dediabetesconventie

T H E M A N U M M E R
D E
D I A B E T E S Z O R G
D I A B E T E S C O N V E N T I E
Levenslijn voor patiënten behandeld met insuline
C. MATHIEU, F. NOBELS
Hoe is de diabetesconventie ontstaan? Welke weg heeft ze
tot op de dag van vandaag afgelegd? En waarom heeft ze
aanleiding gegeven tot groeiende onvrede tussen eerste en
tweede lijn? Twee endocrinologen schetsen voor u de geschiedenis en de geest van de diabetesconventie. Ze pleiten voor het voortbestaan van de conventie, maar geven toe
dat er bijsturing nodig is. Vorig jaar zijn er voorstellen geformuleerd om de huisarts, met steun van de endocrinoloog, een coördinerende rol te laten opnemen in de zorg
voor diabetes type 2-patiënten. Maar waar staan we nu?
Historiek
Enkele gemotiveerde endocrinologen van de Vlaamse
DiabetesVereniging (VDV) gingen opnieuw met de overheid praten met de bedoeling de conventie open te trekken
naar diabetes type 2-patiënten. Want uit de andere mijlpaalstudie UKPDS 2-7 hadden ze intussen geleerd dat de
meeste diabetes type 2-patiënten uiteindelijk insuline nodig hebben om de glykemie tijdens de rest van hun leven
onder controle te houden. Zo werd de basis gelegd voor de
‘nieuwe conventie’ van 1998. Deze conventie maakte voor
het eerst een opsplitsing in graden van zelfcontrole:
• groep 1 is de oorspronkelijke groep van intensief behandelde type 1-patiënten, uitgebreid met type 2-patiënten
met uitgeputte bèta-cellen die eveneens dagelijks multipele injecties nodig hebben;
• groep 2 bestaat uit patiënten met een multipel injectieschema, maar met meer stabiele regeling zonder noodzaak om iedere dag meermaals te meten;
• groep 3 bestaat uit patiënten op twee injecties, bijna uitsluitend mensen met diabetes type 2.
Dit jaar viert de diabetesconventie haar achttiende verjaardag. Haar ontstaan en concept kaderen in de tijdsgeest
van de jaren tachtig van vorige eeuw. Toen zagen enkele
professoren-diabetologen in het veld heel wat veranderen
op het gebied van de behandeling van diabetes type 1. Ze
gingen vele jaren vóór de mijlpaalstudie DCCT 1 bij de overheid pleiten om Belgische diabetes type 1-patiënten te voorzien van zelfcontrolemateriaal om de behandeling met Discussie
intensieve insulinetherapie mogelijk te maken. De conventie
richtte zich daarom aanvankelijk alleen op diabetes type 1- Over de eerste en tweede groep bestaat er eigenlijk geen dispatiënten die meerdere malen per dag glykemiecontroles cussie. Gegevens van het Initiatief voor Kwaliteitsbevordering
en Epidemiologie bij Diabetes (IKED),
uitvoeren en op basis daarvan hun ineen door het RIZIV opgelegde kwalisulinedosis aanpassen.
teitscontrole, tonen duidelijk aan dat
Op dat moment dacht men dat slechts
De meeste diabetes type 2-patiëndankzij dit systeem de diabetesbehaneen handvol geïnteresseerde artsen en
ten hebben uiteindelijk insuline nodeling – dus meer dan de glykemiecongemotiveerde patiënten in dit systeem
dig om de glykemie tijdens de rest
trole alleen – van patiënten uit de eerste
zouden stappen. Maar dat was buiten
van hun leven onder controle te houtwee groepen van een zeer hoog niveau
de intelligentie van artsen en patiënten
den. Zo werd de basis gelegd voor
is 8-10. Men mag zelfs gerust zeggen dat
gerekend, want de conventie barstte alde‘nieuwe conventie’van 1998, met
de kwaliteit van zorgen bij ’s werelds besgauw uit haar voegen. De meeste diabevoor
het
eerst
een
opsplitsing
in
grate hoort. Deze patiënten worden drietes type 1-patiënten wilden er gebruik
den van zelfcontrole
tot viermaal per jaar opgevolgd door de
van maken en steeds meer centra wensendocrinoloog, maar vooral intensief beten deel te nemen. De inzichten over
geleid door diabeteseducatoren. Deze
diabetes type 2 waren bovendien in volle evolutie: diabetes type 2 was niet ‘le petit diabète’ zoals speciaal opgeleide verpleegkundigen en diëtisten maken en
men vroeger al eens beweerde, maar een groeiende ‘killer’, houden de patiënt op een unieke manier ‘zelfredzaam’ en
waarvoor alle risicofactoren een agressieve aanpak verei- bewust van het belang van zelfzorg. In dit zorgproces, gecoördineerd door de endocrinoloog met de steun van een
sen, niet in het minst de glykemie.
