Theorie module 8

THEORIE
Verzorgende IG
Module 8
Kraamzorg
Module 8
Kraamzorg
Malmberg ’s-Hertogenbosch
Inhoudsopgave module 8
IInleiding
3
1
4
4
De cliënt in de kraamzorg
1.1 De cliënt in de kraamzorg
1.2 Voor de zwangerschap: preventie
en voorlichting
6
Kwaliteit en wet- en regelgeving
6.1 Verschillende achtergronden
6.2 Wet- en regelgeving
6.3 Branchespecifieke kwaliteitskaders
6.4 Protocollen, richtlijnen en afspraken
7
Begrippenlijst
2
De zwangerschap
2.1 Prenatale controle
2.2 Complicaties tijdens de zwangerschap
2.3 Zorg bij een ongewenste zwangerschap
2.4 Voorbereiding op de bevalling
14
14
18
19
21
3
De bevalling
3.1 De baby in de baarmoeder
3.2 Het verloop van de bevalling
3.2 Assistentie tijdens de partus
3.3 Zorg direct na de bevalling
3.4 Complicaties rondom de bevalling
26
26
28
33
36
43
4
De kraamtijd
4.1 De kraamtijd
4.2 Samenwerking met andere disciplines
4.3 Zorg voor de moeder
4.4 Zorg voor het kind
4.5 Borstvoeding
4.6 Voorlichting, advies en instructies geven
4.7 Zorg voor het huishouden
4.8 Afsluiting van de kraamzorg, overdracht
en afscheid nemen
47
47
49
51
59
69
72
75
5
2
Bijzondere situaties rondom
zwangerschap en bevalling
5.1 Vroeggeboortes
5.2 Kinderen met een aangeboren afwijking
5.3 Moeders die hun kind afstaan
5.4 Kinderen die levenloos geboren worden
5.5 Alleenstaande moeders
5.6 Tienerzwangerschap
5.7 Zwangerschap bij mensen met
een verstandelijke beperking
92
92
96
101
102
76
79
79
82
86
86
88
89
90
103
Inleiding
Deze module gaat over de zorg die je als kraamverzorgende gaat leveren. Je leert hoe je als
kraamverzorgende zorg en ondersteuning kunt bieden aan de kraamvrouw, het kind en het
gezin tijdens de prenatale, natale en postnatale fase.
Elke hoofdstuk behandelt een apart onderwerp gerelateerd aan zwangerschap en bevalling.
In het eerste hoofdstuk leer je over hoe een kind zicht ontwikkelt in de baarmoeder.
In de hoofdstukken daarna leer je over de zorg die jij aan de barende en haar partner gaat
verlenen tijdens de bevalling. In het hoofdstuk over de kraamperiode leer je over de zorg die jij
hebt voor de kraamvrouw. Ook leer je hoe je voor de pasgeborene zorgt, de observaties die je
bij de baby doet. Het geven van voorlichting en instructie is een van de taken die je hebt tijdens
de kraamperiode. Je zal de kraamvrouw voorlichting geven over borstvoeding en zorg voor
haar kindje. In deze module leer je hoe dit op gestructureerde wijze kunt doen.
Niet altijd is de kraamperiode een fijne periode. Ouders kunnen te maken krijgen met een
kindje met een aangeboren afwijking. Ook dan bij jij de persoon die de ouders bijstaat in een
moeilijke periode vol twijfels. Je leer hoe dat kunt doen en wanneer je een andere deskundige
moet inschakelen voor hulp. Als laatste wordt er stilgestaan bij de wet- en regelgeving rondom
zwangerschap en bevalling.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
3
1 De cliënt in de kraamzorg
In dit hoofdstuk leer je de kenmerken van de zorg voor de kraamvrouw, de baby en de overige
gezinsleden, en de taken die jij als kraamverzorgende hebt. Daarnaast leer je over de periode
vóór de zwangerschap en de ontwikkelingsfases van de baby tijdens de zwangerschap. Tot
slot wordt kort ingegaan op de maatregelen die genomen kunnen worden als een natuurlijk
bevruchting niet lukt.
1.1
De cliënt in de kraamzorg
Voordat jij als kraamverzorgende start met je werkzaamheden, heeft de vrouw al kennis
gemaakt met de (kraam)zorgketen om haar heen. Hieronder verstaan we alle disciplines
die bij de zwangere vrouw betrokken zijn gedurende de zwangerschap en de periode
die daarop volgt. Denk hierbij aan de verloskundige, het ziekenhuis, het kraamhotel, de
kraamzorg en eventuele thuiszorgorganisaties. Er is voor jouw komst een intake gedaan
vanuit de kraamzorgorganisatie waar je werkt om de wensen en ondersteuningsbehoeften te
inventariseren. Aan de hand van deze intake worden afspraken gemaakt en vastgelegd in het
dossier. Jouw zorg kan starten tijdens of na de partus (bevalling). Dat laatste is het geval als
een vrouw poliklinisch bevallen is.
Als kraamverzorgende bied je dagelijkse zorg aan de kraamvrouw door haar te ondersteunen
bij haar persoonlijke basiszorg, maar ook aan de baby en de overige gezinsleden.
• Je biedt hulp bij het wassen of douchen van de kraamvrouw.
• Je controleert de geestelijke en lichamelijke conditie van de kraamvrouw en rapporteert
hierover.
• Je biedt hulp bij het geven van borst- of flesvoeding.
• Je biedt hulp bij het verzorgen van de pasgeborene, zoals wassen, baden, het verzorgen van
de huid en het verschonen van de luier.
• Je controleert diverse lichaamsfuncties van de pasgeborene en rapporteert hierover.
• Je geeft voorlichting, instructies en adviezen met betrekking tot alle hiervoor genoemde
onderwerpen.
• Je geeft uitleg over de hygiënische richtlijnen aan de kraamvrouw en haar partner.
• Je verzorgt de maaltijden van het gezin.
• Je zorgt voor het huishouden, zoals het schoonmaken van het sanitair en van de
kraamkamer.
Landelijk indicatieprotocol kraamzorg
Alle activiteiten die hierboven zijn beschreven, liggen vast in het landelijk indicatieprotocol
(LIP) en worden gezien als de taken van de kraamverzorgende. Het LIP is een meetinstrument
en wordt door de verloskundige, de artsen en de verzekeraars gebruikt tijdens de intake
bij de aanstaande kraamvrouw door de kraamzorgorganisatie. Het LIP bevat een lijst van
taken die gedaan kunnen worden bij de kraamvrouw. Voor elk van deze taken is een vaste
hoeveelheid tijd afgesproken. Op basis van het gesprek met de kraamvrouw wordt gekeken
welke handelingen bij haar nodig zijn, en hoeveel tijd er dus geïndiceerd gaat worden. In het
onderstaande schema zie je om welke handelingen het gaat en hoeveel tijd daarbij hoort.
4
Landelijk indicatieprotocol
Basispakket
1e kind
2e en volgende kind
(duur: 8 dagen)
(duur 8 dagen)
In uren
In uren
1
Verzorging en controle kraamvrouw
9
9
2
Verzorging en controle kind
7
7
3a Voorlichting en instructie
12
8
3b Integratie kind en het gezin
0
4
4
Observeren, signaleren, rapporteren
5
5
5
Waarborgen hygiëne
8
8
6
Verzorging en opvang huisgenoten
0
0
7a Huishoudelijke taken basis
8
8
7b Huishoudelijke taken extra
0
0
Totaal exclusief partusassistentie
49
49
Het wettelijke minimum aan kraamzorg is 24 uur (12 uur voor de moeder en 12 uur voor het
kind), met een uitloop naar 49 uur. De kraamzorg wordt volgens de richtlijnen van het LIP
en de verzekeraars gegeven, vanaf de geboorte van het kind tot maximaal tien dagen na de
geboorte. Er zijn situaties waarin 49 uur niet voldoende is. In overleg met de verloskundige
kunnen er extra uren bij geïndiceerd worden. Deze worden toegevoegd op het LIP-formulier en
die toevoeging moet ondertekend worden door de verloskundige. Voorbeelden van situaties
waarin er meer zorg nodig is, zijn:
• als er sprake is van een instabiele gezinssituatie;
• bij een zorgelijke gezinssituatie;
•bij de aanwezigheid van twee andere kinderen onder de 4 jaar of drie andere kinderen
onder de 6 jaar;
• als er een communicatiebarrière is;
• als de mantelzorg onvoorzien niet aanwezig is;
•als de kraamvrouw niet fysiek zelfredzaam is, bijvoorbeeld door bekkeninstabiliteit (extra
indicatie van maximaal 10 uur per kraamperiode);
• bij geestelijk onwel bevinden;
• bij een dreigende infectie;
• bij een meerling;
• bij een aangeboren afwijking;
• bij een verminderde conditie van het kind;
•als er bij de moeder en/of het kind problemen zijn bij de voeding (extra indicatie van één
uur per dag, met een maximum van acht uur).
