Dit kan partners dan aanzetten om uit frustratie te gaan afdwingen
waar men denkt recht op te hebben, steun, respect, etc. Zou het kunnen dat
dit bij jullie ook zo loopt? En dat die manier van dingen aan elkaar te vragen
maar niet te krijgen uitmondt in een gemene ruzie, die steeds terugkeert, en
erger wordt? En die jullie uit elkaar drijft, verder en verder? En die jullie
kwaad en eenzaam achterlaat…?
 Probleem = ruzie i.p.v. de andere partner  verbindend  samen vechten
tegen = vertrekpunt/startpunt voor therapie
Voorwaarden
o
“The difference that makes the difference”: niet te groot (verlies van aansluiting)
niet te klein (meer van hetzelfde)
7. Gastcolleges
Modificeren en verrijken van specifieke belief-systems (bv. herkadrering)
167
o
o
Bv. verwaarloosd aspect van gedrag, context: is er, is te begrijpen
Steeds effecten checken!

Veranderen en aanvaarden verschillen

Herkadrering als basis voor gemeenschappelijke interpuncties!!! (essentieel bij werken met
systeem; cfr. positie 3)
Verminderen van de impact van contextuele/historische factoren (bv. genogram)
Family tree: bevat info m.b.t. leden van gezin/familie/context, hun interacties, hun relaties, …
o
Zie bv. Carr, 2008

Opmaken samen met cliënten: o.b.v. hun input  motiverend

Grafische samenvatting van contextuele factoren en complexiteit (overzichtelijk) +
externalisering (reflectieverhogend)

Linken van problemen aan context + zienswijze van cliënt verruimen (beïnvloeding leren
zien, gave terreinen)

Verduidelijken van omgangsvormen, gewoontes, normen, in gezin van herkomst en
eventuele link met problemen van cliënt

Evolutie van problemen over verschillende generaties wordt zichtbaar; belangrijke personen
en hun invloed wordt zichtbaar

Exploring = transgenerationele invloeden, patronen exploreren, en hun invloed op
leven/problemen nu

Reexperiencing = emoties uitdrukken die verband houden met deze transgenerationele
invloeden

Reconnecting = bv. met ouders waarmee men geen contact meer heeft (om
loyauteitsconflicten op te lossen)
 Een genogram legt transgenerationele problemen bloot en is niet determinerend
7. Gastcolleges

168
Introductie in de psychoanalyse
Prof. Dr. Stijn Vanheule, Vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie
Inleiding

Psychoanalyse:
o Wat zegt die term u?
o Met wat is die voor u geassocieerd?
 Psychoanalyse functioneert in onze cultuur en in de psychologie vaak als een rode
lap. Het is de theorie die het meest controversieel is in de psychologie, waar er
debatten rond zijn en waar er in de media vaak dingen over verschijnen. De ene
keer vindt men psychoanalyse interessant, de andere keer vindt men het
kwakzalverij.
PSYCHOANALYSE: ALTIJD CONTROVERSIEEL?

Het controversiële van de psychoanalyse zat er al in vanaf het begin

Vb. De Standaard 19/2/2014 (http://stijnvanheule.psychoanalysis.be/)

Freud 1909 : « We brengen ze de pest »
7. Gastcolleges
→ Verwijst naar het controversiële karakter
→ De psychoanalyse gaat vaak in tegen common sense ideeën over het functioneren van
de menselijke geest en hoe we best aan therapie zouden doen
→ De theorie rijmt niet met het zeer positief beeld op de mens, het rijmt niet met het
puur rationeel beeld op de mens
169

Vb. Newsweek 19/4/2006

Vb. David Croonenberg (2011) - ‘A dangerous method’

Canvas (2011, 2014): Te Gek?
Premisses
PREMISSE 1: DE MENS IS EEN VERDEELD SUBJECT
Geen homunculus
o

De psychoanalyse gaat niet uit van een waar ‘ik’ in onszelf, een klein
mannetje/mensje achter de façade, maar gaat er van uit dat de mens een
assemblage/collage is
De basis = driftmatigheid
o
o
We zijn niet enkel onze voorstelling; in de eerste plaats zijn we iets vleselijk,
hebben we een lichaam waardoor we worden bewegen
Om hiermee om te gaan ontwikkelde de mens een psychisme
7. Gastcolleges

170

Menselijke driftmatigheid is niet puur instinctief en biologisch geregeld: geen kwestie van
bronstijden
o
o
o
o

Driftmatigheid wordt getriggerd door zijnsvragen:
o
o
o
o

De positie ten aanzien van de eigen lichamelijke sexuering als man/vrouw
De positie in de partnerverhouding: confrontatie met liefde en seksualiteit
De verhouding in generaties: verhouding met de (stief-)ouders, verhouding met
de (stief-)kinderen / voorouders
De houding ten aanzien van het leven in het licht van de dood
Zijnsvragen ‘verdelen’ het subject
o
o
o

Driften ≠ instincten
Drift = gedeeltelijk biologisch gedetermineerd, maar ook door cultuur, de cultuur
grijpt in op het biologische
De seksualiteit van dieren verloopt in cycli door hormonale veranderingen, maar
onze seksualiteit niet, omdat naast de biologie ook de cultuur hier een rol speelt
Onze seksualiteit is cultureel bepaald en dit fungeert als een verklaring in
seksualiteit in één soort, er zijn namelijk grote verschillen tussen landen
Zijnsvragen zijn vragen in verband met de identiteit en bevat een aantal thema’s
en psychische problemen hebben vaak te maken met deze thema’s
Rond het lichaam vindt de organisatie plaats van het psychisme
Het leven wordt getekend door toevalligheid/willekeur vb. dood van een kind
Identificatie  antwoorden
o
o
o

Antwoorden wisselen in het leven, maar blijven als geheugenspoor = verdeeldheid
o
o
o
o
o


Verschillende antwoorden kunnen leiden tot contradicties
Vb. Seksueel misbruik
Verdeeldheid = interne ervaring van contradicties, verschillende beelden naast
elkaar
Het ‘ik’ wordt duidelijk afscheiden van het subject
‘Ik’ = officiële versie van onszelf
Het ‘ik’ verandert van gedacht, maar de gedachten blijven
o

Antwoorden halen we uit de gezins- en culturele context
We wisselen van ideeën, maar de ideeën blijven aanwezig, we kunnen er over
spreken
= verdeeld subject, de mens is geen duidelijk afgerond geheel
Subjectwording kom op de plaats van driftmatigheid, maar lost deze nooit volledig op
o
o
De psychische ontwikkeling/wording komt op de plaats van de driftmatigheid.
We zijn behept met een lichaam waardoor we geprikkeld worden en daarom is er
de psychische ontwikkeling.
7. Gastcolleges

Door identificatie gaan we om met zijnsvragen
We vereenzelvigen ons met ideeën uit de buitenwereld en via identificatie
produceren we antwoorden
Antwoorden  gezin & (sub-)cultuur
171
o
o

Subjectwording = ontwikkeling van ideeën over wie je bent, ontwikkeling van een
mentaal leven dat intern verdeeld is, is reactief en op deze manier disciplineren we
ons lichaam en leren we leven met ons lichaam.
We modelleren ons en via identificaties wijzigen we ons lichaam, het is een
samenspel
= verdeeld subject boven de aandrift (a)
o
De aandrift dient zich aan op lijfelijk niveau en daarboven komt bij de mens de
verdeelde subjectiviteit te staan.
PREMISSE 2: SUBJECTIEF FUNCTIONEREN = EEN SAMENSPEL TUSSEN 3 DIMENSIES

3 dimensies:
o
o
o
Imaginaire
Symbolische
Reële
Imaginaire dimensie

Imaginaire ≠ inbeelding

Mentaal functioneren in imago’s, beelden
o
Zelfbeeld, beeld ander
ik
o
o
o
o

vader
moeder
Op dezelfde manier bouwen we een beeld op van onszelf en van de ander
De woorden ‘ik’, ‘vader’ en ‘moeder’ roepen een bepaald beeld op
We zien onszelf als een beeld dat ook door anderen wordt gezien
De functie van het imaginaire is zorgen voor consistentie, maar psychoanalytisch
wordt vooral de defensieve functie benadrukt, namelijk de misleiding en
zelfmisleiding
Uit diffuse informatie bouwen we totaalplaatjes op  identificatie
o
o
We bouwen beelden op op basis van diffuse informatie
Zo gaan we ook om met woorden en handelingen van iemand anders, we
proberen steeds een totaalbeeld te vormen
7. Gastcolleges

Het mentaal functioneren loopt volgens beeldvorming, we bouwen een beeld op
172
De perceptie van totaalbeelden is de norm  tekorten worden ingevuld
o
o
o
o
→

Mensen kiezen wat ze zien
o
o
o
o

We vullen alles van de orde van een tekort mentaal in
= Neiging van de mens
= Eigen aan imaginair functioneren
Kan tot misverstanden leiden
Mensen vullen diffuse informatie op verschillende manieren in, we leggen een deel
van onszelf erin
We kiezen actief wat we zien
Mensen kiezen wat ze willen zien en vullen in
Voorzichtig omspringen met de imaginaire dimensie
→ Gardez-vous de comprendre
Imaginaire=
o
o
o

Mentaal functioneren in termen van beelden
Vertrekken vanuit totaalbeelden
Tekorten, incoherenties, hiaten miskennen
Effect op onze manier van omgaan met de zijnsvragen



We vormen ons beelden om om te gaan met zijnsvragen, we houden ons
scenario’s voor
→ Imaginair kleuren we de zijnsvragen in
Luc Tuymans, 2010, The panel
https://www.youtube.com/watch?v=8NF1qI4Smq4&gl=BE
o
o
o
We willen weten wie de figuren zijn
Luc Tuymans organiseert er actief leegten in die wij willen opvullen
In het beeld dat we hebben van anderen moeten we voldoende leegte steken
7. Gastcolleges

173
Symbolische dimensie

≠ Betekenisvol symbool

≠ Symbolisme

= De mens categoriseert
o
o
o

De mens gebruikt symbolen/abstracties om dingen voor te stellen
Het symbolische hangt samen met het imaginaire
Er niet van uit gaan dat symbolen een vaste betekenis hebben
 Meer categorisatie = meer complexiteit
 Hoe complex is jouw man/vrouw beeld?
Mens kleeft woorden op de dingen: betekent de werkelijkheid met betekenaars
o

Meer ver-woording = meer complexiteit
o
o

Door te spreken in een relatie met een partner creëren we complexiteit en krijgt
het idee van wat een relatie is vorm
Taal/spreken leidt tot het invullen van de zijnsvragen en complexe voorstellingen
Cultuur = symbolisch geheel (wetten, conventies, ideologie, opvattingen…)  vertrekpunt
voor het individu  de Ander ≠ de ander
o
o
o

We gaan om met de werkelijkheid door woorden op dingen te kleven, we
benoemen dingen en zo maken we de werkelijkheid complexer
Het individu plukt ideeën en woorden uit de cultuur en creëert een eigen
assemblage in het omgaan met de zijnsvragen. Het individu vertrekt van de
cultuur
De ‘Ander’ = de cultuur = symbolische ander = de ander als het geheel van talig
gearticuleerde voorstellingen/ideeën, de Ander waarlangs wij een omgangsstijl
vinden
De ‘ander’ = de ander waarvan we een beeld hebben
Categorieën/woorden zijn verbonden in structuren: betekenaars roepen andere betekenaars
op die er associatief mee verbonden zijn
 studie op individueel niveau + naargelang type pathologie
o
o
o
o
Eén woord roept andere woorden op en dit vormt een structureel geheel
Structuur in het spreken = één van de grote aandachtspunten in de psychoanalyse
Studie op individueel niveau = verhaal/voorstelling proberen detecteren rond een
woord
→ Vormt een structuur voor de persoon
 Structuur
ook
bestuderen
qua
type
pathologie:
3
functioneringsmodaliteiten, 3 manieren van omgaan met de betekenaar
 Neurose
 Psychose
 Perversie
 Neurose, psychose en perversie zijn geen onderliggende ziekten, maar het
zijn manieren waarop iemand het woord gebruikt, waarop iemand al dan
7. Gastcolleges

174
niet houvast kan vinden in het woord, wat woorden voor iemand
betekenen. Hieromtrent verschillen de verschillende pathologieën
onderling

De symbolische en imaginaire dimensie spelen op elkaar in  rode draad, betekenis in het
spreken
o

We bouwen beelden (imaginaire) op via taal (symbolische). Beide registers grijpen
continu op elkaar in
Echter: psychoanalyse bepleit een studie van de betekenaar op zich
o
Richt zich op het woordgebruik en tracht het imaginaire tussen haakjes te
plaatsen. We gaan niet zozeer kijken naar de betekenissen die iemand creëert,
maar naar de structuur waarbinnen iemand functioneert en daarbinnen
bestuderen hoe men met de zijnsvragen omgaat
Reële dimensie

Symbolische en imaginaire dimensie: defensieve functie, vatten wat ontsnapt

Wat ontsnapt = het Reële
o
Het Reële is niet te verwoorden en toont zich in de verrassing/ontmoeting met
iets waar je niet meteen een woord voor hebt en je van de kaart brengt

Reële: confrontatie met prikkels (intern/extern) die het intern evenwicht verstoren, die
onbehagen oproepen

Psychoanalyse herneemt de vraag naar het Reële op individueel niveau
o
o
Met welk Reële is iemand geconfronteerd geworden? Hoe gaat iemand om met
dat Reële?
Mensen helpen om daarmee om te gaan, niet door hen normatief voor te
schrijven wat ze moeten doen, maar door met hen te spreken en door hen te
helpen woorden te ontwikkelen om zich te positioneren ten opzichte van datgene
dat hen verstoord
De historiek van de psychoanalyse
Grondlegger: Sigmund Freud (1856 – 1939)
o

Vernieuwers: Lacan, Klein, Bion, Anna Freud…
o
o

Freud ontwikkelde de psychoanalytische behandeling voor neurotische
stoornissen waarbij het realiteitsgevoel niet fundamenteel verstoord is en was
vooral bezig met volwassenen. Psychoanalyse was volgens Freud niet mogelijk bij
psychoses
Lacan:
 Uitbreiding van de psychoanalyse naar
realiteitsgevoel wel fundamenteel verstoord is
Klein, Bion, Anna Freud:
 Uitbreiding naar kinderen
psychose
waarbij
het
Culturele hype: jaren ’60-’70
o
De psychoanalyse werd in deze jaren niet gecontesteerd en werd zelfs gebruikt
als ideologie om de maatschappij te denken wat niet de ambitie was van
psychoanalyse
7. Gastcolleges

175
Lang leve de psychoanalyse

Therapeutische benadering met traditie
o

Prominent in het klinisch veld
o

Veel klinische psychologen werken vanuit de psychoanalyse
Aandacht voor wetenschappelijkheid
o
o
o

Bestaat sinds 1895, maar is niet blijven stilstaan, is geëvolueerd
Dit is een grote uitdaging voor de psychoanalyse
De psycho-analyse is niet ontstaan binnen een academische context, maar vanuit
de klinische praktijk
Verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek
 Conceptueel onderzoek = sterkte van de psychoanalyse
 Effectiviteits- en efficiëntie onderzoek
 Dialoog met andere disciplines
 Concepten volgens een experimentele methode empirisch onderzoeken
Effectiviteitsonderzoek type RCT:
o
o
= Proces-outcome onderzoek
Korte vorm = even effectief als andere vormen van psychotherapie
 Korte vorm is geprotocolleerd
o Kortdurende behandelingen met lage frequentie en langdurige behandelingen
met hoge frequentie zijn meest effectief  type vraag
 De duur van de behandeling is afhankelijk van de vraag
 Kortdurende behandeling met lage frequentie vb. 20 sessie, 1x/week
o Langdurige behandeling: longitudinaal ++
 Door een langdurige behandeling komt men tot een fundamentele
verandering, wat niet altijd mogelijk is met een korte behandeling
 De symptomen nemen nog verder af na het stoppen van de behandeling
 Uit kernstudies is gebleken dat psychoanalyse even effectief is als andere
therapievormen
 De aandacht zou moeten verschuiven van de vraag naar welke therapie
het meest effectief is naar de vraag van de patiënt en wat werkt voor de
patiënt
 Langdurige psychodynamische psychotherapie heeft zeer goede lange
termijn resultaten





Abbass, A. et al. (2008). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental
disorder. The Cochrane Collaboration.
Bijv. Keefe, J.R. et al. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety
disorders. Clinical Psychology Review, 34, 309-323.
Bijv. Driessen, E. Et al. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and
Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized
Clinical Trial. American Journal of Psychiatry, 170, 1041-1050.
l. (2013). Leichsenring, F., & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic
psychotherapy. Journal of the American Medical Association, 300, 1551- 1565.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65,
98-109.
7. Gastcolleges
BRONNEN M.B.T. EFFECTIVITEITSONDERZOEK
176


Gerber, A., et. Al. (2011). A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of
Psychodynamic Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 168, 19-28.
Leichsenring & Rabung, 2008, p.1560
 Effect size:
o 0.2-0.3 = small
o 0.5 = medium
o >0.8 = large
o Gemiddelde effect-size psychotherapie = 0.75
o
o
Shedler, 2010, p.102
7. Gastcolleges

Effect sizes van langdurige behandeling
Effect size = Hoe groot is de verandering in symptomen?
 Algemeen hoge effect sizes
177
o
o

Wat neurowetenschappen leren: psychoanalytische therapie wijzigt het functioneren van
het brein: activatie in hersencircuits die instaan voor emotieregulering en emotiecontrole
neemt toe naarmate de stoornis verdwijnt
o



De effect sizes van korte behandelingen zijn gelijk aan de effect sizes van CBT
De effect sizes van lange behandelingen liggen hoger
Bepaalde symptomen hangen samen met bepaalde circuits in de hersenen
Bucheim et al. (2012). Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15
Months of Long-Term Psychotherapy. Plos medicine.
Karlsson (2011). How psychotherapy changes the brain. Psychiatric Times.
Abbass, A. Et al. (2014). Review of Psychodynamic Psychotherapy Neuroimaging Studies.
Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 142-147.
 “The common finding was normalization of synaptic or metabolic activity in limbic, midbrain and prefrontal regions, occurring in association with improved clinical outcomes.
PDT has demonstrable effects on brain function in diverse clinical populations as
evidenced by a modest group of mixed neuroimaging studies.”
o
o
Door psychoanalytische therapie normaliseren van de activatie in verschillende
hersengebieden
Het effect dat gevonden wordt in effectiviteitsonderzoeken vertaalt zich ook naar
een effect in de hersenen
Psychoanalyse
Drie pijlers: kliniek, theorie, onderzoek
o

Statuut: klinische theorie
o
o

Psychoanalyse is een klinische theorie. Deze schrijft geen protocol voor omdat
elke behandeling afgesteld moet worden op de patiënt. De psychoanalyse schuift
wel een aantal principes naar voor
Psychoanalyse is niet alleen een weten, maar ook een kunde, namelijk men moet
zich kunnen aanpassen aan de individuele situatie en patiënt
Vertrekpunt: het woord  het onbewuste  verdeeld subject
o

