aanvraagformulier startsubsidie studiegroep

projectaanvraagformulier klinische studies
Aanvraagformulier
Startsubsidie klinische studiegroep
Projectnummer:
(door KWF Kankerbestrijding in te vullen)
1. Oprichters
Titel/Naam
Oprichter
Instituut
Adres
Telefoonnummer
E-mailadres
Titel/Naam
Oprichter
Instituut
Adres
Telefoonnummer
E-mailadres
Titel/Naam
Oprichter
Instituut
Adres
Telefoonnummer
E-mailadres
2.
Nederlandse naam
van de studiegroep
Engelse naam van
de studiegroep
Soort
onderzoek/tumor
Trefwoorden
Classificatie
soort onderzoek
Classificatie
type kanker
1
projectaanvraagformulier klinische studies
3. Nederlandse
beschrijving van
de activiteiten
van de
studiegroep
4. Engelse
beschrijving van
de activiteiten
van de
studiegroep
2
projectaanvraagformulier klinische studies
5. Geplande
activiteiten
A. Aantal studies in Nederland
Geschatte aantal studies dat per 5 jaar in Nederland gestart zal worden vanuit de
studiegroep:
B. Samenwerking met instituten buiten Nederland
Gaat de studiegroep samenwerken met buitenlandse instituten of studiegroepen?
Ja
/ nee
C. Concurrerende studiegroepen
Zijn er in Nederland studiegroepen die soortgelijk onderzoek initiëren? Motiveer in
hoeverre sprake is van concurrentie.
D. Totaal aantal patiënten
Hoe groot is de patiëntengroep in Nederland?
Hoeveel patiënten zullen er totaal in Nederland in een studie geïnitieerd door de
studiegroep kunnen worden opgenomen?
6. Externe
financiering
Krijgt de studiegroep een bijdrage van de industrie of een andere instantie?
ja
/ nee
Zo ja, betreft dit:
a. Industrie:
ja
/ nee
Hoogte van de bijdrage:
€
Codenummer:
Verplichtingen:
ja
/ nee
Titel:
Aard van de verplichtingen:
ja
/ nee
b. Anders:
Omschrijving:
3
projectaanvraagformulier klinische studies
7. Begroting
A. Totale financiering
Begrote uitgaven:
Begrote inkomsten:
B. KWF Subsidie
Kosten voor het opstarten van een studiegroep
Opzetten van een studiegroep
Aanstellen van administratief personeel
*
Budget voor vergaderingen
Opzetten van een website
Organiseren van een jaarlijkse
wetenschappelijke bijeenkomst
Opzetten van een nieuwsbrief over de
acties van de studiegroep
Opstellen studie richtlijnen
Contact leggen met internationale
studiegroepen
Opstellen wetenschappelijk beleid
*, Toelichting op de aanvraag van
administratief personeel. Motiveer
hoeveel fte (0.2-1.0 fte) administratief
personeel wordt aangevraagd. Het aantal
fte is afhankelijk van de grootte van de
studiegroep en kan worden
bediscussieerd bij de aanvraag van de
startsubsidie.
4
projectaanvraagformulier klinische studies
C. Toelichting op de begroting
8. Adresgegevens
studiegroep +
bankgegevens
9. Handtekening
Datum:
Oprichter(s)
1.
Naam
2.
3.
V01.10
5
Handtekening