Psychologische begeleiding en Psychotherapie, verwant maar toch onderscheiden. Dit is een licht gewijzigde versie van: Leijssen, M. (2001). Counseling en psychotherapie: verwant maar toch onderscheiden. Tijdschrift Klinische Psychologie, 31, 4, 193-199. Sommige deskundigen vinden dat er weinig wetenschappelijke grond is om een onderscheid te maken tussen psychotherapie en psychologische begeleiding en nogal wat practici – vooral zij die meer status toekennen aan het beroep van therapeut – wensen alle verschillen weg te vegen. Persoonlijk ben ik voorstander om het onderscheid duidelijk in beeld te brengen, omdat daarmee vooral veel meer recht gedaan wordt aan de waarde van psychologische begeleiding terwijl de specifieke bijdrage van de psychotherapie scherper op de voorgrond kan komen. De analogie met andere beroepsgroepen, waar minder belangenstrijd is, kan het onderscheid helpen verduidelijken. Romanisten zijn grondig opgeleid in Romaanse talen; ze spreken bijvoorbeeld niet alleen goed Frans, ze kennen ook de grammatica door en door, ze hebben de literatuur van dat taalgebied bestudeerd, ze zijn ingewerkt in die cultuur. Germanisten hebben zich verdiept in andere talen. Niemand zal echter ontkennen dat beroepen in de zakenwereld gebaat zijn met talenkennis. Zo zal bijvoorbeeld een economist er wel bij varen als hij Frans en Engels kent. Hoe vloeiend hij die talen ook spreekt, hij zal zichzelf nooit Romanist of Germanist noemen; hij blijft economist met talenkennis als extra troef. In de praktijk zal de taal die de economist op een bepaald moment spreekt voor een toehoorder precies hetzelfde klinken als wanneer de Romanist of de Germanist die taal spreekt, en toch zal niemand die beroepen met elkaar verwisselen. Een werkgever zal zich bij een aanwerving laten leiden door de taakomschrijving. Als de in te vullen taak vooral met een bepaalde taal te maken heeft, kiest hij best de Romanist of de Germanist; als de taak in zijn bedrijf breder ligt met bijvoorbeeld talrijke klantencontacten en boekhoudkundige elementen, is de economist een betere keuze, maar als er vooral wetgeving aan te pas komt, is een jurist meer aangewezen. Voor deze verschillende beroepsgroepen gelden ongeveer gelijke looncategorieën, waardoor de werkgever niet in de verleiding komt om de persoon met een ‘verkeerde’ opleiding aan te nemen omdat hij die minder moet betalen. Therapeuten zijn grondig opgeleid in een specifieke therapeutische oriëntatie en hebben zich daarmee ook ondergedompeld in een bepaalde taal en een welomschreven cultuur. Analoog aan de verschillende talen zijn er verschillende therapeutische oriëntaties, die soms ver uit elkaar kunnen liggen en in hun eenzijdigheid elkaar niet altijd goed verstaan! Ook hier zijn er grote groepen, zoals de Psychoanalytische, de Gedragstherapeutische, de Humanistische oriëntatie en de Systeemtherapie, waarbinnen kleinere subgroepen te onderscheiden zijn. Daarnaast zijn er nog een hele reeks minderheidsgroepen die moeilijk ergens onder te brengen zijn. Psychologische begeleiding wordt gedaan door mensen met een bepaald beroep, zoals o.a. psycholoog, pedagoog, leerkracht, verpleegkundige, theoloog, filosoof, maatschappelijk werkende, arts, logopedist. Deze mensen hebben hun specifieke deskundigheid en zijn bijkomend opgeleid in diverse therapeutische attitudes en vaardigheden, waardoor ze hun beroep beter kunnen uitoefenen. Ze zijn – anders dan therapeuten – niet grondig geschoold in één theoretische oriëntatie, wel hebben ze van diverse richtingen de meest bruikbare ingrediënten opgepikt. Daardoor is psychologische begeleiding breed inzetbaar, maar men werkt niet systematisch in de diepte volgens één welbepaalde consequent doorgevoerde 1 methode. In psychologische begeleiding ‘spreekt men meerdere talen’. Men is minder gebonden aan een vast kader, men kan zich flexiebel verhouden tot een groter gamma van noden bij cliënten die zich in een