Deze drie pijlers hangen samen en vormen een geheel
Het vertrekpunt voor Freud was het woord, in het spreken zijn er vaak haperingen
en het is in deze haperingen dat het onbewust zit en hier wordt het verdeeld
subject gesitueerd
Analytische situatie  overdracht
o
Overdracht is meer dan enkel een therapeutische relatie, het houdt ook iets in van
het onbewuste
7. Gastcolleges

178
HET ONBEWUSTE

Bewust – voorbewust – onbewust
o
o
o

Bewuste = waar we makkelijk bij kunnen, wat we makkelijk kunnen vertellen
Voorbewuste = kunnen we in principe wel bij, maar we kunnen er niet makkelijk
over vertellen
Onbewuste = wat we niet zomaar gezegd krijgen
Dynamisch onbewuste: afweer, verdringing  symptomen, formaties van het onbewuste
(iemands’ stommigheden): terugkeer van het verdrongene
≠ Romantisch onderbewuste ≠ impliciete cognitie
o
o
o
o
o
Psychoanalytisch: het onbewuste als boordproces in het spreken: toont zich in de hapering
(observeerbaar!): bij het niet samenvallen met eigen spreken en gedragingen
o

Psychoanalyse beschouwt de hapering als een kans om iets te heroriënteren: anders
spreken, bekijken en handelen
o
o
o
o

Het onbewuste proberen zien als een materieel iets, een boordproces
Vb. aanmeldingsvraag: ‘al mijn relaties mislukken: hoe kan dat?’
Vb. aanmeldingsvraag: ‘ik denk dat ik plagieer’
Vb. tijdens therapie ‘kind vergeten afzetten’  vraag rond wat doe/wil ik als
moeder?
Vb. kind dat begint te ‘verhuizen in de leefgroep’ (stereo, kamer)  vraag rond
conflict moeder-vader: beslissen verhuizen
Heroriënteren: doen we via luisteren en spreken; gericht op het singuliere
o
o
o
o
Psychoanalyse werkt via luisteren en spreken
 Voldoende zwijgen → mensen uitnodigen om meer te vertellen
 Mate van zwijgen in functie van problematiek
Aangepast in functie van de problematiek
Soms actiever woorden helpen vinden (bvb. patiënt met weinig woorden;
agerende patiënt)
 Bv. bij neurotische patiënten
Soms helpen om moeilijkheden te vermijden (bvb. psychotische patiënt die
zichzelf verliest in ‘avontuurtjes’)
 Meehelpen richting geven, nadenken hoe om te gaan met de ander in
geval van psychose

Methodiek van het werken met het onbewuste: gebaseerd op Freud

Freud bestudeerde de hapering zowel in fenomenen van alledag (lapsus, droom) als in
symptomen

Zie Freud ‘psychopathologie van het alledaagse leven’; ‘de droomduiding’
7. Gastcolleges

Dynamisch onbewuste: mensen weren af
Terugkeer van het verdrongene gebeurt onder de vorm van symptomen of
formaties van het onbewuste (vb. dromen) en dit leidt tot een hervorming van
interpretatie en handeling
Rol van therapeut = begeleiden
≠ romantisch onbewuste van de 19de eeuw
≠ impliciete cognitie van de cognitieve psychologie, is meer een machinaal
onbewuste
179
LAPSUS

= Uitspraak die de ‘ware’ bedoeling onthult

Niet zomaar over oordelen, steeds in therapeutische relaties exploreren

Bvb. George W. Bush n.a.v. oorlog Irak:
https://www.youtube.com/watch?v=Sy05zj0X23M

‘They never stop thinking about new ways to harm our country and our people, and neither do
we’
http://www.youtube.com/watch?v=5PGeKNk1oWo&feature=related

‘I think the world would be better off if we did leave’

Bvb. kind vergeten brengen
DROOM

Toont subjectieve waarheid

Te duiden binnen context van associaties dromer

Bvb. “ik wil etentje geven maar heb niets in huis behalve zalm. Kan geen boodschappen doen
want winkels toe op zondagmiddag. Wil ook leveranciers bellen maar de telefoonlijn is
gestoord. Ik moet afzien van het etentje”
o
o
o
o
o
o
o
Via droom zicht op subjectieve structuur die analyse bewerkt  een droom toont een aantal
zaken:
o
o
o

Typische vragen per subjectieve structuur. Antwoord op die vragen = voedingsbodem
symptoom
o

Onvervulde wens: hoe te verlangen?  installeert een tekort
Identificatie met vriendin: hoe moet een vrouw zijn?  zijnsvraag
Wat bindt mijn man aan mij als vrouw?  Wat is een seksuele relatie?
Door zijnsvragen te bewerken, verdwijnt de psychopathologie
Voorbeeld:
o
o
o
o
Droom niet zomaar duiden, maar uitnodigen om er over te spreken
Wat valt er op aan de droom?
Wat is er frappant?
Wensgedachte = typisch aan een droom
SYMPTOOM

Symptoom: bevat subjectieve waarheid, dekt conflict af = eerste laag
o
Subjectieve waarheid heeft te maken met het persoonlijke zelf
7. Gastcolleges

Man: wil vermageren  geen etentjes
Man grapt: schilder niet mij maar jong meisje
Grapt zelf tegen man: geen kaviaar cadeau doen
Man: valt op mollige types ↔ sympathieke vriendin
Vriendin: wil verdikken: etentje?
Wensgedachte: vriendin mag niet molliger worden, ze zou meer in de smaak
vallen bij man
Zalm = lievelingsgerecht vriendin  gunt het zich niet
180

Volgende lagen:
o
o

Subjectieve zijnsvragen
Verhouding met driftmatigheid van het lichaam: jouissance
Ook bij niet klassiek neurotische problematieken: psychose, persoonlijkheidsstoornissen,
actuaalpathologie...
Vakken vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie:
Klinische PSD II (3e bach)
Psychodynamische consultatie (3e bach)
Psychoanalytische Psychotherapie (1e master)
Gevallenstudies en practica in de psychoanalytische therapie (keuze 2e master)
Seksuologie en seksuele stoornissen (2e master)
Masterproef (keuze)
Stage (keuze)
7. Gastcolleges







181
182
7. Gastcolleges
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader
Inleiding
ALLE GEDRAG IS AANGELEERD
 Je kunt het aangeleerde gedrag dus afleren en ander gedrag aanleren
o
o
o
Sociaal gedrag
Angst
Pathologisch gedrag (bv. excessief handen wassen)
 Alle gedrag is aangeleerd:
o
o
o

Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie
o
o
o

Zeer individueel bepaald
Soms zeer uiteenlopende gevoelens
Betekenis wordt gegeven in de loop van het leven
Gedrag volgt niet rechtstreeks op een situatie
Gedrag volgt wel op de manier waarop we betekenis geven aan de situatie
 We moeten dus niet het oppervlakkige, irrationele gedrag gaan veranderen:
wel de betekenisverlening!
Gedrag:
o
o
o
(C)overt gedrag
 Overt = observeerbaar gedrag
 Covert = emoties en cognities (denken/voelen/doen), maar ook vermijden
(het niet stellen van een bepaald gedrag)
Emoties
Cognities

Gedrag wordt aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen

Leertheorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het leerprincipe
o
o
Waarom en hoe leren tot stand komt
De gedragstherapie is gebaseerd op de leertheorie  observeerbaar:
 Metingen doen
 Huiswerkopdrachten
 Observaties
7. Gastcolleges
Van leertheorie naar gedragstherapie
183


…
Gedragstherapie: verandering van (ongewenst) gedrag door manipulatie van de leerprincipes
die van toepassing zijn
→ toepassing van procedure



Procedure: hetgeen wat de cliënt doet (o.b.v. advies therapeut)
Resultaat: de effecten van de toegepaste procedure
Theorie: de verklaring voor het resultaat
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOLOGIE

Empirische verankering
o
o
o

Observeerbare principes
 Observatie: bv. iemand geeuwt
 Interpretatie: bv. die persoon is niet geïnteresseerd
 Afhankelijk van wat we geleerd hebben, individuspecifiek
Verankering in experimenteel onderzoek: experimentele psychopathologie
Evidence-based denken: effectief + efficiënt
Gestructureerd werken
o
o
Zeer vaak protocollair gewerkt
Met aandacht voor complexiteit  het protocol moet je finetunen, aanpassen aan
het individu
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd
 Bijvoorbeeld: het reageren op het zien van een pak friet
o
o
Salivatie: fysiologische reactie bij ‘gewone’ mensen
Mensen met eetstoornissen vertonen een aversieve reactie
HOE WORDT GEDRAG AANGELEERD?
Klassieke conditionering
o

Het leren van een verband tussen stimuli
Operante conditionering
o
Het leren van een verband tussen handelen en de gevolgen
Klassieke conditionering
PAVLOV
 per toeval ontdekt
7. Gastcolleges

184

= leren van betekenissen (bel krijgt dezelfde betekenis als voedsel: er nis niet zozeer een
temporeel verband): de CS activeert de representatie van de UCS, en lokt zo de CR uit
→ Een oorspronkelijk neutrale S verwerft een nieuwe betekenis door associatie met
een bepaalde (intrinsiek beladen) gebeurtenis
! Maar: ook hier weer: dieper liggende associaties
o
o
We gaan altijd op zoek naar de meest diepe betekenis
We willen de betekenisverlening te pakken krijgen
LITTLE ALBERT (WATSON)
 Angstconditionering:
Neutrale stimulus + negatieve stimulus = angst
Bv. lift, kleine ruimte, vliegtuig, …  koppeling: claustrofobie
 “Ik ga vast zitten”
 “Ik ga stikken”
3 PADEN NAAR HET AANLEREN VAN BETEKENISSEN

Directe ervaring
o
o
o
Bv. gepest geweest
Bv. noodlanding gemaakt
Bv. gebeten door hond
7. Gastcolleges
o
o
185

Modelleren
o
o

Bv. moeder die zeer bang is van een spin
Bv. een angstreactie zien op een vliegtuig
Informatie
o
Bv. in het nieuws: alleen negatief nieuws over vliegtuigen (berichtgeving)
 Positieve informatie helpt weinig wanneer je bang bent
 Dit is in het begin niet gemakkelijk te identificeren; komt vaak maar niet altijd voor
Operante conditionering
THORNDIKE, SKINNER

Hoe komt het dat problematisch gedrag in stand gehouden wordt?
 Let op: voor bekrachtiging is het belangrijk dat de persoon in kwestie de bekrachtiger echt
leuk vindt
7. Gastcolleges
→ leren van de samenhang tussen wat organisme doet en het resultaat wat er op volgt
186
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
FIRST WAVE CBT

First Wave: Behaviorisme, Skinner & Watson

Om menselijk gedrag te begrijpen en veranderen: klassieke en operante leerprincipes
gebruiken (eerste vorm van gedragstherapie, niet echt cognitief)
o
o

Door stimulus controle
 Het al dan niet voorkomen van een bepaalde stimulus
 Het voorkomen van de CS beperken (bv. geen dieren meer op tv laten
voorkomen door te zappen)
Contingency management
 Belonen en bestraffen: makkelijk bij kinderen
 Weten wat belonend/bestraffend is voor de persoon in kwestie
 En dit niet zomaar kort door de bocht toepassen!
Gedrag is een betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie
o
Betekenisvol verwijst naar het feit dat er niet gereageerd wordt op de fysieke
stimulus als zodanig maar op de cognitieve verwerking ervan
SECOND WAVE CBT
Cognitieve gedragstherapie (meer uitleg: zie verder)
o
We willen de situatie, het gedrag niet behandelen, maar de betekenis
7. Gastcolleges

187

Voornamelijk de betekenis van de stimulus is belangrijk

Cognitieve verwerking: interpretatie
Stimulus  interpretatie  reactie
7. Gastcolleges
o
188
THIRD WAVE CBT

Niet “wijzigen” van cognities maar de “functie ervan”, “houding ten opzichte van”, en
“relatie tot” wijzigen
o
o

Niet gericht op symptoomreductie per sé
Door aanvaarding (stoppen met vechten tegen) komt er symptoomreductie
Integratie van Mindfullness
o
o
o
o
Observeren en interpreteren  vorm van meditatie waarin men op een nietreactieve manier kijkt naar gevoelens en gedachten
Dialectical Behavioral Therapy (Linehan): specifiek voor borderline
persoonlijkheidsstoornis
Acceptance and Commitment Based therapy (Hayes): doorbreken experiëntiële
vermijding. Openstaan en met aandacht ervaren en aanvaarden
Mindfullness Based Cognitive Behaviour Therapy
 Gedachten en gevoelens worden gezien als “mentale gebeurtenissen”
i.p.v. “aspecten van het zelf” en “accurate reflecties van de werkelijkheid”
 Metacognitief perspectief, accepterend, gedecentreerd, loskomen van…
FOURTH WAVE CBT
Focus op cognitieve processen: aandacht, interpretatie en geheugen
o
o
o

Aandacht: meer aandacht voor negatieve zaken
Interpretatie: een neutrale stimulus wordt als negatief geïnterpreteerd
Geheugen: depressieve mensen herinneren zich meer negatieve zaken
Methoden ontleend aan de experimentele psychopathologie
o
o
Bv.: aandachtsbiastraining
Bv. Depressieve mensen kunnen de aandacht niet losmaken van negatieve stimuli
7. Gastcolleges

189
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie

Het standpunt van enkel het observeerbare bestuderen, niet houdbaar

Overgegaan naar een tweede generatie
GEDRAGSTHERAPIE

Empirisch: de gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1 proefpersoon
waarin een hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst
o
o

Is het gedrag aangeleerd zoals de therapeut vermoedt dat het is aangeleerd?
Slaat de therapie aan?
Leermodel
o
o
o
Abnormaal gedrag is aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen
‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ wordt als belangrijk aangrijpingspunt voor
behandeling beschouwd
 Want: je kan niet controleren wat de cliënt tegen zichzelf zegt
 Je kan ook niet zien hoe iemand zich voelt
Binnen de cognitieve stroming wordt ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ als
belangrijk beschouwd: ‘gedragsexperimenten’ blijven hier echter ook een
belangrijk aangrijpingspunt voor verandering
 Je kan op elk moment terugkeren naar een vorige fase
7. Gastcolleges
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES
190
Voorlopige probleemsamenhang
= overzichtelijk schema

Leergeschiedenis: gebaseerd op ontwikkelingsgeschiedenis

Complexiteit: relatie tussen verschillende probleemgebieden in kaart brengen

Geïndividualiseerd: op maat gesneden probleemanalyse: ‘clinical case formulation’

Werkinstrument binnen de therapie: probleemselectie

Poging om met cliënt op eenzelfde manier naar de problemen te kijken
Probleemanalyse als empirisch cyclus
7. Gastcolleges
 Dit moet getoetst/getest worden
191
Functionele analyses
 Klassieke component
 Operante component
 Die twee manieren van leren komen voor binnen elke conceptualisatie
Gedragstherapeutische interventies

Operante en klassieke principes: gestructureerd behandelplan
o
o
o
o
o
o
o
Cognitieve technieken
 Wat denk je dat het is? Wat zijn de bewijzen daarvoor? Wat kan het nog
zijn? Wat zijn de kansen?
Emotieve technieken
 Ander gevoel, gedrag en gedachten installeren
Gedragsexperimenten: sterke motor verandering
 Probeer nieuwe gedragingen toe te passen in de realiteit
Blootstellingstechnieken / exposure
Psycho-educatie
 Vicieuze cirkel uitleggen
Mediatietherapie
 Met ouders samenwerken om het probleem van het kind aan te pakken
Derde generatie GT technieken
 Video Jackie
o
o
Angst is niet gevaarlijk, angst gaat altijd weg!
Mensen moeten leren dat dat gebeurt en daarin vertrouwen
7. Gastcolleges
Procedures m.b.t. klassieke component
192
Procedures m.b.t. operante component
 Gedrag dat aandacht krijgt, wordt in stand gehouden
 Video Real Families
o
Strikt hanteren van de leerprincipes: zeker ook bekrachtigen en niet alleen
straffen
TOEPASSINGEN BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE
GEDRAGSTHERAPIE: MYTHES EN WAARHEDEN
Gedragstherapie is:
o
o
o
o
o
Gebaseerd op de leerpsychologie
JUIST
Enkel voor eenvoudige problemen
FOUT
Enkel gericht op het hier en nu
FOUT
 Ook op betekenisverlening
Altijd van korte duur
FOUT
 Hoe complexer de problematiek, hoe complexer de behandeling
Gericht op inzicht
JUIST
 Inzicht in de onderliggende problematiek
7. Gastcolleges

193
o
o
o
o
Manipulatief en autoritair
FOUT
 Directief: de therapeut neemt de touwtjes in handen, maar doet niets
zonder het medeweten van de cliënt
 Cliënt en therapeut zijn evenwaardig
Enkel gebaseerd op S – R
FOUT
 Ook op de betekenisverlening
Gebaseerd op wetenschap
JUIST
Gebaseerd op de binnenwereld
JUIST
 Gedachten, gevoelens, …
Gericht op de autonomie van de cliënt
JUIST
 Na een tijdje in therapie is het de bedoeling dat de cliënt weet hoe hij zijn
angst moet behandelen
7. Gastcolleges
o
194
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie
Kinderen en adolescenten met problemen

Psychosomatische klachten

Psychofysiologische klachten
 DSM: Somatoforme stoornissen

Voorbeelden: klachten over buikpijn, hoofdpijn, braakneigingen, maagpijn, ... ten gevolge van
psychische klachten
Deel I: Vakgebied: Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie
Studie-object: stoornissen bij kinderen
o
o

Methode: longitudinale benadering
o

De klinische psychologie bestudeert beelden in het hier en nu
Verschillend van de ontwikkelingspsychologie
o

Een longitudinale benadering (kijken naar de ontwikkeling) is een meerwaarde
Verschillend van de klinische psychologie
o

Ontwikkeling van problemen bij kinderen: mensen zullen je vaak raad vragen
 altijd kijken naar de ontwikkeling: wanneer is die ontwikkeling
abnormaal geworden?
Er zijn sommige problemen die plots opduiken en ook spontaan weer verdwijnen
(bv. tics)
De ontwikkelingspsychologie bestudeert normale kinderen
Onderzoeksdomein: developmental psychopathology (DP)
o
o
o
o
Dit vak doet nader onderzoek naar de abnormale ontwikkeling
Dezelfde domeinen gaan terug keren:
 Cognitieve ontwikkeling
 Emotionele ontwikkeling
 Fysieke ontwikkeling
 Sociale ontwikkeling
Het is een jong domein vol uitdagingen
Tijdschrift: Developmental Psychopathology

Derde bachelor: DP + klinische ontwikkelingspsychologie (theorie + oefeningen)

