Okselklierdissectie 26 november 2007

Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 1 van 21
Landelijke PALGA Protocol:
Placenta
09-12-2014
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 2 van 21
09-12-2014
De documentatie bevat:







een gecomprimeerd totaal overzicht van gegevens en gebruiksopties;
voorbeelden van de schermen, die bij de basale versie horen met defaultinstelling van alle opties;
overzicht van opties met keuzes;
een detailoverzicht van alle vast te leggen gegevens;
de gehanteerde spelregels voor de bepaling van de volgende afgeleide gegevens en signaleringen:
Conclusietekst.
het gehanteerde codeervoorschrift voor de diagnoseregels.
Voor overige informatie over opzet en gebruik van protocollen wordt verwezen naar de website van PALGA: pagina
Decentraal - protocollen
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 3 van 21
09-12-2014
Overzicht van aanpassingen per uitgebrachte versie
Versie 6:
30. Vermelding “Placenta circumvallata” in de conclusie
29. Toevoeging achter BB verklarende tekst Ernstige chronische villitis (van onbekende origine) bij de rubriek
“Chronische villitis”
Versie 5:
28. chorioamnionitis in conclusie als ontsteking in amnion = ja
27. chorioamnionitis in conclusie als ontsteking in chorionplaat = ja en microabcessen = nee
26. chorioamnionitis in diagnoselregel als vermeld in conclusie
25. Vermelding Coilingindex bij 2de placenta in PV
24. Verplaatsing Stoppen na invoeren klin.gegevens tot na rubriek Overige macroscopie.
23 Vermelding gewicht placenta in 1ste regel conclusie
22. Ontsteking navelstring onderdrukken bij Navelstreng = niet bijgeleverd
21. Lengte, Aantal windingen en Insertie onderdrukken bij Navelstreng = niet bijgeleverd
Versie 4:
20. in PV aan 'Gewicht totale placenta: xxx' de tekst 'gram' toegevoegd.
19. Nieuwe niet-verplichte rubriek Toename van kernhoudende foetale eytrocyten toegevoegd. Wordt getoond als
de rubriek Doodgeboren kinderen = 1 of = 2 en de rubriek Ischemie = ja.
18. Nieuwe niet-verplichte rubriek Afwijkingen in de placenta
17. PV altijd getoond in microscopie
16. Nieuwe niet-verplichte rubriek Afwijkingen in de placenta anders toegevoegd. Wordt getoond als de rubriek
Afwijkingen in de placenta = anders..
15. Nieuwe niet-verplichte rubriek Perivilleuze fibrine depositie (xxx %). Wordt getoond als de rubriek Perivilleus
fibrine = ja.
14. In de conclusietekst wordt de tekst "verder geen afwijkingen" niet meer getoond..
13. Fase 2 setting verwijderd.
Versie 3:
12. Aantal regels in de PV vergroot.
Versie 2:
11. 1ste vraag protocol is nu Herkomst placenta: eenling of tweeling met helptekst en controle aantal kinderen
hierop aangepast
10. Nieuwe laboratoriumparameter: mogelijkheid alleen eerst de macroscopie gegevens in te voeren en later
microscopie/conclusie met defaultsetting.
9. Helptekst zwangerschapsduur aangepast: >p10 en <p90 naar <p10 en >p90.
8. Navelstreng met 2 vaten wordt nu vermeld in conclusie.
7. Keuzelijst Rijping parenchym is uitgebreid met "niet beoordeelbaar".
6. Aanpassing opbouw diagnoseregel: verwijderd *doodgeboren als doodgeboren = onbekend is opgegeven.
5. Maternale afwijking = onbekend wordt nu weergegeven in PV.
4. Nieuwe rubriek Overige macroscopie (memoveld, niet verplicht); weergave wel in PV en niet in conclusie.
de
NB. De rubriek wordt bij 2 kinderen alleen getoond tijdens opgave gegevens 2 Placenta(deel).
3. Nieuwe rubriek Overige microscopie (memoveld, niet verplicht); weergave wel in PV en niet in conclusie.
de
NB. De rubriek wordt bij 2 kinderen alleen getoond tijdens opgave gegevens 2 Placenta(deel).
2. Correctie: nu worden wel de 2 rubrieken 2de kind getoond bij rubriek Levend = 2 en doodgeboren =
