TOEGANG TOT DE WLZ IN RELATIE TOT DE WMO EN ZVW

dr. Patrick Jansen
ir. Laura Hofman
30 september 2015
TOEGANG TOT DE WLZ IN
RELATIE TOT DE WMO EN ZVW
INHOUD PRESENTATIE
• Even voorstellen..
• Zorgwetten quiz
• Wet- en regelgeving
‒ Wat is het: op hoofdlijnen Wlz, Zvw, Wmo
‒ Hoe werkt het: vertaling van wettelijke kaders
naar de dagelijkse praktijk; ‘stekeligheden’
QUIZ - VRAAG 1
Iemand heeft toegang tot de Wlz als…
Binnen de Wmo en/of de Zvw geen passende
voorzieningen aanwezig zijn
Hij blijvend behoefte heeft aan permanent toezicht
QUIZ - VRAAG 2
Mensen met een indicatie voor één van de lage ZZP's houden
altijd recht op zorg vanuit de Wlz
Juist
Onjuist
QUIZ – VRAAG 3
Welk onderdeel van verpleging en verzorging valt niet onder de
dekking van de Zvw?
Palliatief terminale thuiszorg
Persoonlijke verzorging aan kinderen tot 18 jaar
met een verstandelijke beperking
QUIZ – VRAAG 4
Een burger kan zich voor beschermd wonen wenden tot
iedere gemeente van zijn/haar keuze. Hij/zij hoeft hiervoor
op dat moment geen inwoner van deze gemeente te zijn
Juist
Onjuist
Ook uw kennis testen?
kennistest.hhm.nl
AANLEIDING
Regeerakkoord ‘Bruggen slaan’
• Doel: meer zorg in de buurt, meer
samenwerking tussen aanbieders en
houdbaar gefinancierde voorzieningen
• Gemeenten: meer maatwerk bieden
en inspelen op lokale omstandigheden
en zorgbehoeften van cliënten
• Naast transities ook transformatie
nodig
1. WET LANGDURIGE ZORG
• Kwetsbare mensen die vanwege hun beperkingen niet (meer)
zelfstandig in thuisomgeving kunnen wonen - en die een
beschermende en veilige omgeving nodig hebben - krijgen
integraal pakket aan zorg
• Deze mensen zijn levenslang en levensbreed aangewezen op
deze intensieve, langdurige zorg
TOEGANG WLZ
• Toegang door CIZ
•
•
•
•
•
•
•
Met landelijk uniform afwegingskader
Volledig gebaseerd op zorginhoudelijke criteria
Geen rol voor sociale omgeving of gebruikelijke zorg
Gesprek leidt tot zorgprofiel en indicatie
Verplicht zorgplan en zorgplanbespreking
Zorgarrangement opstellen
Vormen: Zorg in Natura, Volledig Pakket Thuis,
Persoonsgebonden budget of Modulair Pakket Thuis
• Eigen bijdrage via CAK of SVB
Doelgroep
Uitzonderingen
Functioneren
Ernstig nadeel
Besluitvorming
ERNSTIG NADEEL
• Kunnen er gevaren optreden als gevolg van de beperkingen?
• Zijn de gevaren blijvend?
• Is de verzekerde in staat om dreigend gevaar goed in te
schatten?
• Is de verzekerde in staat om bij dreigend gevaar adequate
hulp in te roepen?