Daarnaast kunnen er situaties zijn waarbij er minder zorg wordt geleverd, bijvoorbeeld als:
• de kraamvrouw en haar partner zelf minder zorguren willen;
• er kunstvoeding wordt gegeven (indicatie van een half uur per dag minder);
• bij ziekenhuisopname van de kraamvrouw of het kind;
• als het kind doodgeboren is of overlijdt.
Samenwerking met de verloskundige tijdens de kraamperiode
De verloskundige begeleidt vrouwen bij een normaal verlopende zwangerschap, bevalling
en kraamtijd. Op welke wijze de verloskundige de kraamvrouw begeleidt, wordt uitgebreid
beschreven in hoofdstuk 2. De verloskundige maakt hierbij vanuit haar professionaliteit telkens
de afweging tussen medische en niet-medische risico's, en zal bij medische noodzaak andere
disciplines inschakelen en de kraamvrouw zo nodig doorverwijzen, bijvoorbeeld naar de
gynaecoloog.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
5
Tijdens de kraamperiode werk je nauw samen met de verloskundige. Jij bent haar ogen en oren.
Alles wat jij signaleert en observeert, rapporteer je in het kraamzorgdossier en zo nodig
overleg je met de verloskundige buiten de reguliere visites, bijvoorbeeld bij problemen met de
borstvoeding of als de baby geel ziet.
Werkplekken in de kraamzorg
Als kraamverzorgende kan je werkzaam zijn in de thuiszorg, in een kraamhotel of in het
ziekenhuis.
• Werken in de thuiszorg
De meeste kraamverzorgenden zijn werkzaam in de thuissituatie. Zij begeleiden en
ondersteunen de kraamvrouw en de overige gezinsleden de eerste acht dagen thuis om
ze een goede start te geven. Dit gebeurt vaak via een kraamzorgorganisatie. Vaak zijn
deze organisaties ook een erkend leerbedrijf en verzorgen zij het praktijkgedeelte van de
opleiding tot kraamverzorgende. Zodra je gediplomeerd bent, werk je zelfstandig en alleen
en zie je je collega's alleen bij teamvergaderingen of andere gezamenlijke gelegenheden.
Kraamverzorgende is dus een solitaire functie.
• Werken in een kraamhotel
Als kraamverzorgende kan je ook je werkveld zoeken in een kraamhotel of geboortekliniek.
Dit is eigenlijk een verplaatste thuissituatie. Het verschil is dat je hier in een team werkt,
in wisselende diensten. Daarnaast verleen je kraamzorg aan meerdere vrouwen en baby’s
en zijn de werkzaamheden iets anders: in het kraamhotel zal je geen huishoudelijke taken
uitvoeren. Een belangrijk voordeel is dat je snel een beroep kunt doen op collega's om even
mee te kijken als zich een probleem voordoet.
• Werken in een ziekenhuis
Er zijn meerdere ziekenhuizen in Nederland waar wordt gewerkt met kraamverzorgenden.
Het ziekenhuis vraagt meestal een aanvullende opleiding, omdat werken in een
klinische omgeving toch wat complexer is. Bij de zorg in het ziekenhuis is sprake van
multidisciplinaire samenwerking. Het betreft disciplines die zowel in als buiten het
ziekenhuis werken. Denk bijvoorbeeld aan een verloskundige, die in de thuissituatie én in
het ziekenhuis werkt. De werkzaamheden van de kraamverzorgende richten zich in een
ziekenhuis meer op de verzorging van moeder en kind voor, tijdens en na de bevalling. Het
contact met de vrouw en de baby is kortdurend. De verdere kraamzorg wordt immers thuis
of in een kraamhotel gegeven.
Nieuwe ontwikkelingen binnen de kraamzorg
In 2001 is er door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een onderzoek
ingesteld naar de kraamzorg in Nederland, met als doel de kwaliteit, toegankelijkheid,
beschikbaarheid en bereikbaarheid te verbeteren. Sinds 2007 zijn er indicatoren vastgesteld
voor de kraamzorg en de kraamzorgaanbieders. Onderzoek laat zien dat er sinds 2001 enorm
hard wordt gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van de kraamzorg.
De kraamzorg is dus volop in beweging. Niet alleen wat betreft de uitvoering in de zorg,
maar ook in de wet- en regelgeving. Hoe blijf jij als kraamverzorgende op hoogte van al
deze ontwikkelingen? Allereerst is het belangrijk dat je je na het behalen van je diploma
inschrijft bij het Kenniscentrum Kraamzorg (KCKZ). Alle gediplomeerde kraamverzorgsters
moeten hier in het register zijn ingeschreven. Het KCKZ voert het Reglement Kwaliteitsregister
Kraamverzorgenden. Hier wordt ook de accreditatie van je scholing in opgenomen.
Als je denkt dat je na je opleiding klaar bent met leren, dan vergis je je: het is van het grootste
belang dat je bijscholingen volgt om op de hoogte te blijven van alle nieuwe ontwikkelingen.
6
De beroepsgroep van kraamverzorgende krijgt steeds meer een professionele uitstraling, en
ook steeds meer taken. Denk bijvoorbeeld aan vervroegde kraamzorg na een sectio: de vrouw
komt dan al op de tweede dag na de operatie thuis en dat vereist andere zorg en controles.
Het KCKZ biedt een landelijk kennisplein en nascholingsprogramma's. Daarnaast heeft de
organisatie waar je werkt de plicht om te zorgen dat hun kraamverzorgenden up-to-date
blijven.
Bovendien worden er door het hele land vele workshops gegeven met een grote diversiteit
aan onderwerpen. Natuurlijk ben je uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor het bijhouden en
uitbreiden van je kennis en vaardigheden.
1.2
Voor de zwangerschap: preventie en voorlichting
Als kraamverzorgende zal je de vrouw niet meemaken in de prenatale fase, maar voor het
complete plaatje omtrent preventie en voorlichting wordt dit toch behandeld. Mochten er
immers vragen komen van de kraamvrouw over de periode voor de zwangerschap, dan moet jij
daar als kraamverzorgende wel voorlichting en adviezen over kunnen geven.
Het is belangrijk dat een vrouw met een kinderwens al vóór haar zwangerschap bezig
is met een gezond verloop van die zwangerschap. Denk hierbij aan gezonde voeding,
lichaamsbeweging, een gezond lichaamsgewicht, het gebruik van medicatie, het vermijden van
alcohol en het stoppen met roken. Bij voorlichting hierover kunnen de volgende onderwerpen
worden besproken:
• Preventieve acties die de vrouw zelf kan ondernemen.
• Gezonde voeding is belangrijk voor een vrouw die zwanger wil worden. Wanneer een vrouw
een gezond voedingspatroon heeft, dan vergroot dat de kans op een zwangerschap en op
een gezond kind.
• De noodzaak voor voldoende beweging. Beweging is goed voor de bloedsomloop en de
ademhaling. Met voldoende beweging verhoogt de zwangere vrouw haar conditie en
hierdoor zal haar lichaam de zwangerschap beter aankunnen.
• Al voordat de vrouw zwanger is, wordt aangeraden om te beginnen met het innemen
van foliumzuur. Dit verlaagt de kans op een kindje met een open ruggetje, een open
gehemelte of een hazenlip. Omdat al in de eerste weken van de zwangerschap een begin
wordt gemaakt met de ontwikkeling van deze lichaamsdelen, is het belangrijk om op tijd te
beginnen met het slikken van foliumzuur.
• Alcoholgebruik vermindert de kans om zwanger te worden en vergroot de kans op een
miskraam, op kinderen met een te laag geboortegewicht en op doodgeboorte. Het is dus
voor een vrouw verstandig om zo min mogelijk alcohol te drinken als ze zwanger wil worden.
• Als je rookt heb je 10% tot 40% minder kans om zwanger te worden. Daarnaast is roken
tijdens de zwangerschap schadelijk voor het ongeboren kind: door roken is de placenta
kleiner en minder goed ontwikkeld en kunnen er kleine infarcten in de placenta ontstaan,
waardoor de baby minder voedingsstoffen krijgt.
• Drugsgebruik voor en tijdens de zwangerschap is vragen om problemen. De kansen
op complicaties tijdens de zwangerschap (miskraam, vroeggeboorte of te laag
geboortegewicht) nemen behoorlijk toe als een vrouw drugs gebruikt. Het kan de
ontwikkeling van de organen (bijvoorbeeld hart en hersenen) van het embryo en de foetus
verstoren, soms zelfs zó ernstig dat de baby met lichamelijke afwijkingen wordt geboren.
Het is van groot belang dat de vrouw naar de verloskundige of de gynaecoloog eerlijk is
over haar drugsgebruik. Alleen op die manier kunnen zij de vrouw en het ongeboren kind
de juiste ondersteuning bieden tijdens en na de zwangerschap.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
7
Natuurlijke bevruchting en ontwikkeling van het ongeboren kind
De natuurlijke conceptie (bevruchting) wordt beïnvloed door een aantal zaken zoals voeding,
leefwijze, gemoedstoestand en de lichamelijke processen zoals hierboven beschreven.
