Inschrijfformulier praktijk Bloemen - Klein Iterson

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Bloemen
“Klein Iterson”
De la Reylaan 45
2806 DA Gouda
“Locatie Oosterwei”
Dunantsingel 29
2806 JA Gouda
Tel. 0182-515750
Spoedlijn 0182-516961
www.kleiniterson.praktijkinfo.nl
Hiermee schrijf ik mij in als patiënt bij Huisartsenpraktijk Bloemen d.d. __________
( 1 formulier per persoon invullen s.v.p.)
Voornaam en voorletters:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Straatnaam & huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
Emailadres:
Verzekering &polisnummer:
BSN- nummer:
Soort ID bewijs:
Paspoort/ ID- kaart/ Rijbewijs
(aangeven welk bewijs u toont)
Documentnummer ID:
Apotheek:
Overige afspraken:



De patiënt verklaart dat Huisartsenpraktijk Bloemen haar/ zijn vaste huisartsenpraktijk
is.
Huisartsenpraktijk Bloemen zal u ION (= inschrijving op naam) aanmelden, uw
huidige huisarts krijgt hiervan een melding en zal ons vervolgens uw medische
gegevens toesturen en u uitschrijven uit zijn/ haar praktijk. Hiertegen heeft u geen
bezwaar.
Indien gewenst kan de patiënt de bijgaande checklist invullen, zodat de huisartsen
alvast op de hoogte zijn van belangrijke zaken.
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Z.O.Z.
Gezondheid & ziekten: Heeft u klachten (gehad) van:
Hoge bloeddruk
:ja/nee
Hart- of vaatziekten
:ja/nee
Hoog cholesterol
:ja/nee
Suikerziekte
:ja/nee
Longziekten (V.b. Astma/ COPD/ TBC)
:ja/nee
Schildklierziekten
: ja/ nee
Lever- of darmziekten
: ja/ nee
Aanhoudende gewrichtsklachten
: ja/ nee
Overspanning of depressie, angsten of eetstoornis
: ja/ nee
Andere ernstige ziekten
: ja/ nee
Bent u ooit geopereerd?
: ja/ nee
Bent u ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis
: ja/ nee
Bent u ooit onder behandeling (geweest) van een specialist: ja/ nee
Gebruikt u medicijnen?
: ja/ nee
Zo ja, welke:
Heeft u in het verleden een griepprik gehad?
: ja/ nee
Bent u allergisch of ergens overgevoelig voor?
: ja/ nee
Rookt u?
: ja/ nee
Heeft u een wilsbeschikking/ euthanasieverklaring?
: ja/ nee
Komen er in uw familie een van de volgende ziektes voor?
 Suikerziekte
: ja/ nee
 Beroerte/ CVA
: ja/ nee
 Hart- en vaatziekten : ja/ nee
 Astma/ longziekten : ja/ nee
 Hoge bloeddruk
: ja/ nee
 Psychische ziekten : ja/ nee
Voor vrouwen:
Gebruikt u de pil?
Is er wel eens een uitstrijkje gemaakt?
Is er wel eens een mammografie/ borstfoto gemaakt?
: ja/ nee
: ja/ nee
: ja/ nee
Ruimte voor extra/ aanvullende info:
Z.O.Z.
LSP (= Landelijk SchakelPunt)
Wij verzoeken u vriendelijk doch dringend onderstaande informatie over
elektronische uitwisseling van patiëntengegevens te lezen en in te vullen.
Uw huisarts verzoekt uw toestemming. Hierdoor kan ook een waarnemend huisarts / specialist
en de apotheek over uw recente gegevens beschikken indien dat noodzakelijk is.
Het LSP (= Landelijk SchakelPunt)
Het LSP zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens.
Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het
beveiligde netwerk van het LSP.
Toestemming
Als u daarvoor toestemming heeft gegeven, dan geeft uw huisarts en/of apotheek door aan het
LSP dat er gegevens over u beschikbaar zijn. Andere zorgverleners kunnen dan uw actuele
medische gegevens opvragen. Dat mag alleen als het nodig is voor uw behandeling. Zo
beschikken zorgverleners snel over de juiste informatie en kunnen ze u de juiste zorg geven.
Ook ’s avonds en in het weekend.
Wie maken gebruik van het LSP?
Op dit moment kunnen huisartsen, waarnemend huisartsen (huisartsenposten), apothekers,
ziekenhuisapothekers en medisch specialisten gebruikmaken van het LSP.
Verdere informatie; www.ikgeeftoestemming.nl
Hierbij geef ik WEL / GEEN / WEET NIET toestemming voor uitwisseling medische
gegevens via LSP
Naam:
Geboortedatum:
Handtekening:
Datum:
 MijnGezondheid.net
U kunt online afspraken met ons maken! Kijkt u eens op MijnGezondheid.net en meldt
u aan!
Dank u voor uw inschrijving en het invullen van deze checklist.
Wij hopen dat wij u in voorkomende gevallen goed van dienst kunnen zijn.
Namens ons gehele team,
G.J.P. Bloemen
M. Roos- van Dijk
B. van Akkeren