Forfaitaire betaling: een beter systeem voor huisarts

Forfaitaire betaling: een beter systeem voor patiënt en huisarts?
Bruno Art 1 , Jan De Maeseneer 2
1. Wat is forfaitaire betaling?
a. Betalingssystemen in de huisartsgeneeskunde
De eerstelijnsgeneeskunde kan op verschillende manieren gefinancierd worden. Deze
betalingssystemen worden van elkaar onderscheiden door de ‘eenheid’ die wordt
vergoed.
In België wordt overwegend gebruik gemaakt van de ‘betaling per prestatie’, waarbij
de arts per geleverde dienst wordt betaald. De gebruikte eenheid is hier de
‘prestatie’. Deze prestaties zijn op wisselende wijze gedetailleerd beschreven
(rizivnomenclatuur). Dit systeem (‘fee-for-service’) is eveneens in voege in Canada,
Australië, Japan, Frankrijk en Duitsland. In België gebruikt men meestal ‘out of the
pocket – payment’, in andere landen (Canada, Duitsland) veeleer ‘third party
payment’.
In het systeem van de forfaitaire betaling wordt de patiënt als eenheid gebruikt. Niet
hoeveel prestaties men doet, maar wel voor hoeveel en voor welke patiënten men de
verzorging opneemt gedurende een bepaalde periode, bepaalt het bedrag dat men
ontvangt. Het forfait per patiënt kan wisselen volgens een aantal sociale variabelen
(bvb leeftijd, beroepscategoriëen en in België de code van rechthebbende wat
neerkomt op een inkomenscategorie). Dit ‘capitation’ systeem wordt in mindere of
meerdere mate toegepast in o.a. Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Denemarken,
Italië, Indonesië en Finland. In België zijn het voornamelijk de wijkgezondheidscentra
die deze abonnementsgeneeskunde in de praktijk brengen.
Naast deze twee manieren van financiering die in België worden gebruikt, bestaan er
nog een aantal andere (De Maeseneer 1999): ‘integrated capitation’ waarbij een vast
bedrag beheerd wordt door de eerste lijn en gebruikt wordt om ook tweedelijnszorg
en technisch onderzoek te betalen (wordt ook fund-holding genoemd), of om naast
huisartsen ook geneesmiddelen, kine, verpleegkunde ea te betalen (horizontale
‘integrated capitation’); een salaris-systeem waarbij de arts per tijdseenheid wordt
betaald (Zweden, Portugal, Griekenland en Oost-Europa). Vaak wordt een ‘gemengd’
betalingssysteem toegepast, waarbij een deel van de vergoeding per geregistreerde
patiënt gebeurt, een deel per prestatie, en ook nog andere eenheden gefinancierd
kunnen worden zoals infrastructuur, EMD, preventieve opdrachten (‘target payment’)
en ‘function payments’ die als extra beloning gebruikt kunnen worden voor
bijkomende dienstverlening (vb vaccinaties in het VK, wachtdienst vergoedingen (ook
1
Huisarts, Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent, Gent; praktijkassistent, vakgroep
huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg, UGent
2
Huisarts, Wijkgezondheidscentrum Botermarkt, Ledeberg (Gent); hoogleraar, vakgroep huisartsgeneeskunde en
eerstelijnsgezondheidszorg, UGent
1
in België)). ‘Weighted capitation’ wordt gebruikt om hulpverleners te stimuleren zich
te vestigen in onaantrekkelijke gebieden zoals verafgelegen rurale gebieden of
achtergestelde stedelijke buurten. Het forfait per patiënt is in dit geval hoger als men
in een dergelijke regio werkt. Dit bestaat oa in Nederland (‘achterstandsindex’
toegekend volgens postcode) of het VK (Jarman underpriviliged area-score,
Townsend poverty-index).
Figuur 1
b. Forfaitaire betaling in België
De forfaitaire betaling van huisartsen in België is wettelijk geregeld door de
gecoördineerde wet van 14 juli 1994 (artikel 52§1 van de wet op de verplichte
ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging en artikelen 32-40 van het KB van
3/7/1996).