Eerste master: DP + ontwikkelingsgerichte psychotherapie (theorie + oefeningen)

Tweede master: practica in de ontwikkelingsgerichte psychotherapie (keuzevak: enkel
practica)

+ Thesis mogelijk in dit vakgebied (vakgroep ontwikkelings-, persoonlijkheids- en sociale
psychologie)

+ Stage mogelijk in dit vakgebied (vakgroep ontwikkelings-, persoonlijkheids- en sociale
psychologie)
7. Gastcolleges

195
CENTRAAL UITGANGSPUNT?
DP of ontwikkelingspsychopathologie: wat is het centraal uitgangspunt?

Psychopathologie steeds bekijken vanuit een interactie tussen kindfactoren en
omgevingsfactoren
o
o
Het ontwikkelen van die problemen moet je zien als een interactie tussen het kind
en de omgeving  misfit: de wijze waarop de ouders opvoeden is niet afgestemd
op de kindkenmerken
Ga als therapeut op zoek naar de reden waarom die twee niet op elkaar
afgestemd zijn
 Ook een pijl van familiale invloed naar depressie en stress? Wederkerige pijlen van kenmerken
depressie naar kind, stress en familie?
o
o
o
o
o
Dit is het model waarmee we depressie bekijken bij kinderen
Voorbeelden temperament kind: rustig of druk, novelty seeking
Voorbeelden emotieregulatiestrategieën: terugtrekken, openlijk wenen en
aandacht vragen, kwaad
Wanneer er iets fout loopt in de interactie: diathese
 Diathese: een kwetsbaarheid die kan slapen (het is niet per se zo dat je
altijd klachten moet hebben)  klachten ontwikkelen zich door een misfit
en nadien kan dat weer gaan slapen
 Het diathese-stress model is een model om stoornissen te verklaren
Ook stress leidt tot klachten (wat was hier de stress die maakte dat de druppel de
emmer deed overlopen?) en sommige mensen kunnen meer stress aan dan
anderen
Classificaties
Categoriaal
o
o
o
Je hebt een stoornis of niet
Traditioneel
DSM = gouden standaard
7. Gastcolleges

196

Dimensioneel
o
o
o
Kwantitatief: kinderen worden gesitueerd op een continuüm gaande van veel tot
weinig problemen
Screeningslijsten: ernst van de score = ernst van de psychopathologie
Bv. de Gedragsvragenlijst ontworpen door T. Achenbach  oorspronkelijke naam:
de CBCL
 We moeten dezelfde taal spreken door een classificatie of dimensionele benadering
o
o
Classificatie: dit beeld klopt niet echt met ons model  er zijn maar een paar
problematieken die echt een categoriale afsplitsing hebben (bv. psychose)
Dimensioneel: voor heel wat zaken bevinden wij ons op een continuüm
 Hoe hoger de score (op een test bv.), hoe groter de kans dat er zich ooit
een psychopathologie zal ontwikkelen
Voorbeelditems van de CBCL






Vernietigt eigen spullen
Nachtmerries
Wreed voor dieren
Bang om naar school te gaan
Vecht veel
…
0–1–2
0–1–2
0–1–2
0–1–2
0–1–2
 113 items
 Totale score = 226
 Omzetten in een T-score (gemiddelde = 50, SD = 10)
o
Score > 63 = afwijkend = klinische score
 Multi-informant (kind, ouders, leerkrachten): meer informatie dan met 1 informant (want: dan
grotere kans op sociale wenselijkheid en een onvoldoende onderbouwd beeld van de situatie)
Probleemgedragingen waarvoor de grootste verschillen werden gevonden tussen de
normsteekproef en de klinische steekproef (Studie Hellinckx, 1993, uit tabel 3.6):
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Gesloten
Ongelukkig, verdrietig
Kan niet goed opschieten met anderen
Bedplassen
Te angstig, te bang
Wordt veel geplaagd
Eist aandacht op
Zenuwachtig
Koppig, stuurs
Voelt zich waardeloos
Verward
Obsessies
Maakt zich zorgen
Kan zich niet concentreren
 Dit is het enige grote onderzoek m.b.t. deze problematiek in Vlaanderen
7. Gastcolleges

197
VOORBEELD VAN ONDERZOEK?
Hoofdpijn en buikpijn: signalen van ontwikkelende psychopathologie?

Studie in Noorwegen, verschenen in Acta Paediatrica (1995)

Procedure:
o
o

‘Birth Cohort’
140 kinderen
 Op 4 jaar
 Opnieuw op 10 jaar
NB: bij kinderen komen hoofd- en buikpijnklachten (! Zonder medische aandoening) het
frequentst voor
o
o
Tot 82% van de kinderen klaagt over hoofdpijn
Tot 25% van de kinderen in de schoolleeftijd rapporteren buikpijnklachten
Resultaten van de studie
Op 4 jaar:
o
o
o
o
42 kinderen met buikpijn
2 kinderen met hoofdpijn
6 kinderen met beide
86 kinderen ‘free’

CBCL + metingen moeder (hechting), kind en stress

 Wat op 10 jaar?
o

Op 10 jaar: te onderscheiden groepen:
o
o
o
o

Op 4 jaar:
 Buikpijn geen predictor voor later
 Later toch goed op school
 Emotioneel: OK
 Moeders: lage educatie
 Moeder: steun: ok
Buikpijn op 10 jaar
Hoofdpijn op 10 jaar
Beide (n = 28)
‘Free’
 Zelfde kinderen?
o
o
o
Hoofdpijn op 10 jaar:
 Niet in verband met vroeger
 Hoge prestatiemotivatie
 Moeders: hoge educatie
Buikpijn op 10 jaar:
 Geen verbanden
Kinderen met beide klachten op 10 jaar  was dit te voorspellen?
 12 van de 28 kinderen hadden reeds buikpijnklachten, 6 jaar ervoor
 MAAR: buikpijnklachten alleen = geen goede voorspeller
 Ook andere emotionele problemen op 4 jaar: angstig, slechte eetlust,
ongelukkig zijn
7. Gastcolleges

198

Moeders reeds in de eerste studie weinig steun biedend (veronderstelling:
gebrekkige emotionele steun = belangrijke risicofactor)
 Predictor voor een latere depressie?
 Preventieprogramma’s!
 Belangrijk is de misfit, de interactie!
MENSBEELD?
Informatieverwerkingsmodel

Voorbeeld:
 Je kan met verschillende brillen naar de wereld kijken: wat je denkt/ziet, bepaalt wat je
voelt en doet

Mensen: denkende wezens (cognitieve visie)  rol van onderliggende schema’s
o
o
= Neurale netwerken die sturend zijn in onze informatieverwerking en gevoelens,
gedachten en gedrag bepaalt
Sturen de aandacht, interpretatie en het geheugen
 ‘Bril’ die het leven kan kleuren
 Gevaar: informatie wordt niet geverifieerd
 Belangrijk instandhoudend mechanisme
DOELSTELLINGEN?

Inzicht hebben in een ontwikkelingspsychologische benadering van klinische vraagstukken

Zowel:
Voor verschillende problematieken
Voor conceptualisering en assessment
Omtrent preventie en behandeling
 Hoe ontstaan problematieken? Hoe kan je ze conceptualiseren en meten?
7. Gastcolleges
o
o
o
199
METHODEN VAN ONDERZOEK?

Doel: studie van deviaties aan de normale ontwikkeling wordt gebaseerd op empirisch
onderzoek bij voorkeur op groepsniveau

Verschillende soorten onderzoek:
o
o
o
o
o
o
o
o
Longitudinaal (meerdere meetmomenten)
Epidemiologisch
Risicofactoren
Risicogroepen (bv. kinderen van ouders met een psychiatrische problematiek)
Follow-back >< follow-up
 Het beste is follow-up: kinderen prospectief opvolgen
 Retrospectief, follow-back: let op met de resultaten
Resilience-studies (wat maakt iemand sterk?  positieve psychologie)
Protectieve mechanismen (bv. humor: sterker in het leven staan, beter met
problemen kunnen omgaan)
Ontwikkelingstrajecten
Deel II: Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities
APA = AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (DSM)

DSM-I, 1968: een lichamelijke ziekte veronderstelde een psychogene oorsprong

DSM-II, 1980: een lichamelijke ziekte werd gekenmerkt door een organische pathologie
waarbij psychische antecedenten zich opvallend frequenter manifesteren

DSM-III, 1987:
o
Lichamelijke klacht met negatieve psychische implicaties , bv. astma, diabetes
o
Waarbij psychologische factoren de klacht kunnen uitlokken, bv. een epilepsieaanval
o
Psychologische factoren zijn uitlokkers van een gedragsstijl zonder bekende
organische oorzaak, bv. stotteren, bedplassen, hyperventilatie
o
Pijnklachten zonder aanwijsbare orgaandisfuncties, zonder duidelijke fysieke
afwijking
 Soms kan aanhoudende pijn tot irreversibele orgaanstructuurveranderingen leiden, bv. een maagzweer
En/of
En/of
En/of
 Het is niet omdat er geen medische oorzaak is, dat er geen medische gevolgen kunnen zijn
DSM-IV, 1995:
o
Classificatie: somatoforme stoornissen:
 Lichameliijke klachten
 Pijnstoornis
 Conversiestoornis
 Hypochondrie
 Body Dismorphic Disorder
 …
7. Gastcolleges

200
o
o

Bij kinderen: lichamelijk onverklaarde (onbegrepen) klachten, vage klachten,
functionele klachten, somatische fixatie, psychosomatiek, psychosomatische
klachten.
Criteria bij kinderen (Apley, 1975): ten minste drie pijnaanvallen binnen drie
maanden (minstens een jaar lang), die zo hevig zijn dat ze de normale activiteit
belemmeren (bv. niet naar school kunnen gaan omwille van buikpijn)
DSM-V, 2013!
ANDERE INDELING: PER ORGANISCH SYSTEEM

Luchtwegen (astma, hyperventilatie)

Huid (eczeem)

Centrale zenuwstelsel (pijnklachten, epilepsie)

Vasculair systeem (hersenbloeding, hoofdpijn, beroerte, hartaanval)

Musculair skelet (spierspanningsklachten, hernia)

Endocrien (diabetes)

Uro-genitaal (bedplassen, onregelmatige menstruaties)

Gastro-intestinaal
 Elk deel van je lichaam kan uitvallen bij psychosomatiek: sommige stress kan niemand
weerstaan
 Bio behavior model: reactie van je lichaam op stress
Deel III: Werkingsmechanisme
BIOBEHAVIOURAL MODEL OF PEDIATRIC PAIN (VARNI, BLOUNT, WALDRON & SMITH, 1995)
3 belangrijke factoren spelen mee in het ontwikkelen van lichamelijke klachten:
o
o
o

Kindfactoren: ik zal niet op tijd klaar zijn, ik zal alles vergeten, piekeren, verveling,
ik zal het niet kunnen, niet overeenkomen met klasgenootjes
Omgevingsfactoren: beschuldigende moeder, moeder antwoordt in de plaats van
het kind
Stressfactoren: operatie, andere school
Lichamelijke klachten als reactie op stress:
o
o
o
Negatieve life-events (overlijden, ernstige ziekte, overgang in het onderwijs, …)
Dagelijkse beslommeringen (opeenstapeling : de emmer van vernederingen zit
vol)
Individuele factor als mediator: angst
7. Gastcolleges

201

Casus Petra:
ISAAC MARKS: STUDIES BIJ MENS EN DIER

Angstreacties:
o
o
o
o
= reacties op bedreiging
 Deze reacties op bedreiging moeten wel serieus/ernstig genomen worden
 Heel je lichaam wordt daarin betrokken, al je organen dragen bij
 Als de dreiging te lang duurt, kunnen de organen uitvallen
 Wij hebben niet vaak met echte bedreigingen te maken
 Wel: cognitieve dreigingen
 Mensen creëren vaak hun eigen bedreigingen
FIGHT or FLIGHT
Leidt tot lichamelijke & fysiologische processen
 Duurt deze toestand te lang: buikpijn, hoofdpijn, hyperventilatie
+ Langdurige stress toestand: letsels
 Logica dat orgaanstructuren uitvallen: ze zijn te lang actief
 Bv. burn-out
ROL VAN COGNITIEVE VARIABELEN: MENSEN CREËREN NIEUWE BEDREIGINGEN

Primary & secundary appraisal
o
o

Primary appraisal: iets dat je ziet, iets dat je opmerkt zonder er verder bij na te
denken (bv. je ziet een brand)
Secundary appraisal: je staat stil bij wat je opmerkt en denkt na over wat er
gedaan kan worden (bv. wat zijn de mogelijkheden om iets aan die brand te
doen?)
Vicieuze cirkels: angst om de angst

Veranderingen

Frustraties (iets willen bereiken wat niet lukt)

Conflicten

Druk
7. Gastcolleges
WAT ZIJN BEDREIGINGEN?
202

Verveling

Trauma (iedereen lijdt daaronder)
Voorbeelden: binnen een kind

Te laag IQ

Een leerstoornis

Een moeilijk temperament

Faalangst

Een laag zelfbeeld

Rouwverwerking

Weinig emotieregulatie
Voorbeelden: binnen het gezin

Onder de 5 jaar:
o
o
o
o
o
o
o
o
Ruzie binnen het huwelijk
Overbevolking in één huis (hoe meer mensen, hoe meer drukte, hoe meer stress)
Crimineel gedrag vader
Psychiatrische stoornis ouders
Weinig verzorging door moeder
Tekort aan emotionele steun
Hoge prestatiedruk
Lage of hoge SES
 Lage SES: veel meer financiële zorgen
 Hoge SES: kind veel alleen, beide ouders moeten voortdurend werken
Voorbeelden life-events: binnen de omgeving

Verandering van school

Geboorte van een broer of zus

Van school gestuurd worden

Scheiding van de ouders

Gearresteerd worden

Ongewenst zwanger

Seksueel misbruik

Mishandeling

Dood van een ouder

Teveel mensen in huis

Ruzie in het gezin

Chronisch zieke ouder

Strenge en/of afwijzende ouders
7. Gastcolleges
Voorbeelden ‘daily hassles’: binnen de omgeving
203

Veelvuldige gezinsveranderingen

Terugkerend seksueel misbruik
Voorbeelden: binnen de omgeving

Zie ook artikel van Gest, Reed & Masten over ‘Family adversity’  per leeftijd werden
belastende gebeurtenissen op hun impact gescoord
Nog 4 andere modellen voor psychosomatiek:
LEERTHEORIE (ZIEKTEWINST)

Aandacht voor negatief gedrag

Ziektewinst zoveel mogelijk uitschakelen
ZWAKKE SCHAKEL THEORIE

Iedereen heeft een orgaan dat het eerst zal capituleren bij het ervaren van stress
PSYCHODYNAMISCHE VERKLARING
B = ziektewinst  ook de cognitieve kant wordt bekeken
7. Gastcolleges
SYSTEEMTHEORIE
204
Deel IV: Casuïstiek

Pascal, jongen van 14 jaar: hyperventilatie

Petra, meisje van 13 jaar: buikpijnklachten

Kris, jongen van 12 jaar: hoofdpijnklachten
Deel V: Behandeling

Aanname: interactie kindfactoren x omgevingsfactoren

Zo ook de behandeling…
BEHANDELING OMGEVING

Gezinsgesprekken:
o
o
o
o
Waar komen de stressfactoren vandaan? (deze zoveel mogelijk proberen
uitsluiten!)
Wat moet/kan er veranderd worden?
Wie moet daarbij betrokken worden?
Is er sprake van ziektewinst?
INDIVIDUELE BEHANDELING

Invalshoek: cognitieve gedragstherapie (CGT; Meichenbaum, 1977)

Denken, voelen, doen: Casus Petra

Voelen werkt op de spanning en is vooral goed wanneer er toch een situatie is die stresserend
is  relaxatie: enige goede manier om spanning te verminderen
7. Gastcolleges
 bv. met behulp van een dagboek
205

Doen werkt in op coping, er wordt een bepaalde vaardigheid aangeleerd

Denken werkt op de cognitieve diathese
Behandeling: anders denken

ANDERS DENKEN Informatieverwerkingsmodel:
o
o
o

Methodes:
o
o
o
o
o

Dagboekmethode
Glas half vol of half leeg?
Stel: ‘s nachts geluid: poes of inbreker (GGG)?
Kijk naar een hond: tanden?
(NB: depressief realisme)
Thema’s:
o
o
o

Attentional bias (proberen de aandacht te verleggen van het negatieve naar het
positieve)
Interpretation bias
Memory bias
« Ik moet goed presteren om mezelf de moeite waard te vinden »
« Anderen moeten mij aardig vinden »
« Het leven moet aangenaam en comfortabel zijn »
Denkfouten:
o
o
o
« Catastroferen: dit probleem kan ik niet oplossen, het is een ramp dat dit
gebeurt. »
« Generaliseren: ze zijn zeker over mij bezig, ik zal wel weer niet mogen
meespelen »
« Personaliseren: waarom overkomt mij dit weer? »
Behandeling: anders voelen

ANDERS VOELEN  arousalcomponent behandelen via:
o
o
Lichaamsbeweging (meer congruent; afreageren)
Relaxatie via ademen, spieren, of meditatie
Behandeling: anders doen
ANDERS DOEN
o
o
o
Problem solvingstrategieën
Afleiding
Gedragsinoefening, bijv. via rollenspel
7. Gastcolleges

206
Voorbeeld behandeling
Evaluatie behandeling
Zie meta-analyses:
o
o
Weydert, J. A., Ball, T. M. & Davis, M. F. (2003). Systematic review of treatments
for recurrent abdominal pain. Pediatrics, 111, 1-11.
Janicke, D. M. & Finney, J. W. (1999). Empirically supported treatments in
pediatric psychology: Recurrent abdominal pain. Journal of Pediatric Psychology,
24, 115-128.
7. Gastcolleges