diversiteit van werksituaties aandienen. Eigenlijk zou heel wat verwarring uit de wereld zijn als ‘counselor’ niet als een beroep op zich zou gezien worden, maar dat iemands beroep in de eerste plaats benoemd blijft door zijn hoofdopleiding, zoals o.a. verpleegkundige, orthopedagoog, gezondheidspsycholoog …enz. , omdat de weg waarlangs cliënten bij die personen terecht komen in de eerste plaats een gevolg is van de uitoefening van hun specifiek beroep. Tijdens hun beroepsactiviteiten stoten schoolpsychologen, huisartsen, maatschappelijk werkenden …enz. op andere problemen en komen zij in contact met bredere noden van cliënten, waarvoor het aanwenden van psychologische begeleiding aangewezen is. Het is zinvol dat dezelfde beroepsbeoefenaar daar onmiddellijk kan op inspelen, net zoals een brand best zo snel mogelijk geblust wordt. Enkel als de cliënt exclusiever ruimte wil om dieper op die problemen in te gaan of als het opvangen van de nood van de patiënt zo groot wordt dat het de rest van de professionele activiteit gaat overheersen, kan een andere beroepsbeoefenaar, die ‘zijn handen vrij heeft’ en zijn activiteiten alleen richt op de psychotherapeutische behandeling, ingeroepen worden. Dat zou dan de psychotherapeut zijn, die hiervan zijn beroep gemaakt heeft en die niet tussendoor ook nog maatschappelijk werk doet, mensen verzorgt, psychologische testen afneemt …enz. . Worden psychotherapeuten niet overbodig als er met psychologische begeleiding al veel is opgelost? Doordat therapeuten eenzijdiger gespecialiseerd zijn, kunnen zij hun methode (of taal) steeds verder ontwikkelen en met bepaalde cliënten een specifieke werkwijze systematischer toepassen of de problematiek grondiger uitspitten. De vruchten van dat werk worden niet alleen geplukt door de cliënten; de kennis die daaruit voort komt kan als een kant-en-klaar product doorstromen naar andere mensen die willen gebruik maken van ‘wat werkt’ zonder dat ze zich daarvoor de volledige achtergrond hoeven eigen te maken. Voor buitenstanders kan het resultaat op de werkvloer er hetzelfde uitzien, maar het is niet omdat in psychologische begeleiding dezelfde vaardigheden gehanteerd worden dat alles “psychotherapie” moet genoemd worden. Het is eerder een maatschappelijke realiteit dat er – omwille van besparingen of onduidelijkheid over de taakomschrijving – dikwijls psychologische begeleiding wordt gegeven in situaties waar er in feite werk is voor een therapeut. Ik denk dat enerzijds het beroep van therapeut niet mag uitgehold worden door ‘iedereen therapeut’ te noemen, anderzijds is het onterecht dat therapeuten in een ivoren toren worden geplaatst en een alleenrecht zouden hebben op zinvol en vruchtbaar werk met cliënten. Een opwaardering van psychologische begeleiding en het toepassen van communicatievaardigheden in diverse contexten kan de geestelijke gezondheid van een samenleving meer ten goede komen dan te pas en te onpas therapeuten opvoeren. In de praktijk zijn er naast de anders georiënteerde opleidingen, relevante verschillen aan te duiden tussen psychologische begeleiding en psychotherapie. Therapie is gebonden aan een specifiek kader waarover vooraf duidelijke afspraken worden gemaakt. Het kader van psychotherapie heeft formele aspecten, zoals de structuur van de afspraken, en inhoudelijke elementen, zoals een persoonlijkheidstheorie die een verklaringsmodel biedt voor de consequent doorgevoerde strategie. De therapeut hanteert o.a. een vaste tijdsduur voor een gesprek: als de cliënt niet veel bespreekt, wordt het gesprek niet ingekort maar wordt de mogelijke ‘weerstand’ van de cliënt voorwerp van gesprek; als de cliënt over de vooropgestelde tijd probeert te gaan, laat de therapeut het gesprek niet uitlopen maar onderzoekt de betekenis van dat gedrag. Dit ‘ongewone’ gedrag van de therapeut vindt zijn verantwoording in het specifieke werkcontract dat een therapie impliceert: de cliënt die 2 een therapie