Reeds in 1944 werd de mogelijkheid van betaling per patiënt door Van Acker
gesuggereerd. De wet uit 1963 (wet Leburton, artikel 34 ter) maakt deze
betalingswijze wettelijk mogelijk. Pas sinds het basisreglement van het RIZIV uit
1982 (laatst gewijzigd in 1998) werd forfaitaire betaling ook practisch mogelijk.
De toepassing van deze wet en de practische bepalingen worden opgevolgd door de
‘commissie forfait’ (officieel: ‘commissie belast met het sluiten van de akkoorden
betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen’). Deze commissie is
paritair samengesteld uit vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen
(mutualiteiten) enerzijds, en vertegenwoordigers van de zorgverstrekkers (‘medische
huizen’ genoemd) aan de andere kant, onder voorzitterschap van een leidend
ambtenaar van het Riziv, bijgestaan door Riziv personeel. Zij is binnen het RIZIV
bevoegd om akkoorden af te sluiten i.v.m. de betaling in het forfaitair systeem.
2
figuur 2
Aantal m edische huizen 1984-2002
70
60
59
50
48
44
40
33
35
Tot aal
30
27
21
20
16
10
1
0
1984
2
1985 1986
4
5
7
1987 1988 1989
10
8
1990
11
23
18
13
1991 1992 1993 1994
1995 1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002
j aar t al
Op 1/1/2005 worden ongeveer 100000 Belgen verzorgd op de eerste lijn onder dit
stelsel. Aan Vlaamse kant werken 10 wijkgezondheidscentra, 4 multidisciplinaire
groepspraktijken en 1 monodisciplinaire duopraktijk met dit betalingssysteem.
(Figuren 2 en 3: cijfers LCM)
Figuur 3
3
Evolutie van het aantal patiënten nationaal
100000
90000
80000
70000
60000
Tot aal
50000
40000
30000
20000
10000
0
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Jaar t al
c. Berekeningswijze
Het forfaitbedrag dat een zorgverstrekker (of groep) in België ontvangt per patiënt,
wordt berekend aan de hand van de totale RIZIV-uitgaven voor consultaties en
huisbezoeken in de eerste lijn voor bepaalde disciplines (huisartsen, thuisverpleging,
kinesitherapie).
Voor de huisartsgeneeskunde wordt (per categorie van rechthebbende) de som van
alle consultaties en huisbezoeken die per jaar worden terugbetaald, gedeeld door het
aantal Belgen dat beroep doet op huisartsgeneeskunde. Zo bekomt men een
gemiddeld bedrag per persoon en per jaar dat als basis dient voor de verdere
berekening.
Niet alle Belgen doen een beroep op terugbetaling van kosten gemaakt bij een
huisarts. Soms omdat ze structureel geen beroep doen op huisartsgeneeskunde
(steeds specialistische zorg gebruiken) geen huisarts kunnen hebben (gevangenen,
langdurig opgenomen in ziekenhuis), of niet in regel zijn, of vallen onder een andere
regeling. Om deze redenen wordt de noemer in de formule met 10% verminderd.
Volgens een voorstel dat nu ter discussie ligt moeten de huisartsen die binnen het
systeem van forfaitaire betaling werken geaccrediteerd zijn. Met deze factor zal dan
eveneens rekening gehouden worden bij de bepaling van de teller uit de formule.
Deze formule ziet er als volgt uit
B/ R-10% = Q
waarbij B het budget is dat jaarlijks wordt terugbetaald, R het aantal
rechthebbenden, en Q het forfaitbedrag.
4
Dit bedrag Q wordt vervolgens verhoogd met 20%.
10% Verhoging voor de praktijken die werken in achtergestelde gebieden (volgens
vastgestelde sociodemografische criteria), een vorm van ‘weighted capitation’. Het is
immers duidelijk en herhaaldelijk aangetoond (oa Majeed 2000, Pasteels 2004) dat
bepaalde sociodemografische karakteristieken onafhankelijk verbonden zijn met een
hoge behoefte aan medische zorgen.
De tweede 10% geldt als bonus voor aangetoonde besparingen op de tweede lijn
voor de ingeschreven populatie (minder technisch onderzoek, minder opnames). Dit
laatste moet jaarlijks door de verzekeringsinstellingen onderzocht worden.