207
208
7. Gastcolleges
*************************************
Studieteksten
*************************************
Manifesto for a science of clinical psychology
(McFall)
Samenvatting 1
Doel manifesto:
Een voorstel dat één cardinal principle bevat en twee corollaries (gevolgen), is een oproep tot
verandering. Klinische psychologen trappelen samen zoals fietsers op een comfortabel tempo,
erop lettend dat niemand afwijkt. Dit is een soort onuitgesproken samenzwering: zolang niemand
ambitieus is en de wetenschap tracht te veranderen, kan iedereen op een rustig tempo verder
trappelen. Wanneer deze ambitieuze personen (rate busters) echter groeperen dan zal
verandering teweeg gebracht worden en zullen de conservatievelingen achter blijven in het stof.
Cardinal principle:
Wetenschappelijke klinische psychologie is de enige legitieme en aanvaardbare vorm van
klinische psychologie.
Tegenargumenten tegen het cardinal principle:
1.
Wetenschap heeft nog niet alle antwoorden  zolang men deze niet heeft, dient men te
roeien met de riemen die men heeft, namelijk ervaring, intuïtie en creativiteit
2. Er zijn volgens het Boulder model twee legitieme manieren van werken in de klinische
psychologie; namelijk klinische wetenschap en klinische praktijk
3. Wie beslist wat wetenschappelijk is en hoe kan men de waarde van klinische praktijken
nagaan?
1.
Wetenschap draait om de werkwijze waarop vragen worden beantwoord, niet om de
uiteindelijke antwoorden. Het is op dit moment de beste methode om kennis te vergaren.
Wetenschappelijk werken kent momenteel geen evenwaardige concurrenten en het enige
alternatief voor wetenschappelijke klinische psychologie is onwetenschappelijke klinische
psychologie, wat niet bepaald een wenselijk doel is
2. Er is geen keuze. Elke psycholoog moet een wetenschappelijke training hebben ervaren
voordat deze psychologische activiteiten mag uitvoeren. Dit omdat de uitgevoerde
activiteiten valide moeten zijn aan wetenschappelijke standaarden, ongeacht de vorm van het
onderzoek of de praktijk die men uitvoert
In andere wetenschappelijke disciplines is er geen twijfel. Artsen moeten bijvoorbeeld
wetenschappelijk leren werken alvorens ze in de praktijk mogen werken. De enige legitieme
vorm van klinische psychologie is gegrond in wetenschap, wordt uitgeoefend door
wetenschappers en voldoet aan de wetenschappelijke standaard. Al het andere is slechts
pseudoscience. Het manifest maakt velen kwaad, maar integriteit is belangrijker dan
oppervlakkige rust.
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
McFalls weerwoord op de tegenargumenten tegen het cardinal principle:
1
3. Wetenschap kan fouten maken, maar is zelf-corrigerend. Tevens is wetenschap een beter
argument voor het hanteren van specifieke technieken dan autoriteit of marketing.
Het is de verantwoordelijkheid van de klinische psychologie om de kwaliteit van de diensten
die men aan het publiek aanbiedt, te evalueren. Het argument “Men heeft nooit zekerheid
dat iets 100% correct is” is geen argument om kwaliteitscontrole volledig te laten varen.
First corollary:
Psychologische diensten mogen slechts aan het publiek aangeboden worden (behalve onder
strikte experimentele controle) indien ze aan onderstaande criteria voldoen.
McFall haalde zijn inspiratie bij Rotter die stelde dat een medicijn nooit op de markt gebracht
wordt zonder dat deze een reeks testen onderging. Hij vond het een schande dat dit echter wel
kan in de klinische psychologie. Rotter kreeg echter nooit aandacht.
1.
De exacte inhoud van een dienst moet duidelijk omschreven zijn
2. De voordelen van een dienst moeten expliciet verteld worden
3. De voordelen moeten gevalideerd zijn via de wetenschappelijke werkwijze
4. Mogelijke negatieve effecten moeten empirisch uitgesloten zijn
Verband tussen economie en klinische psychologie:
Edwards Deming benadrukte kwaliteitscontrole op een objectieve, systematische,
wetenschappelijke wijze door middel van hypothese testing. Japan voorzag kwaliteitscontrole
volgens Demings’ principes en domineert nu de markt terwijl de Verenigde staten geen
kwaliteitscontrole deed omdat de producten reeds goed verkochten. In de klinische psychologie
spreekt men van validiteit in plaats van kwaliteitscontrole.
Tegenargumenten first corollary:
De first corollary is onrealistisch en niet haalbaar
2. Een wetenschappelijke standaard is wenselijk, maar op dit moment te kostelijk en
onpraktisch
McFalls weerwoord op tegenargumenten first corollary:
1.
Wanneer men zo’n houding inneemt, resulteert dat automatisch in een self-fulfilling
prophecy
2. Rationalisatie is een excuus om verandering te vermijden. Er is nooit een gepast moment
voor fundamentele verandering. Slechts achteraf zal blijken dat ze hun prijs waard waren.
Men moet doorzetten en problemen op een andere manier benaderen wanneer men even
vast zit. De klinische psychologie heeft een ethische verantwoordelijkheid om beperkingen
van zijn domein te geven. Sommige patiënten zullen daar kwaad om worden en antwoorden
zoeken in andere disciplines, maar men moet valide diensten kunnen aanbieden voor
degenen die de limieten aanvaarden. Het kan tevens geen kwaad om patiënten niet valide
diensten, niet te laten doen
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
1.
2
3. Men mag onbewezen diensten aanbieden onder gecontroleerde experimentele condities
wanneer men de patiënt duidelijk maakt dat het om een experimentele behandeling gaat
waarvan de gevolgen ongekend zijn. Deze diensten mogen slechts aangeboden worden door
getrainde wetenschappers met ervaring. Ook zij dienen gevalideerd te worden
Second corollary:
Het primaire doel van doctorale trainingsprogramma’s in de klinische psychologie moet de
productie zijn van zo competent mogelijke klinische wetenschappers.
Tegenargument second corollary:
Wetenschappelijke training is logisch maar moeilijk om te zetten in de praktijk want er is weinig
empirisch bewijs inzake de meest effectieve manier van training.
McFalls weerwoord op tegenargument second corollary:
2.
3.
4.
5.
Het Boulder model is verwarrend en misleidend want het lijkt alsof wetenschap en praktijk
hetzelfde zijn. Doelen kunnen verschillend zijn, maar het doel ‘trainen van wetenschappers’
moet hetzelfde zijn.
Training mag niet gericht zijn op specifieke jobs, men moet wetenschappelijk denken in elk
aspect van het leven onderwijzen. Wetenschappers moeten in verschillende contexten
kunnen functioneren
De focus in training dient te liggen op het meester maken van wetenschappelijke principes
zoals kritisch denken en niet op de demonstratie van technieken en competenties
Men univaliseert een trainingsmethode over scholen ongeacht het feit of er gebleken is (uit
wetenschappelijk onderzoek) dat deze methode superieur is aan de andere. Zolang er geen
superieure methode is, moet er een diversiteit zijn aan training methodes. De methodes
dienen wel systematisch geëvalueerd te worden aan de hand van hoe goed de
afgestudeerden het doen als onafhankelijke wetenschappers
Wetenschap moet op alle domeinen functioneren. Niet elk domein moet eigen
wetenschappelijke aspecten hebben
Cargo cult science (Feynman):
Wanneer mensen hetzelfde willen als anderen, zullen ze de vorm nabouwen van wat ze willen.
Het is niet omdat men de vorm nabouwt, dat men hetzelfde heeft, men moet de essentie
begrijpen.
In scholen leert men zaken die geassocieerd zijn met de productie van goede wetenschappers,
zoals methodologie, in plaats van zaken die iemand een wetenschapper maken.
Het missende ingrediënt in cargo cult is de “wetenschappelijke integriteit”. Wat wilt zeggen: een
principe van wetenschappelijk denken dat correspondeert met eerlijkheid, en zijn uiterste best
doen. Wanneer men een theorie uitbrengt, moet men zowel informatie van aanhangers als critici
meegeven zodat de theorie kwalitatief beoordeeld kan worden.
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
1.
3
Zelfstudievragen + kern van het artikel
KERN VAN HET ARTIKEL
McFall: op wetenschap geschroeide klinische psychologie!
Principe: wetenschappelijke Klinische Psychologie is de enige legitieme en acceptabele vorm
van klinische psychologie
 2 gevolgtrekkingen:
1) Psychologische interventies mogen niet verstrekt worden indien ze niet voldoen aan 4
criteria:
1.
2.
3.
4.
De exacte aard van de interventie moet expliciet beschreven zijn
De voordelen van de interventie dienen expliciet beschreven te zijn
Deze veronderstelde voordelen dienen wetenschappelijk gevalideerd te worden
Eventuele negatieve bijwerkingen dienen wetenschappelijk onderzocht te worden
2) De belangrijkste doelstelling van opleidingen in de klinische psychologie is het trainen van de
meest competente klinische wetenschappers
ZELFSTUDIEVRAGEN
Boulder model = Scientist-Practioner Model
Emphasis on mastery of scientific principles; the demonstration of critical thinking; and the
flexible and independent application of knowledge, principles and methods to the solution of
new problems
wetenschappers. Het onderscheid tussen scientist en practionner is onzinnig, iemand die in de
praktijk staat moet vanuit wetenschap werken. We moeten praktiseren op grond van
wetenschappelijke informatie. Belangrijk hierbij is kritisch denken, flexibel zijn,…
 Dit is 1 van de redenen waarom het zo belangrijk is dat we deze artikels lezen, er zijn veel visies op
ons vakgebied, er is veel discussie over wat klinische psychologie zou moeten zijn. We moeten de
verschillende perspectieven leren kennen, en daaruit kritisch leren denken (waarom zegt de ene dit
en de andere dat? Wat is de evidentie? ....)
Zou je dit manifest ondertekenen? Waarom wel/niet?
 Kwestie van smaak!


Als je kijkt naar de verschillende alternatieven, dus bv. niet het wetenschappelijke maar
gewoon op intuïtie of ervaring afgaan en dan zien wat er gebeurt en daar vervolgens iets
mee doen => veel van die principes zijn inherent verbonden aan problemen!
Wetenschappelijk werken op metaniveau en individueel niveau is noodzakelijk (om betere
zorg te kunnen geven aan patiënten)
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
 De meest competente klinisch psychologische opleiding is de mensen opleiden als
4

Het is goed dat er gepleit wordt voor een wetenschappelijke uitoefening van de klinische
psychologie. Deze biedt een zekere houvast en structuur voor de uitoefenaars en vermijdt
dat iedereen zijn eigen ‘ding’ doet. Er moet volgens mij wel aandacht blijven uitgaan naar een
zekere flexibiliteit wat betreft die wetenschappelijkheid. Ik vind het belangrijk dat er altijd
vertrokken wordt vanuit de individuele patiënt en dat er dan gekeken wordt welke
wetenschappelijke benadering hier gewenst is. Blijkt dit niet te lukken, moet er volgens mij
steeds de mogelijkheid blijven om af te wijken van het wetenschappelijke en af te gaan op je
‘gutt feeling’ als psycholoog. Je bent als psycholoog namelijk gevormd door de wetenschap,
waardoor mijns inziens je denken en handelen sowieso wetenschappelijk gekleurd zijn.
Daarnaast hoeft een wetenschappelijke aanpak of visie niet steeds kwalitatief superieur te
zijn aan een ‘onwetenschappelijke’ benadering. Je kan namelijk een wetenschappelijk sterke
aanpak helemaal verkeerd uitvoeren, of een niet-wetenschappelijke behandeling zo
uitvoeren dat deze het gewenste resultaat heeft.
In dit artikel wordt de stelling geponeerd dat “zolang klinische psychologie niet
wetenschappelijk gefundeerd is, dit niet toegepast mag worden bij cliënten”.
Becommentarieer deze stelling na het lezen van Artikel 2

Commentaar op ethische gronden: McFall wil de waarheid achterhalen, volgens Wampold is
deze niet zo van belang. Moeten we de waarheid vinden of niet?

Wampold: de interventies die gehanteerd worden binnen de klinische praktijk hebben
o
o
o
Geen duidelijke werkingsmechanismen;
Geen differentieerbare verschillen
Hebben algemene, relationele factoren als belangrijkste mechanisme
 Mcfall: wetenschappelijke waarheid is 100 procent richtinggevend
wetenschappelijke methode om te achterhalen welke aspecten cruciaal zijn. Wat hij doet is niet
antiwetenschappelijk, hij komt vanuit zijn analyse tot een andere conclusie. Het interessante aan de
wetenschappelijke methode: zelfs al hebben we initieel niet de correcte antwoorden, deze methode
is een stukje zelfcorrigerend.
Als er problemen zijn in de rationale en het ritueel, kunnen we, gezien de analyse van Wampold,
ervan uitgaan dat de kans vrij groot is dat de therapie toch gaat werken. Vraag die we ons nu
moeten stellen; moet je mensen therapie onthouden omdat je het nog niet goed weet, terwijl een
aantal common factors, contextuele factoren wel zin zouden hebben?
Binnen welke filosofische traditie past dit artikel?
Positieve visie op wetenschap, wetenschap als bepalende methode
 Er zijn problemen met de huidige wetenschappelijke methode (dus de methode moet worden
aangepast), maar dit is geen kritiek op wetenschap als methode! Je bent geen tegenstander van
wetenschappelijk denken als je het niet eens bent met de huidige wetenschappelijke methode.
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
 Wampold: het waarheidsgehalte is niet zo super belangrijk! Hij komt tot deze conclusie via de
5
Samenvatting 2
Het hoofdprincipe en de 2 gevolgtrekkingen:
"Wetenschappelijke klinische psychologie is de enige legitieme en acceptabele vorm van
psychologie"
Gevolg 1: Psychologische interventies mogen niet verstrekt worden indien ze niet voldoen aan 4
criteria
1.
2.
3.
4.
De exacte aard van de interventie moet expliciet beschreven zijn
De voordelen van de interventie moeten expliciet beschreven zijn
De voordelen dienen wetenschappelijk ondersteund te zijn
De nadelen en negatieve bijwerkingen dienen wetenschappelijk onderzocht en
uitgefilterd te worden
Gevolg 2: De belangrijkste doelstelling van opleidingen in de klinische psychologie is het trainen
van de meest competente klinische wetenschappers. Dit omvat dat men niet meer vanuit een
onderscheid tussen wetenschapper en iemand die in de praktijk staat, mag kijken (zoals wel
gebeurt vanuit het Boulder Model). Men moet perfect wetenschappelijk getrainde therapeuten
voortbrengen, die kunnen functioneren als zelfstandige, klinische onderzoeker. Op deze manier
zegt McFall, kunnen ze op eender welk gebied in de praktijk optimaal functioneren.

Wetenschap kan (nog) niet alle antwoorden bieden en dus moet je ook kunnen vertrekken
van intuitie, ervaringen en creativiteit

Het Boulder model zegt: klinische wetenschap is belangrijk, maar daartegenover heb je de
klinische praktijk die dan niet gegrond moet zijn in enkel de wetenschap maar ook in
ervaring en expertise

Wie zegt hoe je de waarde van klinische praktijken nagaat? Is het gebruik van de
experimentele methode effectief een kwaliteitscheck op zich? Geen echte argumentatie voor,
eigenlijk op zich ook een self fulfilling prophecy!
Kritieken op de benadering van McFall (volgens mezelf)

Er is aangetoond dat niet-specifieke factoren ook een invloed hebben op therapie-outcome.
Zomaar klinische expertise en intuïtie uitbannen is dus eigenlijk heel erg gevaarlijk

Het Boulder Model afschaffen lijkt me geen goed idee. Specialisatie verhoogt ongetwijfeld
accuratesse. Mensen zo volledig mogelijk opleiden in beide onderdelen (onderzoek en
praktijk) leidt volgens mij niet probleemloos naar een betere praktijk. Er zijn nu eenmaal
mensen die beter zijn in experimenten opzetten of in therapie geven, dus ik vind dat het
verschil in mensen gewoon moet gerespecteerd worden. Wat wel moet gebeuren is een
betere opvolging van psychologen in de praktijk, zodat er een betere communicatie komt
tussen praktijk en onderzoek

McFall zegt dat het wetenschappelijk systeem zelf-corrigerend is, en dus het beste
voorhanden. Het systeem gebruiken is inherent een kwaliteitsanalyse. Maar dit is volgens mij
bullshit en een cirkelredenering. Hoe getuigt het van meer integriteit dat je de
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
Kritieken op de benadering van McFall (volgens artikel zelf)
6
verantwoordelijkheid gewoon verlegt naar de methode i.p.v. naar de persoon die therapie
geeft?

Alleen maar werken op EBP is alleen maar werken op een onvolledige wetenschap.
Wetenschap moet altijd openblijven, er komen altijd nieuwe vragen bij, dus hoe kunnen we
het vertrouwen in therapie vergroten als we alleen maar deze "niet afgewerkte" wetenschap
gebruiken?

Grappig dat hij "pseudowetenschap" gebruikt! Een pseudowetenschap kan niet gefalsifieerd
worden. Engelhart stipt aan dat de empirische methode de praktijk kan bijsturen en
verbeteren, m.a.w. kan falsifiëren. Maar als McFall enkel wil werken volgens de empirische
evidentie, en dus enkel dingen wil gebruiken die empirische ondersteuning hebben, heeft dit
als gevolg dat er ook alleen positieve statistische effecten worden gerapporteerd. Dit is
immers nu al zo! Dus hoe maakt het niet-publiceren van negatieve effecten en het niet
interpreteren van statistische effecten als klinische effecten psychologie dan meer
"wetenschappelijk" en "objectief"?!
Commentaar op de stelling dat "zolang klinische psychologie niet
wetenschappelijk gefundeerd is, mag het niet toegepast worden op cliënten"
vanuit het artikel van Engelhard
Commentaar vanuit slides:

Commentaar op ethische gronden

De interventies die gehanteerd worden binnen de klinische praktijk hebben
1. Geen duidelijke werkingsmechanismen
2. Geen differentieerbare verschillen
3. Algemene, relationele factoren als belangrijke mechanismes

Klinische psychologie moet pragmatisch en therapeutisch zijn. McFall stelt dat niet empirisch
bewezen = ook effectief niet therapeutisch. Maar hij heeft hierbij geen oog voor de rol van de
therapeutische relatie, de rationale en het ritueel dat moet passen bij de rationale, de cliënt
en zijn cultuur. Hij mist dus een deel van het therapeutische als hij alleen Evidence Based
Practice gebruikt

De onderzoeken waar McFall op voortbouwt gaan grotendeels over RCT's. Daardoor mist hij
opnieuw iets fundamenteel, want RCT's kunnen niet pragmatisch/doelgericht worden ingezet
bij individuen als men het niet inzet gecombineerd met klinische expertise. Dit is per definitie
Evidence Based werken: empirie verbinden met klinische kunde om zorg op maat te kunnen
verzekeren. Dit kan niet rechtstreeks volgen uit de resultaten van RCT, zonder een eigen
invulling door de therapeut

McFall's eis tot het gecontroleerd bestuderen van niet-Evidence Based werken is praktisch
niet haalbaar. Als je als ervaren therapeut het gevoel hebt dat iets bij een bepaalde cliënt
goed zou kunnen werken, denk ik dat je beter kan gokken op een positief effect dan helemaal
niets doen. Dit is evenwel niet pragmatisch, noch therapeutisch. Het zou natuurlijk ideaal zijn
als je dit telkens in RCT's zou kunnen testen, maar dit is praktisch onmogelijk. Bij McFall zijn de
richtlijnen protocollen, terwijl deze bij Engelhard flexibel zijn, wat praktisch toepassen
mogelijk maakt
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)
Eigen commentaar:
7
De onderzoeksagenda wordt bepaald door de inschattingen van nieuwe kansen en tradities.
Op deze manier is het onvermijdelijk dat er veel mensen uit de bood gaan vallen, zoals o.a.
ook de subklinische groepen waar we net veel meer aandacht voor moeten hebben