De zwangerschap duurt ongeveer 40 weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste
menstruatie. Alle belangrijke organen en orgaansystemen worden tussen de vierde en
achtste week gevormd.
De eerste maand
In de eerste dagen is het embryo zeer klein en rond. Na ongeveer twee weken krijgt het de
vorm van een boon. Vanuit het midden wordt het totale zenuwstelsel gevormd, met aan
beide kanten uitsteeksels waaruit de daaropvolgende weken de wervels, de ribben en het
spierweefsel ontstaat. Het spijsverteringsstelsel inclusief galblaas en maag wordt aangelegd
en het hartbuisje – dat zal uitgroeien tot het hart – wordt gevormd door het samensmelten
van twee bloedvaten. Vanaf dat moment klopt het hart. Dit is met een inwendige echo al te
zien vanaf vijf en een halve week. Het horen kloppen van het hartje van het embryo is voor de
aanstaande ouders meestal een bijzonder blije en geruststellende gebeurtenis: dan krijgen
ze namelijk de bevestiging dat er echt een kindje in de buik zit. De echo geeft naast het horen
kloppen van het hartje ook informatie over de afmeting van het embryo en of deze groeit
conform het aantal weken zwangerschap.
Embryo van vier weken oud
Embryo van vijf weken oud
De tweede maand
In de tweede maand worden de overige organen aangelegd, zoals de longen. Er verschijnen
kleine uitsteeksels (de armen en benen) en aan het einde van de tweede maand verschijnen
de handen, vingers, voeten en tenen. Ook krijgt het gezicht vorm. De hersenen en het
ruggenmerg groeien in deze fase snel. Het hoofd groeit en krijgt langzaam zijn blijvende vorm.
Het middenoor, de ogen en de neusgaten worden gevormd, net als de mond en de melktanden
in de kaken.
De derde maand
In de derde maand eindigt de embryonale fase en begint de foetale fase. Een foetus heeft
in aanleg alle kenmerken van een baby, maar moet nog groeien. We zien de uitwendige
geslachtsorganen ontstaan, de buitenkant van het oor begint te groeien en de gelaatstrekken
van het gezicht worden duidelijker. De organen groeien en de ledematen zijn beter zichtbaar.
8
De vingers en tenen zitten nog aan elkaar vast. De navelstreng is gevormd en het bloed stroomt
erdoorheen. Aan het einde van de derde maand zien we donshaar (lanugo) verschijnen.
Spieren en gewrichten ontwikkelen zich en de foetus begint zich te bewegen door te schoppen
met de beentjes en het samenknijpen van de vuistjes. De moeder merkt hier echter nog niets
van. In de armen en benen beginnen de beenderen te groeien. Vanaf 12 weken is de hartslag
met een doptone te horen.
De vierde maand
De lanugo breidt zich uit over het hele lichaam en op de huid wordt een laagje vernix caseosa
door de huidcellen aangemaakt. Dit is een vetachtige witte laag die de huid beschermt. De
schedelbeenderen zijn in ontwikkeling. De foetus beweegt steeds krachtiger en begint te
oefenen met de longen: het maakt ademhalingsbewegingen, waarbij het vruchtwater ingeslikt
kan worden. Dit is niet erg, want de foetus krijgt via de navelstreng zuurstof uit de placenta.
In deze maand begint de foetus met urineren. De urine komt in het vruchtwater terecht. De
ingewanden vullen zich met meconium, een groenzwart mengsel dat na de geboorte de
eerste ontlasting vormt. Het bestaat uit darmslijm, ingeslikt vruchtwater, lanugo en huidvet. De
kleur ontstaat door de lever die gaat werken en gal produceert. De galkleurstoffen die met de
gal in de darmen komen zorgen voor de kleur.
De vijfde maand
De moeder gaat de bewegingen van het kindje voelen. De foetus gaat zintuiglijke reacties
geven, doordat de hersenen al zover zijn ontwikkeld dat de prikkels die binnenkomen kunnen
worden vertaald in waarnemingen. Zo zal het kind de stem en het hart van de moeder en
geluiden uit de omgeving horen en hierop reageren door te bewegen, te schoppen of te
draaien. De huid is minder rood maar nog gerimpeld. Er ontstaat hoofdbeharing en op de
vingertoppen worden de nagels zichtbaar. De lengte is inmiddels rond de 25 centimeter en het
gewicht is ongeveer 300 tot 380 gram.
De zesde maand
De hersenen groeien, de neusgaten gaan open en het ademhalingsorgaan is volledig ontwikkeld.
Dit is echter nog zwak en wordt nog niet gebruikt. De foetus oefent de ademhaling door het
inslikken van vruchtwater. Soms kan hierdoor de hik ontstaan en de moeder kan dit voelen door
de schokjes die dit bij de baby teweegbrengt. De baby raakt met het bewegen van de handjes
soms zijn lippen aan. Hierdoor ontstaan zuigreflex en het duimzuigen en deze zullen steeds vaker
voorkomen. De foetus groeit flink en is zo'n 30 centimeter lang en weegt ongeveer 900 gram.
De zevende maand
De baby groeit flink, ongeveer 100 tot 200 gram per week. De ruimte in de baarmoeder wordt
krapper en de hoeveelheid vruchtwater neemt af. De zenuwen komen in deze maand tot
volledige ontwikkeling en er ontstaan verbindingen met diverse zenuwcentra. Hierdoor verfijnt
de motoriek van de foetus. De zintuigen ontwikkelen zich verder en de ogen kunnen openen
en sluiten. Mocht het kind aan het einde van de zevende maand geboren worden, dan heeft
het al goede overlevingskansen. De foetus is nu zo'n 35 cm lang en weegt ongeveer 1500 gram.
De achtste maand
De foetus is nu volledig ontwikkeld. De kleur van de huid verandert van rood naar lichtroze.
Dit gebeurt onder invloed van de vetlaag die groeit. Hierdoor verdwijnen ook de rimpels in
de huid. De lanugo verdwijnt en er wordt meer vernix caseosa gevormd om de huid tegen
uitdroging te beschermen. De foetus krijgt steeds minder ruimte om te bewegen en ligt al met
het hoofdje omlaag in de baarmoeder. Aan het einde van de achtste maand is de foetus zo'n
40 cm en weegt ongeveer 2500 gram.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
9
De negende maand
Deze laatste periode gebruikt de foetus om te groeien en om sterker te worden. De foetus
weegt aan het einde van de negende maand ongeveer 3400 gram en is ongeveer 50 cm lang.
Het wachten op de geboorte is begonnen. Ongeveer 93% van alle zwangere vrouwen bevalt
tussen de 37e en 42e week van de zwangerschap.
Embryo in de eerste, tweede en derde maand, en een foetus in de vijfde en zevende maand
Kritieke periodes tijdens de zwangerschap
De eerste drie maanden van de zwangerschap zijn het meest kritiek. Er kan van alles misgaan
tijdens de ontwikkeling van het embryo. Bijna alle organen worden in die periode gevormd,
waardoor het embryo gevoelig is voor invloeden van buitenaf (gebruik van medicijnen, alcohol,
roken of drugs).
Ook is er in deze periode meer kans op een miskraam: het vruchtje kan afsterven of afgestoten
worden omdat er in de aanleg iets niet goed is gegaan. Dit kan veroorzaakt worden door een
ontwikkelingsstoornis (zoals extra chromosomen), chronische infecties of afwijkingen in de
baarmoeder. De leeftijd van de zwangere vrouw kan ook een rol spelen: vanaf 35 jaar neemt de
kans op een miskraam toe.
Op een miskraam volgt vaak een moeilijke periode, waarin emoties zoals verdriet een grote rol
spelen. Vaak heeft de vrouw de neiging om de schuld van de miskraam bij zichzelf te zoeken.
Denk aan uitspraken als: ‘Ik heb te veel en te hard gewerkt.’ of ‘Ik ben gevallen.’ In de hierboven
beschreven voorbeelden is dit echter zelden de oorzaak.
Er kunnen tijdens de beginfase van de zwangerschap prenatale onderzoeken worden
uitgevoerd, waaruit duidelijk kan worden of er sprake is van een ontwikkelingsstoornis zoals
extra chromosomen. Dit kan onder andere met een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie.
• Vruchtwaterpunctie: hierbij wordt er vruchtwater uit de baarmoeder gehaald. In het
vruchtwater zitten cellen, die worden onderzocht om vast te kunnen stellen of er een
afwijking in de chromosomen aanwezig is. Dit onderzoek wordt gedaan als de vrouw
ongeveer 15 weken zwanger is. Hierbij wordt er met behulp van een echo met een naald in
de buikwand geprikt om ongeveer 15 à 20 ml vruchtwater op te zuigen.
10
•
Vlokkentest: hierbij wordt een stukje weefsel van de placenta afgenomen. Dit weefsel
ziet eruit als kleine vlokjes, vandaar de naam. Het weefsel kan op twee manieren worden
afgenomen: via de buikwand met een naald of via de vagina met een dun slangetje of een
klein tangetje. Dit onderzoek kan eerder in de prenatale fase worden uitgevoerd: tussen de
11e en 14e week.