Het forfaitbedrag varieert naargelang de categorie van terugbetaling van de
rechthebbende. Een ‘gewoon verzekerde’ doet minder een beroep op de huisarts, en
kost dus minder aan het RIZIV dan een patiënt met WIGW-statuut, en dit geeft een
lager maandelijks bedrag per patiënt.
Op 1/1/2005 werden ongeveer volgende forfaitbedragen betaald voor
huisartsgeneeskunde, per patiënt, per maand:
Gewone rechthebbenden die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming
niet genieten (code 100/100, 110/110)
Gewone rechthebbenden die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming
wel genieten (code 101/101 en 111/111)
Gepensioneerden, invaliden, weduwen en wezen die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming niet genieten (bv code 120/120)
Gepensioneerden, invaliden, weduwen en wezen die de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming wel genieten (bv code 121/121)
5,87 €
12,08 €
14,67 €
30,54 €
Ook voor verpleegkundige en kinesitherapeuthische zorgen kan een zorgverstrekker
een maandelijks forfait per patiënt ontvangen. Deze worden op een gelijkaardige
manier als de bedragen uit de huisartsgeneeskunde berekend.
De wet voorziet dat jaarlijks een eenmalige bijdrage aan de ingeschreven patiënten
kan gevraagd worden, het ‘remgeld’, maar dit gebeurt nauwelijks.
d. Implementatie van het ‘forfait’
Het forfait wordt berekend aan de hand van de consultaties en huisbezoeken in de
eerste lijn. Het forfait dekt in principe dan ook alleen deze kosten.
Technische prestaties (ekg, uitstrijkje, hechtingen etc) worden apart per verrichting
gefactureerd aan de verzekeringsinstellingen volgens het systeem van derde betaler.
Administratieve taken, onthaal en administratief personeel, infrastructuur, en nietRIZIV disciplines (sociaal werk, dieet, GVO-medewerkers) worden niet extra vergoed
in het systeem van forfaitaire betaling.
2. Practische uitvoering
5
a. Wat betekent het systeem voor de hulpverlener?
De zorgverstrekker(s) sluiten een overeenkomst af met de verzekeringsinstellingen
om vanaf een bepaalde datum betaald te worden via het forfaitair systeem. Dit
akkoord wordt getekend binnen de commissie forfait. Bij deze gelegenheid wordt
ook het gebied vastgelegd waarbinnen de zorgverstrekker dit systeem moet
toepassen (meestal een stad en aanpalende gemeenten). Dit gebied is meestal een
stuk groter dan het ‘werkgebied’ van een wijkgezondheidscentrum dat per definitie
een of enkele wijken omvat.
De zorgverstrekkers moeten zich als rechtspersoon organiseren (V.Z.W. of C.V.).
Opvallendste verandering zal bij het overstappen vanuit het systeem van betaling per
prestatie naar het forfait, het wegvallen zij van het schrijven van de getuigschriften
voor verstrekte hulp tijdens de consultaties. Maar dit is slechts een uiterlijk detail.
Algemeen kan men stellen dat het forfaitair betalingssysteem de verschillende
opdrachten van de eerstelijnszorg integraler en meer geïntegreerd vergoedt.
In dit betalingssysteem per ingeschreven patiënt is de hulpverlener immers
gebonden door het contract dat hij/zij met de patiënt afsloot, maar dit geeft ook een
mandaat om de patiënt(engroep) aan te spreken en actief te betrekken bij het
herstel en behoud van de gezondheid. Dit is een opvallend voordeel bij het jaarlijks
uitnodigen voor de griepvaccinatie, de driejaarlijkse uitstrijkjes, etc.
Het zorgverlenen op de eerste lijn omvat niet enkel curatieve activiteiten, ook
multidisciplinair overleg, preventieve campagnes behoren hiertoe. M.a.w. bij ziekte
wordt gekozen voor de beste therapie, ingeval van afwezigheid van ziekte houdt de
opdracht niet op. De zorgverstrekker wordt betaald om zijn patiënten gezond te
houden en hij heeft belang bij de zelfredzaamheid van de patiënt.
De huisarts is bijvoorbeeld financieel niet langer gebaat met een ‘zwaar’
griepseizoen, maar wordt juist aangespoord om de patiënten voor te lichten over
virale zelflimiterende aandoeningen, en de vaccinatiegraad bij de risicopatiënten zo
hoog mogelijk te houden.
