vlaams onderzoek in de internationale literatuur

HUISARTS & ONDERZOEK INTERNATIONAAL
Vlaams onderzoek
in de
internationale literatuur
De vier universitaire centra voor huisartsgeneeskunde zijn inmiddels uitgegroeid tot volwaardige academische onderzoekscentra. Heel wat collega’s
verlenen er hun medewerking aan onderzoeksopdrachten. Willen zij het in de academische wereld waarmaken, dan moeten zij ook internationaal publiceren. Deze rubriek wil meer ruchtbaarheid geven aan het vaak uitstekende werk van onze collega-onderzoekers. In deze rubriek worden een reeks
publicaties kort besproken. Publicaties die klinisch relevant zijn voor de huisartsenpraktijk, worden als vertaling in Huisarts Nu opgenomen.
Derom E, van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur
Respir J 2008;31:197-203.
Spirometrie is een belangrijk middel in de algemene praktijk
voor de diagnose en de behandeling van chronisch respira­
toire aandoeningen. Er zijn nu toestellen op de markt die
bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Het is wel van belang
dat de huisarts voldoende getraind wordt om de spirometrie
uit te voeren en om de resultaten te interpreteren. Hoe vroeger
luchtwegpathologie behandeld wordt, hoe beter. Het is van
belang dat de huisarts een onderscheid maakt tussen astma
en COPD en hierbij gebruikmaakt van de richtlijnen van de
‘American Thoracic Society’ en van de ‘European Respiratory
Society’. Bij asymptomatische COPD-patiënten is het van
belang dat de patiënt zo snel mogelijk stopt met roken. De
nauwkeurigheid van de meting van de geforceerde expiratoire
vitale capaciteit (FVC) moet bij sommige toestellen verbeterd
worden.
Ook over de diagnosestelling bestaan nog meningsverschillen.
De ‘Mini Mental State Examination’ (MMSE) blijft nog steeds
het meest verspreide instrument, hoewel deze test niet altijd
geschikt is. Het blijft belangrijk dat artsen een tijdige diagnose
stellen en dat hun kennis hierover breder wordt. Vanwege de
taalproblemen was echter een diepgaande discussie vaak
moeilijk. Er werd grotendeels Engels gepraat, maar voor sommigen was dit slechts de tweede of derde taal.
Ook het verschil in gezondheidszorgsystemen maakt een uniforme richtlijn moeilijk. Toch is het duidelijk dat systematische
screening niet zinvol is. Casefinding blijft de boodschap. Zowel
een multidisciplinaire aanpak als een multicentrisch onderzoeksprogramma zijn echter nodig voor de evaluatie van een
tijdige diagnose en de behandeling van dementie.
Van den Bruel A, Cleemput I, Aertgeerts B, et al. The evaluation of
diagnostic tests: evidence on technical and diagnostic accuracy,
impact on patient outcome and cost-effectiveness in needed. J Clin
Epid 2007;60:1116-22.
De Lepeleire J, Wind AW, Iliffe S, et al. The primary care diagnosis of
dementia in Europe: an analysis using multidisciplinary, multinational
expert groups. Aging Ment Health 2008;12:568-76.
Om de variatie in de detectie van dementie in Europa te exploreren kwamen gedurende twee dagen twee focusgroepen
bijeen, samen met 23 experts vanuit een verschillende discipline. Acht Europese landen – waaronder Nederland, België en
Groot-Brittannië – namen aan dit onderzoek deel.
Uit de groepsdiscussie bleek dat een ‘tijdige’ diagnose belangrijker is dan een vroegtijdige diagnose. Met een tijdige diagnose bedoelt men dat zowel de patiënt, de mantelzorger als de
arts beseft dat er zich een dementieproces ontwikkelt. Verder
is het van belang dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen de detectie, de diagnose en de bepaling van het subtype
van de dementie.
De nood aan richtlijnen of aanbevelingen wordt benadrukt,
met name aan Europese richtlijnen. Drie van de acht landen
(Ierland, Portugal en Italië) hebben momenteel nog geen richtlijnen; in Spanje verschillen de door huisartsen en specialisten
gebruikte richtlijnen en in Frankrijk kent slechts een derde van
de huisartsen de richtlijnen.
