De Obsessief-Compulsieve stoornis: behandeling in de

De Obsessief-Compulsieve stoornis:
behandeling in de praktijk
Dr. Leyman Lemke
© 2013 Universitair Ziekenhuis Gent
Deswarte Annelies
Inhoud workshop
Kapstok: ‘Het neurotische lussenmodel (NLM)’ (R. Schacht et
al., 2001) -> analyse van complex disfunctioneren en
indicatiestelling voor specifieke therapeutische interventies
Illustraties door ervaringsdeskundige
Therapeutische implicaties
Valkuilen
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
2
Het Neurotisch Lussenmodel
Leertheorie
Neurobiologie
Heuristiek
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
3
Leertheorie
Klassieke & operante conditionering
Operante conditionering
Gedrag
Negatieve consequenties
Afname
gedrag
ECHTER: klinische praktijk:
Gedrag
Negatieve consequenties
Toename
gedrag
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
4
Neurobiologie
Invloed van temprament (psychobiologisch model Cloninger)
Handelingsrepertoires
Harm avoidance (Serotonine): angstgevoelig, vrees voor
onzekerheid, vermijdingsgedrag en cognitieve repertoires
(bv. Piekeren)
Novelty Seeking (Dopamine): activeerbaar, impilsief,
irriteerbaar, stellen van risicogedrag
Reward Dependence (Noradrenaline): afhankelijkheid van
positieve ondersteuning, gevoelig aan goedkeuring en
cognitieve repertoires (bv. Negatief zelfbeeld)
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
5
Heuristische modellen – observaties uit de praktijk
Het “moeilijke mensen model” (Schacht & Peeters)
“Moeilijk temprament”
“Moeilijke ouders”
Vroeg ontstane disfunctionele schema’s
Uitputting:
klachten
Dysfunctionele copingstijlen
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
6
Negatieve cognities
Zelf, ander, toekomst
Pyschosociale stressoren
Werkloosheid, verlies,…
Sterke emoties
Boosheid, vijandigheid, ergernis
Zelfbeschadiging, parasuïcide
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
7
Het neurotische lussenmodel
Leerprocessen in het ‘hier en nu’
Gecumuleerde resultaten van de ‘leergeschiedenis’
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
8
Stimulus
cognitie
schema’s
representaties
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Proces van klassieke conditionering
Via signaal- of verwachtingsleren worden opgeroepen:
• Centrale representaties
• Stabiele kennisstructuren in de hersenen
• Disfunctionele schema’s
• Vroeg ontstane negatieve zelfbeelden
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
9
Stimulus
CS
cognitie
schema’s
representaties UCS/UCR
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie
CR
Emotie:
spanning
Onder invloed van cognitieve processen
“binnen” EN “buiten de aandacht”
Verhoogde arousal
Kwetsbaarheid van het stresssysteem belangrijke rol
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
10
Stimulus
CS
cognitie
schema’s
representaties UCS/UCR
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie
CR
Gestuwd gedrag
Gedragssequens die automatisch geactiveerd
wordt bij daarvoor kwetsbare mensen na een
zekere hoeveelheid emotionele stress
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Emotie:
spanning
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
11
Stimulus
CS
cognitie
schema’s
representaties UCS/UCR
Emotie
CR
Gestuwd gedrag
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Waarom leiden negatieve
consequenties niet tot een daling
of stopzetting van gedrag?
De negatieve consequenties
heractiveren de centrale
representatie
Emotie:
spanning
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Secundaire klassieke conditionering
consequenties
negatief
(i/e) Gent
© 2010 Universitair
Ziekenhuis
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
12
Stimulus
CS
cognitie
schema’s
representaties UCS/UCR
Emotie
CR
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Cognitie:
“besmetting”
Het leerproces waarbij de
uiteindelijke respons wordt
opgebouwd door systematische
bekrachtiging van gedrag dat in
de richting gaat van de respons
Perfectioneren van
probleemgedrag
Gestuwd gedrag
consequenties
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
positief (i/e)
Positief: spanningsreductie
negatief
(i/e) Gent
© 2010 Universitair
Ziekenhuis
13
Stimulus
vermijdingsrepertoire
Verarmde levensorganisatie
cognitie
schema’s
representaties
Onaangepaste vermijding kan activering
van representaties uitlokken
neurotische lus
cognitief repertoire
emotie
Opvattingen over zichzelf, de andere
en de wereld
Attributieprocessen
Gestuwd gedrag
ontsnappingsrepertoire
Gedrag om te ontkomen aan arousal
consequenties
positief (i/e)
toenaderingsrepertoire
Op basis van positieve consequenties
negatief (i/e)
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Gedrag stellen om iets te bekomen
14
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
vermijdingsrepertoire
Vermijding van vuile stimuli
Vermijden van emotie, falen en conflicten
cognitief repertoire
Meer bezig zijn met vuil en besmetting
Geloof in eigen onkunde
ontsnappingsrepertoire
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
Positief: spanningsreductie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Geen?