start, begeeft zich in een relatie waarin zijn problematiek ten gronde uitgespit wordt en er gewerkt wordt aan zijn persoonlijkheid. Het betekent dat elk gedrag op zijn betekenis onderzocht wordt en zogenaamde toevalligheden aanleiding vormen om specifieke (verborgen) patronen zichtbaar te maken. Daarom is het consequent hanteren van het kader noodzakelijk om er de eigenaardigheden van de cliënt scherper te laten uitspringen. In een psychologische begeleiding hoeven die eigenaardigheden van de cliënt niet aan het licht te komen. De cliënt belandt (soms ongevraagd of zelfs tegen zijn wil) in een psychologisch begeleidingsgesprek omwille van een bepaald probleem of als uitvloeisel van een probleemsituatie. De psychologische begeleider reageert op het appèl van de situatie en beperkt zich tot de taak om de cliënt te begeleiden in het omgaan met dat probleem. Daarom kan psychologische begeleiding op elk moment en in elke context toegepast worden, ook als dat niet duidelijk gepland is. Bijvoorbeeld een verpleegster die bij een zieke komt die helemaal ontmoedigd is, kan er even bij gaan zitten en de patiënt ruimte geven om zich uit te spreken en ze kan reageren op een manier waardoor de patiënt nieuwe hoop krijgt. Als de patiënt uitgepraat is, of als de verpleegster dringend naar een volgende taak moet, wordt het gesprek beëindigd. De meer flexibele opstelling in counseling impliceert niet dat er géén regels zouden zijn. Het is net als therapie een gedisciplineerde vorm van helpen die zich onderscheidt van andere vertrouwensrelaties doordat er afspraken gelden die het professionele karakter bewaken (Leijssen, 2005). Binnen hun ‘werkcontract’ kunnen psychologische begeleiders van bij de aanvang expliciete afspraken maken met hun cliënten, zoals o.a. wat en hoe er betaald wordt voor de dienstverlening, hoe vaak en hoe lang contacten kunnen plaatsvinden, welke handelingen al of niet deel uitmaken van de dienstverlening … Ook gelden er altijd fundamentele regels die de professionele context onderlijnen, zoals het beroepsgeheim: psychologische begeleiders mogen de informatie die ze over mensen krijgen via hun beroepsuitoefening niet aan anderen doorvertellen, tenzij er daarover duidelijke afspraken zijn gemaakt met de cliënt en deze zijn expliciete toestemming heeft gegeven. Ook mag er geen seksueel contact plaatsvinden tussen psychologische begeleider en cliënt, zelfs niet als de cliënt daarop zou aandringen. Die elementen van het werkcontract worden niet altijd expliciet verwoord bij de aanvang van een psychologische begeleiding, maar de psychologische begeleider moet er wel naar handelen en het op de gepaste tijd ook duidelijk maken aan de cliënt. Diezelfde elementen behoren eveneens tot het werkcontract van de therapeut, maar het minder strakke kader van de psychologische begeleiding biedt een grotere vrijheid om rekening te houden met noden van cliënten. Het is ook weinig waarschijnlijk dat een therapeut zomaar een gesprek start met een ‘ontmoedigde patiënt’ of in zijn werk ‘toevallig’ botst op mensen die in de problemen zitten. Als dat laatste het geval zou zijn, kan de therapeut menselijkerwijs wel iets van opvang bieden, maar zijn vakkennis zal hij daar eerder op de achtergrond houden dan ze hier en nu inzetten. Therapie gebeurt steeds ‘op afspraak’ en vindt meestal plaats in de vaste werkruimte van de therapeut. Een therapie wordt voorafgegaan door een intakegesprek, waarin gezocht wordt hoe de problematiek kadert in de persoonlijkheidsstructuur en de levensgeschiedenis van de patiënt. Na die diagnostische fase wordt overwogen welke therapeutische benadering meest aangewezen is. In een team wordt dit in gezamenlijk overleg beslist, een privétherapeut zou de eerlijkheid moeten hebben om even zorgvuldig af te wegen of zijn specifieke benadering aangewezen is bij deze persoon met deze problematiek, en als dat niet zo is doorverwijzen naar een collega wiens werkwijze