Bijkomend (psychologisch) gevolg is dat er geen ‘voor wat, hoort wat’ gevoel bestaat
bij arts én patiënt. Dit laat gemakkelijker toe om rationeel om te gaan met
voorschrijven van medicatie en werkongeschiktheid.
De positie van de huisarts versterkt, de patiënt kan bijvoorbeeld bij het niet ingaan
op een onterechte vraag om kalmeermiddelen niet zomaar beroep doen op een
andere arts om dit voorschrift te bekomen (tenzij hij de rekening volledig zelf
betaalt).
Een veiligheidsvoordeel: de arts loopt niet meer rond met substantiële bedragen in
zijn/haar portefeuille.
Tenslotte wordt het laten uitvoeren van verschillende actes door verpleging financieel
niet langer bestraft, waardoor subsidiariteit en taakdelegatie bevorderd wordt.
In feite ontstaat in het forfaitaire systeem met inschrijving een meer horizontale
huisarts-patiënt relatie waarbij gezamenlijk doelstellingen en strategieën op
middellange termijn en langere termijn kunnen worden afgesproken.
6
b. Wat betekent dit voor de patiënt?
De patiënt ondertekent een contract met een zorgverstrekker (meestal een
multidisciplinaire groep). Dit contract wordt door beide partijen bewaard, en
opgestuurd naar de verzekeringsinstelling (VI) waar de patiënt bij aangesloten is. Dit
contract garandeert continue hulpverlening door de in het contract vermelde
disciplines. Voor wat de huisartsgeneeskunde betreft kan de patiënt beroep doen op
de huisarts(en) voor consultaties en huisbezoeken, en dit zonder dat er een
bijkomende bijdrage wordt gevraagd. Eventuele technische prestaties worden via de
regeling derde betaler verrekend. De patiënt dient te verblijven in het gebied
waartoe de zorgverstrekkers zich verbinden.
Prestaties die door andere huisartsen worden verstrekt en aangerekend in het kader
van de georganiseerde week- of weekendwachtdienst, worden (zonder het remgeld)
door de zorgverstrekker aan de patiënt terugbetaald (en niet door de VI).
Terugbetaling van prestaties die door andere huisartsen worden aangerekend buiten
deze wachtdienst, en binnen het gebied van de praktijk waarbij de patiënt is
aangesloten, kan door de zorgverstrekker geweigerd worden.
De patiënt die overweegt zich in te schrijven, kan opteren voor een
kennismakingsperiode waarbij nog gedurende drie maanden per prestatie wordt
betaald. Ook de hulpverlener kan hiervoor kiezen. In dit geval treedt het contract pas
in werking drie maanden na de eerste van de maand volgend op de inschrijving.
Indien de patiënt het contract wil verbreken (‘zich uitschrijven’), ondertekent deze
een nieuw document. Dit wordt opgestuurd naar de verzekeringsinstelling. Het
contract wordt beëindigd op de eerste dag van het kwartaal volgend op de
uitschrijving. Tot die dag wordt de patiënt geacht zich voor eerstelijnshulp te blijven
richten tot de hulpverlener(s) bij wie hij/zij was ingeschreven.
In de realiteit gaat het vaak om verhuis en kan het contract tijdig beëindigd worden.
Soms is de patiënt ontevreden of is er een conflict. Indien ‘met redenen omkleed’,
kan de beëindiging van het contract reeds bij het begin van de eerstvolgende maand
ingaan.
c. Wat betekent dit voor de overheid?
Voor de overheid betekent dit systeem budgettaire duidelijkheid (de uitgaven per
patiënt liggen vast) en financiële transparantie van de transacties.
Er ontstaat een grotere congruentie tussen een aantal doelstellingen op
bevolkingsniveau (hogere vaccinatiegraad, hogere zelfredzaamheid,…) en het
financieringsmechanisme.
De permanentie en de continuïteit van de zorgverlening worden gegarandeerd
(Brown 1999).
Is het forfaitaire systeem duurder of goedkoper voor de maatschappij? In België
krijgt de forfaitair werkende praktijk het gemiddelde uit de prestatiegeneeskunde.