onbekend.
1. Pariteit: toegestane waarden van 1-15 naar 0-15.
Versie 1:
Startversie
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
Gecomprimeerd totaal overzicht
pagina: 4 van 21
09-12-2014
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 5 van 21
09-12-2014
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 6 van 21
09-12-2014
Conclusietekst 1 kind
Regel 1
Placenta
N-ling
berekenen uit : N = Nu levendgeboren + Nu doodgeboren kinderen > 1
Regel 1(vervolg)
zwangershapsduur..weken en ..dagen,
Alleen als zwangerschapsduurweken bekend is
Geen afwijking
Alleen als gewicht niet wordt afgedrukt.
Normaal gewicht te laag of
gewicht te hoog,
Alleen indien gewicht bekend is (*)
*Vaststelling te klein(<P10) of te zwaar(P>90) aan de hand van een tabel
Regel 2
percentage haarden xx%,
xx = Alleen als uitval percentage > 0%
Chorionamnionitis,
Alleen als Ontsteking in amnion = ja en Microabcessen choriaaplaat= nee of niet
ingevuld
Ernstige chorionamnionitis,
Funiculitis met xx vat/vaten,
Coilingindex te hoog (>0,3 )
Geringe / matige / ernstige villites,
Tekenen van foetale trombose,
Alleen als Microabcessen choriaalplaat = ja
Alleen als Ontsteking navelstreng = ja
Alleen als berekend is : aantal windingen / lengte navelstreng = x,x
Alleen als chronische villitis = gering / matig / ernstig
Alleen als A-vasculaire vlokken = gering / matig / ernstig
Regel3
Blanco
Regel 3
Advies:
Cave hoogherhalingsrisico bij volgende zwangerschap.
Alleen als chronische villitis = ernstig en
Perivelleusfibrine = ja
Conclusietekst meer dan 1 kind
Regel 1
Placenta
N-ling
berekenen uit : N = Nu levendgeboren + Nu doodgeboren kinderen > 1
Regel 1(vervolg)
zwangershapsduur..weken en ..dagen,
Alleen als zwangerschapsduurweken bekend is
Regel 2
1ste kind:
Placenta geen afwijking
Alleen als een van de ondestaande niet wordt afgedrukt.
Normaal gewicht te laag of gewicht te hoog, Alleen indien gewicht bekend is (*)
*Vaststelling te klein(<P10) of te zwaar(P>90) aan de hand van
een tabel
percentage haarden xx%,
xx = Alleen als uitval percentage > 0%
Funiculitis met xx vat/vaten,
Alleen als Ontsteking navelstreng = ja
Coilingindex te hoog (>0,3)
Alleen als berekend is : aantal windingen / lengte navelstreng =
x,x
Regel3
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 7 van 21
09-12-2014
2e Kind:
Evt. t/m 5e kind
Regel N
Chorionamnionitis,
Alleen als Ontsteking in amnion = ja en Microabcessen choriaaplaat=
nee of niet ingevuld
Ernstige chorionamnionitis,
Geringe / matige / ernstige villites,
Tekenen van foetale trombose,
Alleen als Microabcessen choriaalplaat = ja
Alleen als chronische villitis = gering / matig / ernstig
Alleen als A-vasculaire vlokken = gering / matig / ernstig
Regel N+1
Blanco
Regel N+2
Advies:
Cave hoogherhalingsrisico bij volgende zwangerschap.
Alleen als chronische villitis = ernstig en
Perivelleusfibrine = ja
Coderen diagnoseregel
Placenta*geboorte*systeem
*meerling
Berekenen uit Nu levendgeboren + Nu doodgeboren kinderen > 1
*villitis placentae
Alleen als Villittes = gering, matig of ernstig
*chorioamnionitis
Alleen als Ontsteking in amnion = ja
*funiculitis umbilicalis
Alleen als Ontsteking navelstreng = ja
*hypoplasie
Alleen als placenta gewicht te klein is
*trombose
*geen afwijking
Alleen als A-vasculaire vlokken = gering, matig of ernstig
Geen villitis placentae, chorioamnionitis, funiculitis umbilicalis, hypoplasie of trombose
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 8 van 21
09-12-2014
Algemeen

Perinatale audit
Het protocol voor de placenta is ontwikkeld als bijdrage in de landelijke perinatale Audit, zoals deze is
afgesproken tussen alle betrokken beroepsgroepen.