126
Huisarts Nu april 2009; 38(3)
Diagnostische tests worden gebruikt voor allerlei doeleinden:
om meer zekerheid te krijgen over de aan- of afwezigheid van
een ziekte, om het klinische verloop te volgen, het klinische
beleid te ondersteunen of de prognose na te gaan in verband
met de follow-up en de informatie aan de patiënt. Vooraleer
een test in de klinische praktijk wordt geïntroduceerd, moeten
de karakteristieken en de toegevoegde waarde van deze test
geëvalueerd worden. Het is daarbij niet voldoende om enkel
de diagnostische waarde na te gaan. Ook de impact van het
gebruik van de test op de patiëntuitkomsten moet worden
onderzocht.
Gebruikmakend van een theoretische conceptuele benadering,
wordt in dit artikel een stapsgewijze evaluatie van diagnostische tests voorgesteld naast de bestaande schema’s. Hieruit
blijkt dat ook de plaats van de test in het hele diagnostisch proces bepaald moet worden. En dat afhankelijk daarvan mogelijk
nieuwe onderzoeksgegevens over de bijdrage aan patiëntuitkomsten verzameld moeten worden, en, last but not least, een
kosteneffectiviteitanalyse moet gebeuren om de financiële en
maatschappelijke gevolgen van het gebruik van de test na te
gaan. Ter illustratie van de voorgestelde stapsgewijze evaluatie
HUISARTS & ONDERZOEK INTERNATIONAAL
wordt de waarde van een PET-scan voor de stadiëring van
patiënten met niet-smalcellige longkanker geëvalueerd. Na de
vijf stappen bleek de PET-scan waardevol.
Misotten P, Squelard G, Ylieff M, et al. Quality of life in older Belgian
people: comparison between people with dementia, mild cognitive
dementia, and controls. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:1103-9.
De afgelopen vijftien jaar bestudeerde de wetenschap de levenskwaliteit van mensen met dementie. Eén van de methoden die
hierbij wordt gebruikt, is zelfrapportage. Dit is maar mogelijk tot
een matig stadium van de ziekte. Ondanks bias blijkt de beste
en meest gebruikte methode de proxyrapportage, waarbij de
naasten affectieve, cognitieve en werkelijkheidsvervormende
aspecten van de ziekte longitudinaal volgen.
De onderzoekers van deze studie gebruikten de ‘Alzheimer
Disease Related Quality of Life’-schaal om uit te maken of er
een verschil bestaat in de levenskwaliteit van de Belgische
bevolking met en zonder dementie, om de sensitiviteit van
deze schaal te bestuderen in dezelfde bevolking en om na te
gaan welke factoren precies bij dementie de levenskwaliteit
beïnvloeden.
Kwetsbare ouderen werden geselecteerd uit een populatie van
hulpbehoevende patiënten ouder dan 65 jaar, thuiswonend
of in een instelling. De selectie gebeurde met behulp van de
Katz-, ADL- en IADL-schalen. De diagnose van dementie werd
gesteld aan de hand van de DSM-IV; een verder onderzoek
behelsde de MMSE en de cognitieve schaal.
De bekomen groep werd in drie verdeeld: patiënten met
dementie (MMSE <24), patiënten met milde cognitieve stoornissen en een controlegroep (MMSE >23).
Het instrumentarium was de gevalideerde ADRQL-vragenlijst
met 47 vragen onderverdeeld in: sociale interactie, zelfbewustzijn, gevoelens en stemming, plezier van activiteiten, respons
op de omgeving. Parallel werden cognitieve functies bevraagd
met de MMSE en CAMCOG, afhankelijkheid met ADL en IADL
en gedragsstoornissen met de ‘Behavioral Rating Scale for
Dementia’. De resultaten van beide testbatterijen werd nadien
statistisch met elkaar vergeleken. Van de dementerenden leefde 83% in een instelling, tegenover
de helft van de controlegroep. Zowel de controlegroep als de
groep met milde cognitieve stoornissen verschilden significant
van de groep met dementie: ze hadden een betere cognitie en
betere levenskwaliteit. Tussen de groep met milde cognitieve
disfuncties en de controlegroep waren er geen verschillen. Het
geslacht, de leeftijd en de verblijfplaats hadden geen invloed
op de uitkomst van de onderzochte vragenlijst. Cognitieve
functies correleerden positief; afhankelijkheid en stadium van
dementie negatief.