toenaderingsrepertoire
Inzetten van dwang in relatie
15
Therapeutische implicaties
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
16
Dwang = gestuwd gedrag
Klassieke en operante conditionering speelt een rol
Meerdere lussen met elkaar in verbinding
Bepaalde lussen op de voorgrond, implicaties voor
therapie
Grote aandacht voor centrale representaties
Belang van stressniveau, motivatie en therapeutische
relatie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
17
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
vermijdingsrepertoire
Vermijding van vuile stimuli
Vermijden van emotie, falen en conflicten
cognitief repertoire
Meer bezig zijn met vuil en besmetting
Geloof in eigen onkunde
ontsnappingsrepertoire
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
Positief: spanningsreductie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Geen?
toenaderingsrepertoire
Inzetten van dwang in relatie
18
Cognitieve therapie: cognitieve
herstructurering & gedragsexperimenten
Klachten -> verkeerde interpretatie van gebeurtenissen,
gedachten en gevoelens -> aanleren reële interpretatie
Uitdagen dysfunctionele schema’s
Rationele methoden:
Perspectief veranderen
Kosten-baten analyse maken
Gedragsexperimenten
Niet-rationele methoden:
Helpende gedachten
Stopzetten neutraliserende gedachten -> habituatietraining (later
stadium)
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
19
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
vermijdingsrepertoire
Vermijding van vuile stimuli
Vermijden van emotie, falen en conflicten
cognitief repertoire
Meer bezig zijn met vuil en besmetting
Geloof in eigen onkunde
ontsnappingsrepertoire
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
Positief: spanningsreductie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Geen?
toenaderingsrepertoire
Inzetten van dwang in relatie
20
Exposure & responspreventie
Herhaaldelijk doorstaan angst en onzekerheid en het
geleidelijk uitdoven ervan
Rekening houden met verschillende lussen -> TIMING!
Angsthiërarchie
oefenen ….belang context en veiligheidssignalen
Gebruik eventueel stimuluscontrole
Consequenties indien nodig
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
21
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
vermijdingsrepertoire
Vermijding van vuile stimuli
Vermijden van emotie, falen en conflicten
cognitief repertoire
Meer bezig zijn met vuil en besmetting
Geloof in eigen onkunde
ontsnappingsrepertoire
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
Positief: spanningsreductie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Geen?
toenaderingsrepertoire
Inzetten van dwang in relatie
22
ontsnappingsrepertoire
Aanleren ontspanningsoefeningen
Aandachtsverschuiving
Alternatief incompatibel gedrag
‘Tweesporenbeleid’: toevoegen zinvolle activiteiten
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
23
Stimulus:
mogelijks vuile
voorwerpen
Stimulus:
emotioneel beladen
stimulus/conflicten
Moeilijke opdrachten
Cognitie:
“besmetting”
Cognitie:
“Ik kan het niet,
ik ben niets waard”
Emotie:
spanning
vermijdingsrepertoire
Vermijding van vuile stimuli
Vermijden van emotie, falen en conflicten
cognitief repertoire
Meer bezig zijn met vuil en besmetting
Geloof in eigen onkunde
ontsnappingsrepertoire
Gestuwd gedrag:
poetsen
wassen
Negatief: negatieve zelfbeleving
kritiek krijgen, onzeker of vuil?
Positief: spanningsreductie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Geen?
toenaderingsrepertoire
Inzetten van dwang in relatie
24
Toenaderingsrepertoire
Omgeving geen deelname meer!
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
25
Motivatie
Behandeling vraagt veel van de patiënt
Verband kwaliteit patiënt-therapeut relatie en
behandelresultaat
Hoopvol perspectief bieden
Streven naar functioneren
Nadruk leggen op sterke kanten patiënt
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
26
Valkuilen
Afwachtende houding
Crisis
Verschuiven dwang
Installeren ander gestuwd gedrag
….
Gebruik:
‘onderbieden’
‘onderhandelen’
Afbreken sessie
Medicatie
© 2010 Universitairopname
Ziekenhuis Gent
27
Dank voor u aandacht!
Dr. Leyman Lemke
klinisch psycholoog/gedragstherapeut
[email protected]
Annelies Deswarte
Ex-smetvrees patiënte
Studente toegepaste psychologie
Topwijf ;)
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
28