Klinische diabeteszorg - RCH Midden

Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Het duet internist-huisarts/POH
Willy-Anne Nieuwlaat, endocrinoloog EZ
Paul vd Broek, kaderhuisarts DM
Diabetes Mellitus
Zorgstandaarden
• 2003: NDF Zorgstandaard Diabetes Mellitus
• later NDF Zorgstandaard Diabetes Mellitus Type 1 etc.
• 2004: Diabetesprogramma Zorgnetwerk Midden-Brabant
• Regionale richtlijn Diabetes Mellitus Type 2 (Zorgnetwerk
Midden- Brabant)
– Behandeling
– Verwijsafspraken
• 2012: Landelijke Transmurale Afspraken Diabetes Mellitus
Type 2
1
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Diabetes Mellitus
Financiële Sturing
• 2004 Brief Minister VWS: “Diabeteszorg Beter”: nieuwe
organisatie van de diabeteszorg
– Actie 1: Goede diabeteszorg inkopen met keten-dbc voor diabetes bij een
diabeteszorggroep door de zorgverzekeraar
• 1e Lijn: de zorg voor Type 2 DM wordt steeds verder
overgenomen door Huisarts en Diabetesverpleegkundige
• 2e Lijn: 2005: Invoering DBC-systematiek
• Diabetes Mellitus = 1e B-segment Interne Geneeskunde
• Overleg regionale zorgverzekeraars: CZ en VGZ
– aparte inkoop 1e en 2e lijn
– 1e en 2e lijn: prestatie indicatoren
– implementatie integrale bekostiging: regie?
Regio Midden-Brabant DM Type 2 in 1e lijn
aan eind vorige eeuw wordt zorg voor T2DM steeds verder
overgenomen door 1e lijn (huisarts en dvk)
Zorggroep RCH (Regionale Coöperatie Huisartsen) MiddenBrabant
in 2014 is regionaal 92% van de type 2 diabetes in behandeling in
de 1e lijn (mn POH en h.a.): minder verwijzingen, meer
substitutie, natuurlijk verloop; ruim boven het landelijk
gemiddelde
indicatoren in de 1e lijn waren regionaal al goed en zijn in 2014
nog verder verbeterd
in 2015 zullen deze getallen vergelijkbaar zijn
2
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Cohort DM Type 2 in 2e lijn
• Patiënten die zelf nog steeds in 2e lijn willen blijven
• Zorgdomein Verwijsredenen analyse (ETZ-Zuid)
– Is er sprake van Type 1 Diabetes Mellitus / LADA?
– Behandeling van Type 2 Diabetes Mellitus bij complicaties of comorbiditeit: nierinsufficiëntie (gecompliceerde lipidenstoornis / therapie
resistente hypertensie / obesitas)
– Patient doet niet wat wij in eerste lijn willen; HELP!!!
• Tijdens/na behandeling in ziekenhuis
• Zwangerschap
Prestatie indicatoren 2e lijn
• Procesindicatoren
• Geen uitkomst indicatoren
• Lijsten Zichtbare Zorg, AD, Elsevier etc.
• Bespreking in diabetesteam incl. NWL, SVE en DGA
3
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Terugblik en Samenvatting door
de kaderhuisarts DM
Ruim 15 jaar NHG-standaard
1e huisartsen standaard
Voorbeeld voor andere chronische zorgprogramma’s
ook regionale transmurale richting DMT2
Vragen aan de 2e lijn op mbt de diabeteszorg
door de jaren heen,
met focus op wat gaat er goed, wat kan beter
Vraag 1:
Welke Internisten behandelen
Diabetes Mellitus?
4
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Antwoord op Vraag 1:
Welke Internisten behandelen
Diabetes Mellitus?
• De internist-endocrinologen en de internist-nefrologen
• Steeds verder gaande subspecialisatie binnen de Interne
Geneeskunde
• Belangrijkste redenen voor follow-up Type 2 Diabetes Mellitus
Type 2 is Chronische Nierinsuffiëntie
Vraag 2:
Hoe is de medebehandeling bij patiënten
met DM in het Ziekenhuis geregeld?
5
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
6
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Antwoord op Vraag 2:
Hoe is de medebehandeling bij patiënten
met DM in het Ziekenhuis geregeld?
• Chirurgische – Snijdende Specialismen: consultfunctie
Diabetes Mellitus ETZ-Zuid protocollaire logistiek bij operaties
(snijdend specialist, PA anesthesie, anesthesist,
diabetesverpleegkundige, arts-assistent Interne
Geneeskunde, internist)
• Problemen 2e lijn:



patient weet niet of er sprake is van DM T1 of DM T2
er is geen recent medicatieoverzicht beschikbaar
er is geen recent HbA1c beschikbaar
• Bij ingrepen in dagbehandeling conform nuchter zijn
richtlijnen Zorgnetwerk Midden-brabant
• Bij wijziging in DM medicatie altijd berichtgeving naar
huisarts
Vraag 3:
Hoe zijn de eerste ervaringen met E-consult?
7
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Antwoord op Vraag 3:
Hoe zijn de eerste ervaringen met Econsult?
• Logistiek ingericht inclusief juridische onderlegger en
contract Zorggroep RCH Midden-Brabant
• Er worden nauwelijks E-consulten aanvraagd
• Problemen 2e lijn:




iedere week lege lijst nakijken
vraag naar de bekende weg
vraag niet ingevuld
nog geen terugkoppeling gehad vanuit 1e lijn
• Wat is het probleem in de 1e lijn met de E-consulten?
Vraag 4:
Kwaliteit van de informatie overdracht van 1e naar 2e
lijn: wat gaat er goed en wat kan er beter?
8
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Antwoord op Vraag 4:
Kwaliteit van de informatie overdracht
van 1e naar 2e lijn: wat gaat er goed en
wat kan er beter??
DM patiënten in verschillende informatie systemen
• HIS (Huisarts Informatie Systeem)
• KIS (Keten Informatie Systeem)
• Zorgdomein
• ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem)
• Nationaal Actieprogramma
Diabetes [VWS: 2009-2012]:
E-Diabetes Kernset
9
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
E-diabetes Kernset
e-Kernsets eerste lijn
De e-Kernsets worden inmiddels breed omarmd door de eerste lijn /
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en zijn vast te leggen in
de diverse HIS’en
Zie NHG.org: ICT in uw praktijk
e-Kernsets tweede lijn
zie NAD Visiedocument: Informatisering van de Integrale Zorg door
NAD en Nictiz.
Implementatie van de e-Diabetes Kernset heeft plaats gevonden in:
 Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp (EPIC)
 Isala Klinieken in Zwolle (zelf ontwikkeld EPD)
10
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Vraag 5:
Hoe gaat de informatie overdracht van 2e naar 1e
lijn:
wanneer, jaarlijks?
Antwoord op Vraag 5:
Hoe gaat de informatie overdracht van 2e
naar 1e lijn?
• Inzicht door HA in EPD 2e lijn
• Kwaliteitsrichtlijnen Nederlandse Internisten Vereniging:
tenminste jaarlijks brief naar de huisarts
11
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Vraag 6:
No-show in 2e lijn: kan de 1e lijn nog iets extra’s
betekenen bij no-show?
Antwoord op Vraag 6:
No-show in 2e lijn: kan de 1e lijn nog iets
extra’s betekenen bij no-show?
• 1e lijn heeft CRM systeem
• 2e lijn on-demand systeem
12
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Toekomst door kaderhuisarts DM
Plaats nieuwe medicijnen, Nederlandse richtlijn is behoudend,
is dit nu nog steeds terecht
Staan er nieuwe producten/behandelingen aan te komen
Samenwerking beide ziekenhuizen tav internisten en
centralisatie DM zorg in 1 ziekenhuis
Diabetes Voetenpoli in ETZ-Zuid en ETZ-Waalwijk
Tips voor toekomstige samenwerking met de 1e lijn
13
Sandwichnascholing 2015 diabetes
RCH15.1059
Samenwerking EZ-TSZ
Diabetes Mellitus
• Kinderdiabeteszorg -> centreren
• Gemeenschappelijke Prestatie Indicatoren
• Gemeenschappelijke aantallen CSII / insulinepomp patiënten ->
ziekenhuis verplaatste zorg
• Gemeenschappelijke aantallen RT-CGMS / continue glucose sensor
patiënten -> reeds ziekenhuis verplaatste zorg (ziekenhuis betaalt)
• Harmonisatie Protocollen
• Diabetesdienst met 24-uurs bereikbaarheid
Take home messages
Goede regionale afspraken
Goede overlegstructuur
Kwalitatief goede zorg in 1e en 2e lijn
Goede communicatie is essentieel
14