Deze studie loopt merkwaardig parallel met de meeste andere
studies over dementie: een lagere levenskwaliteit, geen invloed
van plaats van residentie en meestal geen leeftijds- of geslachtsafhankelijkheid. Hoe beter de cognitieve functie, hoe beter de
levenskwaliteit, terwijl hoe afhankelijker en meer dement, hoe
slechter. Bij dementen wordt de levenskwaliteit ook gedeeltelijk
bepaald door de omgeving, zowel psychisch als sociaal.
Deze studie heeft enkele begrenzingen: er namen verhoudingsgewijs veel meer vrouwen deel en de controlegroep was
al een kwetsbare groep (frail) zodat er geen verschil in levenskwaliteit kon worden gevonden tussen de controlegroep en de
groep met milde cognitieve stoornissen.
De levenskwaliteit van demente patiënten was lager dan die
van mensen met milde cognitieve stoornissen en de controlegroep, maar daarom niet notoir laag. Hun levenskwaliteit was
niet beïnvloed door geslacht, leeftijd of thuisplek, terwijl hun
levenskwaliteit correleerde met alle klinische parameters. De
gebruikte test is omwille van zijn gevoeligheid en gebruiksgemak zeker een goed instrument om dementie te evalueren.
De Lepeleire J, Bouwen A, De Coninck L, Buntinx F. Insufficient lighting in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2007;8:314-7.
Oudere mensen zien minder goed dan jongeren: ze hebben
meer tijd nodig om aan de duisternis te wennen, ze hebben
meer contrast tussen licht en donker nodig om adequaat te
kunnen reageren, ze hebben meer lichtsterkte nodig en ze
lijden vaak aan oogkwalen. Omdat valaccidenten rechtstreeks
met zichtbaarheid te maken hebben, zou er juist in rusthuizen
een betere verlichting moeten zijn dan in de gewone woningen,
maar daar blijkt het schoentje nogal te wringen.
In deze observationele studie werd in acht rusthuizen in Vlaanderen naar de lichtsterkte gekeken. De metingen gebeurden
op een zonnige en een bewolkte dag, als de duisternis inviel
en wanneer het donker was. Op elk van deze momenten
werd op verschillende plaatsen in het rusthuis de lichtsterkte
gemeten: de inkomhal, de receptie, de gemeenschappelijke
ruimtes, het toilet en de badkamer, de privéruimtes van de
residenten enzovoort.
De onderzoekers noteerden voor de verschillende plaatsen
en situaties zeer verschillende waarden. Zo voldeden bijvoorbeeld op een zonnige dag tussen de 20 en 60% van de
kamers aan de normen voor lichtsterkte, aangepast aan de
geriatrische context. Samenvattend was in bijna alle gemeten
plaatsen de lichtsterkte onvoldoende, behalve aan de ingang
en slechts wanneer de weersomstandigheden goed waren of
aan de ramen, met als grote onvoldoendes de perioden van
inval van duisternis en de nacht.
Een ander aandachtspunt is het contrast tussen de verschillende structuren: in veel rusthuizen zijn de muren grijs
geverfd, of is er indirecte belichting, waardoor reflectie en
een verkeerde perceptie ontstaan. De badkamers en toiletten vergen ook extra aandacht: hier moet meer licht worden
voorzien, omdat ouderen hier het meest lichtadaptatiemoeilijkheden hebben. Deze lichtadaptatie gebeurt langzamer met
het ouder worden. Rond de inval van de duisternis, wanneer
de lichtintensiteit verandert, werden in dit onderzoek dan ook
de meeste valaccidenten genoteerd. Uiteraard moet deze
laatste bevinding worden bevestigd in andere studies.
Huisarts Nu april 2009; 38(3)
127
HUISARTS & ONDERZOEK INTERNATIONAAL
Boers D, Zeegers MPA, Swaen GM, et al. The influence of occupational exposure to pesticides, polycyclic aromatic hydrocarbons, diesel
exhaust, metal dust, metal fumes, and mineral oil on prostate cancer:
a prospective cohort study. Occup Environ Med 2005;62:531-7.