McFall verliest vooral de patiënt als individu uit het oog (want: RCT's  "de gemiddelde
mens")
Manifesto for a science of clinical psychology (McFall)

8
Psychotherapy: the humanistic and effective
treatment (Wampold)
Samenvatting 1
Categorisatiewijzen van behandelingsmethodes:
 Behandelingsmethodes zijn deelbaar in categorieën op basis van de verklaring omtrent de
fenomenen die tot verandering leiden
1. Biologische categorie
Medische behandeling houdt in dat men fenomenen beschrijft op basis van de gevolgen van het
medicijn. Medicijnen worden als effectief beschouwd wanneer ze meer voordelen bieden dan
placebo’s zoals een band met de heler.
Een specifieke som van symptomen resulteert in één bepaalde ziekte met slechts een aantal
behandelingsmethodes.
2. Psychologische categorie
In de psychotherapie zijn er, afhankelijk van de verklaring van een symptoom of ziekte,
honderden andere verklaringen mogelijk en even veel behandelingen.
 Classificatie van behandelingsmethodes op basis van de validiteit van de methode. Een
behandeling is valide wanneer men empirisch kan aantonen dat de procedures uit de
behandeling de fysiologie direct beïnvloedt.
1. Generieke psychotherapie (niet-wetenschappelijk)
Men gebruikt geen specifieke psychologische procedures maar praat om hoop en geloof te
geven. Wanneer dit verandering teweeg brengt dan wordt dit veroorzaakt door een placebo
effect. Het eigenlijke onderliggende mechanisme is echter niet gewijzigd.
2. Psychologische behandeling (wetenschappelijk)
Behandeling die specifieke psychologische procedures bevat die gemeenschappelijk zijn tussen
verschillende therapieën (positieve verwachtingen inzake verandering). Het effect van de
gebruikte procedures is wetenschappelijk aangetoond.
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
3. Bovennatuurlijke categorie
9
 Het indelen van behandelingsmethodes in categorieën op basis van de contextuele of
medische visie die men heeft in de methode.
1. Contextueel model
Model waarin de emotionele relatie tussen heler en patiënt centraal staat, de betekenisgeving
van gebeurtenissen en het geloof tot verandering.
2. Medisch model
Ingrediënten die directe effecten op de fysiologie hebben. Deze effecten werden aangetoond
aan de hand van placebo-onderzoek.
Classificatie psychotherapie:
Psychotherapie neemt een unieke positie in doordat ze slechts toepasbaar is op mensen en
bijgevolg aanleunt tegen culturele praktijken, namelijk verbale of symbolische interacties.
Desondanks is ze wetenschappelijk aangezien interacties consistent zijn met theorieën uit
bijvoorbeeld de evolutionaire psychologie.
Humanische aspecten uit het contextuele model:
Het is eigen aan de mens als soort om causale attributies te stellen. Geschiedenis vertelt
ons dat elke cultuur (die geen kennis van biologie had) ziektes verklaarde en behandelde
volgens spirituele inzichten en rituelen. De kracht van zo’n verklaringssysteem wordt
individueel bepaald onafhankelijk van het geloof dat anderen in het systeem hebben
2. Taal is eigen aan de menselijke soort. Via taal deelt men cognitieve processen met
anderen. Daarom gebruikt men taal in psychotherapie om de interpretatie die een
patiënt over diens wereld heeft, te wijzigen
3. Volgens de theory of mind maakt men inferenties over de eigen interne staat en die van
anderen (motieven, geloof, verlangens etc.) zodat men gedrag kan voorspellen, groepen
vormen etc. Dit impliceert dat het eigen denken mede psychologische problemen
veroorzaakt
 Bovenstaande punten duiden aan waarom psychotherapie tot verandering leidt.
Veranderingsproces:
Angst omtrent onvermijdbare problemen verstoort het functioneren. Door de continuïteit van
een probleem raakt men gedemotiveerd en heeft men de neiging inactief te zijn ten opzichte van
het probleem.
Wanneer men door middel van communicatie een functionele verklaring van het probleem
geeft, kan verandering teweeggebracht worden. Psychotherapie heeft dus geen directe
inwerking op het lichaam.
1.
Een therapeut dient het probleem te verklaren aan de patiënt en hem duidelijk te maken
waarom een bepaalde behandelingsmethode nodig is. Het ligt in de menselijke natuur om te
beschrijven omdat het leidt tot een gevoel van controle
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
1.
10
2. De verklaring moet duidelijk maken dat de behandeling tot verandering kan leiden en het
probleem bijgevolg niet onvermijdbaar is. Men dient dus een verwachting inzake verandering
te scheppen. Het is wetenschappelijk bewezen dat verwachtingen en verklaringen tot
adaptieve responsen leiden, ongeacht het waarheidsgehalte van de verklaring. Het is slechts
van belang dat de patiënt de verklaring accepteert
Elementen die tot acceptatie verklaring leiden:
1.
De beste transmissie is mogelijk wanneer het concept verschilt van het huidige geloof maar
de assumpties van de patiënt niet sterk overschrijdt. Wanneer dit niet het geval is, zal de
patiënt de verklaring verwerpen. De verklaring moet bijvoorbeeld in lijn van de cultuur van de
patiënt liggen
Bv. Een Westerse patiënt verwacht een biologische verklaring wanneer deze gelooft in de
effectiviteit van een medicinaal model
2. Transmissie verloopt gemakkelijker wanneer men de therapeut als bertrouwbaar beschouwt
en men gelooft dat de therapeut het beste met de patiënt voor heeft
Doel psychotherapie:
Het beïnvloeden van een patiënt tot het aanvaarden van een verklaring en tot het aanzetten van
adaptieve acties en gedachten.
Verschil tussen psychotherapie en culturele praktijken:
1.
Psychologen hanteren psychologische verklaringen
Ondersteunend onderzoek inzake psychotherapie:
Psychotherapie is even effectief de als medicinale behandeling in het behandelen van mentale
stoornissen. Zo verandert 80% van de patiënten die een behandeling krijgen tegenover patiënten
die geen behandeling krijgen (Smith & Glass). Psychotherapie is dus wel niet effectief bij
iedereen.
Post-traumatic stress disorder (PTSD):
Een onderzoek bevatte twee condities: een supportive counseling (controlegroep die
probleemoplossingstechnieken leerden en een dagboek dienden bij te houden omtrent
problemen en hoe ze deze oplosten) en een treatment (behandeling gebaseerd op
psychologische principes). Uit het onderzoek bleek dat de behandelingsconditie betere effecten
had op PTSD dan supportive counseling. Bovendien zijn behandelingen gebaseerd op
psychologische principes even effectief ongeacht de gebruikte behandelingsmethode. Een
therapeutische behandeling heeft reeds effecten wanneer een getrainde heler werkt vanuit een
theorie of handboek dat psychologische componenten bevat.
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
2. Psychologen maken gebruik van empirische werktuigen om de effectiviteit van een
behandelingsmethode aan te duiden
11
Kritiek op double blind methode en placebo-onderzoek in de klinische
psychologie:
Double blind is onmogelijk in klinisch onderzoek en ondanks dat placebo’s geen common factors
bevatten, lijken ze soms toch op therapie vanwege het geloof in verandering. Bijgevolg hebben
placebo-onderzoeken gelijkaardige effecten aan therapie. Wanneer geloof van belang is dan
maakt het niet uit welke behandelingsmethode wetenschappelijk is en welke niet.
Dismantling design:
Een dismantling design is een tijdrovende en complexe, maar de beste manier van onderzoek in
de klinische psychologie. Men haalt alle elementen uit een therapie behalve één of enkele om zo
het ingrediënt te vinden uit de therapie dat verandering teweeg brengt. Het effectieve
ingrediënt is datgene dat uit een therapie wordt gehaald, waarna de therapie niet langer effect
heeft.
Kritiek element in psychotherapie:
Wanneer men het gedrag en de gedachten van iemand tracht te wijzigen, is de behandeling op
zich minder belangrijk dan het vertrouwen dat een patiënt in een therapeut heeft en de mate
waarin hij een verklaring aanvaardt. Het slagen van een therapie is in grote mate afhankelijk van
hoe een therapeut omgaat met mensen en op welke manier de verklaring wordt overgebracht in
plaats van welke behandelingsmethode men toepast.
Zelfstudievragen + kern van het artikel
WAMPOLD
Evidentie:




Psychotherapie is werkzaam, maar er is weinig verschil te zien tussen therapieën
Dismantling (p. 867): ingrediënten verwijderen geeft weinig verschil
Engagement, vormen van een werk-relatie
Placebo speelt ook duidelijk bij “wetenschappelijke” benaderingen
“The humanistic and the scientific strands do not need to stand in opposition to each other. The
mission of science is to explain, discover, and understand. It is time for science to be applied to the
humanistic aspects of psychotherapy to better understand the intricate nature of a remarkably
effective healing practice”
 Er zijn verschillende classificatiesystemen van toepassing op de psychotherapie:
o
Biologie, psychologie, het bovennatuurlijke,…
o
Wetenschappelijke vs. Niet-wetenschappelijke (Kennis vs. Mechanismen)
o
een meer algemene psychotherapie en counseling ligt volgens hem meer naar het
onwetenschappelijke maar het volgende onderscheid vindt hij beter
o
Medische vs. Contextuele model => heel wat van de huidige
behandelingsmethoden werken eerder binnen een contextueel dan een medisch
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
KERN VAN HET ARTIKEL
12
kader. (Medisch: oorzaak en gevolg die op elkaar inwerken en zo de
psychopathologie in stand houden)
 Menselijke interactie is cruciaal bij betekenisverlening en ook bij een stuk bij verandering: het
brein wordt specifiek verleend aan de betekenisverlening om dit te faciliteren, dit gebeurt
vaak in een sociale context
Binnen het veranderingsproces zijn twee dingen cruciaal:
1) Veel mensen zijn gedemoraliseerd als ze bij ons komen. Wampold stelt dat een
redenering, een rationale die voor de patiënt verklarend is (hoe het komt dat dit
gebeurt) en vervolgens een ritueel gekoppeld aan deze rationale nodig zijn om
verandering te veroorzaken
2) Bij sceptische mens wetenschappelijke rationale geven bij spiritueel persoon kan je een
andere uitleg geven => moet passen in het denkkader van de persoon in kwestie!
 Evidentie:
 Psychotherapie is werkzaam, maar er is weinig verschil tussen therapieën, ze zijn bonafide
(goed) vanaf ze een rationale hebben en een ritueel dat hierbij past
 Dismanteling: wat zijn de cruciale ingrediënten van een therapie? Welke componenten zijn
werkzaam? Om over te houden wat het meest zinnig is (bv. bij post-traumatische
stresssyndroom: bepaalde ingrediënten weglaten of toevoegen had niet echt veel effect,
zolang er een rationale en een ritueel is doet de therapie het wel) => evidentie tegen het
medisch denken (daar moet een specifiek werkend mechanisme zijn)
 Binnen de medische context zijn we vaak geneigd in termen van werkmechanismen van een
behandeling te denken. Onderzoek is daarnaar gericht, maar we moeten meer beginnen
denken over de menselijke factoren die betrokken zijn bij de therapie. Kijken naar
werkingsmechanismen en processen die zich afspelen tijdens de therapie (rituelen, rationale,
hoop, …)  ook dit kan wetenschappelijk onderzocht worden!
ZELFSTUDIEVRAGEN
1) Leg kort uit op welke punten het medische en contextuele model verschillen in hun
benadering van psychotherapie
Medisch model
Contextueel model
Effect van specifieke therapie
Variatie
Geen variatie
Specifieke ingrediënten
Ja
Neen
Specifieke vs. algemene factoren
> Specifiek
> Common factors
Focus op symptomen/syndroom
Ja
Neen
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
 Engagement en het vormen van werkrelatie zijn belangrijk. Placebo en hoop genereren
(stuk van placebo) kan zeker een werkzame component zijn en mag niet worden
genegeerd
13
Medisch model: stoornis die je beschouwt als een soort afwijking of ziekte en waarbij je het idee hebt
dat er een soort homogene uitspraak over instandhoudende mechanismen mogelijk zijn, de
behandeling die zich daarop richt zal het meest effectief zijn bij het veranderen.
Medisch vs contextueel heeft veel invloed op wat je doet (macrovisies moeten worden meegenomen
in het denken)
2)Wampold haalt een aantal van de belangrijkste predicties van het medische model
onderuit. Leg uit waarom studies met een “psychotherapie ontmanteling design”
evidentie bieden tegen het medisch model
Op het moment dat je uitgaat van het medisch model zeg je dat er duidelijke werkingsmechanismen
zijn die op een differentiële manier zullen inwerken op instandhoudende factoren. Als je een studie
doet van effectieve behandeling vs placebo zou je verschil moeten vinden volgens deze benadering.
Wampold vond hiervoor tegenevidentie! (meer uitleg hierover staat hierboven)
3)Wampold’s theorie valt empirisch te toetsen. Bedenk een onderzoek om na te gaan of
een acceptabele rationale een cruciaal element is bij verandering
Wampold gaat vooral het medisch model falsificeren, maar wat hij niet veel doet is evidentie
genereren voor de contextuele visie!
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
Bv. Mensen in therapie laten komen, zelfde rationale vertellen, kijken hoe geloofwaardig ze deze
vinden, dan kijken naar ernst en dergelijke, dan zien of de mate waarin de mensen geloven in de
rationale gecorreleerd is met de mate waarin de therapie werkt. Of bv de rationale manipuleren
14
Samenvatting 2
Wat zijn de verschillende classificatiesystemen volgens Wampold?

Biologisch vs. psychologisch vs. bovennatuurlijk

Wetenschappelijk vs. onwetenschappelijk (o.b.v. kennis van mechanismen)

Medisch vs. contextueel model
Hoe verschillen het medische en contextuele model in hun benadering van
psychotherapie?
Als we de principes van het medisch model toepassen op de psychologie/psychotherapie,
komen we in de problemen.
Ten eerste met de specificiteit: voor medicijnen valt specificiteit in experimenten gemakkelijk te
bepalen. Maar bij psychologie is dit niet het geval, want dit heeft geen 1-1 werking. Van hieruit
komt het onderscheid tussen psychologische behandeling en generieke psychotherapie. Er
zouden meer specifieke ingrediënten moeten kunnen worden geïdentificeerd (terwijl het net de
common factors zijn die ertoe doen) en men zou ook een scherp verschil tussen placebo en
actieve conditie moeten zien (wat niet het geval is).
Volgens Wampold past psychotherapie dus beter in het contextuele model en kan het gezien
worden als een culturele heling waarbij een emotioneel beladen vertrouwensrelatie van groot
belang is. Rationale en procedure zijn niet-specifieke factoren die in grote mate bijdragen aan de
effectiviteit van de therapie.

Psychotherapie is werkzaam (effect size = .80) en er is maar weinig verschil tussen
therapieën

Dismantling studies tonen aan dat als we de effectieve componenten verwijderen uit
therapie (in dit geval cognitieve therapie), dit dan weinig uitmaakt voor de uiteindelijke
effectiviteit van de therapie

Engagement en vormen van de werkrelatie zijn vooral belangrijke factoren
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
Hij haalt een aantal belangrijke predicties van het medisch model onderuit 
studies ontmantelingsdesign
15
16
Psychotherapy: the humanistic and effective treatment (Wampold)
A conceptual and methodological analysis of
the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Samenvatting 1
Dodo-bird verdict:
Alle therapieën zijn evenwaardig aangezien ze gelijkaardige uitkomsten hebben.
Kritiek dodo-bird verdict:
Uitkomstgelijkheid impliceert niet dat eenzelfde mechanisme de uitkomst bepaalt. Een
mogelijkheid waarom therapievormen verschillen in theorie en implementatie, maar toch
gelijkaardige voordelen en effecten produceren, is dat er common factors tussen
psychotherapieën zijn. De uitkomst wordt voornamelijk bepaald door non-specifieke factoren
en slechts in kleine mate door specifieke factoren.
Elementen in een behandeling die vrijwel alle interventies gemeenschappelijk hebben of het
hoofdbestanddeel dat tot verandering leidt, bekomen op basis van gelijk uitkomstonderzoek.
Bv. De therapeutische alliance determineert in grote mate het succes van een
behandeling
Specifieke factoren:
Technische procedures die een therapeut uitvoert vanuit diens theoretische oriëntatie.
Kritiek op meta-analyse Smith & Glass:
Smith & Glass onderzochten of therapievorm A superieur was aan therapievorm B. Dit is niet de
juiste vraag wanneer men niet weet onder welke condities men een bepaalde behandeling dient
te geven. Door deze meta-analyse stelt men dat alle psychotherapieën dezelfde effecten hebben
onder alle condities. Smith & Glass deden echter geen onderzoek naar de effectiviteit van een
behandelingsmethode in functie van een specifieke stoornis.
Wetenschappelijk bewezen behandelingsvormen die superieur zijn aan andere
behandelingsvormen:
Onderstaande voorbeelden tonen aan dat specifieke technieken een verschil in effectiviteit van
een behandelingsvorm kunnen maken. Tevens kan men vandaag de dag niet alle relevante
factoren die de uitkomst bepalen, meten. Men kan dus niet met alle zekerheid zeggen dat alle
verandering door common factors veroorzaakt worden.
1.
2.
3.
4.
Cognitieve therapie bij angststoornissen
Exposure & response prevention bij obsessive compulsive disorder (OCD)
Exposure therapy bij post-traumatic stress disorder
Cognitieve gedragsgroepstherapie bij sociale fobie
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Non-specifieke elementen:
17
Verklaring gelijke effectiviteit behandelingsvormen:
1.
Wanneer er een gelijkstand is tussen twee therapievormen omtrent een bepaalde stoornis,
wijst men de verandering toe aan non-specifieke factoren
2. Bovenstaande redenering is plausibel, maar de gelijkstand kan ook bijvoorbeeld een gevolg
zijn van twee verschillende behandelingswijzen met specifieke technieken die tot eenzelfde
effect leiden. Deze laatste verklaring komt vaak voor in de medische wereld
 Er zijn bijvoorbeeld twee medicijnen met eenzelfde effect maar een verschillende
inwerking op het lichaam (serotonine en norepinephrine werkend)
o
Toekomstig onderzoek zal uitwijzen welke van de twee verklaringen correct is
Therapeutische alliance:
De sociale band tussen therapeut en patiënt bepaalt mee de verandering. De correlatie tussen
therapeutische alliance en symptom improvement bedraagt 0.22, wat vrij laag is, de alliance is
echter van vitaal belang. Zo zal er weinig verandering teweeg worden gebracht wanneer er geen
therapeutische alliance is.
1.
Het vermogen van de therapeut om een goede band te vormen. Wanneer dit het geval is dan
heeft men baat bij het ontdekken van gedrag dat tot een goede band leidt zodat men beter
therapeuten kan selecteren en anderen dat gedrag kan onderwijzen
2. De patiënt determineert de kwaliteitsband. Zo heeft men “goede patiënten” die makkelijk
verbeteren. Dit inzicht kan onderzoek beïnvloeden doordat succesvolle therapeuten
misschien slechts “goede patiënten” selecteren. Dit inzicht draagt echter niet bij tot het
helpen van “slechte patiënten”
3. De interactie of match tussen het type therapeut en type patiënt bepaalt de kwaliteit van de
sociale band. Deze verklaring is moeilijk onderzoekbaar, maar brengt enorme voordelen met
zich mee. Zo zou men kunnen screenen op match in plaats van ziekte want de meeste kans op
een goede band leidt tot de meeste kans op verbetering
4. Het moment waarop men alliance meet en hoe men dit meet, kan de correlatie tussen
therapeutische alliance en symptom improvement beïnvloeden
 De alliance score gemeten in het begin van therapie is geen goede voorspeller van
uitkomst, maar wel wanneer men het laat in de therapie meet. Dit impliceert dat alliance
afhankelijk is van de hoeveelheid reeds geboekte vooruitgang. Anders geformuleerd:
alliance is een resultaat van positieve therapeutische respons en niet de oorzaak.
o
Op dit moment beschikt men over te weinig data om hierover met zekerheid een
uitspraak te doen
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Verklaring variantie in therapeutische alliance:
18
Zelfstudievragen + Kern van het artikel
KERN VAN HET ARTIKEL
DERUBEIS