Alleen registratie van van 1 of 2 kinderen (herkomst placenta eenling of tweeling)
o
1 kind (levend of doodgeboren) met placenta
o
2 kinderen (levend of doodgeboren) met placenta(delen)
Bij meer dan 2 kinderen protocol niet gebruiken en verslag dicteren.

Laboratoriumparameters
Dit protocol kent geen instelbare parameters voor het wel of niet gebruiken van niet- verplichte velden.
Alle niet-verplichte velden woorden altijd weergegeven op de schermen; naam op scherm niet “vet”
weergegeven.
Een parameter is mogelijk op laboratoriumniveau voor het eerst het alleen vastleggen van de klinische egevens
en macroscopie en in 2de termijn microsocpie- en conclusiegegevens.
Verder zijn aanwezig de instelbare laboratoriumparameters voor weergave van de conclusietekst en het
Protocollair verslag.

Blauw bolletjes
Een blauw bolletje met ? betekent een toelichtende tekst bij de betreffende rubriek op het scherm.
Bij aanklikken van het bolletje opent zich een extra scherm met tekst ter ondersteuning van de beoordeling.

Defaultwaarden
Om het invullen te vereenvoudigen is veel gebruik gemaakt van defaultwaarden (voor-ingevulde beantwoording).
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 9 van 21
09-12-2014
Scherm 1
Toelichting

Percentielscore
Rubrieken Zwangerschap aantal weken en dagen (0-6) : het invullen van deze rubrieken is noodzakelijk voor een
uitspraak door het programma over de Percentielscore < P10 of > P90. Voor de berekening wordt de tabel voor
eenling of de tabel voor tweeling gebruikt.

Gegevens 2de kind
Indien het aantal kinderen = 2 dan worden ook de niet-verplichterubrieken Gewicht 2de kind (gram) en Afwijking
2de kind op het scherm getoond.

Stoppen na invoeren klin. gegevens
Deze vraag verschijnt alleen als de betreffende laboratoriumparameter is gezet op “Ja”.
Hierdoor is het mogelijk klinsche gegevens en macroscopiegegevens eerst in te voeren en later microscopie- en
conclusiegegvens in te voeren gevolgd door generatie van PV, conclusie en diagnoseregel.
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 10 van 21
09-12-2014
Scherm 2
Toelichting

Placenta
Bij aantal kinderen = 1 wordt de rubriek Gewicht placenta (gram) getoond.
Bij aantal kinderen = 2 wordt de verplichte Rubriek Gewicht totale placenta (gram) getoond.
In het scherm van het 1ste kind wordt dan getoond de niet-verplichte rubriek Gewicht 1ste placentaldeel (gram).
In het scherm van het 2de kind wordt dan getoond de niet-verplichte rubriek Gewicht 2de placentaldeel (gram).

Uitval
Rubriek Uitval percentage : indien > 0%, dan wordt de verplichte rubriek Uitval door geopend met de
meervoudige keuzelijst fibrinoid/infarcten/bloedingen/delle/anders.

Coiling-index
Voor het berekenen vn de Coiling-index en eventuele vermelding Coiling-index te hoog (> 0,3) moet de nietverplichte rubrieken Totale lengte navelstreng (cm) en Totaal aantal windingen zijn ingevuld.

Stoppen na invoeren klin. gegevens
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 11 van 21
09-12-2014
Deze vraag verschijnt alleen als de betreffende laboratoriumparameter is gezet op “Ja”.
Hierdoor is het mogelijk klinsche gegevens en macroscopiegegevens eerst in te voeren en later microscopie- en
conclusiegegvens in te voeren gevolgd door generatie van PV, conclusie en diagnoseregel.