Prostaatkanker is in de westerse wereld de frequentst gediagnosticeerde maligniteit bij mannen, waarvan de incidentie bovendien nog steeds stijgt. Een onderzoek naar de etiologie van deze
aandoening is dus erg relevant. Deze grootschalige, prospectieve cohortstudie onderzocht het verband tussen de blootstelling aan pesticiden, polycyclische aromatische koolwaterstoffen
(PAH’s), dieseluitlaatgassen, metalen (fijn stof en dampen) en
minerale oliën, en de incidentie van prostaatkanker.
In 1986 includeerde deze Nederlandse studie 58 279 mannen
tussen 55 en 69 jaar. De deelnemers vulden bij aanvang een
vragenlijst in over potentiële risicofactoren, met inbegrip van hun
beroepsactiviteiten. De incidentie van prostaatkanker werd op
basis van kankerregisters opgevolgd tot 1995. Voor de analyse
werd gebruikgemaakt van de 1 386 gevallen die in de totale
cohorte voorkwamen, en een subcohorte van 2 335 mannen,
ad random uitgekozen en nauwgezet opgevolgd.
De multivariaatanalyse toonde een significant negatieve associatie van prostaatkanker met pesticiden (RR 0,60; 95% BI 0,37-0,95)
wanneer de hoogste graad van blootstelling vergeleken werd met
géén blootstelling aan pesticiden. Voor PAH’s, dieseluitlaatgassen, metalen of minerale oliën werd geen associatie gevonden.
In een subgroepanalyse, waarbij werd rekening gehouden met
invasiviteit en morfologie van de tumor, werd geen enkele associatie met bovengenoemde risicofactoren gevonden.
Deze resultaten suggereren dat pesticiden, PAH’s, dieseluitlaat­
gassen, metalen en minerale oliën geen rol spelen in de ontwikkeling van prostaatkanker. In het artikel wordt uitgebreid ingegaan
op mogelijke methodologische tekortkomingen van deze studie
en worden suggesties gedaan voor verder onderzoek.
Roex A., Degryse J. Introducing the concept of epistemological beliefs into medcal education: the hot-air-balloon metaphor. Acad Med
2007;82:616-20.
Epistemiologie is een filosofische discipline die onderzoekt wat
kennis of wetenschap is. Epistemiologische overtuigingen wijzen
eerder op de cognitieve dynamiek die iemand gebruikt om zijn
professionele kennis te verwerven en in stand te houden. Voor de
opleiding van artsen suggereren de auteurs een model dat er zou
uitzien als een hete luchtballon, waarvan een ervaren piloot kan
gebruikmaken om zich als professioneel te realiseren. De stevige
mand is opgebouwd uit de basiskennis; de ballon zelf zijn de verschillende vaardigheden waarover men als professioneel het best
beschikt. Deze vaardigheden zijn zeer uitgebreid. Het gaat zowel
over technische, communicatieve als organisatorische vaardigheden, maar ook om de vaardigheid om te gaan met nieuwe kennis en deze te integreren in de bestaande kennis. Stevige touwen
verbinden de mand met de ballon. Tussenin bevinden zich de
128
Huisarts Nu april 2009; 38(3)
branders. Motivatie en intelligentie moeten zorgen voor de nodige
energie om de ballon te vullen met hete lucht. Hierdoor komt de
ballon in beweging en kan de piloot vlucht na vlucht aan ervaring
winnen. Als gevolg hiervan kunnen zowel de mand als de ballon
in stevigheid toenemen en kan de piloot passagiers veilig meenemen en toch zijn weg vinden bij verschillende klimatologische
condities. Een mooie metafoor die misschien zijn weg zal vinden
bij de constructie van opleidingstrajecten.
Hannes K, Wu TX. Science in progress: filling in the blanks with systematic review. Chin J Evid-based Med 2007;7:827-9.
In deze korte Engelstalige bijdrage in een Chinees tijdschrift
voor evidence-based medicine beschrijft Karin Hannes met een
Chinese collega de context van en de totstandkoming van de
Cochrane Collaboration. Ze gaan echter vooral de impact na
van de oprichting van een Chinees Cochrane Centre in 1998
en van een tak in Hong Kong op het aantal systematische
(Cochrane) reviews in het Chinees van 1990 tot 2006. Hoewel
vanaf 2000 het aantal systematische reviews aanzienlijk toeneemt, blijven dergelijke reviews slechts een bijzonder klein
percentage (maximaal 0,39% in 2004) uitmaken van de totale
Chinese bijdrage aan de PubMed-database. Nochtans biedt dit
soort onderzoek hoogstwaarschijnlijk het meest betrouwbare
antwoord op onderzoeksvragen die met een RCT onderzocht
kunnen worden.