Onderzoekers hechten veel waarde aan non-specifieke factoren

Nul resultaten tussen vergelijkende behandelstudies

Een relatie tussen therapeutisch alliantie en uitkomst

Problemen met de Dodo-bird
o
o
o
Onderzoek naar therapeutische alliantie en therapie-effect: kleine correlaties:
o
Kan aan cliënt-of therapeut variabele liggen
o
Therapeut x Client interactie
o
Alliantie wordt bepaald door verbetering
 De onderzoekers hechten veel waarde aan non-specifieke factoren
 Problemen met dodo-bird: de vraag is fout (als je kijkt naar twee medicijnen, wil je weten
WAAROM ze werken en niet enkel of ze even goed werken)
 Verschillende behandelingen tonen wel degelijk verschillende resultaten! Dan wordt er gezegd dat
het de common factors zijn, maar het is niet omdat het resultaat hetzelfde is, dat de werking
hetzelfde is! De onderliggende werkingsmechanismen kunnen totaal anders zijn…
 Onderzoek naar de therapeutische relatie. Correlatie zegt nooit iets over de richting,
het kan zijn dat mensen eerst verbetering vertoonde => relatie verbeterde
sociale cliënten => betere band met therapeut : waarschijnlijk zijn dit al de beter functionerende
cliënten => dus correlatie laat niet zomaar uitspraken toe
ZELFSTUDIEVRAGEN
1) Wat zijn de implicaties van het dodo-bird verdict voor evidence-based werken en het
bestaan van verschillende therapiescholen:

Op het moment dat je zegt dat het dodo-bird verdict reëel is, en dat er dus geen enkel verschil in
effectiviteit is tussen therapieën, heeft dit invloed op het evidence-based werken: als je in het
dodo-bird gelooft, heb je minder aandacht voor EB werken, maar op grond van de andere
artikelen is het duidelijk dat dodo-bird op veel manieren misschien wel klopt, maar zo breed is
dat het niet genoeg zegt voor een individuele cliënt. Dus nog steeds belangrijk om te kijken naar
‘wat is de meest ondersteunde behandeling voor dit specifieke probleem?’! Altijd naar de
individuele behandeling kijken en niet zomaar naar een brede afleiding (dodo-bird).
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)

Foute vraag: werkt insuline beter dan aspirine?
Voor verschillende behandeling is er verschil aangetoond
Equivalentie Resultaat ≠ Equivalentie Mechanisme
19

Therapiescholen bestaan, en als je het dodo-bird correct vindt, vind je het niet nodig te
onderzoeken welke de ‘beste’ is…
2) Vaak wordt het dodo-bird verdict geïnterpreteerd als bewijs dat de gemeenschappelijke
kenmerken het effect van psychotherapie bepalen. Leg uit, met behulp van de
commentaren, waarom deze stelling niet klopt
3) Het weergegeven debat is al decennia lang bezig. Ga na wat onbedoelde neveneffecten
kunnen zijn van dit aanslepende debat voor de praktijk van de klinische psychologie
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Wetenschappelijke discussie is op zich goed, maar de verwarring naar mensen in het werkveld en het
algemene publiek toe is hier minder positief. Op dit moment heb jij als veld weinig evidentie voor wat
nu precies EBP is => als onderzoekers hieromtrent te gefragmenteerd zijn, is het moeilijk over te
brengen wat zinnig is en wat niet zinnig is. Dus voor de klinische psychologie zijn er een heel aantal
negatieve effecten.
20
Samenvatting 2
Implicaties van het Dodo-Bird Verdict voor EBP en het bestaan van verschillende
therapiescholen
Voor allebei gaat het dezelfde richting uit: als er geen aanwijsbare verschillen zijn tussen
therapieën wat betreft specifieke factoren, dan heeft het eigenlijk geen zin om verschillende
therapieën te vergelijken in RCT's of verschillende theoretische scholen op te richten om een
manier van werken te ondersteunen.

De vraag die wordt gesteld is fout. Het Dodo-Bird Verdict komt voort uit een meta-analyse
van een meta-analyse, waardoor alles te veel is veralgemeend. Men moet kijken naar de
effecten van een specifieke therapie bij een specifieke doelgroep (bepaalde pathologie)

Voor 4 behandelingen zijn er wel degelijk verschillen aangetoond en de meest effectieve
verandering geïdentificeerd:
1)
2)
3)
4)

OCD: exposure en respons
PTSD: exposure therapie
Paniekstoornis: cognitieve therapie
Sociale fobie: CBT voor groepen
Equivalentie in resultaat betekent ook niet equivalentie in werkende mechanismes
Onderzoek naar therapeutische alliantie en therapie-effecten

Geeft kleine correlaties weer

Kan te wijten zijn aan cliënt en therapie-variabelen

Of cliënt x therapie interactie

Alliantie wordt bepaald door verbetering en niet andersom! (het is geen succesvolle
predictor voor symptoomverandering)
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Vaak wordt het Dodo-Bird Verdict geïnterpreteerd als bewijs dat de
gemeenschappelijke kenmerken het effect van therapie betalen. Waarom klopt
dit niet?
21
22
A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument (DeRubeis et al.)
Revisiting and reenvisioning the outcome
problem in psychotherapy: an argument to
include
individualized
and
qualitative
measurement (Hill et al.)
Het verleden
Historische context van 1950 en 1960’s voor psychotherapeutisch onderzoek

Veel kritiek op psychotherapie: dalende reputatie in de publieke opinie
o
o

Binnen psychotherapeuten is er ook verdeeldheid
Andere kritiek: tekort aan testbare/meetbare assumpties
Gedragstherapie : wetenschappelijk alternatief voor psychoanalyse
o
o
o
o
Duidelijke beschrijving
Beknopt
Openheid naar onderzoek toe
Kwantitatief
Strupp’s argument

Stelt dat men niet in staat was om de effectiviteit van eclectische en psychoanalytische
psychotherapie aan te tonen door foute metingen
o
Bv. “mentale gezondheid”: varieert in tijd, plaats, cultuur en uitzonderingen van
de sociale groep  complex en niet gemakkelijk te meten

De relatie tussen uitkomsten en onafhankelijke variabelen (zoals duur, diepte en doel van
onderzoek) wordt ook beïnvloed door verstorende effecten van de therapeut en de cliënt
zoals verwachtingen, attitudes en persoonlijkheid

Attributies van de cliënt gaan ook invloed hebben op de motivatie van de therapeut om de
cliënt te behandelen, wat consequent resulteert in een variërende mate van succes van de
behandeling
 Uitkomsten moeten bestudeerd worden binnen de psychotherapeutische sessie
o

Vb. veranderingen in overdracht/transference : indicator voor progressie
Kritiek van Strupp op Eysenck
o
o
o
o
Gebruik van simplistische methoden van outcome
Moeilijkheden met zelfrapportage
Gebrekkige conclusies over de effectiviteit van psychoanalyse
Participanten opgedeeld in ruwe, onbetrouwbare categorieën
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)
 Psychotherapie is een enorm gecompliceerd proces dat wijdverspreid verschilt inzake
cliënten, therapeuten, behandelingstypes, therapeutische relaties, externe factoren en
cultuur  daardoor is het moeilijk om de effectiviteit te bewijzen !!
23
Eysenck’s counterargument

Noemt kritiek van Strupp irrelevant, incompetent en immaterieel
o
Geen enkel onderzoek kon reeds een studie produceren die de voordelen van
psychoanalytische psychotherapie kon bewijzen en bevestigen

Stelt dat gedragstherapie een meer levensvatbaar alternatief is omdat het is aangetoond dat
het minder tijd in beslag neemt (kortere termijn) en effectiever is dan psychoanalytische
psychotherapie

Volgens hem zou psychoanalytische psychotherapie gezien moeten worden als ineffectief,
tot het tegengestelde is bewezen

Diegenen aan de psychoanalytische kant van het continuüm bewezen dat persoonlijkheid en
intrapsychische veranderingen de meest belangrijke uitkomsten zijn, ook al kunnen we deze
niet meten
o

Moeilijk te operationaliseren en kwantificeren
Diegenen aan de gedragstherapeutische kant zijn in de eerste plaats geïnteresseerd in de
gemakkelijk observeerbare veranderingen in de symptomatologie
 Vooruitgang in de methodologie en statistiek maken het mogelijk om de effectiviteit van
psychotherapie te testen, op z’n minst volgens simpele criteria:
o
o
o
Psychotherapie is effectief
Psychotherapie is meer effectief dan geen behandeling of wachtlijst
Er werden geen verschillen gevonden tussen de verschillende professionele
vormen van behandeling
 Wel aangetoond: psychodynamische psychotherapie op lange termijn is
meer effectief dan minder intense vormen van psychotherapie voor
complexe mentale stoornissen
 Grote verandering: kwalitatief onderzoek !!
o
Maakt het mogelijk dat men meer rekening houdt met de context, open staat
voor meerdere realiteiten en men erkent dat elk persoon een uniek perspectief
heeft
Problemen met de huidige metingen van uitkomsten
What is outcome?

Een groot probleem met het definiëren en beoordelen van de uitkomsten van
psychotherapie is dat het niet één ding is: “one size does not fit all”
o
o
Psychotherapie is een ervaring dat verschillend is voor elke individuele diade:
elke cliënt gedraagt zich verschillend bij verschillende therapeuten en elke
therapeut is anders bij elke cliënt
Voorbeeld: groepsbehandeling vs. individuele behandeling
 Verschillende uitkomsten door verschillende ervaringen
 Niet noodzakelijk dat de één beter is dan de ander
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)
Huidige klimaat voor psychotherapeutisch onderzoek
24
Onderzoeken van expertise: gelijkaardige moeilijkheden
o
o

Makkelijk om expertise te beoordelen in domeinen met duidelijke en voorspelbare
structuren en duidelijk gedefinieerde uitkomsten (vb. schaken)
Maar: veel moeilijker om expertise te beoordelen in andere domeinen zoals
psychologie, gegeven de slecht-gedefinieerde structuren en uitkomsten
 CBT: heeft een meer voorspelbare structuur en beter gedefinieerde
uitkomsten dan psychodynamische psychotherapie op lange termijn
Ander perspectief : YALOM
o
Patiënten kunnen zich slechter voelen na een existentiële psychotherapie en dat
kan positief zijn  bv. meer realistisch depressief zijn: dit kan een teken zijn dat
de cliënt terug meer een voeling heeft met het leven, en de kennis van de realiteit
kan de urgentie binnen de cliënt motiveren om zijn of haar prioriteiten te
herevalueren
 Deel van het probleem is dat men op zoek is naar ‘genezing’
o
o

Willen eigenlijk geen genezing maar willen dat mensen beter worden, betere
aanpassing kennen, minder symptomatisch zijn en betere interpersoonlijke
kwaliteiten hebben
Therapie: bepalen van doelen, begrip verkrijgen omtrent het feit dat men nooit
volledig genezen zal zijn, en erkennen dat een terugkeer van de symptomen niet
noodzakelijk gelijk staat aan het falen van de therapie
 Bv.: citaat mental health (p. 55) : verschillend naargelang invulling
Strupp en Hadley: drie grote partijen die betrokken zijn bij het definiëren van mental health:
1. Samenleving (society) = inclusief significante personen in het leven van de patiënt
2. Individuele patiënt = wil gelukkig en content zijn
3. Professional in mentale gezondheid = in kader van persoonlijkheidstheorieën
Problemen met het gebruik van zelfrapportage metingen

Veel onzekerheid over precisie en waarheid
o
o
o
o

Cliënten gaan vragenlijsten ook verschillend gaan invullen, afhankelijk van de context
o
o
o

Vragen vanuit perspectief van de onderzoeker
Sociale wenselijkheid
Weten niet of ze de vragen op correcte manier interpreteren
Weten niet wat het toegewezen nummer voor hen betekent
 Vb. “vijf”: heel veel akkoord of gewoon akkoord .. = subjectief
McLeod
Kan zijn dat men vragenlijsten verschillend gaat invullen in het begin van de
therapie en op het einde van de therapie
Cliënten zijn ook meer kritisch over de therapeut in klinische interviews dan in
zelfrapportage, waar er vaak plafondeffecten zijn doordat cliënten extreem
positieve antwoorden geven
Een klinisch interview zorgt voor een meer reflectieve positie en laat cliënten vrij om te
reflecteren en dieper te denken over de complexiteit van de rol die de therapeut speelt in
zijn/haar leven
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)

25
o
o
Objectieve schalen voor mental health: FOUTE CONCLUSIES
o
Vaak niet mogelijk om een onderscheid te maken tussen werkelijke mentale
gezondheid en defensieve mentale gezondheid
 Het kan bijvoorbeeld zijn dat mensen zich mentaal gezond voelen,
wanneer het eigenlijk maar een bescherming is of een illusie van mental
health
 Impliciete metingen van mentale gezondheid zijn accurate voorspellers van het gebruik
van gezondheidszorg en klinische ziektes; zelfrapportage rond mentale gezondheid,
stress, life events en stemmingen voorspelen deze gezondheidsuitkomsten niet !!
Casus: illustratie

Data verzameld via twee onderzoek (OQ & IIP)

Alan: alleenstaande afro-Amerikaanse man van 55 jaar oud (3 jaar therapie)
o
o
o
Middelenmisbruik, depressie, scheiding, ..
Veranderingen
 Herconceptualiseren van het verbreken van zijn vorige relatie en opnieuw
intrekken bij zijn moeder: grote drang om voor stervende tante te zorgen
die bij moeder inwoonde
 Huidige zorgen omtrent carrière: ziet in dat hij heel erg graag schrijft en
leert te accepteren dat hij zijn comfortzone moet verlaten en zich actief
moet inzetten wanneer hij bv. wilt dat een geschreven stuk van hem
geproduceerd wordt  hij is nog steeds werkloos in de klassieke
betekenis van het woord, maar ziet zichzelf nu als een schrijver
 Gedrag in sessies verandert ook: minder depressief, articuleert meer en
heeft een betere voeling met zijn emoties – veel meer inzicht, ziet zelf
patronen in zijn gedrag en verstaat zichzelf beter
Wel nog steeds problemen met relaties
 Vooral met moeder veel conflict
 Droomt vaak over einde van relatie met ex-partner
 Droomt ook soms over andere vrouwen: ook contact met vrouwen
 Alan heeft spijt dat hij nooit kinderen heeft gehad
 Verschillende uitkomsten volgens klinisch interview vs. zelfrapportage
o
Klinisch interview: Alan was depressief en dysfunctioneel aan het begin van de
therapie, maar kende veel verbetering. Hij voelt zich soms wel nog depressief en is
ook nog steeds werkloos
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)

Problemen klinisch interview
 Begin en einde van therapie kan wel verschillen
 Mogelijkheid op sociale wenselijkheid  kan zijn dat cliënten zeggen wat
ze denken dat de interviewer wil horen
Oplossing: zowel een interview voor als na therapie en bij het posttherapie
interview voorlezen wat de cliënt voordien had geantwoord zodat ze zich
gemakkelijker terug in de tijd kunnen begeven
26
o
Zelfrapportage: toonde aan dat hij zich de normale range van functioneren
bevond aan het begin van de therapie en dat hij bijna geen verbetering kende
doorheen de therapie
 Verklaringen:
 Alan doet zich beter voor dan hij is
 Geen accurate reflectie van niveau van pathologie
 Gestandaardiseerde zelfrapportage kan dus een incomplete
beoordeling geven van het functioneren van een cliënt en zijn of
haar progressie doorheen de therapie
De toekomst
Geïndividualiseerde beoordeling van uitkomst
Target Complaints: cliënten beoordelen zichzelf voor én na de therapie
o
o
o

Geïndividualiseerde kwantitatieve meting
In een klinisch interview geeft men drie grote klachten aan
Voorbeeld
 Schuldgevoel tegenover moeder
 Zorgen over vader
 Communicatie met zoon
Gelijkaardig: Goal Attainment Scaling
o
o
Maakt een individuele beoordeling van uitkomsten mogelijk
Verschillende doelen rond mental health worden geformuleerd voor
behandeling
 Evaluatie door externe observator
 Doelen met hoogste prioriteit: hoger gewicht
Kwalitatieve benaderingen voor beoordelen van uitkomsten

Kwalitatieve benadering is een alternatieve methode voor het onderzoeken van de
uitkomsten van psychotherapie doordat participanten de mogelijkheid hebben om na te
denken over hun antwoorden en hun eigen antwoorden volledig zelf te construeren, ze
hebben de mogelijkheid te vertellen wat voor hen belangrijk is en maken het mogelijk dat
onderzoekers dingen leren die men niet noodzakelijk had verwacht te leren over
psychotherapie
o

Geen beperkingen door vooraf bepaalde items op een specifieke meting dat al
dan niet aan hen persoonlijk gerelateerd is: kunnen antwoorden op een manier
dat het mogelijk maakt voor hen om te reflecteren over zichzelf
Methoden
o
o
o
Gebruik van open vragen
Gebruik van beoordelaars voor het vergelijken en interpreteren van bewijzen
Filosofische assumptie: bevindingen zijn sociaal geconstrueerd en vertrouwen op
context en perspectief, in plaats van op het idee dat de ‘waarheid moet ontdekt
worden’
 Kwalitatief: intensieve analyse van de data, heen en weer gaan tussen data van interviews
en interpretaties op verschillende tijdstippen en vanuit verschillende visies om hun
conclusies te verifiëren
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)

27
o
o
Kwalitatief: geloofwaardig, intelligent, begrijpbaar en zinvol
 Beschrijvende verslagen van therapeut en cliënt worden gebruikt om de
link tussen proces en uitkomst vast te stellen
Kwantitatief: rigoureus, statistisch significant, effectsize, …
 Therapie kan succesvol verklaard worden enkel wanneer cliënten die
behandeld worden meer veranderen in metingen van uitkomsten dan
cliënten in de controle conditie
o
o
o
o
o
Kunnen ervaring onderzoeken vanuit het perspectief van de participant in plaats
van hun wereldvisie en assumpties op te leggen aan de participanten
Kunnen onverwachte resultaten vinden (niet enkel hypothesen bevestigen)
Kunnen dicht bij de data blijven en het intuïtief begrijpen
Gelijkwaardigheid in klinische praktijk en conceptualisatie
Kunnen compliceerde fenomenen onderzoeken in rijke contexten van
individuen, in plaats van maar een beperkt aantal variabelen te kunnen
onderzoeken
 Nadelen
o
o
o
Intensief en tijd (neemt veel tijd in) !!
Moeilijkheid om data over verschillende studies heen te vergelijken
Minder objectief: subjectieve interpretatie door de onderzoeker: kan enkel
geïnterpreteerd worden binnen de context van kennis van de onderzoekers
Review van een paar kwalitatieve uitkomsten studies

Hill et al.
o
o
Kwantitatief onderzoek toont aan dat cliënten die werken met dromen (KT) een
hogere mate van werkalliantie aangeven, betere evaluatie van de sessie, meer
mastery insight, meer winsten in exploratie-inzichten en meer winsten in acties
dan proefpersonen die in de conditie zaten die werken met verliezen
 Geen verschillen gevonden in termen van symptomatologie,
interpersoonlijk functioneren en impact van verliezen
Kwalitatief onderzoek: Beide groepen waren tevreden van de therapie-ervaring
 Maar: de groep die met dromen werkte was wel meer positief en
vertoonde meer positieve veranderingen in school/werk dan de groep die
met verliezen werkten
 Groep die met dromen werkten hadden bv. betere inzichten in hun
dromen over relaties, zichzelf en interpersoonlijke relaties, terwijl de
groep die met verliezen werkte een beter inzicht had over de effecten van
het verleden op het heden en over de verliezen zelf
 Verschillende uitkomsten resulteren van verschillende therapieën !!!