•
NIPT (Non Invasieve Prenatale Test): Vanaf 2017 kunnen alle zwangere vrouwen deze test
laten uitvoeren. Door middel van bloedonderzoek (er worden buisjes bloed afgenomen bij
de vrouw) kan er worden onderzocht of het DNA van de baby, dat tijdens de zwangerschap
ook in het bloed van de moeder aanwezig is, chromosomale afwijkingen bevat. Voordeel
is dat de test in de tiende week kan worden uitgevoerd en dat de test geen miskraam kan
veroorzaken. Dit laatste is wel het geval bij een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie.
Nadeel is dat de testuitslag niet 100% zeker is en er bij een afwijkende uitslag alsnog
vervolgonderzoek nodig zal zijn.
Weefsel voor een vlokkentest
Wat als het zwanger worden niet lukt
Soms lukt het niet om via de natuurlijke weg zwanger te worden. Het stel heeft dan de keuze
om te laten onderzoeken wat de oorzaak hiervan is. In eerste instantie zal de huisarts in een
vraaggesprek proberen te achterhalen wat de mogelijke oorzaak is voor het uitblijven van de
zwangerschap. Daarnaast kan hij al wat onderzoek doen. Mogelijk is de vruchtbare periode
bij de vrouw anders dan gebruikelijk of is het zaad van de man minder bewegelijk. Dit laatste
kan worden onderzocht door het sperma van de man te laten onderzoeken op de activiteit en
bewegingen van de zaadcellen.
Mocht het probleem groter zijn, dan kan de arts het paar doorverwijzen naar een
specialist of vruchtbaarheidskliniek. De specialist kan na onderzoek verschillende
behandelingen voorstellen. Soms is een operatie noodzakelijk of stelt de specialist
vruchtbaarheidsbehandelingen voor, zoals hormonen om een eisprong op te wekken. Dit
wordt veel in combinatie met IUI of IVF/ICSI gedaan.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
11
• IUI (Intra Uterine inseminatie)
Hierbij worden de zaadcellen via een slangetje in de baarmoeder van de vrouw gebracht.
Deze zijn van tevoren onderzocht en de zaadcellen die het beste bewegen zijn geselecteerd.
• IVF (In Vitro Fertilisatie)
In de volksmond ook wel reageerbuisbevruchting genoemd. Bij deze behandeling worden
eicellen bij de vrouw weggenomen en buiten de baarmoeder bevrucht met zaadcellen. De
zaadcellen moeten de eicel die in vloeistof op een kweekglas ligt dus zelf binnendringen.
Zodra de eicellen bevrucht zijn, worden er maximaal twee teruggezet in de baarmoeder van
de vrouw. De tijd daarna is het spannendste, omdat net als bij een natuurlijke conceptie de
bevruchte eicel zich moet nestelen in de baarmoeder.
• ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie)
Hierbij wordt een geselecteerde zaadcel met een naald in het plasma van de eicel gebracht.
Deze manier kan gekozen worden als de zaadcellen van de man van zeer slechte kwaliteit zijn.
De bevruchting van een eicel via ICSI
De behandelingen leggen een flinke geestelijke druk op het paar en vergen lichamelijk veel van
de vrouw. Dit kost enorm veel energie, zeker als het paar in de omgeving wordt geconfronteerd
met vrouwen die wel zwanger worden en kinderen krijgen. De relatie kan behoorlijk onder
druk komen te staan als het bij meerdere pogingen niet lukt. Paren kunnen in deze situatie
terecht bij professionele hulpverleners en lotgenotengroepen.
Wanneer een paar onvruchtbaar blijkt, is dat natuurlijk verschrikkelijk: hun droom om een gezin
te stichten spat dan uit elkaar. Mochten ze op een geven moment toch besluiten om een gezin
te stichten, dan kan draagmoederschap of adoptie een oplossing zijn.
12
Zwangerschap bij lesbische paren
Als een lesbisch paar een kinderwens heeft, zijn er in Nederland twee opties om zwanger
te worden. De eerste mogelijkheid is zwanger raken via KID (kunstmatige inseminatie met
donorzaad). Hierbij wordt het zaad van de donor kunstmatig ingebracht bij een van de
vrouwen. Meestal draagt het paar hierbij zelf een donor aan. De wetgeving in Nederland is zo
ingericht, dat anoniem zaad doneren niet meer mag omdat het kind later zijn biologische vader
moet kunnen achterhalen.
Een andere mogelijkheid is een eiceldonatie: een van de vrouwen doneert een eicel, deze
wordt via IVF bevrucht met donorzaad en ingebracht bij de andere vrouw waardoor er een
zwangerschap kan ontstaan.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
13
2 De zwangerschap
Dit hoofdstuk gaat over het begeleiden van een zwangerschap en geboorte. Zo leer je onder
andere welke prenatale controles er worden uitgevoerd om de zwangere vrouw en de baby
goed in de gaten te kunnen houden, zodat aan beiden een optimale ondersteuning geboden
kan worden.
Tenslotte wordt er ingegaan op hoe een vrouw zich voorbereidt op de naderende bevalling:
hoe bereidt ze haar lichaam hier zo goed mogelijk op voor, wat moet er allemaal geregeld
worden en wat moet er in huis zijn tijdens en na de bevalling?
2.1
Prenatale controle
Elke gezonde zwangere vrouw wordt tijdens haar zwangerschap door een verloskundige
begeleid.
Bij medische complicaties, zal de zwangere vrouw worden doorverwezen naar een
gynaecoloog. Er is sprake van een medische complicatie bij:
• hypertensie (te hoge bloeddruk), die gevaarlijk kan zijn voor de moeder én voor het kind;
• een meerlingzwangerschap;
• diabetes mellitus;
• het vermoeden van een afwijking bij de baby na een echo;
• hyperemesis (overmatig zwangerschapsbraken), dat gevaarlijk kan zijn voor de moeder en
kan leiden tot een groeiachterstand bij het kind;
• een stuitligging, waarbij niet het hoofd maar de billen of voetjes als eerste geboren worden;
• een sectio (keizersnede) in de voorgeschiedenis.
De eerste prenatale controle gebeurt meestal tussen de acht en twaalf weken zwangerschap.
De zwangere vrouw kiest zelf de verloskundige die haar en haar partner zal begeleiden en
ondersteunen tijdens de zwangerschap en de bevalling. De verloskundige voert onder andere
de volgende prenatale controles uit:
• Controle van het gewicht en de gewichtstoename van de baby. Een baby groeit en zijn
gewicht neemt per week toe. De verloskundige kan de groei onder andere controleren
door de buik van de moeder vanaf het schaambeen tot de bovenkant van de baarmoeder
met een meetlint op te meten of door een echografie te maken. Zo kan er op tijd worden
gesignaleerd of de baby volgens schema groeit. Als een baby te snel of te langzaam groeit,
is er aanvullend onderzoek nodig om de reden te achterhalen.
• Een echografie om eventuele (groei)afwijkingen op te sporen. Een echografie is een
onderzoek waarbij via geluidsgolven de baby in de baarmoeder zichtbaar wordt. Dit
onderzoek vindt standaard plaats rond de tiende week (termijnecho) en in de 20e week.
• Bloedonderzoek
• Urineonderzoek: de urine wordt onderzocht op de aanwezigheid van eiwitten. Dit kan
duiden op een nierbeschadiging door een verhoogde bloeddruk (hypertensie).
14
Met een echografie kunnen (groei)afwijkingen worden opgespoord
Zwangerschap en zwangerschapsduur
Als de menstruatie uitblijft, kiezen de meeste vrouwen ervoor om thuis een zwangerschapstest
te doen. Deze testen zijn te koop bij de apotheek en de drogisterij. De test stelt de aan- of
afwezigheid van het hormoon HCG vast. Dit hormoon bevindt zich vanaf zes dagen na de
bevruchting in de urine van de vrouw.
Bij het eerste bezoek aan een verloskundigenpraktijk zal tijdens het intakegesprek gevraagd
worden wanneer de eerste dag van de laatste menstruatie was. Aan de hand van deze
informatie kan de verloskundige berekenen hoelang de vrouw al zwanger is en wat de
verwachte uitgerekende datum is.
Tijdens het intakegesprek bespreekt de verloskundige met de zwangere vrouw en partner:
• de gang van zaken gedurende de prenatale periode;
• hoe de verloskundigenpraktijk werkt;
• welke verloskundigen er aan de praktijk verbonden zijn;
• welke controles er worden uitgevoerd, en hoe vaak en wanneer dit gebeurt.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
15
Tijdens het intakegesprek worden ook de risicoverhogende factoren bepaald door te
bespreken:
•of er erfelijke aandoeningen zijn, zoals een open ruggetje, het downsyndroom,
spierziekten of chronische ziektes als diabetes mellitus;
• of er eerder miskramen zijn geweest;
• hoe eerdere zwangerschappen verlopen zijn;
•of er factoren in het leefpatroon van de zwangere en haar partner zijn die wijzen op een
risico, zoals overgewicht, roken en alcoholgebruik.
