Voorbeelden van examenvragen uit de les oncologie (Prof. Schöffski

1. Voorbeelden van examenvragen uit de les oncologie (Prof. Schöffski) (niet
exhaustief)
-
Definieer incidentie
 # nieuwe diagnosen/100 000/jaar
-
Definieer mortaliteit
 # overlijdens/100 000/jaar
-
Wat zijn de 3 meest frequente tumortypes bij de vrouw in België?
 Borst – dikke darm – baarmoederlichaam (Vlaanderen 2000)
 Borst – longen - colon/rectum (USA 2004)
-
Wat is apoptose?
 geprogrammeerde celdood (als natuurlijke herstelmechanismen overspoeld 
celdood bij eerstvolgende of latere deling = basis vd radiotherapie)
One of the mechanisms by which CELL DEATH occurs (compare with NECROSIS
and AUTOPHAGOCYTOSIS). Apoptosis is the mechanism responsible for the
physiological deletion of cells and appears to be intrinsically programmed. It is
characterized by distinctive morphologic changes in the nucleus and cytoplasm,
chromatin cleavage at regularly spaced sites, and the endonucleolytic cleavage of
genomic DNA; (DNA FRAGMENTATION); at internucleosomal sites. This mode of
cell death serves as a balance to mitosis in regulating the size of animal tissues and
in mediating pathologic processes associated with tumor growth.
-
Wat is de algemene vijfjaarsoverleving bij pancreascarcinoom?
a. >50%
b. 30-50%
c. 15-29%
d. <15%
1
2. Voorbeelden van examenvragen uit de les radiotherapie (Prof. Van den
Bogaert) (niet exhaustief)
-
Waarom worden verschillende bestralingsbundels gebruikt om tumoren te
bestralen?
 om de stralen zo goed mogelijk te kunnen centreren op één punt, de tumor
Verschillende ingangspoorten gebruikt om bestralingsdosis op te drijven
waar bundels elkaar kruisen id diepte ~ relatief hoge dosis + lagere dosis op
omgeving
-
Wat wordt er versneld in een lineaire versneller?
elektronen versneld die zelf kunnen gebruikt worden als bestralingsmiddel (zz:
5-10% vd indicaties)
 botsing vd elektronen op metalen doelwit  dr remstralingen een
bestralingsbundel gegenereerd waarvan energie bepaald wordt dr de snelheid vd
elektronen die versneld worden in een versnellingsbuis op een radiogolf
(hoogste diepterendement ~ huidsparend effect
max. dosis vroeger op oppervlak ~ beperkende factor (huid)
nu tolerantie wfs/structuren id diepte)
-
Waarom wordt een bestralingsdosis in vele fracties toegediend en niet eenmalig?
om mogelijkheid tot herstel te geven tussendoor
Differentieel effect: normale weefsel herstellen beter (beter gestructureerd en
georganiseerd)  straling in verschillende pakketjes  beter herstel telkens
opnieuw  vermenigvuldigd
Nl wfs houdt zich in stand  schade 
 # cellen
Tumor niet noodz gevoeliger, maar nl wfs
herstelt beter ~ exponentiële reactie
Er blijft wel zekere schade aan nl wfs
 zo schade tumorcellen > normale cellen
 normale cellen kunnen voldoende herstellen
tumorcellen onder leefbaarheiddrempel  definitief desintegreren
2
3. Examenvragen chemotherapie (exhaustieve lijst !!!!!!!)
A. DEEL CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
1. (Waaruit bestaat de systemische behandeling van het mammacarcinoom?) Op
welke belangrijke prognostische en predictieve factoren berust de keuze voor
adjuvante systemische postoperatieve therapie bij patiënten met invasief
borstcarcinoom?
!! tip van de prof: lees alles in de vraag goed !!
dus:
- invasief borstcarcinoom → niets van in situ tumoren geven
- ajuvante systemische postoperatieve therapie → het was een operabele
tumor
- prognostische en predictieve factoren → maak 2 kolommen
(Systemische R/
Opmerking: kan lokale R/ nooit vervangen
 chemotherapie
 (anti)hormonale behandelingen
 Immunotherapie)
3
prognostische factoren
predictieve factoren
(= algemeen, indicaties vr prognose)
(= bepalend vr de keuze v R/)
stadium, I en II zijn best
hormoongevoeligheid: ER, PR, HER2
(als niet R positief  geen hormonale
R/)
pTNM:
vnl.
pT,
pN
en
de
graad Leeftijd?
(histologie) (deze 3 factoren bepalen
ook de NPI)
hormoongevoeligheid: HER2, PR
(hormoonRstatus
"remmen":
pas
=
snel
tumor
groeien
Co-morbiditeit?
met
als
hormonen hoog)
menopauzale status/leeftijd
2. Welke zijn de 3 groepen van hormoontherapie gebruikt bij mammacarcinoom
+ werkingsmechanisme en 2 voorbeelden.