474
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
ervaren multidisciplinair team, is communicatie met de schoren en men stelt vaak dat via deze diabetesconventie
huisarts een evident gegeven.
veel geld naar de tweede lijn vloeit dat in feite in de eerste
Het is voornamelijk over de derde groep waarover de laat- lijn hoort. We moeten nochtans beseffen dat een deskunste jaren discussie is ontstaan. Deze
dige begeleiding essentieel is voor pagroep werd in de conventie opgenomen
tiënten met complexe insulineschema’s
omdat men besefte dat almaar meer dia(groepen 1 en 2). Daarnaast mogen we
Over de eerste twee groepen bebetes type 2-patiënten twee insuline-inniet vergeten dat de ondersteuning voor
staat er geen discussie, wel over de
jecties per dag kregen en dus ook glyde derde groep zeer beperkt is, namelijk
derde groep. Deze groep werd in
kemiecontroles moesten verrichten. Het
een vergoeding voor dertig strips voor
de conventie opgenomen omdat
gaat hier dus niet om de intensieve leglykemie zelfcontrole per maand en een
men besefte dat almaar meer diavensnoodzakelijke zelfcontrole zoals bij
jaarlijks forfait voor een halfuur educabetes type 2-patiënten twee insude eerste twee groepen, maar om het octie door een diabetesverpleegkundige en
line-injecties per dag kregen en
casionele dagprofiel ter evaluatie van de
een halfuur door een diëtist. Men mag
glykemiecontroles deden
therapie om ze waar nodig bij te sturen
het kind niet met het badwater wegen de mogelijkheid om in speciale omgooien. Het voortbestaan van de diabestandigheden de glykemie te bepalen
tesconventie is van wezenlijk belang.
(bijvoorbeeld bij hypoglykemiegevoel).
Maar er is een aanpassing nodig van de organisatie van de
Omwille van verschillende redenen kende deze groep voor zorgen voor diabetes type 2-patiënten.
sommigen een onverwacht explosieve groei 11. Eerst en vooral is er natuurlijk de stijging van het aantal type 2-patiënten Voorstel
die dankzij de betere zorgen ook langer leven. Daarnaast is
er het recente inzicht dat diabetes type 2-patiënten een heel De VDV formuleerde vorig jaar voorstellen om de convenbrede behandeling moeten krijgen en dat hun opvolging tie te hervormen voor de derde groep. Er werd gesuggereerd
niet eenvoudig is omdat alle cardiovasculaire risicofactoren deze groep uit de conventie te halen en op een andere mamoeten worden opgespoord en aangepakt. De reflex van nier te financieren. De huisarts zou de coördinator van de
heel wat endocrinologen was de opvolging van deze pa- zorgen worden en deze patiënten zouden minstens viermaal
tiënten te intensifiëren, omdat de interesse voor diabetes per jaar hun huisarts verplicht moeten consulteren. De huistype 2 bij andere zorgverstrekkers, niet in het minst bij de arts wordt dan verantwoordelijk voor de glykemiebehanhuisartsen, toen op een heel laag pitje stond. Het verhaal deling en de aanpak van alle andere risicofactoren. Om dit
optimaal te laten verlopen, wordt geopvan de vijftigjarige man met een acuut
perd om de huisarts op dezelfde manier
myocardinfarct tegen wie de huisarts al
te ondersteunen als nu het geval is bij
drie jaar zegt dat zijn suiker wat te hoog
De VDV formuleerde vorig jaar voorde conventiecentra, met een materiaalis en dat zijn gewicht wat zou moeten
stellen om de derde groep uit de
cheque voor strips zodat de patiënt zelf
zakken, zonder dat enige actie wordt onconventie te halen en op een andekan kiezen waar hij het materiaal haalt,
dernomen, was toen zeer herkenbaar.