7
Een literatuur overzicht (Delnoij 1994) die de weinige vergelijkende studies tussen
fee-for-service en capitation bekijkt, concludeert dat het per prestatie
betalingssysteem een risico tot ‘supplier-induced demand’ inhoudt.
Zij bevestigt eveneens het gegeven dat in de per prestatie betaling, meer prestaties
gebeuren. Berwick (Berwick 1996) stelt hierover dat de voorhanden zijnde
empirische literatuur geen ‘underuse of services’ toont in het capitation systeem,
maar eerder een ‘overuse’ in fee-for-service.
Een recente studie (Starfield 2002) toont aan dat een eerstelijnsgezondheidszorg die
werkt met ingeschreven patiënten, een voordeel biedt op het vlak van verschillende
gezondheidsindicatoren.
Nadelen van een forfaitaire betaling per patiënt zouden kunnen zijn dat minder tijd
wordt besteedt per consultatie en meer wordt doorverwezen naar de tweede lijn
(Brown 1999). Dit laatste blijkt in België alvast niet het geval te zijn, integendeel er
worden blijkbaar besparingen gerealiseerd op het vlak van klinische biologie,
medische beeldvorming en ziekenhuisopnames (RIZIV 1998).
Wat de tijdsduur per consult betreft leert ons de studie van Kesteloot et al (Kesteloot
2003) dat dit gemiddeld even lang is als wat bekend is over de
prestatiegeneeskunde.
Tenslotte bestaat in het capitatiesysteem een reëel gevaar voor ‘risicoselectie’,
waarbij hoogrisicopatiënten niet worden verzorgd (omdat er geen aangepaste
betaling is voorzien) (Brown 1999). De Belgische wetgeving verbiedt dit uitdrukkelijk,
en in de practische regelgeving wordt risicoselectie bemoeilijkt oa door het verplicht
uitschrijven van alle bewoners van 1 adres indien zich 1 patiënt uitschrijft.
d. Administratie
Maandelijks wordt door de verzekeringsinstellingen (VI) het bedrag overgemaakt
overeenkomstig het aantal leden van deze instellingen dat is ingeschreven bij de
zorgverstrekker (ZV, in feite de praktijk). Een aantal vaste stappen worden elke
maand afgewerkt (zie figuur 4).
In het kort zijn dit de volgende in de maand april (= facturatie voor mei):
A
1-10 april: nieuwe inschrijvingen (maart) worden verstuurd naar de
verschillende lokale mutualiteiten.
B
10-20 april: de lijst met nieuwe inschrijvingen wordt na controle door de VI
teruggestuurd naar de ZV.
C
20-25 april: de ‘betalingslijsten’ voor de maand mei worden per cd verstuurd
naar de landsbonden van de VI. Eventuele herfactureringen van voorgaande
maanden staan hierop ook vermeld (als bv desbetreffende patiënt opnieuw in
regel is bij de VI). Als de betalingslijsten op cd meer dan 5% fouten bevatten
wordt de cd teruggestuurd met instructies tot aanpassing (fouten zijn spelling
naam, geboortedatum, verzekeringsstatuut, adres).
De papieren versie van de lijsten gaat naar de lokale mutualiteiten en wordt
daar behandeld als de landsbond van de VI over een aanvaarde cd beschikt.
D
vanaf 10 mei: betaling door de VI (minus de fout gefactureerden). Eveneens
betaling door de VI van de nieuwe inschrijvingen die ingaan 1 april (zowel
8
E
april als mei worden nu betaald). Betalingsdatum varieert sterk (soms enkele
maanden) tussen de verschillende VI.
10-20 mei: de papieren betalingslijsten met de door de VI aangebrachte
correcties (bv wijziging code rechthebbende) worden verwerkt door de ZV om
over correcte gegevens te beschikken voor de volgende facturatiedatum 20
mei.
Indien een patiënt zich inschrijft op 7 april (en niet kiest voor de optie ‘3 maand per
prestatie’), krijgt de zorgverstrekker het forfait vanaf 1 mei, tot aan de uitschrijving.
Dit bedrag wordt voor het eerst gestort in juni (voor mei en juni), en vanaf dan
maandelijks.
