ingevulde formulier

AANVRAAGFORMULIER CONTACTSEMINARIE
Titel: Lifelong learning in prisons – Oulo, Finland 4-7 oktober 2016
Indienen uiterlijk op 8/07/2016 (datum poststempel !) bij:
Epos vzw
H. Consciencegebouw 7 C 15
Tav Renilde Reynders
Koning Albertlaan 15
1210-Brussel
Behalve een schriftelijke kandidatuur, verwachten we de aanvraag ook digitaal
([email protected])
1. AANVRAGENDE ORGANISATIE
Naam van de organisatie:
Straat:
Nummer:
Postcode:
Plaats
Website:
Aard van de organisatie:
Formeel Volwassenenonderwijs: CVO – TKO – DKO –
H.O. – CBE (*)
Non-formele volwasseneneducatie: …… (**)
(*) Schrap wat NIET past aub
(**) Vul aan om welk soort organisatie het gaat aub
Wettelijke vertegenwoordiger van de organisatie
Mevrouw / de heer
Voornaam en naam:
Erasmus+
1
Functie:
e-mailadres:
2. DEELNEMER / AFGEVAARDIGDE
Mevrouw / de heer
Voornaam en naam:
Functie:
e-mailadres:
Telefoonnummer / GSM :
3. ACHTERGROND / ERVARING
Heeft uw organisatie ervaring in internationale projecten ? Zo ja, welke ? Vermeld, indien van
toepassing, de Europese/Vlaamse programma’s waarvan u subsidies ontving.
4. ARGUMENTATIE
Omschrijf bondig de ideeën van uw organisatie voor de toekomstige samenwerking die u
tijdens het contactseminarie wil voorstellen (doelstellingen, thema, activiteiten).
Hoe sluiten deze ideeën aan bij de doelstellingen van het programma ERASMUS+ ?
Hoe sluiten deze ideeën aan bij de reguliere werking van uw organisatie ? Waarom zijn ze
voor uw organisatie belangrijk ? En waarom wil u ze in een Europese context realiseren in
plaats van in een louter nationale ?
Erasmus+
2
5. DRAAGKRACHT VAN UW ORGANISATIE
Toon aan dat er voldoende draagkracht in uw organisatie is om een Europees project uit te
voeren.
6. UW AFGEVAARDIGDE
Waarom is uw vertegenwoordiger het best geschikt om aan dit contactseminarie deel te
nemen ? Toon aan dat hij/zij voldoende kennis van het Engels bezit om actief aan dit
contactseminarie te participeren. Beschikt hij/zij over een duidelijk mandaat om zich in naam
van uw organisatie te engageren voor een projectvoorstel ?
7. ONDERTEKENING
Ik, ondergetekende, verklaar dat
 alle informatie in dit aanvraagformulier correct is;
 ik geautoriseerd ben op Epos-contracten te ondertekenen namens de aanvragende organisatie.
Ik, ondergetekende, verklaar dat deze organisatie beschikt over de professionele, financiële en
operationele capaciteit om deze aanvraag correct uit te voeren en niet behoort tot die organisaties
die:





in staat van faillissement, vereffening, akkoord of surseance van betaling verkeren of wier
faillissement is aangevraagd of tegen wie een procedure van vereffening, akkoord of surseance
van betaling loopt, dan wel die hun werkzaamheden hebben gestaakt of in een overeenkomstige
toestand verkeren als gevolg van een soortgelijke procedure krachtens de nationale wet- en
regelgeving;
bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde zijn veroordeeld voor een delict dat hun
beroepsmoraliteit in het gedrang brengt;
in de uitoefening van hun beroep een ernstige fout hebben begaan;
niet hebben voldaan aan hun verplichtingen tot betaling van socialezekerheidsbijdragen of
belastingen volgens de wetgeving van het land waar zij zijn gevestigd;
bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde zijn veroordeeld voor fraude, corruptie,
deelname aan een criminele organisatie of enige andere illegale activiteit die de financiële
belangen van de Gemeenschappen schaadt;
Erasmus+
3



na de toekenning van een subsidie uit de communautaire begroting ernstig in gebreke zijn
gesteld wegens niet-nakoming van hun contractuele verplichtingen;
in een belangenconflict verkeren (om familiale, persoonlijke of politieke redenen, redenen van
nationale affiniteit, economisch belang of ieder ander belang dat de organisatie deelt met een
organisatie of persoon die direct of indirect betrokken is bij de selectie of contractuele vastlegging
van het voorstel);
valse verklaringen hebben afgelegd in de door Epos verlangde inlichtingen in het raam van de
selectie van dit project, of deze inlichtingen niet hebben verstrekt.
Ondergetekende heeft kennis genomen van het feit dat ingeval van valse verklaringen,
administratieve en financiële sancties kunnen worden toegepast jegens mijzelf en mijn
organisatie.
Voornaam en naam:
Datum:
Handtekening
Erasmus+
Stempel (indien van toepassing)
4