Scherm bij 2 kinderen
Behoudens de rubrieken mbt Placentagewicht en de rubriek Overige Macroscopie wordt zowel voor 1ste 1 als
voor 2de kind een zelfde scherm met rubrieken getoond. De rubriek Overige Macroscopie wordt bij 2 kinderen
getoond bij het scherm van de 2de placenta(deel).
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 12 van 21
09-12-2014
Scherm 3
Toelichting

Chorionplaat
Rubriek Ontsteking in chorionplaat : indien ja, dan wordt de verplichte rubriek Microabcessen chorionplaat
geopend met de enkelvoudige keuzelijst nee/ja.

Navelstreng
Rubriek Ontsteking navalstreng : indien ja, dan wordt de verplichte rubriek Aantal ontstoken vaten geopend
met de enkelvoudige keuzelijst 1/2/3.

Vliezig schot bij 2 kinderen
Als aantal kinderen = 2 wordt alleen op het scherm van het 1ste kind de verplichte rubriek Vliezig schot getoond
voor de rubriek Ontsteking navelstreng met enkelvoudige keuzelijst nee/niet vast te stellen/ja, chorion in
tussenschot/ja, geen chorion in tussenschot.

Ischemie en Toename van kernhoudende foetale eytrocyten
Bij doodgeboorte (rubriek Doodgeboren kinderen = 1 of =2) en de rubriek Ischemie = ja, dan wordt de nietverplichte rubriek Toename van kernhoudende foetale eytrocyten geopend met enkelvoudige keuzelijst ja/nee.
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta

pagina: 13 van 21
09-12-2014
Afwijkingen in de placenta
Bij doodgeboorte (rubriek Doodgeboren kinderen = 1 of =2) wordt de niet-verplichte rubriek Afwijkingen in de
placenta geopend met meervoudige keuzelijst
o
kernpuin in de foetale circulatie (6-36 uur)
o
degeneratie van gladde spiercellen in de vaatwand van de navelstrengvaten (12 uur)
o
focale obliteratie van vaten in het placenta parenchym (2 dagen)
o
uitgebreide obliteratie van vaten en fibrose van de vlokken (2 weken)
Indien de keuze = anders dan wordt de rubriek Afwijkingen in de placenta anders geopend met de mogelijkheid
tot omschrijving (vrije tekst).

Perivilleus fibrine
Rubriek Perivilleus fibrine: indien ja, dan wordt de niet-verplichte rubriek Perivilleuze fibrine depositie (xxx %)
geopend.

Scherm bij 2 kinderen
Behoudens de rubriek mbt Vliezigschot en de rubriek Overige Microscopie wordt zowel voor 1ste 1 als voor 2de
kind een zelfde scherm met rubrieken getoond. De rubriek Overige Microscopie wordt bij 2 kinderen getoond bij
het scherm van de 2de placenta(deel).
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 14 van 21
09-12-2014
Scherm 4
Toelichting
In het Protocollair verslag worden alle ingevulde rubrieken gestructureerd weergeven.
Indien het aantal kinderen = 2 wordt in het Protocollair verslag duidelijk onderscheid gemaakt naar 1ste en 2de
Placenta(deel) en het 2de Placenta (deel) van het Protocollair verslag wordt getoond in een 2de scherm.
De weergave van de rubrieken Overige macroscopie en Overige microscopie is als volgt:
o bij 1 kind resp. na gegevens macroscopie en microscopie.
o
bij 2 kinderen volledig separaat na de weergave van de gegevens van het 2de placenta(deel).
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 15 van 21
09-12-2014
Scherm 8
Toelichting

De Conclusie bevat een standaard tekst, die onderin het scherm kan worden aangevuld met een eigen tekst
via de rubriek Vrije tekst conclusie. Deze extra tekst wordt dan onderdeel van het protocol en gaat niet
verloren.

Indien het aantal kinderen = 2 wordt in het Protocollair verslag duidelijk onderscheid gemaakt naar 1ste en
2de Placenta(deell).

Indien het aantal kinderen = 2 en Vliezig schot is beantwoord met met ja, chorion in tussenschot of ja, geen
chorion in tussenschot dan wordt gesproken over resp. Bichoriale placenta en Monochoriale placenta.

Zwangerschapsduur wordt weergegeven in conclusie als zwangerschapsduur op scherm 1 is ingevuld.