beter tegemoetkomt aan de indicatiestelling. Voor psychologische begeleiding hoeft er niet zoveel en zolang gewikt en gewogen worden, er zouden immers belangrijke kansen voorbijgaan als er niet onmiddellijk ingespeeld wordt 3 op de nood of de vraag waarmee de cliënt zich aandient. Bijvoorbeeld een leerling die de drempel genomen heeft om naar de schoolpsycholoog te stappen om raad te vragen voor een concreet probleem, moet op dat moment goed opgevangen worden en niet eerst een moeizame intakeprocedure doorlopen, want tegen de tijd dat het ‘behandelingsplan’ klaar is, hoeft het voor de leerling meestal niet meer. Het impliceert ook dat psychologische begeleiding veel minder afhankelijk is van de motivatie van de cliënt en daardoor voor een ruimer publiek toegankelijk. De cliënt hoeft niet een ernstige verandering te ambiëren en daarvoor de moeite – en meestal ook het geld – op te brengen. De cliënt is soms al tevreden met één gesprek of enkele nuttige adviezen. Terwijl een therapeut dat een te oppervlakkige remedie zal vinden en ervoor zal kiezen om de problemen fundamenteler te benaderen. Therapie houdt in dat cliënten de bereidheid en de motivatie moeten hebben om verder te kijken dan hun huidig probleem en daarvoor aan de therapeut een mandaat geven om diepgaand te graven en te raken aan dingen die de cliënt zich nu nog niet bewust is of die hij liever niet onder ogen zou nemen. In de praktijk vertaalt zich dit naar een veel gemaakt onderscheid dat therapie langer duurt dan psychologische begeleiding. Hoewel dat vaak overeenkomt met de realiteit, is dat niet persé een criterium; soms kan een psychologische begeleiding lang duren, terwijl therapie ook kortdurend kan zijn. Psychologische begeleiding kan in bepaalde situaties zelfs een blijvend karakter hebben, wanneer bijvoorbeeld een maatschappelijk werkende een persoon in beschut wonen bijstaat of een ex-gevangene moet blijven opvolgen. Het is goed mogelijk dat in een therapie met minder dan tien sessies een eerder opgelopen trauma bij de patiënt voldoende hersteld is, tenminste als de symptomen die door dat trauma uitgelokt zijn niet verankerd zijn in een dieperliggende persoonlijkheidsproblematiek. Het onderscheid als zou therapie aan persoonlijkheidsverandering werken en psychologische begeleiding aan symptomen, klopt theoretisch wel, maar in de praktijk zijn er heel wat therapeuten die zich ook tevreden (moeten) stellen met een afname van de belangrijkste symptomen, zeker nu dat kortdurende therapieën gepromoot worden en geprotocolleerde behandelingen terugbetaald worden. Terwijl psychologische begeleiding, zelfs als er doelbewust alleen op symptomen gewerkt wordt, soms vergaande veranderingen in iemands leven kunnen teweegbrengen, waardoor iemands persoonlijkheid ingrijpend kan evolueren. Zo kan bijvoorbeeld een terminale zieke die beheerst wordt door angsten, door het deskundig reageren van de arts in contact komen met een onderliggende existentiële crisis, die de aanzet kan zijn voor een grondige herziening van zijn leven en zijn persoon. De realiteit van de hulpverlening kan therapeuten soms dwingen – wat niet wil zeggen dat het ook een vrije keuze kan zijn van de therapeut – om zich aan te passen aan de beperkingen in de werksituatie of de mogelijkheden van zijn cliënten, zodat het werk van de therapeut eigenlijk psychologische begeleiding wordt. Dergelijke nuances in werkwijzen duiden therapeuten soms aan met de term ‘pretherapie’, omdat ze zich bewust zijn dat de cliënt het verder gevorderde therapeutische werk (nog) niet aankan, zoals bijvoorbeeld bij een ernstige psychose; of dat de cliënt bij de start (nog) niet gemotiveerd is om de dieperliggende problematiek te exploreren, zoals bijvoorbeeld bij verslavingsgedrag. Psychologische begeleiding kan soms geleidelijk verglijden in therapie, omdat de hulpverlener, vaak zonder het te beseffen, de oorspronkelijke bedoeling van het contact uit het oog