Tijdens dit bezoek worden er ook al eerste lichamelijke controles gedaan. Hier volgt een
overzicht van de controles die de verloskundige uitvoert tijdens de prenatale periode.
Periode
Bij een eerste (nullipara) of volgende (multipara) zwangerschap
Week 1 t/m 12
•
Intake en anamnese.
•
Meten van gewicht, lengte, bloeddruk en uterusgrootte/fundushoogte.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus met een doptone.
•
Echoscopie om de duur van de zwangerschap vast te stellen.
•Bloedafname voor controle op bloedgroepen, rhesusfactor met IEA, hemoglobine (HB), hematocriet (HT),
Lues serologie en hiv.
De bloedgroep en rhesusfactor worden bepaald voor het geval de vrouw een bloedtransfusie nodig
heeft. De rhesusfactor is belangrijk omdat er tijdens de bevalling bloed van de baby in contact kan
komen met dat van de moeder. Hebben moeder en kind een andere rhesusfactor, dan krijgt de moeder
rhesus-antistoffen toegediend. Zo wordt voorkomen dat ze bij een volgende zwangerschap antistoffen
gaat aanmaken tegen de baby.
•Voorlichting over risicofactoren, gezondheid en opvoeding, ouderschapsvoorbereiding, zorg voor kind
en kraamzorg.
Week 15 t/m 20
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•Zwangerschapsvoorlichting en instructie met betrekking tot klachten en stoornissen, zoals contracties
en bloedverlies.
Week 25 t/m 27
Week 29 en 30
Week 33 t/m 35
Week 36 en 37
Week 39 en 40-42
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•
Voorlichting en instructie bij klachten (bloedverlies, contracties, pre-eclampsie).
•
Voelen van leven van de foetus door de moeder.
•
Ouderschapsvoorbereiding, kraamzorg en zorg voor het kind.
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•
Bloedafname voor controle op: Hb, Ht, rhesusfactor-antistoffen en IEA.
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•
Voorlichting en instructies geven over de bevalling, de kraamzorg en de zorg voor het kind.
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•
indaling van de foetus controleren.
•
Voorlichting en instructies geven over de bevalling, de kraamzorg en de zorg voor het kind.
•
Meten van gewicht, bloeddruk, uterusgrootte/fundushoogte en groei van de foetus.
•
Luisteren naar de harttonen van de foetus.
•
indaling van de foetus controleren.
Prenatale controles door de verloskundige
16
Een zwangerschap wordt verdeeld in drie periodes (trimesters):
• eerste trimester: periode van 0 t/m 13 weken;
• tweede trimester: periode van 14 t/m 27 weken;
• derde trimester: periode van 28 t/m 40 weken.
Zwangerschapsklachten
Normale zwangerschapsklachten zijn die klachten waar de meeste vrouwen tijdens de
prenatale periode last van hebben, zoals vaak en veel plassen, misselijkheid en dikke voeten.
Door de hormonen, de toename van het bloedvolume en omdat de nieren harder moeten
werken, hebben vrouwen in het begin van de zwangerschap meer aandrang om te plassen.
Dit verdwijnt tijdens het tweede trimester. De baarmoeder is dan groter geworden en
hoger komen te liggen, waardoor deze niet meer op de blaas drukt. In het laatste deel van
de zwangerschap keert het verschijnsel weer terug, omdat de foetus flink is gegroeid en op
de blaas drukt. Zeker als de foetus gaat indalen, zal de zwangere vrouw steeds vaker naar het
toilet moeten. Om hierin iets te kunnen sturen kan ze in de avond wat minder drinken, zodat
ze 's nachts kan doorslapen. Ook is het raadzaam om niet te veel koffie, thee en cola te drinken,
omdat deze de urineproductie verhogen. Bovendien is te veel cafeïne niet goed tijdens de
zwangerschap. Veel zwangere vrouwen hebben last van blaasontsteking. Bijbehorende
klachten zijn vaak en kleine beetjes plassen. Gaat dit gepaard met een pijnlijk en branderig
gevoel tijdens het plassen en pijn in de onderbuik, dan is het verstandig om een bezoek aan de
huisarts te adviseren.
Misselijkheid tijdens de zwangerschap is een vervelende kwaal, die soms van normale
zwangerschapsklachten kan uitgroeien tot hyperemesis: extreme misselijkheid en veelvuldig
braken. De misselijkheid wordt met name veroorzaakt door het hormoon HCG, dat in het begin
van de zwangerschap in grote hoeveelheden wordt geproduceerd door de bevruchte eicel en
de placenta. HCG is nodig om de uterus voor te bereiden op het ontvangen en innestelen van
de bevruchte eicel. Na drie maanden neemt de hoeveelheid van dit hormoon af. Naast HCG
kan ook de snelheid waarmee het lichaam verandert zorgen voor misselijkheidklachten. Een
zwangere vrouw kan (ochtend)misselijkheid beperken door regelmatig kleine beetjes te eten
en te drinken, en zo te voorkomen dat ze een lege maag heeft. In dit kader kan het handig zijn
om ‘s avonds een cracker en wat te drinken klaar te zetten om te nuttigen vóór het opstaan.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
17
Dikke voeten zijn eveneens een regelmatig voorkomende zwangerschapsklacht. Tijdens de
zwangerschap houdt een vrouw extra vocht vast, gemiddeld zo’n 2 tot 3 liter. Dit vocht zakt
naar de benen en zorgt voor het opzwellen van de enkels en de voeten. De zwangere vrouw
wordt dan geadviseerd om minder zout te eten en meer vochtafdrijvende groenten, zoals
bleekselderij, asperges en venkel. Voldoende drinken stimuleert de nieren om goed te blijven
werken en voldoende vocht af te voeren. Verder is het advies om zoveel mogelijk met de
benen omhoog te zitten of liggen. Als kraamverzorgende adviseer je de vrouw in de kraamtijd
over gezonde en verantwoorde voeding, afgestemd op de situatie. Zo heeft een vrouw die
borstvoeding geeft meer calorieën nodig dan een vrouw waarvan de baby flesvoeding krijgt.
2.2
Complicaties tijdens de zwangerschap
Helaas verloop een zwangerschap niet altijd probleemloos en kunnen er tijdens de
zwangerschap complicaties ontstaan, zoals hypertensie, eclampsie of hyperemesis. Als
kraamverzorgende is het prettig om te weten waar de vrouw tijdens de prenatale periode mee
te kampen heeft gehad.
Tijdens de zwangerschap kan de vrouw zoveel last hebben van misselijkheid en braken, dat
het extreme vormen aanneemt. Dit noemen we hyperemesis. Dit kan leiden tot uitdroging en
gewichtsverlies en verstoring in de elektrolytenbalans en van de leverfuncties. Vrouwen die
hier last van hebben kunnen haast niks binnen houden, zelfs water kan al leiden tot braken.
Hierdoor verslechtert hun conditie en krijgen ze last van duizeligheid. Soms raken vrouwen zó
uitgedroogd dat ze moeten worden op genomen in het ziekenhuis. Hier krijgen ze een infuus
om het vochttekort aan te vullen en de maag even rust te geven. Eventueel krijgt de vrouw
medicijnen tegen de misselijkheid. De ernstigste klachten verdwijnen meestal in de vierde
maand van de zwangerschap doordat de hoeveelheid HCG afneemt.
In de tweede helft van de zwangerschap ontstaat meestal hypertensie (verhoogde bloeddruk).
Vrouwen met overgewicht of diabetes mellitus hebben hier een verhoogde kans op.
Hypertensie veroorzaakt schade aan de binnenkant van de bloedvaten, ook van de bloedvaten
van de placenta.
Als gevolg hiervan bestaat het gevaar dat de placenta loslaat. Blijven bewegen is goed
en natuurlijk het verminderen van zout en zoute voedingsmiddelen. Wordt de bloeddruk
te hoog, dan vermindert de doorstroming in de placenta. Hierdoor kan de foetus minder
voedingsstoffen en zuurstof krijgen, waardoor hij minder goed groeit en zich trager ontwikkelt.
De verloskundige zal de vrouw dan doorverwijzen naar de gynaecoloog en deze kan eventueel
bloeddrukverlagende middelen voorschrijven.
Hypertensie kan een voorbode zijn van pre-eclampsie. Dit is een hypertensie in combinatie
met eiwitten in de urine. Die aanwezigheid van eiwitten wijst op mogelijke schade aan de
nieren. Pre-eclampsie komt voor bij een op de tien vrouwen die zwanger zijn van hun eerste
kind. Symptomen van pre-eclampsie zijn: stuipen, vaak voorafgegaan door flinke hoofdpijn,
en niet goed kunnen zien. Het gevaar van pre-eclampsie is dat de organen (nieren, lever en
bloedvaten) van de vrouw minder goed gaan functioneren. Doordat ook de placenta minder goed
functioneert, krijgt de baby minder voedingsstoffen en zuurstof waardoor hij niet goed groeit.