Gewicht van kind(eren) wordt weergegeven in conclusie als gewicht(en) op scherm 1 zijn ingevuld.

Coiling-index wordt vermeld als > 0,3.

P waarde wordt vermeld als <10 of >90.

Percentage uitvalhaarden en Uitval door worden vermeld als percentage > 0%.
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta

pagina: 16 van 21
Vermeld worden ook indien van toepassing:
Navelstreng met 2 vaten
Chrorionamnionitis
Ernstige chrorionamnionitis,
Funiculitis met ontsteking in 1 vat/2vaten/3 vaten,
Marginale navelstrenginsertie,
Valamenteuze navelstrenginsertie
Rijping
Chronische villitis
Tekenen van foetale trombose
Ischemische verandering
Chorangiose
Perivilleuze fibrine
Hydrops
Parenchym
Afwijkingen in de placenta

Indien van toepassing wordt volgend advies vermeld:
“Cave hoogherhalingsrisico op ernstige chronische villitis”
09-12-2014
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 17 van 21
09-12-2014
Hulpteksten Blauwe Bolletjes
Herkomst Placenta
PLACENTA PROTOCOL ALLEEN GEBRUIKEN BIJ 1 (eenling) OF 2 KINDEREN (tweeling)
IN OVERIGE GEVALLEN VERSLAG DICTEREN
Zwangerschap aantal weken
Voor Percentielberekening en melding < p10 of > P90 is invullen weken en dagen noodzakelijk.
Insertie vliezen
Een placenta circumvallata is gedefinieerd als een abnormale complete of partiële insertie van de vliezen,
niet aan de rand van de placenta maar op de foetale zijde.
Vaak worden ter plaatse van de insertie van de vliezen bloedstolsels of fibrine deposities gezien.
Een placenta circumvallata kan geassocieerd zijn met ernstige vroeggeboorte, chronisch bloedverlies,
opstijgende infectie en met de zogenaamde chronische abruptio oligohydramnion sequentie
Zie o.a. Chronic abruption-oligohydramnios sequence. Elliott JP et al. J Reprod Med. 1998 May;43(5):418-22.
Navelstreng
De navelstreng windingen index wordt bepaald door het aantal volledige (360º) draaiingen van de arteriën te
delen
door de lengte van de navelstreng.
Vanwege variatie in de aanwezigheid van windingen over de gehele lengte van de navelstreng (vaker iets meer
windingen aan foetale zijde dan aan placenta zijde)is het beter om de lengte van de totaal ontvangen navelstren
en het totaal aantal windingen daarin te vermelden en op basis daarvan de coiling index te berekenen (index
maat is coiling per cm). Een te lage index (index < 0,1) is geassocieerd met IUVD, lage Apgar score,
chorioamnionitis en hieraan gerelateerde vroeggeboorte.
Een te hoge index (index > 0,3) is geassocieerd met perinatale asfyxie, umbilicale arteriële pH < 7,05 en
IUVD en foetale trombose
Zie o.a. de Laat MW et al Obstet Gynecol. 2006, 107(5): 1049-55. en Machin GA et al. Pediatr Dev Pathol.
2000 Sep-Oct;3(5):462-71).
Insertie Navelstreng
Een marginale insertie van de navelstreng is op minder dan 1 cm van de rand van de placenta gelegen.
Bij een velamenteuze insertie verlopen de vaten voor een deel door de vliezen zonder omringende gelei van
Wharton. De overige lokalisaties zijn (para)centraal.
Ontsteking in amnion
Een chorioamnionitis is herkenbaar aan de aanwezigheid van neutrofiele granulocyten in het amnion.
Ten gevolge van sampling en de focale aanwezigheid van dit infiltraat kan dit soms niet zichtbaar
zijn in de genomen coupe.
In de meeste gevallen van een ontstoken vruchtholte is ontstekingsinfiltraat wel herkenbaar in de choriaalplaat
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 18 van 21
09-12-2014
en in het fibrine onder de choriaalplaat.
Bij een ernstige chorioamnionitis worden in en onder de choriaalplaat micro-abceshaardjes gezien.
Het betreft de maternale respons op de ontstoken vruchtholte.
In de vaten van de choriaalplaat kan soms aan amnionzijde in de wand ook ontstekingsinfiltraat
worden aangetroffen; dit betreft een foetale respons op de ontstoken vruchtholte.
Ontsteking navelstreng
De foetale respons op de ontstoken vruchtholte is herkenbaar aan de neutrofiele granulocyten in de vaatwand.
Meestal is in eerste instantie de vene aangedaan en daarna de arteriën.