AANSPRAKEN VANUIT DE WLZ
• Integraal pakket, kan omvatten: verblijf in instelling,
behandeling (Wlz-behandeling en algemene medische
zorg), persoonlijke verzorging, begeleiding, verpleging,
vervoer voor begeleiding of behandeling en (mobiliteits)
hulpmiddelen
• Ook woningaanpassingen
• Gaat hierbij om cliënten met Wlz-zorg die door aanpassing
van de woning en met zorg thuis langer thuis kunnen blijven
wonen
BIJZONDERHEDEN WLZ
• Hoge ZZP’s krijgen directe toegang Wlz
• Lage ZZP’s - mpt moeten kiezen
• Indicaties voor extramurale zorg komen in principe niet in
aanmerking voor Wlz
• Ministeriële regeling: ‘Wlz indiceerbaren’ (4-12-2014)
–
–
–
–
–
–
Begeleiding of KDV voor minimaal 19 dagdelen per week
VG: tussen 5 en 20 jaar met intensieve kindzorg
VG: Behandeling groep voor minimaal acht dagdelen
Kortdurend verblijf indicatie na 1 januari 2011
LG: minimaal 25 uur per week BG, PV of VP
Verpleging vanwege toezicht bij thuisbeademing
2. ZORGVERZEKERINGSWET
• Nederland kent zorgverzekeringsplicht
• Dekt medisch noodzakelijke zorg
• Ministerie van VWS: jaarlijkse vaststelling basispakket Zorg
is gericht op genezing of behoud van lichamelijke - en
geestelijke functies
• Verpleging & verzorging maken per 1 januari 2015
deel uit van Zvw
BASISPAKKET 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en
verloskundigen
Verblijf in het ziekenhuis
Dyslexiezorg
Medicijnen
Geneeskundige ggz
Kraamzorg
(Medische) hulpmiddelen
(Beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf 21e jaar,
behandeling, logopedie, ergotherapie
Tandheelkundige zorg (controle en behandeling) <18 jaar
Tandheelkundige zorg (zoals kunstgebit en kaakchirurg)
Ziekenvervoer
DOELGROEP WIJKVERPLEGING
• Mensen met voornamelijk lichamelijke aandoeningen waarbij
over algemeen sprake is van medische problematiek
• Ook mensen met dementie worden onder aanspraak
wijkverpleging gepositioneerd
• Daarnaast ontvangen mensen met zintuiglijke beperking hun
extramurale behandeling vanuit Zvw
TOEGANG ZVW-WIJKVERPLEGING
• Vanaf 2015 bepaalt - zoals gebruikelijk in de Zvw - de
professional wat cliënt nodig heeft
• ‘Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij
die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige
zorg of een hoog risico daarop’
• Enorme diversiteit in gehanteerde procedures
• Hulpmiddel: ‘Normen voor indiceren en organiseren van
verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ ontwikkeld
door de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN)
AANSPRAAK WIJKVERPLEGING
• Daadwerkelijke verpleging en verzorging
• Beschikbaarheidsfunctie van wijkverpleegkundige
• Signalerende taken van verpleegkundigen en verzorgenden
• Structurele financiering van ketenzorg dementie
BIJZONDERHEDEN ZVW
• Intensieve kindzorg: onderdeel van aanspraak
wijkverpleging, gefinancierd op grond van Zvw. Betreft
medisch specialistische verpleegkundige zorg thuis, na
behandeling in ziekenhuis, aan ernstig zieke kinderen tot
18 jaar, vaak met levensbedreigende ziekte
• Grondslag VG (tussen 5 en 20 jaar) leidt wel tot Wlz
• Palliatief terminale thuiszorg: onderdeel van aanspraak
wijkverpleging. Geldt alleen voor mensen die nog geen recht
hebben op Wlz-zorg op moment dat zij deze zorg nodig
hebben
3. WMO
• Uitgangspunt: zelfredzaamheid en meedoen in
samenleving is verantwoordelijkheid van mensen zelf
• Gemeenten: verplicht beleid te maken ter ondersteuning
van mensen die niet volledig zelf kunnen voorzien in hun
zelfredzaamheid en participatie of behoefte hebben aan
beschermd wonen of opvang
• Doel: bevordering van mantelzorg, ondersteuning bij
participatie en zelfredzaamheid door middel van
(algemene) voorzieningen
DOELGROEP WMO
• Wmo 2015 richt zich op alle burgers. Gaat hierbij veelal
om mensen met beperking, chronische -, psychische -, of
psychosociale problemen die daardoor verminderd in staat
zijn tot uitvoeren van noodzakelijke algemene dagelijkse
levensverrichtingen, voeren van gestructureerd huishouden en
deelnemen aan maatschappelijk verkeer
• Ook in Wmo 2015: mensen met blijvende behoefte aan
zorg of ondersteuning, alleen niet blijvend 24 uur per
dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig
TOEGANG WMO
Diverse vormen van toegang:
• Wmo-loket
• Sociale wijkteam
• GGD
Instrumenten voor vraagverheldering:
• Keukentafelgesprek
• Effectenster
• Zelfredzaamheidsmatrix
• Levenskracht
BIJZONDERHEDEN WMO
• Persoonlijke verzorging onder Wmo wanneer deze
samenhangt met begeleiding
• 2015 + 2016 is overgangsjaar voor verstrekking
hulpmiddelen, rolstoelen, woningaanpassingen én
huishoudelijke hulp aan thuiswonende cliënten met Wlzindicatie
• Cliënten met Wlz-indicatie kunnen ook na 2015 beroep
blijven doen op algemene voorzieningen van gemeente
Afwegingskader zorgwetten
Leeftijd
18-
Ontwikkeld door
bureau HHM
in samenwerking met
de gemeente Utrecht
ja
ja
Verstandelijke
handicap en
leeftijd 5+ ?