Pre-eclampsie kan overgaan in het HELLP-syndroom, maar dat syndroom kan ook ontstaan
zonder voorafgaande pre-eclampsie. HELLP staat voor Hemolysis (hemolyse, afbraak van de
rode bloedcellen) Elevated Liver enzymes (verhoogde leverenzymen) en Low Platelets (een
laag aantal bloedplaatjes).
18
Klachten van het HELLP-syndroom kunnen zijn:
• hoge bloeddruk;
• een hevige pijn in de bovenbuik – die soms uitstraalt naar de zijkant van de buik, de rug of
de schouderbladen – of het gevoel dat er een strakke band om de bovenbuik zit;
• misselijkheid en/of braken;
• hoofdpijn;
• sterretjes zien of wazig zien;
• slecht licht kunnen verdragen;
• een opgeblazen gezicht, handen of enkels door het vasthouden van vocht;
• een griepachtig gevoel zonder koorts;
• stuipen.
Het HELLP-syndroom kan zowel voor de moeder als voor het kind levensbedreigend zijn.
Daarom zal de verloskundige een zwangere vrouw met deze klachten waarschijnlijk direct
doorverwijzen naar het ziekenhuis. Daar zal, afhankelijk van het aantal weken zwangerschap, in
overleg met de aanstaande ouders worden besloten wat de behandeling zal zijn.
Bedrust is vaak een van de eerste maatregelen om de bloeddruk naar beneden te krijgen.
Ook zal de zwangere vrouw regelmatig bloed- en urineonderzoek krijgen om haar lever- en
nierfunctie in de gaten te houden. Medicijnen voorkomen dat de bloeddruk nog hoger wordt,
maar halen de oorzaak niet weg, dat kan alleen door te bevallen. Vaak wordt dan ook de
bevalling ingeleid. Natuurlijk zal altijd geprobeerd worden de zwangerschap zo lang mogelijk
in stand te houden. Medicatie als corticosteroïden worden vaak gegeven als de baby voor de
33e of 34e week geboren moet worden. De corticosteroïden doen de longen van de baby
sneller rijpen, waardoor de kans op ademhalingsproblemen bij de baby verminderen.
De zwangere vrouw en haar partner krijgen in korte tijd te maken met veel onzekerheden en
dit kan voor stress en verdriet zorgen. Het is belangrijk dat de ouders hierover kunnen praten,
in het ziekenhuis met de het gynaecoloog en de verpleegkundigen en bij thuiskomst met de
verloskundige en met jou als kraamverzorgende.
2.3
Zorg bij een ongewenste zwangerschap
Als kraamverzorgende kun je terechtkomen in een situatie waar de vrouw tegen haar zin
zwanger is geworden en er geen sprake is van een roze wolk en van blijdschap om de geboorte
van het kind. De ongewenst zwangere vrouw heeft tijdens haar zwangerschap gekozen
voor het niet beëindigen van haar zwangerschap. Vervolgens stond ze voor de moeilijke
keuze: afstand doen van het kind ter adoptie, pleegplaatsing of toch zelf opvoeden. Kom jij
als kraamverzorgende in beeld, dan heeft ze al een keuze gemaakt. Dit hoeft echter geen
definitieve keuze te zijn. Ze kan alsnog besluiten het kind ter adoptie af te staan of het in een
pleeggezin te laten plaatsen.
Bij een ongewenste zwangerschap kunnen de leeftijd van de vrouw (is ze bijvoorbeeld een
tienermoeder), haar achtergrond (religie, cultuur) en de relatie met de vader van haar kind
bepalende factoren zijn. Hoe jij als kraamverzorgende een rol kan spelen in deze situatie, is van
deze factoren afhankelijk. De wereld heeft voor deze vrouwen op zijn kop gestaan tijdens de
zwangerschap. Ze hebben periodes gehad dat niets meer vanzelfsprekend was en dat ze met
veel vragen zaten, zoals:
• Hoe gaat mijn leven eruitzien na de zwangerschap?
• Hoe zit het met mijn relatie? Vaak is de vader van de baby in dergelijke situaties niet meer
in beeld.
• Wat waren mijn toekomstwensen en -dromen en hoe zie ik die nu?
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
19
Tijdens de kraamperiode kun je de vrouw bijstaan door te luisteren en door haar en haar
eventuele partner te helpen bij het ordenen van hun gedachten en gevoelens. In samenspraak
met de verloskundige kun je haar doorverwijzen naar een van de hulpverlenende instanties,
mocht ze daar nog niet mee in contact zijn.
Doordat de zwangerschap ongewenst was, kan je te maken krijgen met desinteresse van
de moeder. Naast slecht voor zichzelf te zorgen dan ze ook slecht voor de baby zorgen,
bijvoorbeeld door het kind geen aandacht te geven of niet tijdig te voeden.
20
Bij een ongewenste zwangerschap is er een verhoogde kans dat een vrouw in een postpartum
depressie raakt. Bij een postpartum depressie heeft de vrouw langer dan twee weken
aanhoudende klachten, die zich kunnen uiten in de volgende symptomen:
• neerslachtigheid, gepaard gaand met huilbuien;
• vermoeidheid;
• slaapproblemen (slapeloosheid of juist heel veel slapen);
• prikkelbaarheid;
• weinig zelfvertrouwen;
• veel piekeren;
• geen interesse in de baby of juist overbezorgd zijn.
Door het invullen van de checklist die hoort bij de vroegsignalering kun je als
kraamverzorgende tijdig signaleren wat de knelpunten, problemen en hulpvragen zijn. Je kunt
hiermee nagaan op welk gebied er extra aandacht en ondersteuning nodig is en dit bespreken
met de kraamvrouw en de eventuele partner.
2.4
Voorbereiding op de bevalling
Een bevalling is een bijzondere en indrukwekkende gebeurtenis, vooral bij een eerste
zwangerschap. In de voorbereiding op de bevalling komt er van alles op de zwangere vrouw af.
Ze bereidt zich lichamelijk voor door naar zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga te gaan.
Daarnaast moet ze kiezen of ze thuis, in een ziekenhuis of in een kraamhotel wil bevallen, en zit
ze met allerlei vragen over de bevalling: Hoe zal de bevalling gaan? Wanneer gaat het beginnen?
Hoe voelen de weeën en kan ik daarmee omgaan? Bovendien wordt ze meestal overladen
met allerlei lijstjes die ze moet afwerken en waarin advies wordt gegeven over wat ze moet
aanschaffen. Ook verloskundigen werken met een lijst: een instructielijst waarin bijvoorbeeld de
belinstructies staan als de eerste tekenen van de aanstaande bevalling zich aandienen.
Waar bevallen?
Thuis bevallen in Nederland – op een natuurlijke wijze, zonder verdoving en onder begeleiding
van een verloskundige – wordt door veel andere landen als iets bijzonders gezien, net als de
aansluitende kraamzorg thuis. Maar hoewel vroeger de meeste vrouwen in Nederland thuis
bevielen, is dat in de huidige tijd geen vanzelfsprekende keuze meer. Steeds meer vrouwen kiezen
voor een poliklinische bevalling of een bevalling in een geboortehotel of geboortecentrum. Hoe
maakt een vrouw deze keuze en op welke wijze wordt ze hierin ondersteund?
Om te beginnen zal de vrouw met haar partner de voor- en nadelen van de verschillende
mogelijkheden op een rijtje zetten en hierbij eventuele ervaringen laten meewegen, van
haarzelf en van de mensen uit haar kennissenkring. Het allerbelangrijkste is dat het eigenlijk
niet hoeft uit te maken waar de vrouw bevalt, zolang ze maar achter haar keuze staat, zodat ze
vol vertrouwen aan de bevalling kan beginnen. Hier volgen per optie wat voor- en nadelen.
Thuisbevalling
Voordelen
• De meeste vrouwen voelen zich thuis het meest op hun gemak, waardoor het opvangen
van de ontsluitingsweeën makkelijker gaat.
• Vaak is de vrouw thuis mobieler en gaat ze pas op het laatste moment op bed liggen, vlak
voor de uitdrijvingsfase. Hierdoor daalt de baby sneller het geboortekanaal in.
• Thuis is de omgeving rustiger en er is meer tijd om de natuur op zijn beloop te laten.
• Cijfers wijzen uit dat vrouwen die thuis bevallen minder kans op complicaties hebben
en dat ook het bloedverlies tijdens de partus minder is. Dit draagt weer bij aan een
voorspoedig herstel.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
21
Nadelen
•Bij een bevalling zonder complicaties is het enige nadeel dat sommige vrouwen opzien
tegen de ‘rommel’, zoals linnengoed dat bebloed raakt.
• Bij complicaties is er minder snel specialistische hulp beschikbaar.
•Bij complicaties is het mogelijk dat de vrouw alsnog naar het ziekenhuis moet, soms zelfs
tijdens de persweeën. Dat kan problemen geven, zeker omdat er steeds meer ziekenhuizen
uit de regio verdwijnen en de reisafstand naar het ziekenhuis langer wordt.
Bevalling in het ziekenhuis
Voordelen
• Hiermee wordt de thuissituatie ontlast, zeker bij een kleine behuizing.