Bij een IUVD kunnen de gladde spiercellen degeneratieve veranderingen tonen
en erg gaan lijken op neutrofiele granulocyten.
Rijping parenchym
Onder normale omstandigheden zijn er vanaf 32-34 weken zwangerschapsduur enkele terminale villi te zien.
Terminale villi zijn klein en zijn herkenbaar aan de syncytio-vasculaire membranen, een dunne membraan
zonder kernen als grens tussen de foetale en maternale circulatie.
In normale terminale villi zijn ten minste 2 van deze membranen aanwezig.
In een normale a terme placenta bestaat ongeveer 40% van de vlokken uit deze terminale villi.
Toegenomen rijping: bij toegenomen rijping worden voor 32-34 weken al vele terminale villi aangetroffen.
Dit kan met name aangetroffen worden in associatie met placentabed pathologie waarbij dan meestal ook
een kleine placenta wordt gezien al dan niet met infarcering.
In extreme gevallen blijven de vlokken extreem lang en slank en zijn relatief ver van elkaar gelegen;
het beeld van distale villus hypoplasie
In de vliezen is soms in maternale vaten acute atherose zichtbaar (zie o.a. AFIP, Atlas of non-tumor pathology.
Placental pathology 2004, pg 122-123.).
Achtergebleven rijping: bij achtergebleven rijping worden na 36 weken zwangerschapsduur onvoldoende
aantallen terminale villi gezien (a term minder dan 40%). Dit kan onder andere focaal of diffuus
worden aangetroffen bij maternale diabetes, chronische villitis (van onbekende origine), congenitale
en/of chromosomale afwijkingen, foetale cardiale afwijkingen, foetale anemie of foetale congenitale nier
insufficiëntie.
Ischaemie
Ischaemische veranderingen in het placentaparenchym worden veroorzaakt door een verminderde
maternale doorbloeding van de placenta. Dit wordt meestal veroorzaakt door afwijkingen
in de spiraalarterie takken. In het parenchym zijn deze afwijkingen zichtbaar als toegenomen
hyperchromasie van de trofoblast bekleding van de vlokken en toegenomen syncytiale knopvorming.
Bij langer bestaande chronische ischaemie na 28 weken kan in de foetale circulatie
een toename worden gezien van kernhoudende erytrocyten, zowel in het bloed in de navelstreng
als ook in het foetale bloed in de vlokken. Onder normale omstandigheden worden
na 28 weken (vrijwel) geen kernhoudende erytrocyten gezien.
Chronische villitis
Chronische villitis wordt gedefinieerd als een lymfo-histiocytair infiltraat gelocaliseerd in het stroma van de
placenta vlokken. Vaak wordt rond de vlokken ook enig mononucleair infiltraat gezien met geringe
fibrinedeposities en destructie van de architectuur van de vlokken met verlies van vaatjes.
Ongeveer 10% van de chronische villitis is van infectieuze origine (viraal, toxoplasma, syphilis)
en in deze gevallen zijn meestal plasmacellen in het infiltraat aanwezig.
Gradering van villitis
Low grade (focus van minder dan 10 vili per focus):
Focaal: in 1 coupe aanwezig
Multifocaal: in meerdere coupes aanwezig
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 19 van 21
09-12-2014
High grade (focus van meer dan 10 villi):
Patchy: < 5% van de vlokken aangedaan
Diffuus: >5% van de vlokken aangedaan
Gradering van VUE staat o.a. in AFIP Atlas of nontumor pathology, Placental pathology. 2004, pag 101-6; en in
artikel van Redline en in de handleiding van de Tulip classificatie. Geringe chronische villitis is in de a terme
periode zeer frequent, tot ongeveer 15-20 % van de normale placenta’s en heeft, als alleenstaande afwijking, voor
zover bekend geen klinische consequenties. Een matig ernstige en ernstige chronische villitis komt veel minder
vaak voor (minder dan 1-5 % van de a terme placenta’s) maar is sterk geassocieerd met IUGR en IUFD. In de groep
van a terme vruchtdoden wordt in de Utrechtse en Groningse kliniek in ongeveer 20 % van de gevallen een
ernstige VUE als doodsoorzaak geclassificeerd. In onze ervaring (Groningen en Utrecht) is er een duidelijk
herhalingsrisico op een (matig) ernstige VUE, volgens de literatuur variërend van 20-ruim 30%, zie onderstaande
referentie.