ja
nee
Ontvangt al
Wlz-zorg?
nee
Sprake van
psychische
stoornis?
Maximum duur
onder Zvw bereikt?
ja
Wlz
nee
ja
ja
Zvw
nee
ja
ja
ja
nee
nee
Behoefte aan
geneeskundige
zorg?
nee
Behoefte aan
verblijf en hulp/
overname van
ADL-activiteiten
nee
Sprake van
somatische of
lichamelijke
aandoening?
Sprake van
zintuiglijke
aandoening?
ja
ja
Wmo
nee
nee
Behoefte aan:
ondersteuning bij
hulp en zorg?
OF
het bevorderen van
deelname aan het
maatschappelijk
verkeer en het
zelfstandig
functioneren?
OF
ondersteuning bij
de persoonlijke
verzorging?
nee
ja
ja
Subsidieregeling extramurale
behandeling
Palliatief
terminale
zorg?
Subsidieregeling eerstelijns verblijf
Intensieve
kindzorg?
nee
Blijvende behoefte
aan permanent
toezicht of 24 uur
per dag zorg in de
nabijheid en
leeftijd 8+ ?
Jeugdwet
Geen aanspraak op Wlz, Zvw,
Wmo, Jeugdwet
http://www.hhm.nl/actueel/ondersteuning-vanuit-de-juiste-wet
Zvw
Wlz
Stekeligheden in het nieuwe zorgstelsel
Wmo
Jeugdwet
Tien stekeligheden
Zvw  Wmo
Stekel 1
Stekel 2
Stekel 3
Stekel 4
Behandeling versus Begeleiding
Persoonlijke verzorging
Kortdurend verblijf
Geen aanbod dagbehandeling
Wlz  Zvw
Verschillen in eigen bijdrage
Maximeren aantal zorgmomenten
Stekel 7
Stekel 8
Wlz  Wlz
Opblazen Wlz
Stekel 9
En wie is hierbij de STEEKholder?!
Wmo Wlz
Stekel 5
Stekel 6
Testindicatie
24/7 oproepbare zorg niet
goed regelen
Jeugdwet/Wmo
 Wlz
Aandikken situatie bij
18+ in behandelsetting
Stekel 10
Stekel 1 Wmo < > Zvw
Zvw
Stekel 1
Behandeling
versus
Begeleiding
Casus
Mevrouw de Vries meldt zich bij de gemeente voor
een Wmo maatwerkvoorziening: zij heeft
begeleiding nodig door beperkingen die het gevolg
zijn van een CVA. Bij begeleiding vanuit de Wmo
gaat het om activiteiten die de zelfredzaamheid
van cliënten bevorderen, behouden of
compenseren.
Het sociaal wijkteam echter is van mening dat
mevrouw eerst aan verder herstel kan werken met
behandeling uit de Zvw. Bij behandeling gaat het
om herstel of voorkomen van verergering of het
aanleren van vaardigheden of gedrag.
Vice versa kan deze stekel ook optreden.
Wmo
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸❹⑤
❶❷③④⑤
❶❷③④⑤
Stekel 2 Wmo < > Zvw
Zvw
Stekel 2
Persoonlijke
verzorging
Wmo
Voor de Zorgverzekeringswet geldt het criterium
van de behoefte aan geneeskundige zorg, of een
hoog risico daarop. Voor de Wmo 2015 geldt het
criterium van de behoefte aan ondersteuning
voor zelfredzaamheid. Gemeenten en
zorgverzekeraars kunnen de cliënt met een
ondersteuningsvraag op het gebied van
persoonlijke verzorging naar het andere wettelijk
kader doorverwijzen.