Goossens H, Coenen S, Costers M, et al. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Eurosurveillance 2008;13:10-3.
Zoals de titel aangeeft, beschrijft dit artikel de verwezenlijkingen van de Belgische commissie voor de coördinatie van
het antibioticabeleid (BAPCOC) sinds haar oprichting tien jaar
geleden. BAPCOC beoogt een doelmatig gebruik van antibiotica bij mens en dier, infectiecontrole en ziekenhuishygiëne om
antibioticaresistentie tegen te gaan. De belangrijkste activiteiten van BAPCOC zijn de nationale publiekscampagnes voor
een doelmatig gebruik van antibiotica in de ambulante praktijk,
de nationale campagnes om handhygiëne te bevorderen in ziekenhuizen, het opzetten van antibioticatherapie­beleidsgroepen
in alle Belgische ziekenhuizen, de ontwikkeling en verspreiding
van aanbevelingen en een antibioticagids, de surveillance van
antibioticagebruik en -resistentie bij mens en dier, de bevordering van onderzoek (bijvoorbeeld prevalentie van MRSA bij
rusthuisbewoners) en de ondersteuning van infectiecontrole in
ziekenhuizen.
Al deze activiteiten hebben geleid tot een spectaculaire daling
van het antibioticagebruik in de ambulante praktijk sinds de
allereerste publiekscampagne in 2001 en een daarmee samenvallende daling in de resistentie van ziekteverwekkers als
S. pneumoniae en S. Pyogenes voor veelgebruikte antibiotica
(zie www.gebruikantibioticacorrect.be).
HUISARTS & ONDERZOEK INTERNATIONAAL
Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, et al. Forced vital capacity and forced expiratory volume in six seconds as predictors of
reduced total lung capacity. Eur Respir J 2008;31:391-5.
In deze studie beoogt men richtlijnen te ontwikkelen om patiënten
te herkennen bij wie spirometrie betrouwbaar een verminderde
totale longcapaciteit (TLC) kan voorspellen. Hiervoor werden
12 693 longfunctietests geanalyseerd van volwassen patiënten
die zich voor longfunctieonderzoek aanboden in een academisch
ziekenhuis. De bekomen waarden voor FVC (Forced Vital Capacity) en voor FEV6 (Forced Expiratory Volume in 6 seconden)
werden in hun voorspelling van restrictief lijden op twee manieren bestudeerd. Enerzijds door het opstellen van 2x2-tabellen
en anderzijds door een logistische regressieanalyse. Beide analyses werden afzonderlijk voor beide geslachten uitgevoerd en
dit telkens in obstructieve en niet-obstructieve subgroepen. De
2x2-tabellen gaven in het voorspellen van een verminderd TLC
lage positieve en hoge negatieve predictieve waarden voor FVC
en FEV6 die beneden de normaalondergrens vielen. De logistische regressieanalyse toonde dat bij non-obstructieve personen
een restrictie positief voorspeld kan worden als de FVC of FEV6
<55% van de voorspelde (mannen) of <40% van de voorspelde
(vrouwen) waarden bedraagt. Restrictie kan worden uitgesloten
als FVC of FEV6 >100% van de voorspelde (mannen) of >85%
van de voorspelde (vrouwen) waarden bedraagt. Bij obstructieve
patiënten kan men niet op een betrouwbare manier een tegelijk
bestaande restrictie bij middel van spirometrie diagnosticeren.
Maar bij deze subgroep kan men restrictie wel uitsluiten indien
FVC of FEV6 >85% van de voorspelde (mannen) of >70% van
de voorspelde (vrouwen) waarden bedraagt.
Hannes K, Vander Stichele R, Simons E, et al. Implementing and optimising an electronic library of health care in Belgium: results of a
pilot study. Acta Clinica Belgica 2007;62:48-51.
In 2003 werd in België een ‘Elektronische Bibliotheek Gezondheidszorg’ (EBG) gelanceerd. De doelstelling van dit project is
het toegankelijk maken van wetenschappelijke onderzoeksresultaten aan een lage kostprijs en voor een breed publiek van
hulpverleners.
