machtigingsformulier

MACHTIGINGSFORMULIER
Voor €60,- maakt u het al mogelijk dat een ziek kindje zijn ouders bij zich heeft
Ik steun
Machtiging voor eenmalige incasso1
Ik sponsor
(Naam Team)*
(Naam HomeRider)*
Met een bedrag van
☐ € 30,00
☐ € 60,00
☐ € 600,00
€
☐ € Anders, nl
En machtig hierbij het Ronald McDonald Kinderfonds om bovenvermeld bedrag binnen zes weken van onderstaande
rekening te incasseren
Bedrijfsnaam
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geslacht*
☐ Man
☐ Vrouw
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
IBAN nummer*
Telefoonnummer*
Emailadres*
Datum
(LET OP: 18 tekens)
(U ontvangt een bevestiging)
* Verplichte velden
Geef uw voorkeur aan
☐
Ik wil niet dat mijn (bedrijfs)naam gepubliceerd wordt op de website
☐
Ik wil niet dat de hoogte van mijn gift gepubliceerd wordt op de website
☐
Het Ronald McDonald Kinderfonds mag mij op de hoogte houden van haar activiteiten. U ontvangt de
maandelijkse digitale nieuwsbrief.
☐
Uw aanmoediging op de pagina van het team(lid)
1
Met het invullen van bovenstaande gegevens, gaat u ermee akkoord dat het bovenstaand team(lid) uw gegevens invoert op
www.homeride.nl en dit formulier ter archivering opstuurt naar het Ronald McDonald Kinderfonds. Uw machtiging wordt binnen ze s
weken van uw rekening geïncasseerd op de laatste werkdag van de maand. Voor meer informatie zie www.kinderfonds.nl/iban .Voor
sponsormogelijkheden en tegenprestaties voor bedrijven zie www.homeride.nl
WWW.HOMERIDE.NL
E:
T:
[email protected]
+31 (0) 23 204 90 35