verliest, of verleid wordt om de therapeutische gesprekken verder te zetten omwille van de voldoening die uit de toenemende intimiteit geput wordt. Die realiteit van de praktijk wordt erkend als men zegt dat psychologische begeleiding en therapie op een continuüm te plaatsen zijn waar de scheidingslijn niet zo duidelijk te trekken is. 4 Toch blijf ik het zinvol vinden om als uitgangspunt wel het onderscheid te maken omdat de drempel voor psychologische begeleiding lager ligt dan voor therapie, wat niet wil zeggen dat er minder hoge eisen gesteld worden aan de kwaliteit van het psychologische begeleidingscontact, dat het werk minder moeilijk zou zijn of dat het beroep minderwaardig is. Omdat psychologische begeleiding meer flexibiliteit en variatie toelaat, is ze inpasbaar in een grotere variëteit van contexten en kan de hulpverlener gemakkelijker inspelen op de veelheid aan noden van mensen die zich in zijn werkveld bevinden. Psychologische begeleiding leent zich ook om te werken met cliënten die zich onverwacht aanmelden met een probleem of die er helemaal niet om vragen om in een therapie terecht te komen maar enkel acute opvang nodig hebben. Dat betekent dat de psychologische begeleider breed onderlegd moet zijn in diverse vaardigheden om zich op het moment zelf te kunnen aanpassen aan uiteenlopende situaties en problemen. Therapeuten zijn doorgaans te eenzijdig opgeleid én soms ook te zeer gehecht aan hun kader om efficiënt in te spelen op een grote variëteit van situaties. Als therapeuten bepaalde cliënten doorverwijzen voor psychologische begeleiding is dat niet omdat ze ‘te goed’ zijn om met sommige mensen te werken, het is wel omdat ze over onvoldoende activiteiten of toegangswegen beschikken om contact te maken met een bepaalde populatie of omdat ze niet de nodige bekwaamheid hebben om zich te verhouden met talrijke probleemsituaties waar een ander gamma van vaardigheden voorop staat. Zo kan bijvoorbeeld iemand die aan de rand van de maatschappij leeft, naar aanleiding van een incident terecht komen op een Dienst Geestelijke Gezondheidszorg; soms is deze persoon in de eerste plaats gediend met een hulpverlener die hem helpt met budgetbeheer, het zoeken van een baan, of zich dagdagelijks redden in een samenleving die voor iemand met beperkte mogelijkheden vaak te complex is. De hulpverlener die deze persoon begeleidt in concrete activiteiten, zal sneller aansluiting vinden bij zijn levensbeschouwing en kunnen remediëren aan de psychologische aspecten die deel zijn van de problematiek, dan dat een therapeut erin zal slagen om enkel via gesprek voldoende contact te krijgen en zinnige verandering te bewerken. Het kan wel zijn dat diezelfde persoon op een punt komt waar het aangewezen is om een bepaald thema grondiger te exploreren omdat hij daarmee steeds opnieuw in de problemen komt, ondanks de zorgvuldige bijsturingen van de counselor. Een aantal sessies met een therapeut kan dan soms een doorbraak geven in de problematiek, maar ook niet altijd. Soms moet er verder geleefd worden met probleemsituaties waarin geen echte veranderingen meer (kunnen) komen, zoals o.a. bij ernstige handicaps. In dergelijke situaties is bijvoorbeeld de bijstand van een geduldige en bekwame hulpverlener (met een basisopleiding van bijvoorbeeld verpleegkundige of orthopedagoog) zowel voor cliënten als voor betrokken familieleden vaak onmisbaar om er in de gegeven omstandigheden het beste van te maken. De bredere waaier van activiteiten van hulpverleners heeft als keerzijde dat zij vaak onvoldoende gewapend zijn om in de diepte te werken. De soepelheid van hun kader evoceert bij de cliënt weinig confrontatie met onbewuste elementen en het laat veel vluchtroutes voor mensen die hun problemen niet echt willen aanpakken of waar het eigenlijk om iets anders gaat dan de klacht waarmee ze zich presenteren. De systematische aanpak van de therapeut is noodzakelijk als men niet alleen ‘de