Antagonisten van vrouwelijk hormoon
 anti-oestrogenen
(SERMs):
Tamoxifen,
Toremifene,
Faslodex,
Raloxifene
 competitie met receptor (receptor antagonisten) (uit cursustekst: werkt
door competitie met oestrogenen voor binding met receptoren)

Blokkade aanmaak vrouwelijk hormoon
 vóór de menopauze, ovariële ablatie: HK, RT, LHRHa (Zoladex)
 ná de menopauze, aromatase remmers: Anastrazole (niet-steroidale),
Letrozole (niet-steroidale), Exemestane (steroidale)
 inhiberen het enzyme aromatase; aromatase zorgt voor de omzetting van
androgenen naar oestrogenen, zo vermindert de hormoonproductie.
 remmen productie van oestrogenen post-menopausaal

Zeer hoge dosissen hormonen
 progestiva, androgenen, oestrogenen
4
3. Bij
de
therapie
van
hormoongevoelig
mammacarcinoom:
wat
is
het
werkingsmechanisme van de aromataseremmers? En van tamoxifen? Vergelijk
bijwerkingen en voor- en nadelen.
a. Tamoxifen:

receptorblokker, competitieve binding op de receptor of alteratie
van de werking van de receptor door verandering van het
receptorcomplex

Bijwerkingen:
 positief:
o Improved survival
o Contralateral Ca
o beschermt tegen botdemineralisatie  preventie
osteoporose
o op
cardiovasculair
niveau:
daling
cholesterol
~
verminder risico myocard infarct
o (Cognition)
 negatief:
o menopauzale
klachten:
vapeurs
(vasomotorische
symptomen)
o oestrogenen
effect
→
proliferatie
van
het
endometrium → meer endometriumcarcinoom
o activatie van de stolling = trombogeen effect
(trombo-embolie)
o (Long term agonist?)
o (HER2+ patients?)
5
b. Aromataseremmers:

blokkeert enzyme aromatase dat zorgt voor de omzetting van
androgenen naar oestrogenen. Werkt enkel postmenopauzaal (niet
krachtig genoeg om ovarieel aromatase te inhiberen)

Bijwerkingen:
 positief:
o geen endometriumproliferatie: minder carcinoom
o geen trombo-embolisch effect
o minder vasomotorische symptomen
 negatief:
o vapeurs, maar minder dan bij Tamoxifen
o spier- en gewrichtspijnen door gebrek aan oestrogeen
o geen
bescherming
tg
botontkalking
→
meer
osteopenie en osteoporose
o geen positieve invloed op cholesterol (effects on
lipids? Letrozole,
Anastrozole =, Exemestane ?
Cardiac risk ??)
o gynecological: atrophy
4. Citeer 4 cytostatica en hun werkingsmechanisme die werkzaam zijn bij
mammacarcinoom
a. Taxanen: Taxotere = tubuline depolymerisatie remmen
Blokkade celdeling ~ Metafase (tubuline) remmers
 Interferentie met microtubuli ~ migratie chromosomen (verdeling tss
dochtercellen): migratie nr polen (depolymerisatie, verkorting tubuli)
Taxanen: blokkade tubuline depolymerisatie
Vb. Paclitaxel, Docetaxel
6
b. F: Fluoro-uracil:

Antimetaboliet:
remming
DNA
synthese:
blokkade
synthese
pyrimidines

enzymatische werking: blokkeert synthetase
Structureel analoog aan normale stofwisselingsproducten 
opgenomen ih nle stofwisselingsproces MAAR dr kleine structurele
verschillen enzymen geblokkeerd  reactie loopt vast
Remmen aanmaak van DNA ~ cellen voornamelijk vatbaar
gedurende de S-faze

uit
cursustekst:
5-Fluorouracil(5-FU)
gelijkt
op
thymine
(methyluracil, fluor ipv CH3), een van de 4 DNA basen, en blokkeert
thymidylate synthetase, essentieel enzym betrokken bij DNA
synthese)  Geen productie thymidine (blokkade thymidilaat
synthetase)   synthese DNA en productie abnormaal DNA &
RNA
c. E: Epirubicine = antracycline: heeft verschillende werkingsmechanismen

Remming DNA duplicatie/transcriptie

Antitumorantibioticum
uit cursustekst (algemeen over antitumorantibiotica): Werken vaak
via intercalatie tussen de twee DNA spiralen, waaraan ze zich
vasthaken en verhinderen zo de vorming van RNA (transcriptie) en
DNA (replicatie). Hun structuur omvat polycyclische ringen
(planaire structuur waardoor intercalatie), dubbele bonden en
zuurstof, waardoor electronen transferten en productie van vrije
zuurstof radicalen, welke secundair DNA en eiwitten kunnen
beschadigen (radio-mimetisch effect)

topoisomerase 2 remmer
Remmen enzymen betrokken bij snel knippen en hechten van DNA ~
transcriptie en replicatie
Belangrijke DNA beschadiging  stilstand van de celdeling en
apoptose
Mutageen
Kankerverwekkend: als beschadigde cel overleeft zonder apoptose:
risico op mutagenese met kankerverwekkend effect op lange
termijn (vooral leukemieën)
anthracyclines (adriamycine, epi-): klieft 2 strengen  meer
onomkeerbare schade (itt topo 1 remmers)
7
d. C: Cyclofosfamide = alkylantium

DNA beschadiging door covalente binding: alkylatie

uit cursustekst: De alkylerende cytostatica bezitten hoog-reactieve
alkylgroepen, die zich vastzetten op DNA ketens en aldus de
replicatie van de nucleïne zuren verstoren. Alkylantia zijn niet cyclus
specifiek en zijn dus toxisch voor alle cellen, ongeacht de fase binnen
de cyclus.
uit cursustekst: Binden covalent met DNA basen (voornamelijk
guanine), via een of twee reactieve « alkylerende »
radicalen,
waardoor DNA beschadiging. Cellen zijn vatbaar gedurende de hele
cyclus, doch meer gevoelig gedurende de S-fase. Bifunctionele
alkylantia kunnen de twee DNA spiralen overbruggen (intra- of
interchain), waardoor reparatie soms onmogelijk is. De beschadigde
cel pleegt zelfmoord (apoptose) gedurende G1 of G2 (checkpoints
voor herstel) ; zonder apoptose is er gevaar op kankerwekkende
mutaties (lag termijn complicatie van alkylerende behandelingen).
 Monofunctioneel alkylantium: 1 DNA spiraal

8
B. DEEL CHEMOTHERAPIE
1. Welke zijn cytostatica specifiek actief tijdens de M-fase van de celcyclus +
2
voorbeelden
van
werkingsmechanismen?
En
tijdens
S-fase
en
2
voorbeelden?
a. M-fase:
mitose:
scheiding
van
chromosomen
via
tubuline
→
tubulineremmers, metafaseremmers  blokka de celdeling

uit cursustekst: Essentiële rol van tubuline (eiwit) gedurende de
celdeling,
voor
verdeling
van
chromosomen
tussen
de
twee
dochtercellen.

Interferentie met microtubuli ~ migratie chromosomen (verdeling tss
dochtercellen)
alignatie op evenaar (polymerisatie, verlenging tubuli)
migratie nr polen (depolymerisatie, verkorting tubuli)

Vinca-alkaloiden (< planten): blokkeren polymerisatie tubuline
uit cursustekst: Vinca alkaloiden beletten tubuline polymerisatie,
waardoor blokkade van celdeling in de metafase door hun
specifieke inwerking op de spoel vorming. Bv. Vincristine