Dit speelt bij mensen thuis of bij de dagbesteding:
de gemeente biedt ondersteunende activiteiten
maar geen overname van ADL-activiteiten (omdat
steeds werd gesuggereerd dat gemeenten geen
lijfgebonden zorg hoeven te leveren). Daarvoor zou
de wijkverpleging moeten komen.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸❹⑤
❶❷❸❹⑤
①②③④⑤
Stekel 3 Wmo < > Zvw
Zvw
Stekel 3
Kortdurend
verblijf
Wmo
Casus
Meneer Veldman heeft reumatoïde artritis. Deze
ziekte kent een grillig verloop; met enige regelmaat
heeft hij acute (pijn)klachten waardoor hij moeite
heeft met bewegen. Normaal gesproken helpt zijn
partner hem (aangeven van voorwerpen, hulp bij
verplaatsen et cetera). Maar nu is zijn partner
vanwege eigen gezondheidsproblemen niet in staat
om dit te doen.
De Wmo-consulent zegt: ‘Meld u bij de huisarts (in
2015: het CIZ) voor kortdurend eerstelijnsverblijf.’
De huisarts en zorgverzekeraar zeggen: ‘De Wmo
regelt ondersteuning van mantelzorgers,
bijvoorbeeld in de vorm van een kortdurende
opname van de cliënt.’
Wie is er nu verantwoordelijk voor de nodige zorg?
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸④⑤
❶❷❸❹⑤
①②③④⑤
Stekel 4 Zvw > Wmo
Zvw
Stekel 4
Geen aanbod
dagbehandeling
Wmo
Casus
Bij meneer van Hout, 58 jaar, is onlangs dementie
vastgesteld. Om zijn vaardigheden zo lang mogelijk
te behouden, is volgens de huisarts
dagbehandeling nodig. Dagbehandeling blijkt
echter niet meer ingekocht te worden door zijn
zorgverzekeraar. Die is namelijk van mening dat dat
soort activiteiten voldoende onder de Wmo
worden georganiseerd. In de AWBZ viel
dagbehandeling immers ook vaak samen met
begeleiding-groep…
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸④⑤
❶❷❸❹⑤
①②③④⑤
Stekel 5 Wmo > Wlz
Wlz
Wmo
Casus
Erik (28 jaar) woont bij zijn moeder. Door zijn
verstandelijke beperking kan hij zich niet
zelfstandig redden. Zo lang zijn moeder thuis is,
gaat het wel. Maar nu zij werk gevonden heeft, kan
zij niet meer de dagelijkse zorg aan hem geven.
Moeder Tineke vraagt daarom begeleiding voor
Erik aan bij de gemeente. De Wmo-consulent zegt
dat ze eerst een Wlz-indicatie aan moeten vragen,
omdat er mogelijk sprake is van de noodzaak van
permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid.
Pas als de aanvraag voor de Wlz wordt afgewezen,
wil de Wmo-consulent kijken wat mogelijk is vanuit
de Wmo.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸❹⑤
❶②③④⑤
❶❷❸❹❺
Stekel 6 Wmo en Zvw > Wlz
Zvw
Wlz
Voor een deel van de ouderen is het belangrijk dat
er 24 uur per dag iemand beschikbaar is om op een
zorgoproep te reageren. Bijvoorbeeld voor hulp bij
de toiletgang. Of om even een vraag aan te kunnen
stellen. Of als reactie op een signaal vanuit
domotica in de woning. Soms gaat het vooral om
de wetenschap dat er iemand komt als het nodig is,
bijvoorbeeld vanuit een steunpunt in de wijk. Denk
aan iemand met een verstandelijke beperking die
het nodig heeft dat ze iemand kan bellen als ze iets
niet snapt, zodat ze niet in paniek raakt.
Het niet beschikbaar stellen van 24 uur per dag
oproepbare zorg, kan betekenen dat mensen die in
eerste instantie niet in aanmerking kwamen voor
de Wlz, binnen afzienbare tijd door crises of
escalaties verslechteren.