Van een hulpverlener mag men vandaag immers verwachten
dat hij zijn beleid en beslissingen in verband met patiënten stoelt
op wetenschappelijke inzichten, vanuit kwalitatief hoogstaand
wetenschappelijk onderzoek. Dikwijls is de toegang tot het internet aanwezig op de werkplek, maar de kostprijs, de toegankelijkheid en het gebrek aan vaardigheden zijn nog spelbrekers in
het consulteren van wetenschappelijke informatie.
In dit artikel worden de resultaten beschreven van een pilootproject dat heeft geleid tot de implementatie van de bibliotheek. Hieruit blijkt dat er zeker interesse is voor de EBG. De
kwaliteit en de lage kost alleen blijken niet voldoende voor de
implementatie: de stelling is dat de slaagkansen verhogen
door aan hulpverleners een training aan te bieden gericht op
correcte vraagstelling, het opstellen van een PICO-acroniem
(Patient Intervention Comparison Outcome) en het werken in
een trainingslabo waar de deelnemers aanleren hoe ze door
de EBG moeten surfen.
Recent zijn een extra aantal aanpassingen in de goede richting
gebeurd: in de opleiding van artsen en verpleegsters worden
de hierboven beschreven trainingen reeds geïmplementeerd.
Er zijn ook de EBM-cursussen voor artsen in het veld. Verder
zijn een aantal nieuwe informatiebronnen van hoge kwaliteit
aan de EBG toegevoegd en werd de hard- en softwareondersteuning recent verbeterd. Kortom volgens de auteurs van dit
artikel zit er niets dan muziek in deze EBG.
Peeraer G, Muijtjens A, Remmen E, et al. Unintentional blindness for
experience in senior undergraduate Objective Structured Clinical
Examination (OSCE) scoring. Med Educ 2008;42:669-75.
Studenten geneeskunde worden tijdens hun opleiding onder
andere gescoord op hun klinische vaardigheden. Dit gebeurt
met een OSCE (Objective Structured Clinical Examination) of
stationsexamen. Elke student doorloopt een reeks ‘stations’
waarin opeenvolgende vaardigheden worden getoetst. Ze worden gescoord op systematiek, bedrevenheid en volledigheid.
De OSCE is een evaluatiemethode die wereldwijd wordt toegepast in de basisjaren van de opleiding.
In dit onderzoek werd een groep studenten van jaar 5 voor
hun klinische stage (en na hun vaardighedentraining) vergeleken met een deel van deze groep in jaar 7 direct na hun
stage. Deze groep studenten kwam naar geslacht, leeftijd en
examenuitslagen overeen met de eerste groep. Aan deze laatste groep werd ook een vragenlijst voorgelegd over het aantal
uitgevoerde klinische vaardigheden tijdens hun stagejaar. Uit
de resultaten van het onderzoek blijkt dat de studenten hun
klinische vaardigheden oefenen tijdens hun stagejaar. De scores op de OSCE verschillen na het stagejaar niet veel van de
scores voor het stagejaar. Ook was er geen verband tussen de
scores op de OSCE en het aantal keren dat de studenten een
bepaalde vaardigheid hadden uitgevoerd op stage.
Nochtans werd verwacht dat de expertise opgedaan tijdens de
stage, het niveau van klinische vaardigheid zou verhogen. Eén
van de argumenten zou kunnen zijn dat in leersituaties, zoals
tijdens de stages, feedback over de uitgeoefende vaardigheden van cruciaal belang is. Hierover zijn echter geen gegevens
geregistreerd. Een ander argument kan zijn dat studenten tijdens de stage, kennis, vaardigheden en attituden proberen te
integreren en dat op die manier de aandacht kan wegebben
van de klinische vaardigheid op zich.
Alleszins is de conclusie van deze studie dat de ‘doordeweekse’ OSCE enkel geschikt is om studenten te beoordelen
voor het stagejaar voor wat de klinische vaardigheden betreft.
De uitdaging is om een OSCE te ontwerpen en misschien ook
andere, meer geïntegreerde score-instrumenten om studenten
te evalueren die verder op hun traject zijn, na hun volledige
stagejaar.
Huisarts Nu april 2009; 38(3)
129