• Het regelen van alle zaken rondom een thuisbevalling is niet nodig.
• Bij complicaties is er snel specialistische hulp aanwezig.
•Er kan pijnbestrijding zoals een ruggenprik worden toegediend. Dit kan niet in de
thuissituatie.
Nadelen
• Er is minder privacy dan thuis.
•In het ziekenhuis wordt sneller met medicatie ingegrepen om de bevalling te sturen,
bijvoorbeeld medicatie die de weeën stimuleert.
•Er is minder tijd om de natuur op zijn beloop te laten, er zal sneller worden ingegrepen.
Zo zal er sneller een episiotomie gezet worden in plaats van een klein scheurtje te laten
ontstaan, dat uiteindelijk vaak sneller en beter geneest.
Een verloskamer in een ziekenhuis
Bevalling in een kraamhotel of kraamcentrum
Voordelen
• Verplaatste thuissituatie en een huiselijke sfeer, de partner kan blijven slapen.
• De vrouw kan begeleid worden door haar eigen verloskundige.
• Ook de kraamtijd kan hier (al of niet deels) worden doorgebracht.
• Bij complicaties is het ziekenhuis dichtbij, soms is het zelfs onderdeel van het ziekenhuis.
• Er is 24 uur per dag een kraamverzorgende aanwezig.
22
Nadelen
•In drukke tijden bestaat de kans dat de vrouw onverwacht toch thuis (of in het ziekenhuis)
moet bevallen.
•In sommige gevallen is het voor de verloskundige te ver weg, waardoor ze de bevalling niet
kan doen en de vrouw niet onder begeleiding van haar eigen verloskundige kan bevallen.
• Bij complicaties is het mogelijk dat de vrouw alsnog naar het ziekenhuis moet.
Een kamer in een kraamhotel of kraamcentrum
Benodigdheden bij een thuisbevalling
Als een vrouw besluit om thuis te bevallen, dan ontvangt ze een lijst van zaken die geregeld
moeten worden en in huis moeten zijn om de bevalling goed te laten verlopen. Hier volgen
de materialen die op die lijst staan, onderverdeeld in benodigdheden tijdens de partus en
benodigdheden voor de kraamkamer. De meest verzekeraars bieden een kraampakket aan.
Hierin zitten alle standaardbenodigdheden die de verloskundige gebruikt tijdens de partus.
In het kraampakket van de verzekeraar vind je:
• celstof onderleggers;
• alcohol 70%;
• een navelklem;
• tien steriele gaasjes van 10x10 cm;
•zigzagwatten;
• desinfecterende zeep;
• desinfecterende handgel;
• een matrasbeschermer;
•kraamverband.
Daarnaast moeten de volgende zaken nog geregeld worden en in huis zijn voor tijdens
de partus:
• grote vuilniszakken;
• twee emmers voor het scheiden van wasgoed en disposable materiaal (afval);
• een plastic kom (ter grootte van een beslagkom);
• een zaklamp met batterijen;
• rietjes (om liggend uit een glas te kunnen drinken);
• twee thermometers voor rectaal gebruik (een voor moeder en een voor de baby);
• vijf hydrofiele luiers.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
23
Benodigdheden voor de kraamkamer:
•Vanaf de 37e week moet het bed op klossen staan, voor een bedhoogte van 75-80 cm. Deze
klossen zijn verkrijgbaar bij een uitleenbureau van de thuiszorg en mogen vanaf drie weken
vóór de uitgerekende datum opgehaald worden.
•De meeste verloskundigen willen voor de onderzoeken tijdens de bevalling graag rechts
van de vrouw staan. Het bed moet dus zó staan dat dat mogelijk is.
• Een ondersteek (po). Ook deze is te verkrijgen bij het uitleenbureau van de thuiszorg.
• De kamer waarin de vrouw bevalt, moet tot minimaal 23°C te verwarmen zijn.
•Vanaf de 36e week kan de vrouw de matrasbeschermer uit het kraampakket over het matras
leggen. Dit ter bescherming van het matras, wat de vliezen kunnen immers breken. Over
de beschermer kan een badhanddoek overheen worden gelegd, zodat het wat minder
broeierig wordt.
•Het is handig om een strijkplank te hebben. Deze kan door de verloskundige en de
kraamverzorgende aan het voeteneinde van het bed als bijzettafel worden gebruikt.
Er wordt meestal geadviseerd om naast het op orde brengen van bovenstaande zaken ook
een ‘vluchtkoffertje’ klaar te zetten. Hierin zitten de eerste benodigdheden, voor het geval
er complicaties optreden en de vrouw toch naar het ziekenhuis moet. In het vluchtkoffertje
moeten de volgende spullen zitten.
Voor de vrouw:
• het verzekeringsbewijs;
• de zwangerschapskaart;
• twee pyjama's en een ochtendjas;
• pantoffels of slippers;
• voldoende ondergoed (waaronder een voedingsbeha);
•toiletartikelen.
Voor de baby:
• twee rompertjes en een setje kleren;
• een mutsje en een jasje;
• een omslagdoek;
• een autostoeltje.
Belinstructies verloskundige
Als de vrouw aan de laatste maand van haar zwangerschap begint, zal de verloskundige
belinstructies geven. Hierin staat precies vermeld wanneer ze de verloskundige mag of moet
bellen, en op welk nummer. De meeste verloskundigen hanteren de volgende belinstructies:
•Als het de eerste partus is: bellen bij een uur lang weeën om de 4 à 5 minuten, die 60 à 90
seconden aanhouden.
•Als het niet de eerste partus is: bellen bij weeën die regelmatig om de 5 minuten komen en
die ongeveer 60 seconden aanhouden.
•Bellen bij het breken van de vliezen. Let op de kleur van het vruchtwater, er kan meconium
in zitten in beide gevallen wil de verloskundige gelijk worden gebeld.
•Bellen als de vliezen gebroken zijn en de vrouw om de 5 minuten weeën heeft.
•Bloedverlies: een beetje bloed- of slijmverlies tijdens de ontsluitingsfase is normaal, maar bij
twijfel mag de verloskundige altijd gebeld worden.
•Verlies van de slijmprop is normaal tijdens de ontsluitingsfase. Deze ziet er in principe
helder uit, maar soms kan er wat rood of bruin bloed bij zitten. Hiervoor hoeft de
verloskundige niet te worden gebeld.
•Natuurlijk mag de vrouw altijd bellen als ze zich zorgen maakt. Vaak kan de verloskundige
haar zorgen wegnemen en dit is belangrijker dan in eerste instantie wordt gedacht. Stress
remt namelijk de bevalling en de vrouw zal hierdoor langer over de ontsluitingsfase doen.
24
Zwangerschapscursus
Om een bevalling zo goed mogelijk aan te kunnen, wordt geadviseerd om
zwangerschapscursussen te volgen. Het is eigenlijk een rare benaming, want de meeste
cursussen zijn niet alleen bedoeld om de vrouw fit te houden tijdens de zwangerschap,
maar ook om haar zo goed mogelijk door de bevalling heen te helpen. Tijdens de meeste
cursussen leert de vrouw ontspanningsoefeningen om de weeën op te kunnen vangen, en
ademhalingstechnieken, beter bekend als ‘puffen’. Daarnaast heeft de cursus ook als doel om
samen te zijn met andere zwangere vrouwen en de mogelijkheid te bieden om ervaringen uit
te wisselen en vragen te stellen aan de cursusleider.
De cursussen die gericht zijn op het fit blijven tijdens de zwangerschap, beginnen tussen de 12e
en 20e week. Dit zijn bijvoorbeeld:
•de cursus ZwangerFit, waarbij de focus ligt op kracht, conditie en het versterken van de
bekkenbodem;
•zwangerschapyoga, waarbij de focus ligt op het verbeteren van de houding, het versterken
van het bekken, het opvangen van de weeën en het ontspannen tussen de weeën door. Ook
is hier aandacht voor de mentale toestand van de vrouw.
De zwangerschapsgym begint pas rond de 25e week van de zwangerschap en is voornamelijk
gericht op de naderende bevalling. Hier krijgt de vrouw naast verschillende houdingen en
oefeningen om het bekken te versterken, ook puftechnieken en oefeningen en technieken om
de houding te verbeteren, weeën op te vangen en effectief te persen.
Tijdens de hele zwangerschap zal de vrouw via diverse bronnen voorlichting ontvangen over
de zwangerschap en de bevalling. Vaak zoekt ze zelf al heel veel informatie op in folders die bij
de praktijk liggen, in tijdschriften, boeken en op het internet. Daarnaast kan ze voor haar eigen
specifieke vragen altijd terecht bij de verloskundige of gynaecoloog. Jij als kraamverzorgende
gaat pas een enorm belangrijke rol spelen tijdens de kraamperiode, waarin jij het overgrote
deel van de voorlichting, adviezen en instructies geeft met betrekking tot de zorg voor de baby
en de kraamvrouw zelf.