Voor patiënten die niet in regel zijn bij de VI (bv onvolledige bijdragebons van
werkgever of OCMW, onbetaalde lidgeldbijdragen,… ) wordt ook geen forfait
ontvangen. Als dit geregulariseerd wordt voor desbetreffende patiënt kan het forfait
alsnog met terugwerkende kracht geïnd worden.
figuur 4
Deze maandelijkse communicatie tussen ZV en VI vraagt heel wat administratie.
Zonder apart administratief personeel is dit een bijna onmogelijke opdracht.
Ook het zeer degelijk informeren van patiënten bij het eerste contract vraagt een
belangrijke investering. Fout begrepen boodschappen kunnen financiële gevolgen
hebben voor zowel patiënt als zorgverstrekker. Problemen stellen zich onder andere
bij mensen die onvoldoende taalkennis hebben. Een goed uitgebouwd onthaal is dan
ook een must.
e. Categorieën waarvoor geen forfait bestaat.
9
Mensen die geen verzekering hebben voor kleine risico’s kunnen niet via
bovengenoemd systeem verzorgd worden door zorgverstrekkers die werken met het
forfait per patiënt. Voor verschillende groepen zijn specifieke oplossingen voorzien
(die niet verschillen van wat geldt in de betaling per prestatie).
Voor vluchtelingen in procedure en illegalen worden de betaling per akte
gefactureerd aan de ocmw’s of opvangcentra, respectievelijk het ocmw van de stad
waar de illegaal verblijft.
Zelfstandigen zonder kleine risico’s kunnen per prestatie betalen, of een maandelijks
bedrag, gelijk aan wat voor andere verzekerden door de V.I. wordt betaald.
3. Discussie: sterktes en zwaktes
Eerstelijnsgezondheidszorg dient gefinancierd te worden op een manier die toelaat
dat zij haar wezenlijke funkties kan vervullen.
Op het niveau van de individuele patiënt moet zij per definitie laagdrempelig en voor
iedereen toegankelijk zijn.
Als eerste stap in onze verregaand gespecialiseerde en hoogtechnologische
gezondheidszorg kan ze als filter funktioneren. Ze dient eveneens geschikt te zijn
om aan maatschappelijke noden te beantwoorden m.b.t. screening en preventie,
curatie en revalidatie, transparantie en kosteneffectiviteit. Ze moet in staat zijn om
evoluties van vergrijzing, transmurale protocols, en verspreiding van informatie mee
te volgen. Een solidair en betaalbaar systeem moet gegarandeerd blijven.
De financieringswijze moet tegemoet komen aan de noden van de hulpverleners: een
billijk inkomen moet verzekerd zijn.
Het financieringssysteem is geen doel op zich, maar dient gekozen te worden in het
licht van bovenstaande overwegingen.
Een van de sterktes van de betaling per ingeschreven patiënt is dat de relatie tussen
patiënt en arts niet vrijblijvend is. Beide partijen hebben verantwoordelijkheden. De
zorgverstrekker weet op elk moment voor welke mensen hij dient in te staan, en de
patiënt kan als volwaardige partner betrokken worden bij de zorg voor zijn
gezondheid. Het feit dat de relatie contractueel vastligt, betekent ook dat de arts en
patiënt de mogelijkheid hebben om bij meningsverschillen (waarbij de patiënt
uiteindelijk een andere arts kan verkiezen) deze ter gelegenheid van de eventuele
uitschrijving kenbaar te maken.
Ook naar de overheid en de maatschappij biedt dit systeem transparantie, doordat
op elk moment duidelijk is hoeveel patiënten men verzorgt voor een bepaald bedrag.
Dit laat eveneens toe om door de maatschappij belangrijk geachte interventies m.b.t.
volksgezondheid toe te vertrouwen aan de eerste lijn (Brown 1999). Indien bij het
behalen van bepaalde doelstellingen hiervoor extra wordt betaald, spreekt men van
‘target payment’ (bestaat niet in België op dit moment).
Uit de actuele cijfers blijkt dat het systeem van forfaitaire betaling verre van populair
is bij zorgverstrekkers (zie hoger). Dit heeft wellicht veel te maken met de
belangrijke zwakke punten.