re manier te financieren. De huisarts
een educatiecheque waarmee de huiszou de coördinator van de zorgen
Nood aan bijsturing
arts een beroep kan doen op de educaworden en patiënten zouden mintoren van het diabetesconventiecentrum
stens
viermaal
per
jaar
hun
huisarts
Maar sinds enige tijd is er een kentering
of op referentieverpleegkundigen van
verplicht moeten consulteren
bezig. Huisartsen – en trouwens ook ande thuiszorg, en ook een kwaliteitscondere betrokken artsen, zoals cardiolotrole. We hebben inmiddels ervaren hoe
gen – zijn wakker geworden en aan een
nuttig het is om feedback te krijgen over
inhaalbeweging begonnen. Nu wil iedereen zich ontfermen onze manier van werken. En wij willen hetzelfde systeem
over mensen met diabetes type 2. Dit is bijzonder goed van kwaliteitsbevordering (IKED) ter beschikking stellen
nieuws, maar er is coördinatie nodig. Het aantal patiënten van huisartsen.
met diabetes type 2 stijgt immers exponentieel, de patho- Moet de huisarts dan plots helemaal alleen zijn plan treklogie is complex en de middelen zijn beperkt.
ken? Neen. Ons voorstel houdt in dat iedere patiënt zich
In heel deze discussie is de diabetesconventie een onterecht inschrijft in een conventiecentrum naar keuze waar hij
doelwit. De drie groepen worden over dezelfde kam ge- zich éénmaal per jaar met zijn dossier (bijgehouden door
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
475
T H E M A N U M M E R
D i a b e t e s z o r g
de huisarts) aanmeldt. Op die manier kan de endocrino- ten. Maar de essentie is dat wij dat geld uitgeven op het juisloog de huisarts helpen om een therapieplan uit te stippe- te moment, namelijk aan preventie en vroegtijdige aanpak
len. De patiënt kan slechts bij één conventiecentrum aan- van de aandoening. Voor de prijs van één maand dialyse,
gesloten zijn; de huisarts kan met verschillende centra wer- kan men immers al een heleboel diabetes type 2-patiënten
ken. De conventiecentra zouden bijscholing voor huisart- behandelen met orale antidiabetica of insuline, antihypersen organiseren en waar nodig telefonische ondersteuning tensiva en statines.
bieden.
AUTEURS
De betrokken zorgverleners hebben dit
De overheid heeft zich akkoord
voorstel met enthousiasme onthaald.
C. Mathieu is als professor verbonden aan de dienst
verklaard om de huidige convenMaar het werd door de overheid helaas
Endocrinologie van het Universitair Ziekenhuis
Gasthuisberg van de Katholieke Universiteit
tiestructuren tot eind 2007 te be‘te duur’ bevonden.
houden, tot de resultaten van de
Huidige stand van zaken
twee projecten in Aalst en Leuven
gekend zijn
Waar staan we nu? Niet alles is verloren! Wij proberen de overheid verder te
overtuigen dat een andere organisatie van zorgen voor diabetes type 2-patiënten nodig is, waarin de huisarts met steun
van de endocrinoloog de coördinerende rol moet vervullen. We hebben hiertoe mee het initiatief genomen om twee
grote door het RijksInstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) gesponsorde huisartsenprojecten in
de regio’s Leuven en Aalst op te zetten 12,13. Met deze projecten onderzoeken we hoe de zorg voor diabetes type 2patiënten anders kan worden georganiseerd, met een
verbetering van de kwaliteit, voor een aanvaardbare prijs.
