Formulier-gebruik-chiroheem1

Formulier voor gebruik domein Chirojongens Wezel
Naam organisatie : …………………………………………………………………………………………….
Naam verantwoordelijke: ………………………………………………………………………………….
Adres verantwoordelijke: ………………………………………………………………………………….
Telefoon/Gsm: ………………………………………………………………………………………………....
Naam activiteit: ………………………………………………………………………………………………….
Datum activiteit: …………………………………………………………………………………………………
Domein nodig van ……………………………………………. Tot ………………………………………..
(datum + uur vermelden, klaarzetten + opruimen inbegrepen )
Volgende delen van het domein worden in gebruik genomen :
□ De lokalen in het gebouw
□ Betonplein + afdak
□ Toiletten in het gebouw
□ Grasveld (kant refter)
□ Toiletten achteraan
□ Grasveld (kant voetbal)
□ Refter + afdak
□ Andere: ……………………….
□ Keuken
Geen afval achterlaten, tenzij duidelijk vooraf afgesproken met hoofleiding Chiro Wezel
Vragen + Opmerkingen:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
In te vullen door hoofdleiding Chirojongens Wezel:
Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bedrag voor water/elektriciteit : € ……..