10
Het forfait zoals het nu wordt berekend (zie hoger) geeft aan de zorgverstrekkers
een budget waarmee ze naast de curatieve en preventieve patiëntenzorg ook de
administratieve last moeten dekken. Zoals hoger beschreven komt daar heel wat bij
kijken.
Een ander zwak punt is dat een bedrag per patiënt erg weinig nuance toestaat voor
verschillende curatieve verstrekkingen. Wanneer de betaling per prestatie geschiedt,
kan hier uiteraard veel gedetailleerder mee omgesprongen worden (bv palliatief
consult). Het Belgische systeem voorziet uitzonderingen voor technische prestaties
en prestaties tijdens wachtdiensten.
De ‘(on)vrijheid’ van patiënt of zorgverstrekker is geen sterkte of zwaktepunt, omdat
het een begrip is dat enerzijds te pas en te onpas misbruikt wordt, en anderzijds
nauwelijks van toepassing is op de situatie in de huisartsgeneeskunde. Uiteraard is
iedere Belg vrij om te kiezen door wie hij zich laat verzorgen, zoals hij vrij is om te
kiezen waar hij zijn brood koopt. Hij kan kiezen om zich in te schrijven, een contract
te tekenen (met de bijhorende regels), en om zich uit te schrijven, net zoals hij vrij is
om elke dag van de week een andere huisarts te raadplegen, en al dan niet een GMD
af te sluiten bij een huisarts. De keuzevrijheid in het forfaitair systeem wordt
gedefinieerd op het niveau van het globale zorgpakket, in de betaling per prestatie
op het niveau van elk individueel contact.
Alleen gaat het in de huisartsensector niet om het kopen van een brood. Het gaat
zelfs niet om het vullen van een tand, of het ondergaan van een coloscopie.
Huisartsgeneeskunde onderscheidt zich van andere takken van de gezondheidsboom
door zijn continue relatie tussen arts en patiënt (gezin) van ‘geboorte tot de dood’,
dag en nacht, voor lichamelijke en psychosociale zorg, curatief en preventief. De
partners in deze relatie zijn ook niet gebaat met een volledig vrije organisatie,
waarbij regelmatig wisselen van huisarts als het ware wordt aangemoedigd. Het
vrijheidsargument heeft niets te maken met de inhoud van het vak, de belangen van
de patiënt of het financieringssysteem.
In de betaling per prestatie zijn de patiënten redelijk trouw aan hun huisarts, en dat
is iets beter in de forfaitaire geneeskunde, waar de onderlinge relatie een formeler
karakter heeft.
Een gemengd systeem van betaling waarbij een forfait per patiënt gekoppeld wordt
aan financiële stimuli voor bepaalde interventies die de individuele of
volksgezondheid ten goede komen of gericht zijn op specifieke patiëntengroepen,
naast een budget dat ook voor omkadering (administratie en onthaal, gebouw,
informatica) zorgt, zou kunnen onderzocht worden om de complexe realiteit van en
verwachtingen naar de eerste lijn te financieren.
Referenties
Landsbond Christelijke Mutualiteiten; departement gezondheidszorg, diensten
medische administratie en tarificatie, 2003
11
B Starfield, L Shi. Policy relevant determinants of health: an international
perspective. Health Policy. 2002;60:201-218
A Majeed, M Bardsley, D Morgan, C O’Sullivan, A Bindman. Cross sectional study of
primary care groups in London: association of measures of socioeconomic and health
status with hospital admission rates. BMJ 2000;321:1057-1060
D Delnoij. Physician payment systems and cost control. NIVEL, Utrecht 1994
S Brown. Physiscian funding and health care systems- an international perspective. A
summary of a conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at St John’s
college, Cambridge. The royal college of general practitioners, London, 1999.
J De Maeseneer, K Bogaert, L De Prins, P Groenewegen. A literature review. in: S
Brown (ed.) Physician funding and health care systems- an international
perspective.Royal college of general practitioners, London 1999.
I Pasteels, S Willems. Het uitvoeren van een pilootstudie: koppeling van gegevens
WIV gezondheidsenquete aan de overeenkomstige gegevens beschikbaar bij de
verzekeringsinstellingen. Universiteit Gent, 2004.
D Berwick. Payment by capitation and the quality of care. NEJM 1996;335:1227-1231
Met dank aan Lut Dhont voor het nalezen.
12