De overheid heeft zich akkoord verklaard om de huidige
conventiestructuren tot eind 2007 te behouden, tot de resultaten van deze twee projecten gekend zijn.
Ondertussen is er reeds een opening gemaakt naar een groter engagement van de huisarts in het beleid, want binnen
de derde groep krijgt de huisarts een meer centrale rol.
Vanaf 1 januari 2006 zal een patiënt enkel tot de derde
groep kunnen behoren als hij een vaste huisarts heeft die
hij minstens tweemaal per jaar bezoekt in het kader van
zijn aandoening. Deze huisarts moet zich bovendien akkoord verklaren om in de conventie te stappen en de patiënt moet een globaal medisch dossier (GMD) én diabetespas hebben. Dit is al een eerste stap. Er zijn ook regelingen getroffen om de resultaten van de twee huisartsenprojecten in Leuven en Aalst snel te kunnen implementeren.
We hopen dan eindelijk de stap te kunnen zetten waarop
iedereen al lang wacht, namelijk de patiënt de beste zorgen geven op de juiste plaats.
Een laatste kanttekening: we mogen evenwel nooit verwachten dat gelijk welk zorgmodel voor diabetes type 2
ooit kostensparend zal zijn. Willen we het groeiende aantal diabetespatiënten goede zorgen verlenen en hen het
leed van complicaties besparen, dan zal dat veel geld kos-
476
Huisarts Nu november 2005; 34(9)
Leuven en tevens voorzitter van de Vlaamse DiabetesVereniging (VDV);
F. Nobels is endocrino-diabetoloog in het OnzeLieve-Vrouwziekenhuis te Aalst en coördinator van
de professionele zuil van de Vlaamse DiabetesVereniging (VDV).
L i t e r a t u u r
1 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl
J Med 1993;329:977-86.
2 The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonyureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
Lancet 1998;352:837-53.
3 Wens J. Intensieve behandeling van obese diabetes type 2-patiënten.
Huisarts Nu (Minerva) 1999;28:127-8.
4 Wens J. Intensieve behandeling van diabetes type 2. Huisarts Nu (Minerva)
1999;28:125-6.
5 Wens J, Vermeire E, van Driel M. The United Kingdom Prospective Diabetes
Study: onderzoeksopzet. Huisarts Nu (Minerva) 1999;122-4.
6 Wens J. Bloeddruk en het risico op complicaties bij diabetes type 2: UKPDS 36. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30:134-7.
7 Wens J. Glycemie en vasculaire complicaties bij diabetes type 2: UKPDS
35. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30:132-4.
8 Debacker N, Van Crombrugge P, Nobels F, Suetens C. Initiatief voor
Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes (IKED). Rapport
2001. IPH/EPI reports 2002;030. (www.iph.fgov.be)
9 Debacker N, Nobels F, Van Crombrugge P, Vandenberghe H, Van Casteren
V. Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes
(IKED). Rapport 2002. IPH/EPI reports 2003;023. (www.iph.fgov.be)
10 Debacker N, Nobels F, Scheen A, Van Casteren V, et al. Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes (IKED). Rapport Resultaten
2003-2004. EPH/Epi Reports 2005;002. (www.iph.fgov.be)
11 Home P, Chacra A, Chan J, Emslie-Smith A, et al. Worldwide Initiative for
Diabetes Education. Considerations on blood glucose management in
type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:273-85.
12 Sunaert P, Feyen L, Snauwaert B, Bastiaens H, et al. Samenwerking tussen
eerste en tweede lijn in de diabeteszorg: van verwijzing naar gedeelde zorg.
Huisarts Nu 2005;34:500-7.
13 Bastiaens H, Sunaert P, Borgermans L, Wens J, et al. Visie op de zorg voor
diabetes type 2-patiënten in België: analyse van een bevraging bij achttien
belangengroepen. Huisarts Nu 2005;34:494-9.