Histologisch worden bij een ernstige VUE vaak ook enige perivilleuze fibrindeposities gezien en soms een milde
chronische intervillositis. In de literatuur is enkele casuistiek bekend van behandeling met corticosteroiden en
aspirine tijdens de zwangerschap na een eerder doorgemaakte zwangerschap met ernstige VUE en betere
uitkomst (zie o.a artikel van Boog).
Villitis of unknown aetiology: correlation of recurrence with clinical outcome. Feeley L, Mooney EE. J Obstet
Gynaecol. 2010;30(5):476-9.
Abstract: Villitis of unknown aetiology (VUA) is associated with adverse pregnancy outcome. Consequently, an
ability to predict recurrence could be clinically relevant. We examined placentas where villitis was diagnosed in a
previous pregnancy to establish the risk of recurrence and outcome. A total of 304 cases of VUA were diagnosed
in our laboratory over a 4-year period. Subsequently, 19 of this cohort had a second placenta examined
histologically. Recurrence and clinical outcome were recorded. Villitis recurred in 7 of 19 cases (37%). There was a
high level of adverse pregnancy outcome in this cohort overall, characterised by small for gestational age infants
and stillbirth, particularly in cases with high-grade villitis. We identified recurrent villitis more frequently than
previously reported. Our findings confirm an association between high-grade villitis and poor outcome.
Adequately powered prospective studies are required to determine if enhanced surveillance of subsequent
pregnancies is indicated following a diagnosis of villitis.
The immunological basis of villitis of unknown etiology - review. Placenta. 2013 Oct;34(10):846-55. Tamblyn JA1,
Lissauer DM, Powell R, Cox P, Kilby MD.
Abstract: Villitis of unknown etiology (VUE) represents a common placental inflammatory lesion, primarily, but
not exclusively, identifiable T lymphocytes at term. Despite considerable evidence to contest that this simply
represents a benign pathological finding, VUE remains a significantly undervalued diagnosis. Given its association
with adverse pregnancy outcomes; including fetal growth restriction, preterm birth, and recurrent pregnancy loss,
an increased awareness amongst clinician obstetricians is certainly warranted. The underlying
immunopathogenesis of VUE remains uncertain. Despite initial theories that this represents an infectious
placental lesion of undiagnosed pathogenic source, a more complex sequence of events involving the
"breakdown" of maternal-fetal tolerance is emerging. Characterization of a unique inflammatory phenomenon in
which both maternal and fetal T lymphocytes and Höfbauer cells interact has captivated particular research
interest and has generated analogies to both the problems of allograft rejection and graft-versus-host disease
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 20 van 21
09-12-2014
(GvHD). Within the context of VUE, this review evaluates how disruption of the multidimensional immunological
mechanisms underlying feto-maternal tolerance may permit abnormal lymphocyte infiltration into placental villi.
We shall review the existing evidence for these events in VUE and outline areas of certain future interest.
Villitis of unknown etiology: noninfectious chronic villitis in the placenta. Redline RW. Hum Pathol. 2007
Oct;38(10):1439-46.
Abstract: Villitis of unknown etiology (VUE) is an important pattern of placental injury occurring predominantly in
term placentas. Although overlapping with infectious villitis, its clinical and histologic characteristics are distinct. It
is a common lesion, affecting 5% to 15% of all placentas. When low-grade lesions affecting less than 10 villi per
focus are excluded, VUE is an important cause of intrauterine growth restriction and recurrent reproductive loss.
Involvement of large fetal vessels in the placenta (obliterative fetal vasculopathy) in cases of VUE is a strong risk
factor for neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Although the etiology of the eliciting antigen is unknown,