Morris et al.
o
Verbetering: vaak niets te maken met verandering in symptomen, maar heeft bv.
vaak meer te maken met emotionele openheid, herevalueren van het leven, meer
mogelijkheden om voor kinderen te zorgen, ontwikkelen van creativiteit, ...
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)
 Voordelen van kwalitatief onderzoek
28
Nilsson, Svensson, Sandell en Clinton
o
o

CBT: rapporteren verbeteringen in de mogelijkheid om technieken te gebruiken
die zorgen voor een betere coping van problemen, meer controle over het leven,
en meer genormaliseerde problemen
PDT: beter begrip van zichzelf, kunnen beter grenzen stellen en veranderen op
manier die ze relateren aan anderen
 Kwantitatief onderzoek toont aan dat er verschillen zijn tussen de
therapieën (57% vs. 43% satisfied), maar kwalitatief onderzoek toont meer
resultaten die theoretisch voorspelbaar zijn
Midgley, Target and Smith
o
Een derde van de participanten rapporteerde dat het moeilijk is om aan te geven
welke impact psychoanalyse op hen had: op het moment van de therapie zelf, of
na een langere termijn

Belangrijk om perspectief van cliënt in rekening te brengen !!!

Binder et al.
o

Vier kenmerken voor het verkrijgen van een goede uitkomst
 Vermindering van symptomen
 Nieuwe manieren om te relateren aan anderen
 Beter begrip van zichzelf
 Vergroten of stijging van zelfaanvaarding
McLoad: samenvatten van verschillende kwalitatieve uitkomststudies
o
o
o
o
o
Cliënten gebruiken verschillende criteria voor het evalueren van de effecten van
hun therapieën dan enkel symptoomreductie
Cliënten die denken dat therapie helpt rapporteren toch ook wat teleurstelling
Cliënten vormen vaak interne representaties van hun therapeut (vb. denken na
over wat therapeut wel of niet zou zeggen) en blijven gesprekken aangaan met
hun geïnternaliseerde therapeut, ook als de therapie is afgelopen
Cliënten leren actief nieuwe dingen die ze kunnen gebruiken
In plaats van genezen zijn, gaan cliënten hun problemen zien als iets waar ze mee
moeten leren leven en mee moeten kunnen omgaan (coping)
 Kwalitatief onderzoek: andere lens dan kwantitatief onderzoek  andere bevindingen !!
o
o
o
Lage correlaties tussen beide perspectieven
Verschillende rollen, noden
…
Enkele kwalitatieve benaderingen

Consensual Qualitative Research: CQR-C
o
Interpersoonlijke situaties bekijken en analyseren
 Coderen van wensen van cliënt, reacties van anderen, reacties van patiënt
zelf, activerende affecten, inhiberende effecten, ..: kijken of er
veranderingen zijn in interpersoonlijke moeilijkheden over de tijd heen

Change interview: interview protocol (systematisch info verzamelen over cases heen)

Andere mogelijkheden
o
o
Hermeneutic single-case efficacy design
Process-experiential / emotion-focused therapy: sociale angst behandeling
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)

29
Onze fantasiestudie van uitkomsten
Multi-methode + multi-perspectieven:
1.
Interviewen van cliënten voor de start van therapie om te vragen om hun
probleemgebieden in de diepte te beschrijven en henzelf dan te beoordelen op deze TC
2. Beoordeling van veranderingen in het therapieproces
3. Trainen van een tem van beoordelaars voor het beoordelen van kwalitatief
geobserveerde en opgenomen sessies
4. Vragen aan cliënten en therapeuten om een batterij van postsessie-metingen te
vervolledigen, zodat het proces en de uitkomsten van de sessie kan beoordeeld worden
o
Metingen van zowel existentieel als subjectief welbevinden
o
Kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen vergelijken, zoals meegegeven door
de cliënt, de therapeut en de beoordelaars
 Gemengde methoden: meer tijd en moeite MAAR OOK RIJKERE BESCHRIJVING VAN
UITKOMSTEN DAN WANNEER MEN ENKEL ZELFRAPPORTAGE GEBRUIKT !!!!
Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to include individualized
and qualitative measurement (Hill et al.)
5. Team van beoordelaars gaat al de data evalueren en maakt een finale determinatie
omtrent de uitkomst
30
Rebooting Psychotherapy research and practice
to reduce the burden of mental illness (Kazdin &
Blase)
Het grootste doel dat men zou willen bereiken met dit artikel is het verminderen van de last die
een mentale ziekte met zich kan meebrengen. Niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit van
gecontroleerde behandeluitkomststudies zijn erop vooruit gegaan. Dit tweede door als design de
randomnized controlled trails naar voor te schuiven. Ook is er een grote vooruitgang geboekt
door het duidelijk afbakenen van evidence-based behandelingstypes. Het doel van
psychotherapie is om op grote schaal het verminderen van het aantal mentale ziektes en de
psychosociale toestand van zij die lijden onder een mentale aandoening te verbeteren. Dit artikel
zal focussen op de verschillende soorten behandelingsmodellen en wat er noodzakelijk moet
veranderen om de last te verminderen. Bovendien zijn er aan deze mentale ‘gebreken’ grote
kosten verbonden, niet alleen op financieel vlak maar ook op psychosociaal vlak. Wanneer we
spreken over het behandelingsmodel hebben we het eigenlijk over de meerdere verschillende
karakteristieken van een interventie: wie, onder welke condities en in welke context? We kunnen
de last van de mentale aandoening verminderen door het aantal behandelingsmethodes uit te
breiden.
Verminderen van de last veroorzaakt door mentale ziektes
Er zijn vier factoren die we hier aanhalen die ons overtuigen waarom er meerdere soorten van
behandelingsmethodes moeten zijn.
Aantal mentale aandoeningen
De lifetime prevalentie voor een psychologische dysfunctie is eerder niet uitzonderlijk, met een
percentage van 12% to 47.4%. Deze schattingen zijn normaalgezien redelijk stabiel.
Kosten verbonden aan een mentale aandoening
Deze kosten zijn zeer hoog. Om een voorbeeld te geven kosten alcohol- en middelenmisbruik
jaarlijks ongeveer 500 biljoen dollar. Het verminderen van jaarlijks loon is ook geassocieerd met
de diagnose van een mentale aandoening. Mensen met een mentale ziekte verdienen jaarlijks
gemiddeld 16 000 dollar minder. Maar naast de financiële kost, mogen we zeker de persoonlijke
gebreken die samenhangen met een diagnose niet onderschatten. Onderzoek heeft uitgewezen
dat mentale aandoeningen voor meer gebreken zorgen in het dagelijks functioneren dan
chronische medische aandoeningen. Door een verlies aan productiviteit, is er ook een verlies in
de domeinen van thuis, sociaal en relationeel functioneren. De kosten zijn dus niet alleen voor de
maatschappij maar ook voor het individu in kwestie.
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
Samenvatting 1
31
Mensen die nood hebben aan diensten
Het grootste deel van mensen met een diagnosticeerbare mentale aandoening krijgen geen
behandeling, vaak omdat ze er geen toegang toe hebben. Het tekort aan beschikbare diensten
en het systematisch verschillen tussen de diensten hebben directe gevolgen voor de modellen
van de bezorging van behandelingen.
Mensen die diensten aanbieden
Een groot probleem is het ‘person‐power’ probleem. Er zijn meer mensen nodig om
behandelingen toe te dienen. Maar meer aanbieders zal het probleem niet oplossen. Meer hulp is
welkom, maar dat alleen zal het probleem niet verhelpen.
Een probleem is de geografische verspreiding van de bestaande mentale
gezondheidsprofessionals. Ze zijn namelijk niet zo goed verspreid en daardoor bereiken
ze niet zo’n breed publiek
2. Het aantal mensen die een behandeling kunnen aanbieden zijn niet evenredig met het
aantal mensen die er een nodig hebben
3. Culturele en ethische karakteristieken zijn nog niet genoeg betrokken bij de
behandelingen. De populatie van ethische minderheidsgroepen die nood hebben aan een
behandeling zal nog toenemen; dit is echter niet zo voor de beschikbaarheid van ethische
matchende professionals
Individuele psychotherapie in relatie met de last
We beginnen met psychotherapie voor meerdere redenen. Ten eerste heeft psychotherapie veel
verschillen doelen maar het hoofddoel is de behandeling van psychologische aandoeningen. Ten
tweede heeft psychotherapie een enorme vooruitgang gemaakt door de komst van EBT, dit zijn
interventies die worden ondersteund door goed gecontroleerde research. Ten derde heb je het
dominante model van hoe psychotherapie wordt aangeboden: de dominantie van individuele,
één op één therapie. Deze vorm van therapie zal altijd blijven bestaan. Ze draagt ook bij tot het
behalen van ons doel: verminderen van de last veroorzaakt door mentale aandoeningen op ten
minste drie manieren:
1.
Een (klein) aantal mensen krijgen een effectieve behandeling
2. De onderliggende wetenschappelijke principes en procedures kunnen informerend zijn
ook in andere modellen van psychotherapie aanbieding
3. Aangezien een therapie vaak op ietwat afwijkende manieren kan aangeboden worden,
maar het toch dezelfde behandeling is, is er een grote toegankelijkheid en reikt het ver
Ontwikkeling van een portfolio aan modellen om te interveniëren
Behandeling en preventie werken arm in arm, dit is belangrijk om te beseffen. De populatie heeft
multidimensionele noden. Als je de groep mensen die nood hebben aan een behandeling
beschouwt als een taart, dan kan een behandeling vaak maar één stuk taart behandelen. Niet de
volledige taart. Geen enkel behandelingsmodel kan omgaan met alle obstakels die geassocieerd
zijn de populatie.
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
1.
32
Technologie
1.
Internet. Zo kunnen we een groot deel van de populatie aanspreken. We vinden meer en
meer literatuur op het internet. Zo heb je bijvoorbeeld websites rond stoppen met roken.
Een voordeel hiervan is dat je mensen kan bereiken bij hen thuis. Een probleem is namelijk
dat mensen niet altijd toegang hebben tot hulpfaciliteiten, bijvoorbeeld door hun ligging.
Dit probleem wordt hier verholpen.
2. Telefonisch. We noemen dit ook wel telefonische psychotherapie. Er worden volledige
therapiesessies gegeven maar dan via wekelijkse telefonische gespreken. Het gaat hier
nog altijd over persoonlijke therapie, maar dan gewoon niet face-to-face. Ook hier hebben
meer mensen toegang tot en bovendien stijgt de kans dat mensen in therapie blijven. Een
voorbeeld hiervan is ook omtrent roken, namelijk stoplijnen. Aan de andere kant van de
lijn zitten vaak mensen met bachelor- of zelfs masterdiploma’s
Het belangrijkste bij het behalen van ons doel (last van een mentale ziekte verminderen) is zoveel
mogelijk mensen in nood bereiken. Technologie stelt ons daartoe in staat, zelfs meer dan de
traditionele psychotherapie.
Gebruik van speciale settings
Wanneer iemand naar de dokter gaat, kan deze iets anders aankaarten. Advies van een
verpleegkundige kan een klein maar betrouwbaar effect hebben op bijvoorbeeld roken. Door
gewoon te zeggen ‘ik denk dat het belangrijk is om nu te stoppen met roken’ zien we een daling
in rookgedrag in vergelijking met geen interventie. Zo kunnen we mensen bereiken die misschien
geen hulp zochten.
Kansen voor niet-professionelen
Als voorbeeld hier kaarten we seksuele voorlichting omtrent SOA’s aan. Één sessie van
voorlichting kan het cijfer van onveilige seks doen dalen. Het programma is kort en bereikt een
groot deel van de populatie die normaal gezien weinig in contact komen met therapeutische
interventie. Ook ouders kunnen aan interventie doen, bijvoorbeeld in verband met
alcoholgebruik. Het kost weinig en is makkelijk te doen. Dit gebeurt dus in een thuissituatie
zonder professional.
Zelf-hulp
Zo kan je bijvoorbeeld via het internet aan zelf-hulp doen in verband met een paniekstoornis.
Hierop kan je psycho‐educatie vinden en coping skills. Ook bestaan er groepen voor zelf-help.
Mensen die een gelijkaardig probleem hebben en proberen te overkomen, delen er hun
bevindingen. Er bestaan ook boeken omtrent zelf-hulp.
Media
Entertainment educatie, het doel is concrete verandering teweeg brengen in individuen,
gemeenschappen of samenlevingen. Deze vorm van ‘therapie’ is wereldwijd verspreid en pakt
sociale problemen aan.
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
3. Smartphones. Via tekstberichten, SMS’en. Een voorbeeld hiervan is de ‘after-care’ van
boulemia nervosa. Ze krijgen feedback over hun zelfrapportage omtrent hun symptomen.
De kosten zijn hier laag, toch is er nog interactiviteit, individualisatie en een wijdverspreid
bereik.
33
Algemene opmerkingen
Het doel van andere modellen van behandeling te noemen, is aan te tonen dat er ook op een
andere manier gedacht kan worden over psychosociale interventies. Onze grootste uitdaging is
te ontdekken hoe deze vormen van interventie ervoor zorgen dat verandering optreedt. Tot nog
toe hebben we weinig kennis van de veranderingsmechanismes.
Kritische problemen die centraal staan in dit portfolio
Preventie Een portfolio i.v.m. preventie interventies met verschillende modellen van
behandelingsmethoden is een noodzaak. Het idee van een portfolio is goed aangezien we zo de
taak van de interventie conceptualiseren aangezien ‘alles begint met het bereiken van de
populatie’. Het verminderen van de prevalentie van stoornissen is voor meer dingen
belangrijker, louter dan voor het doel om de last van de stoornissen te verminderen. Om de last
te verminderen moeten we ons concept van wat interventiemodellen en behandelingen zijn
verbreden.
Assessment Het doel behalen begint met het beter monitoren van mentale aandoeningen en
beperkingen nationaal bekeken. We hebben nood aan een nationale database. Deze zorgen voor
data over de incidentie en prevalentie. Een nationale database zou er voor kunnen zorgen dat we
kansen krijgen om hypothesen te maken en te testen rond dingen die samenhangen met het
verbeteren/verslechteren van de mentale gezondheid. De kost heeft een belangrijk aandeel bij
het uitbouwen van zo’n portfolio.
Contextuele invloeden bij het verminderen van de last van mentale ziektes Er zijn enorme
barrières voor personen in nood die ervoor zorgen dat ze geen hulp krijgen. Dit is belangrijk om
te beseffen voor tenminste twee redenen:
1.
Er is nood aan collaboraties tussen organisaties om een effect te hebben op politiek en
wetgeving. Deze kunnen namelijk de toegankelijkheid beïnvloeden
2. Deze contextuele invloeden zijn niet onveranderlijk. Variëteit in kosten en mogelijkheid
om te behandelen op een grote schaal kunnen de contextuele factoren beïnvloeden
Potentiële spanning in professionele mentale gezondheidstraining
We hebben nood aan training die academische en praktische ervaring combineert. Training en
benodigdheden voor klinische training kunnen de ontwikkeling en implementatie van een
portfolio aan modellen belemmeren. Er is spanning omwille van drie dingen:
1.
Trainingsprogramma’s hebben nood aan individuele therapie. Een interventieportfolio
dat gemaakt wordt door researchers moet aan trainingsprogramma’s onderworpen
worden. Anders zouden we het misschien niet in de praktijk gebruiken.
2. Wie is er betrokken bij het administreren van interventies? Ervaring en een doctoraat
hebben kunnen moderatoren zijn voor behandeling en de uitkomst kleuren.
3. Jobs voor klinische services. Het is van nature zo dat beroepen standaarden voorop
stellen waaraan training moet voldoen, dit om hun naam te beschermen en omdat ze
inzitten met goede en slechte vormen van hun praktijk. Ons vooropstaande doel (last
verminderen) opent veel opties maar aan de andere kant sluit het ook veel deuren. Zo is
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
Dit portfolio is gebruikt om te benadrukken welke mensen allemaal nood hebben aan
interventies en welke contexten, settings en omstandigheden nodig zijn om hen te bereiken.
34
er een clash tussen ons doel enerzijds en anderzijds individuele psychotherapie gegeven
door mensen met een doctoraat die klinische training hebben gekregen.
Samenwerken met andere disciplines
Mathematische modeling
In relatie met psychologische behandeling zijn er drie grote interventie-uitdagingen waarmee we
rekening moeten houden:
1. Het voorkomen van aandoeningen (preventie)
2. Het behandelen van een acute aandoening
3. Het behandelen van een chronische aandoening of één met episodes
Technologie
Technologie heeft zoals reeds besproken de laatste jaren een grote impact op interventies. Er
zijn drie belangrijke voordelen om opnieuw te bespreken.