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
25
3 De bevalling
Je leert in dit hoofdstuk hoe een normale bevalling verloopt, van de start van de weeën
tot en met de geboorte van de baby, het doorknippen van de navelstreng en de geboorte
van de placenta. Je leert welke controles belangrijk zijn bij moeder en kind, direct na de
geboorte en in de dagen daarna. Daarbij wordt waar nodig het verschil aangegeven tussen
een primipara en een multipara. Hierbij wordt natuurlijk ook jouw rol als kraamverzorgende
toegelicht. Daarnaast komen mogelijke complicaties aan bod en wordt aangegeven hoe daarbij
gehandeld moet worden.
3.1
De baby in de baarmoeder
Voordat je over het verloop van de bevalling leert, is het noodzakelijk om te begrijpen hoe
de baby in de baarmoeder zit en waardoor hij is omgeven. Zodra de eicel bevrucht is en zich
heeft ingenesteld in de baarmoederwand, ontwikkelt zich niet alleen een baby, maar ook de
omgeving waarin de baby groeit. Hiermee bedoelen we de placenta met de bijbehorende
bloedcirculatie en de vliezen met vruchtwater waar de baby in zit.
De placenta:
• zorgt voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen de moeder
en de baby;
• produceert hormonen zoals HCG, progesteron, oestrogeen en HPL, die ervoor zorgen dat
de zwangerschap in stand blijft;
• scheidt de bloedsomloop van de moeder en de baby en voorkomt zo dat het bloed van de
moeder en de baby met elkaar in contact komt. Als zij verschillende bloedgroepen hebben,
kan dit namelijk voor beiden gezondheidsproblemen opleveren.
De placenta bestaat uit twee delen, die met een dun membraan van elkaar worden gescheiden:
• het gedeelte van het kind, met daarin de kinderlijke bloedvaten en de chorionvlokken, die
zorgen voor opname van zuurstof en voedingsstoffen uit het baarmoederslijmvlies;
• het gedeelte van de moeder, met de moederlijke bloedvaten en de
zwangerschapsslijmvliezen, waarin het embryo zich ingenesteld heeft.
De navelstreng (umbillicus) verbindt de foetus met de placenta en is meestal vastgehecht in
het midden van de placenta.
26
De navelstreng is ongeveer 50 centimeter lang en bevat twee slagaders en één ader. Deze
lopen als een soort spiraal om elkaar heen en zijn omgeven door een taaie geleiachtige
substantie (gelei van Wharton) die zorgt dat de vaten niet dichtgedrukt kunnen worden.
De baby is omgeven door een vruchtwaterzak, die wordt begrensd door twee vliezen die
vastzitten aan de placenta en de baarmoedermond: het binnenste vlies (amnion) en het
buitenste vlies (chorion). De vruchtzak is gevuld met vruchtwater, een heldere en kleurloze
vloeistof die meerdere functies heeft. Het vruchtwater:
•beschermt de foetus tegen beschadigingen, vangt de klappen op als de vrouw zich
beweegt of stoot;
• zorgt dat de foetus zich kan bewegen in het vruchtwater, waardoor deze zijn spieren traint;
•wordt in kleine hoeveelheden ingeslikt door de foetus, waardoor deze kan oefenen met zijn
ademhalingsstelsel en spijsverteringsstelsel;
• beschermt de foetus tegen infecties;
• zorgt voor een constante temperatuur in de baarmoeder.
Naarmate de zwangerschap vordert, wordt het vruchtwater minder. De foetus groeit
immers en er is steeds minder ruimte in de baarmoeder. Door de groei van de foetus rekken
ook de vliezen op en worden dunner, waardoor deze aan het einde van de zwangerschap
makkelijker scheuren. Als de vliezen scheuren, dan stimuleert dit de ontsluitingsfase. In de
praktijk gebeurt het regelmatig dat de vliezen in de ontsluitingfase met een vliezenbreker
(amniotoom) worden gebroken, zodat deze fase wat sneller kan verlopen. Onderzoek heeft
namelijk uitgewezen dat het breken van de vliezen alleen invloed heeft op de ontsluitingsfase
en niet op de uitdrijvingsfase. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de baby.
vlokken (villi)
Intervilleuze
tuimte
navelstreng
vruchtzak
vruchtwater
chorion
(buitenste vruchtvlies)
amnion
(binnenste vruchtvlies)
baarmoederwand
placenta
Take Care | Theorie Module 8 | Kraamzorg
27
3.2
Het verloop van de bevalling
Voordat de bevalling begint, zal de baby in de laatste weken gaan indalen in het bekken. Dit
gebeurt zodanig dat, als de baby eenmaal met het hoofd naar beneden ligt, het als het ware
met het hoofd vast komt te liggen in het bekken. Hierdoor kan de baby eigenlijk niet meer
omkeren en is de kans op een stuitbevalling heel klein. Als de vliezen breken zakt de baby met
het hoofdje dieper in het bekken en sluit dit als het ware af. Hierdoor kan de navelstreng ook
niet meer uitzakken. Over complicaties van een uitgezakte navelstreng lees je verderop in dit
hoofdstuk meer. Het indalen van de baby kan de vrouw soms wat last bezorgen als stekende
pijn in de vagina en wat ‘harde buiken’, wat eigenlijk oefenweeën zijn. Deze stoppen als de baby
is ingedaald.
Tijdens de bevalling moet de baby door het baringskanaal het lichaam van de moeder
verlaten. Het baringskanaal bestaat uit twee delen: het weke baringskanaal en het benige
baringskanaal. Het benige baringskanaal bestaat uit de botten van het bekken. Het weke
baringskanaal bestaat uit de baarmoeder (uterus) de baarmoederhals (cervix) en de vagina. Het
weke baringskanaal is niet overal even wijd. Het heeft de vorm van een licht gebogen buis. Het
wijdste deel is 13 centimeter breed, het smalste deel is 11 centimeter breed.
De bevalling begint met de start van de krampen (contracties) en wordt ingedeeld in vier
fasen: de latente fase, de ontsluitingsfase, de uitdrijvingsfase en de fase van de nageboorte.
In deze fasen kun jij als kraamverzorgende een rol spelen. Jouw zorg is afhankelijk van het
moment dat jij bij de vrouw ter assistentie arriveert.
De latente fase
De baarmoedermond is tijdens de zwangerschap stug en tuitvormig. Tijdens de latente fase
verweekt de baarmoedermond (portio) door regelmatige contracties. De eerste contracties
lijken op krampen en zijn meestal niet pijnlijk. Ze worden ook wel oefenweeën genoemd. De
oefenweeën zorgen bovendien dat de tuitvorm van de baarmoedermond verdwijnt – dat heet
verstrijken – en dat de baarmoedermond zich tot 3 à 4 centimeter opent.
De meeste bevallingen beginnen met de genoemde oefenweeën. Bij een aantal vrouwen
begint de bevalling echter met het breken van de vliezen. In de latente fase volgen de krampen
elkaar op in een tempo waarbij er ongeveer 5 tot 10 minuten tussen elke contractie zit. De
cliënt kan wat bloedachtig slijm verliezen. Dit is afkomstig van de baarmoedermond en het
gaat vaak vooraf aan het verliezen van de slijmprop. De slijmprop is een sliertachtige, troebele
prop slijm van enkele centimeters, die de baarmoedermond afsluit en de foetus beschermt
tegen infecties van buitenaf.
De duur van de latente fase is voor elke vrouw verschillend. Soms gaat deze fase na een paar uur
al over op de ontsluitingsfase, maar bij sommige vrouwen kan deze fase een hele dag duren.
Over het algemeen is een toename in de duur, kracht, frequentie en regelmaat van de weeën te
zien. In deze fase ben jij als kraamverzorgende meestal nog niet aanwezig om te assisteren.
De ontsluitingsfase
Ontsluiting is het openen van de baarmoedermond. Bij elke wee rekt de baarmoedermond een
beetje op, totdat er een opening is ontstaan met een diameter van 10 centimeter. Wanneer de
baarmoedermond 3 à 4 centimeter geopend is en de krampen een minuut aanhouden en om
de 5 minuten komen, dan is de ontsluitingsfase begonnen. Op dit moment spreken we niet
meer van contracties, maar van weeën. Een wee is een samentrekking van de baarmoederspier
en is vergelijkbaar met een golf die aan komt rollen en weer wegtrekt. Dit gaat voor de meeste
vrouwen gepaard met pijn. Weeën zijn zo heftig, dat het de vrouw moeite kan kosten om zich
te ontspannen en de weeën op te vangen. Dit gaat het beste met ontspanningsoefeningen en
ademhalingsoefeningen.
28
Het opvangen van de weeën
Bij een eerste bevalling gaat het ontsluiten met ongeveer één cm per uur. De weeën komen
om de 2 à 3 minuten terug en duren tussen de 60 en 80 seconden. Bij een multipari kan deze
fase wat sneller verlopen. Onder invloed van de weeënkracht daalt de baby verder in het
bekken en maakt een begin met de inwendige spildraai. Bij de ontsluiting neemt de baby de
flexiehouding aan. Dit is de normale houding van de baby, waarbij de armpjes en beentjes
gebogen zijn en de rug gekromd is. Om in het