many other characteristics of the immune response have been clarified. VUE is caused by maternal T
lymphocytes, predominantly CD8-positive, that inappropriately gain access to the villous stroma. Fetal antigenpresenting cells (Hofbauer cells) expand and are induced to express class II major histocompatibility complex
molecules. Maternal monocyte-macrophages in the perivillous space likely amplify the immune response.
Although much speculation exists that VUE represents a host-versus-graft reaction analogous to transplant
rejection, other eliciting antigens have not been excluded. Irrespective of target antigen or antigens, the
pathophysiologic implications of having activated maternal lymphocytes within vascularized fetal tissues are not
trivial.
Chronic villitis of unknown etiology. Boog G. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jan;136(1):9-15.
Abstract: The diagnosis of chronic villitis of unknown etiology (CVUE), characterized by focal areas of
inflammation with mononuclear cells and areas of fibrinoid necrosis in chorionic villi, can only be set-up after
exclusion of a latent maternal-fetal transmission of infectious agents by sophisticated techniques such as
polymerase chain reaction. Significant associations of CVUE with maternal body mass index, multigravidity and
ethnicity were reported. While a fetal origin of the inflammatory cells has been evoked, there are many more
arguments drawn from histopathology and immunohistology for a maternal immune response against the foreign
fetal allograft. CVUE is detected in 7-33% of placentas, mainly after idiopathic intrauterine growth retardation,
unexplained prematurity, preeclampsia, perinatal asphyxia and intrauterine fetal death. CVUE is also more
frequent in pregnancies affected by autoimmune or alloimmune diseases. Considering the high rate of
recurrences after an index case of CVUE, we would suggest to associate aspirine and corticosteroids in further
pregnancies, a regimen that was successful in our experience but must be confirmed by other studies. The same is
true for the alleviated inflammatory immunologic response recently obtained by a weekly use of maternal
intravenous immunoglobulins.
Avasculaire vlokken / foetale trombose
Foetale trombose is herkenbaar als afsluitende of wandstandige trombi in foetale vaten
Stichting PALGA
Documentatie Protocol Placenta
pagina: 21 van 21
09-12-2014
in de navelstreng, choriaalplaat of in de stamvlokken. Bij afsluitende trombi worden de door deze vaten
doorbloede vlokken fibrotisch waarbij de vaten ook fibroseren en op den duur zelfs verdwijnen.
Deze groepen vlokken zijn macroscopisch herkenbaar als wigvormige bleke gebieden.
Histologisch zijn deze afwijkingen vergelijkbaar met de afwijkingen die bij een
langer bestaande IUVD kunnen worden aangetroffen.
Chorangiose
Chorangiose wordt gedefinieerd als een toename van het aantal vaatjes per vlok; meer dan 10 vaten per vlok
(terminale villi) in 10 vlokken zichtbaar met vergroting 10x. Fysiologisch bij zwangerschap op grote hoogte.
Kan ook gezien worden in associatie met maternale diabetes, Beckwith-Wiedemann syndroom, andere
congenitale afwijkingen en milde verminderde maternale utero-placentaire doorbloeding.
Perivilleus fibrine
Perivilleus fibrine wordt gekenmerkt door fibrinedeposities die rond de vlokken zijn gelegen.
Massale perivilleuze fibrine deposities worden gedefinieerd als uitgebreide fibrinedeposities
die ten minste 30% van het placentaparenchym innemen.Maternal Floor infarct / maternaal vloer infarct: massale
fibrine deposties rondom basale vlokken met een dikte van ten minste 3mm in een coupe.
Hydrops
Hydropische veranderingen van het placentaparenchym zijn te herkennen als toename van vocht in de vlokken
waarbij er met name diredt onder de trofoblast bekleding vocht herkenbaar is.
De trofoblast bekleding lijkt los te laten van het onderliggende stroma. De placenta is meestal te zwaar.
Bij langer bestaande IUVD kunnen deze hydropische veranderingen verdwijnen.