Ten eerste reikt deze vorm van interventie verder en kunnen we plaatsen bereiken die
traditionele therapie niet bereikt

Ten tweede is er geen of minder therapeutisch contact nodig

Ten derde zijn we in staat om feedback te geven op deze manier
Technologie kan de komende jaren nog veel meer gebruikt worden. Toch zijn er hier reacties op
gekomen zoals ‘technologie kan nooit een echte persoon vervangen’. Belangrijk om te beseffen
is dat technologie helemaal niet in competitie treedt met echte personen, het is gewoon een
manier om ons doel (verminderde last van mentale ziekten) te verminderen.
Dieet en voeding
Deze hebben ook een impact op de psychologische toestand en er is veel over te vinden op het
internet. Hoewel er meermaals empirisch is aangetoond dat er nauwelijks een effect is, blijft de
idee voortbestaan. Voedingsmanieren waarvan is aangetoond dat ze preventief werken,
behandelen of inspelen op acute of chronische psychische symptomen zouden een waardevolle
aanvulling zijn voor ons portfolio van behandelmogelijkheden.
Algemene opmerkingen
Het is belangrijk voorstander te zijn van partnerships, belangrijker dan jury te spelen over wie
wel of niet een partner mag zijn. Interventieresearch is direct gerelateerd aan ons vooropgesteld
doel en is dus ook uiterst belangrijk. Toch zal alleen interventieresearch niet volstaan om dit doel
te bereiken. Ook moeten we ons publiek informatie geven over de mogelijkheden.
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
De gebruikte methodes variëren naargelang voor welke uitdaging we staan. Wiskunde en
statistiek zijn gebruikt om onze doelen te bereiken en ondertussen onze uitkomst te
maximaliseren. Ook minimaliseren we het risico of het verlies.
35
Samenvatting 2
Standpunt: momenteel is psychotherapie hoofdzakelijk/uitsluitend in 1-op-1 sessies. Dit lijkt op
zich een onhoudbare situatie om verder de noodzakelijke hulp te kunnen aanbieden en
alternatieve mogelijkheden dringen zich op.
Rekening houdende met de kostprijs ervan, de hoeveelheid mensen die in aanmerking komen en
de bereikbaarheid van specifieke groepen (etnisch, geografisch, cultureel,…) lijkt het huidig
model ontoereikend. Daarnaast zijn er verscheidene gradaties en types van psychologische
problemen waardoor niet alles noodzakelijk via deze 1-op-1 sessie hoeft te lopen.
Enkele alternatieven:
Technologie
o
o
o
Internet
Telephone
Smartphone

“Special settings” (specifieke manieren van info, begrijp ik niet zo goed)

Niet-professionelen
o
o

Zelfhulp
o
o

Ouders
Leraars
Boeken (bv. diëten)
Groepsgesprekken (bv. AA)
Media (bv. condoomgebruik)
o
o
Radio
TV
Naast het uitbreiden van de settings waarin therapie/hulp kan aangeboden worden om het
probleem aan te pakken zijn er ook andere opties:

Preventie
o

Wordt niet verder ingegaan omdat dit niet het onderzoek is, maar extra preventie
is belangrijk (zo kan ik ook pagina’s vullen)
Assessment
o
Cijfermatige analyses van oorzaak, gevolg en impact op (inter)nationaal niveau
zijn noodzakelijk om de juiste alternatieven op de juiste momenten te kunnen
inzetten
Er zijn een aantal “omstandigheden” die impact hebben om dit juist te coördineren en te
organiseren/aan te bieden:

Verscheidene organisaties zullen moeten samenwerken/samen betalen/wetgeving
creëren

Standpunten en visies over het hoe, wat en wanneer kan veranderen over de tijd binnen
samenlevingen
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)

36
Er worden ook bepaalde spanningen voorzien in de opleiding/professionele context:

Om de “juiste mensen” aan te duiden, gaat men uit van een specifieke opleiding,
gebaseerd net op de kennis van 1-op-1 sessies en de conventionele manier van werken

Daarnaast moet er ook ruimte komen voor niet-professionelen (ouders, lesgevers of
andere), ook zij moeten een plaats krijgen binnen de organisatie van psychohulp

Ten derde moet er een kader gemaakt worden wie wel een bepaalde titel mag dragen en
dus jobs uitvoeren (ook met de niet-professionelen) en hoe dit terugbetaald kan worden
Samenwerking met andere disciplines:
Statistiek
o
Kan hulp bieden in berekenen van de kosten/methoden/opbrengsten

Technologie (zie hierboven)

Voeding en diëten
o

Gezonde voeding leidt tot betere mentale gezondheid, maar verder te
onderzoeken
“Epidemiologie” en publieke gezondheidszorg
o
Sowieso partners, of het nu mentaal of fysiek is
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)

37
Samenvatting 3
In psychotherapie onderzoek werd tot nu toe vooral de RCT benadering gezien als gouden
standaard. Ook hier? Waarom?
Gedeeltelijk. RCT's blijven relevant, maar er is minder nadruk op énkel de
effectiviteit/doeltreffendheid. Kosten-effectiviteit, dessiminatie-potentieel enzovoort krijgen een
belangrijker statuut. Er moet meer info doorstromen naar een groter publiek, men moet kunnen
laten zien dat men op verschillende manieren mensen met uiteenlopende problematieken kan
bereiken en helpen.
Er zijn super veel mensen die een hulpvraag formuleren, die hulp nodig hebben, maar om
bepaalde redenen geen toegang hebben tot die psychische hulp. Bv.: ze wonen in een klein
dorpje waar geen psychische hulp aangeboden wordt. Of ze zijn te arm, kunnen het niet betalen,
ze zijn te oud en kunnen er niet geraken. Kortom er is te veel vraag en te weinig aanbod. Dat
heeft natuurlijk belangrijke negatieve implicaties. Er zijn dus heel veel mensen met grote/kleine/…
problemen die hier geen hulp voor krijgen en deze blijven in die situaties zitten, een ziekmakend
milieu (als je het zo beter begrijpt) en het wordt daardoor alleen maar erger.
Er is nood aan gespecialiseerde psychologen, meer verspreiding van de psychologen, meer
toegankelijkheid voor iedereen in nood.
Sterke focus op die mode delivery
Dat heeft te maken met het feit dat er nu nieuwe zaken/manieren zijn om die hulp toch te
kunnen bieden maar dan op afstand. Hoe doen ze dat: via internet kunnen bepaalde interventies
worden opgestart zoals "stoppen met roken". Het is gebleken dat dit zeer goed helpt. Iets is
beter dan niets. Ook via de telefoon kan er wekelijks contact zijn met een psycholoog met een
bachelor of master diploma, dus absoluut geen kwakzalvers. Het is dan wel geen face-to-face
counseling, maar opnieuw: iets is beter dan niets. ze voelen zich tenminste gehoord. Ook de
iPhone, smartphones zorgen ervoor dat er makkelijker feedback gegeven kan worden aan
mensen binnen de interventie. Bv.: je hebt anorexia, je gaat vaak naar een psycholoog en de
laatste keer zijn er testjes gedaan, vragenlijsten etc., en via de smartphones kan er zo feedback
gegeven worden aan mensen vanop een afstand.
Met de mode delivery willen ze gewoon aankaarten dat er hulp aangeboden moet worden voor
iedereen, zoveel mogelijk mensen, op zo'n best mogelijke manier. En er kan ook ergens anders
hulp gezocht worden. Zelfs op het internet, bij zelfhulpgroepen. Zoals de anonieme alcoholiekers,
praten met lotgenoten. Of praten met de huisarts, naar lezingen gaan van mensen die het ook
meegemaakt hebben etc.
Rebooting Psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness (Kazdin & Blase)
Het probleem van de onbehandelde psychische problematiek: waarover gaat dit precies?
38
Reenvisioning clinical science: unifying the
discipline to improve the public health (Onken
et al.)

Faciliteren van de implementatie van wetenschappelijk ondersteunde interventies en het
verbeteren van het begrip waarom interventies werken, welke interventies en
implementatiestrategieën het beste werken en voor wie ze het best werken
o

Verbeteren en produceren van behandel- en preventie-interventies
Een interventie is pas compleet wanneer het optimaal efficiënt/werkzaam
implementeerbaar is met vertrouwdheid door de onderzoekers in de gemeenschap
en
Waar is de klinische wetenschap reeds in geslaagd?
Reeds ontwikkeling van efficiënte/werkzame gedragstherapieën
o
o

Vaak behandelingen die toepasbaar zijn over verschillende domeinen
o
o
o

Bv. angststoornis: gedragsinterventie
Bv. drugsverslaving, schizofrenie, CD, …
Grote heterogeniteit
Begrip van basisprocessen van psychopathologie is gestegen
Beter begrip van mechanisme van stoornissen
We hebben nu een solide basis van gedragswetenschappen en neurowetenschappen, goed
psychopathologisch onderzoek, innovatieve ontwikkeling van interventies, verschillende
klinische trials die effectieve behandel- en preventie-interventies produceren en een grote
set aan effectieve trials die de waarde van deze interventies willen bevestigen
Wat zijn de problemen en wie kan ze oplossen?

Patiënten die hulp en behandeling zoeken krijgen deze zelden
o
o

Duidelijke disconnectie tussen onderzoek naar werkzaamheid dat interne validiteit benadrukt
en onderzoek naar effectiviteit dat externe validiteit op de eerste plaats zet, ten koste van
interne validiteit
o

Science-to-service gap
Implementation cliff
Daling in effect size !!
Verklaringen voor daling in effect size
o
Behandeltrouwheid: implementatie van een interventie op een manier dat
consistent is met de principes die uitgeschreven staan in het manual  slechts
een kleine fractie van de therapeuten die routineus interventies zoals CBT
aanbieden, kunnen dit met een adequate vertrouwdheid/getrouwheid
 Gebrek aan training
 Geen directe supervisie
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)

39

De motivatie en vertrouwdheid van ‘community providers’ is ook minder dan die van
onderzoekstherapeuten
o
o
Kennen de therapieën niet voldoende
Kennen noodzakelijke termen niet: zoals EBT
 Klinische wetenschap kan en moet meer doen voor de werkzame implementatie van
behandel- en preventie-interventies !!!
o

We missen een sterke link tussen de theoretische wetenschappelijke kennis en de
toegepaste wetenschappelijke kennis in de praktijk
Een meta-level probleem is dat het probleem tussen de wetenschappelijke scheuren valt
o
Er is nog niet gedefinieerd wie verantwoordelijk is voor het verzekeren van de
correcte implementatie van interventies: wetenschappers/gemeenschap/..?
 Gedragswetenschappers
 Onderzoekers naar werkzaamheid
 Implementatie-wetenschappers
Veranderen van het systeem

De infrastructuur van bestaande diensten is misschien te zwak om te voorzien in complexe
en hoog-kwalitatieve empirisch ondersteunde behandelingen die uitgevoerd worden in
werkzaamheidsstudies
o
o
o
Verandering in training en supervisie
Kleinere groepen van patiënten
Meer tijd voor één patiënt
 Verandering in de interventies: vierkanten in cirkels laten passen

Klinische wetenschappers moeten de verantwoordelijkheid aanvaarden om routinematig en
systematisch interventies te creëren en aan te passen aan de context waar de interventie op
moet toegepast worden als een integraal deel van het proces van interventie-ontwikkeling
o

Noodzakelijk: participatie van onderzoekers in een team dat bereid is om harde
vragen te stellen over waarom een interventie werkt en hoe de werkzame
ingrediënten kunnen behouden worden, terwijl de interventie wordt aangepast
aan meer brede en gevarieerde contexten
Vaak worden veranderingen door andere groepen gemaakt (gemeenschapstherapeuten)
o
o
Vaak met goede intenties en uit noodzaak
Vaak gebaseerd op klinische intuïtie, ervaring en voorkeuren: niet wetenschap
 Veel vs. minder sessies
 Groep vs. individueel
 Andere mogelijkheden: “shortcuts”
Herdefiniëren wanneer de interventie niet compleet is

De interventie is niet compleet tot dat de interventie maximaal potent en implementeerbaar
is voor de populatie waarvoor de interventie is ontwikkeld
o
Materiaal om een betrouwbare behandeling te geven, is noodzakelijk
 Bv. training en supervisie
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)
Mogelijke oplossingen
40
Werkzaamheid testen in real-world settings

Werkzaamheid testen in gemeenschapssetting !!
Identificeren van mechanismen van verandering

Begrip van mechanismen van verandering is cruciaal voor het ontwikkelen van de meest
effectieve interventies
o
o
o

Sturen van verbetering en simplificatie van behandelingen
Verduidelijken van wetenschappelijke principes van interventies
Onderzoeker kan principes met een hogere betrouwbaarheid toepassen
Begrip van mechanismen van actie en principes achter de interventie: pragmatisch
o
o
o
Versterken van effecten van interventies
Interventies reduceren tot wat essentieel is
 Beter implementeerbaar en minder kosten
Simplificeren van interventies voor gemakkelijkere overdraagbaarheid/transport
 Bv. computergestuurd maken
o
Interventie ontwikkeling als incompleet definieert als het niet implementeerbaar
is en alle klinische wetenschappen motiveert om mechanismen van
gedragsmatige verandering te onderzoeken
NIG Stage Model

Stage model: werk is niet compleet tot een interventie het hoogste niveau van potentie
bereikt heeft en implementeerbaar is bij het maximaal aantal mensen in de populatie
waarvoor de interventie is ontwikkeld
o
o

Model is niet voorschrijvend, niet lineair
Model is een iteratief, recursief model van ontwikkeling van gedragsinterventies
Focus van het model: aanpassen van interventies, niet alleen tot ze maximaal potent zijn,
maar ook tot ze gemakkelijk passen binnen het dienstverleningssysteem
o
o
o
Wetenschap + context/omgeving
Adresseren van de kloof tussen effectiviteit en werkzaamheid: extern vs. intern
Waarom is dit belangrijk?
 Benadrukt de waarde en noodzaak
 Legitimeren van noodzakelijk deel van onderzoek naar behandeling
 Meer duidelijkheid over termen ‘efficacy’ en ‘effectiveness’
 Verschillende fasen/stages creëren een gedeelde taal die toegepast kan
worden in wetenschappelijke, academische en onderzoekssettings
 FIGUUR 1 !!!
Stage 0

Basiswetenschappen: grote rol in de ontwikkeling van een interventie
o
o
Verschillende soorten wetenschap: sociaal, affectief, cognitief, neuro, …
Kan geïncorporeerd worden in alle andere stages van de ontwikkeling van een
interventie
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)
 Stellen voor: een conceptueel kader voor ontwikkeling van interventie dat ..
41
Stage I

1A: nieuwe interventie, aanpassing, modificatie of verbetering

1B: haalbaarheid en pilot testing
o
o
o
o

Gedragsbehandeling interventies
Gedragspreventie interventies
Medicamenteuze interventies
Componenten van gedrag interventies
Kan zowel in wetenschappelijke settings als in real world settings
o
Voorzien van noodzakelijk materiaal en informatie voor stage II en III
Stage II
Onderzoek naar werkzaamheid  testen van veelbelovende gedragsmatige interventies in
onderzoekssettings, met onderzoekstherapeuten
o
o
o
RCT’s gebruiken (of andere methodologieën)
Ook basiswetenschappen gebruiken
 Mechanismen van gedragsverandering onderzoeken
 Onderzoeken van interventiecomponenten: Bv. dose-respons
Deze informatie kan gebruikt worden om toekomstige stage I studies te helpen
Stage III

Complexe behandelingen die toegepast kunnen worden met een hoge mate van
betrouwbaarheid door getrainde onderzoekers, zullen wellicht een deel van hun sterkte
verliezen wanneer ze worden overgedragen naar de gemeenschap en toegepast worden
door ‘community providers’
o
Noodzakelijk om interventie eerst te testen naar werkzaamheid in een community
setting voor er wordt verder gegaan met het testen naar effectiviteit
 Deze fase: interventie testen in community setting!!
 Onderzoek naar werkzaamheid  testen in een community setting terwijl men een hoog
niveau aan controle behoudt dat noodzakelijk is om de interne validiteit te behouden en te
verzekeren
o
o
Ook met RCT’s (of andere methodologieën)
Onderzoeken van interventie componenten: Bv. dose-respons
Stage IV

Onderzoek naar effectiviteit: externe validiteit
o

Onderzoeken van de moderatoren en de mechanismen van actie van interventies
en/of training procedures: integraal deel van stage IV
Stage III mag zeker niet overgeslagen worden: effectiviteit zou falen !
o
Succesvol: toont aan dat het mogelijk is om een interventie betrouwbaar af te
leveren in de gemeenschap en dat de interventie zijn werkzaamheid behoudt!!
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)

42
Stage V

Implementatie en verspreidingsonderzoek
o
o
Implementatie: methoden voor het overnemen van wetenschappelijk
ondersteunde interventies en deze te incorporeren in de gemeenschapssetting
Verspreiding: distributie van informatie en materialen over deze interventies naar
relevante groepen
Wat met het trainen van klinische wetenschappers?

Klinische wetenschapstraining: multidisciplinair !!
o
Ze moeten getraind zijn om het volledige proces van ontwikkeling van interventie
(fase I tot V) en niet slechts één specifiek deel ervan
 Inhoudelijk en niet triviaal
 Geen andere taken die tijd innemen
o
Interconnectedness: tussen de verschillende domeinen van klinische wetenschap
Concluderende opmerkingen

Ultieme doel van interventies is het promoten van de fysieke en mentale gezondheid van
individuen: basiswetenschap is een integraal deel van dat doel en alle types van mogelijke
klinische wetenschappers zijn nodig om dit doel te bereiken
 Multidisciplinair translationeel team wetenschappen + trainen van studenten !!
 Verbeteren van publieke gezondheid en diensten
 Welke stappen kunnen genomen worden om deze subdisciplines te integreren?
o
o
o
Trainen van studenten om op een betekenisvolle wijze bij te dragen aan andere
subdisciplines en om te begrijpen waar de andere subdisciplines hen bij helpen
Klinische wetenshappers moeten hun studenten trainen om te begrijpen dat
ontwikkeling van interventie ver van compleet is wanneer een interventie
werkzaamheid vertoont in stage II
 Ze moeten verwachten dat setting-gebaseerde testen naar werkzaamheid
niet direct zullen resulteren in succesvolle effectiviteits-testen en moeten
begrip hebben voor de frequente noodzaak aan het verder ontwikkelen
van een interventie (stage I en III) naar implementeerbaarheid
Studenten moeten getraind worden om het belang van een gedeelde taal te
begrijpen
 Creëert een onderbouw om problemen op te lossen
 Werkzaamheid en effectiviteit  implementatie van effectieve
interventies
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)
 Klinische wetenschappers moeten getraind worden om te begrijpen dat het iedereen zijn taak
is om potente, welbegrepen, werkzame, effectieve en implementeerbare interventies te
produceren!
43
44
Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health (Onken et al.)