brand wil blussen’, maar ook wenst te remediëren op het niveau van de ‘brandhaard’ of noemenswaardige verandering wil bewerken in hardnekkige patronen en destructieve krachten die mensen zowel tegen zichzelf als hun omgeving kunnen richten. Therapeuten zijn specifiek geschoold om ernstige verwikkelingen in de persoonlijkheidsstructuur en de werkrelatie te onderkennen, te benoemen en er niet aan tegemoet te komen. Door hun niet-complementair gedrag kunnen therapeuten de vinger leggen op onbewuste mechanismen of cognitieve schema’s waarmee probleemgedrag bij cliënten in leven gehouden wordt. Zo vinden therapeuten vaak een toegang tot ernstige – soms vroegkinderlijke - trauma’s die aanleiding zijn van ‘onbegrijpelijke’ reacties. Dit moeizame 5 speurwerk om zich constructief te verhouden tot hardnekkige patronen is een ambachtelijke kunst die niet beheersbaar is in de context van psychologische begeleiding. Het ‘millimeterwerk’ waarmee herstel in therapie soms bereikt wordt, loont zeker de moeite, maar wordt onvoldoende op waarde geschat in een maatschappij waar haast en winstbejag de boventoon voeren. Vrienden of familieleden kunnen toch ook reageren op probleemsituaties en hun naaste helpen? Gelukkig zijn de vaardigheden om iemand te helpen niet beperkt tot professionele relaties! Een goed gesprek met iemand uit de eigen omgeving kan troostend zijn, enorm opluchten, leiden tot meer zelfinzicht, orde brengen in chaos, helpen om betere beslissingen te nemen, aanmoedigen tot nieuwe uitdagingen … diverse resultaten die vergelijkbaar zijn met de vruchten van psychologische begeleiding. Toch is psychologische begeleiding anders dan vriendschap. Een hulpverlener houdt zich immers aan regels die deel uitmaken van een werkcontract en de relatie is ook eenzijdiger; de rollen worden niet omgedraaid, terwijl een goede vriendschap juist gekenmerkt is door wederkerigheid. Ook zijn relaties met familieleden en vrienden meer getekend door eigenbelangen, de ‘raadgever’ is zelf vaak betrokken partij of deelt in de gevolgen van de gemaakte keuzes. De grotere afstand die eigen is aan de professionele hulpverlener, biedt meer vrijheid en het ruimere perspectief laat dingen zien die onopgemerkt blijven voor wie er te dicht op zit. Sommige mensen hebben wel een soort ‘natuurtalent’ in het omgaan met problemen. Iedereen kan bijvoorbeeld in zijn omgeving goede luisteraars onderscheiden van mensen die nooit iets begrijpen of zodanig zelfingenomen zijn dat hun aandacht voortdurend benomen is door eigen zorgen en interesses. Heel wat vrijwilligersorganisaties leven op de kracht en de inzet van waardevolle medewerkers. Toch weten ook vrijwilligersorganisaties, zoals o.a. Teleonthaal, dat natuurtalent efficiënter wordt met bijschaving, met nog andere vaardigheden te ontwikkelen en in te oefenen, en met doelgerichter te werken, precies zoals dat in psychologische begeleiding gebeurt. Daarnaast ben ik van mening dat dagdagelijkse contacten tussen mensen er veel baat bij zouden hebben als meer mensen een training in communicatievaardigheden zouden krijgen. Net zoals het zinvol is dat iedereen op school wat notie krijgt van diverse talen, is het nuttig dat mensen weten op welke wijze ze actief kunnen luisteren naar iemand, hoe ze aan iemand vragen kunnen stellen waardoor de persoon op verhaal kan komen, wanneer en op welke wijze er grenzen tussen mensen worden overschreden en hoe dat te stoppen, hoe er constructief kan geconfronteerd worden met probleemgedrag, wat er nodig is om een planning zo op te vatten dat er meer kans op slagen is …. Als dit gedrag vanzelfsprekend deel uitmaakt van iemands ‘mensenkennis’ hoeven heel wat situaties niet te escaleren of vast te lopen in ernstige problemen, waarvoor men ‘noodgedwongen’ beroep moet doen op professionele hulpverleners. Referentie Leijssen, M. (2005). Gids beroepsethiek. Waarden, rechten en plichten in psychotherapie en hulpverlening. Leuven: Acco. 6