Wmo
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷③④⑤
❶❷❸❹❺
❶❷❸④⑤
Stekel 7 Wlz >Zvw
Zvw
Stekel 7
Verschillen in
eigen bijdrage
Wlz
Casus
Jeroen en Inge van Dijk hebben besloten om hun
woning zo te verbouwen dat de bejaarde moeder
van Jeroen bij hen in kan wonen. Anders moest
moeder naar het verpleeghuis en dat was met de
hoge intramurale bijdrage een flinke uitgave.
Omdat ze hun bedrijf aan huis hebben, staan ze 24
uur per dag stand-by om in te kunnen grijpen als
dat nodig is. Daarnaast komt de wijkverpleging
voor de dagelijkse verzorging en verpleegkundig
handelen.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸❹⑤
❶②③④⑤
❶②③④⑤
Stekel 8 Zvw > Wlz
Stekel 8
Zvw
Maximeren
aantal
zorgmomenten
Wlz
Casus
Irma heeft door ernstige spasticiteit op veel
momenten van de dag hulp nodig bij persoonlijke
verzorging, denk aan activiteiten als aan- en
uitkleden, toiletbezoek, eten en drinken,
verplaatsen in en om het huis. Irma kan zelf hulp
oproepen en afwachten tot de zorgverlener komt.
Nu heeft de wijkverpleegkundige aangekondigd dat
er maximaal vijf keer op een dag iemand langs mag
komen in haar situatie. Dat betekent dat ze niet
altijd verzekerd is van zorg op acceptabele termijn
en haar zorgvraag soms moet ‘parkeren’. Dit levert
niet direct gevaarlijke situaties op, maar het is wel
een inperking van haar bewegingsvrijheid (letterlijk
en figuurlijk). Het is de vraag hoe lang ze dit
volhoudt.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸④⑤
❶❷❸❹⑤
❶❷❸❹⑤
Stekel 9 Wlz <> Wlz
Mevrouw van de Ven is dementerend en raakt
steeds vaker de weg kwijt, letterlijk en figuurlijk.
Gelukkig is haar man nog helder van geest en
accepteert zij zijn aanwijzingen doorgaans wel.
Meneer van de Ven vraagt voor twee ochtenden in
de week dagopvang aan bij de gemeente, om de
zorg voor hemzelf behapbaar te houden.
Stekel 9
‘Opblazen’
Wlz
De gemeente wijst de aanvraag voor dagopvang af,
omdat mevrouw Van de Ven in aanmerking komt
voor de Wlz. Als de Wlz-indicatie binnen is, blijkt
daar een zorgprofiel aan te hangen met een
omvang in zorguren die de huidige inzet ver
overtreft.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸❹❺
①②③④⑤
❶❷❸❹❺
Stekel 10 Jeugdwet/Wmo > Wlz
Wlz
Wmo
Jeugdwet
Casus
Samira is vanwege een licht verstandelijke
beperking (LVB) in combinatie met ADHD en een
agressieve gedragsstoornis in behandeling bij een
orthopedagogisch behandelcentrum. Binnenkort
wordt ze 18 jaar en de vraag is wat de vervolgstap
voor haar zal zijn. Ze heeft veel baat gehad bij de
behandeling, maar zal nog wel intensieve
ondersteuning nodig hebben in de thuissituatie
(intensieve thuisbegeleiding vanuit de Wmo).
Omdat de gemeente voorziet dat dit tot hoge,
langdurige kosten gaat leiden, dringt de consulent
Jeugd erop aan dat Samira langer in de
behandelsetting blijft. Vanaf haar 18e verjaardag
valt dat onder de Wlz en wordt het beroep op de
Wmo nog even uitgesteld.
Risicoanalyse
Waarschijnlijkheid:
Impact cliënten:
Impact financieel:
❶❷❸④⑤
❶❷③④⑤
❶❷❸❹❺
TOT SLOT
• Wees bewust van stekeligheden
• Maak ze bespreekbaar
• Trek er lering uit vanuit belang voor de cliënt
Meer informatie:
 [email protected]  06 51 41 62 77
 [email protected]  06 53 50 16 34