Taxanen: blokkeren depolymerisatie van tubuline
Vb. Paclitaxel, Docetaxel
9
b. S-fase: remming DNA synthese: antimetabolieten: blokkade synthese
pyrimidines of purines

uit cursustekst: Antimetabolieten zijn cytostatica die structureel
analoog
zijn
aan
normale
stofwisselingsproducten.
Door
deze
structurele gelijkenis worden de antimetabolieten in het normale
stofwisselingsproces opgenomen. Echter door kleine structurele
verschillen worden enzymen geblokkeerd en loopt de reactie vast

Remmen aanmaak van DNA ~ cellen voornamelijk vatbaar gedurende
de S-faze
*PYRIMIDINES (T,C)

Methotrexaat: blokkeert dehydrofoliumzuurreductase: nodig voor
foliumzuursynthese
uit cursustekst: Methotrexaat (MTX) is een antagonist van
dihydrofoliumzuur reductase, het enzym die zorgt voor omzetting
van dihydrofoliumzuur (FH2) naar tetrahydrofoliumzuur (FH4), een
vitamine, betrokken in de synthese van thymine.
Structuur lijkt op foliumzuur (methyl- ipv H-)

Normale
werking
FZ
geblokkeerd,
Interferentie
met
pyrimidinesynthese
Antagonist van dihydrofoliumzuur reductase: dihydrofoliumzuur
(FH2)  tetrahydrofoliumzuur (FH4)
FH4 betrokken in synthese thymine
!Cave: nierfunctie, Vit C, aspirine

fluoro-uracil: enzymatische werking: blokkeert synthetase
uit
cursustekst:
5-Fluorouracil(5-FU)
gelijkt
op
thymine
(methyluracil), een van de 4 DNA basen, en blokkeert thymidylate
synthetase, essentieel enzym betrokken bij DNA synthese
Structuur lijkt op thymine (fluor- ipv CH3-)
Geen productie thymidine (blokkade thymidilaat synthetase)  
synthese DNA en productie abnormaal DNA & RNA
* PURINES (A,G)
 Ara-6
 Thioguanine
 Mercaptopurine (Purinethol, 6-MP)
 Thioguanine (Lanvis, 6-TG)
10
2. Hoe werken alkylantia, vinca-alkaloiden, taxanen en methotrexaat? Van
welke zijn er antidota?
a. Alkylantia: vb. Cyclofosfamide

Werkingsmechanisme:
Bezitten hoog-reactieve alkylgroepen  zetten zich vast op DNA
ketens  replicatie van de nucleïnezuren verstoord
Niet cyclus specifiek  toxisch voor alle cellen, ongeacht de fase
binnen de cyclus (wel meer gevoelig in S-fase)
Covalente binding met DNA (vooral guanine) via 1 of 2 alkylerende
radicalen  DNA beschadiging
Hoge mutageniciteit
Kankerverwekkend
Monofunctioneel
alkylantium
(cyclofosfamide,
mustin)
of
bifuntioneel (2 spiralen overbruggen  toxischer: intrachain of
interchain, repair soms onmogelijk)  apoptose (G1, G2); anders
gevaar kankerwekkende mutaties (lange termijn complic)
Bifunctionele: platina zouten: cisplatinum, carboplatinum
nefrotoxiciteit = limiterend vr dosis
 veel vocht geven
 gezocht nr analogen: carboplatinum

Antidotum
Cyclofosfamide = pro-drug
Afbraakproduct (acroleine) beschadigt het urotheel
 risico
hemorrhagische cystitis en op lange termijn blaaskanker
goede hydratatie
monitoring van urine (microscopische hematurie)
zo nodig preventie met het antidotum Mesna(altijd bij hoge doses)
wikipedia: (http://en.wikipedia.org/wiki/Cyclophosphamide)
Hemorrhagic cystitis is a frequent complication, but this is
prevented by adequate fluid intake and Mesna (sodium 2mercaptoethane sulfonate). Mesna is a sulfhydryl donor and
binds acrolein.
11
b. Vinca-alkaloiden: vb. vincristine

Werkingsmechanisme:
Blokkade celdeling
Metafase (tubuline) remmers
Interferentie met microtubuli ~ migratie chromosomen (verdeling
tss dochtercellen)
alignatie op evenaar (polymerisatie, verlenging tubuli)
Vinca alkaloïden (uit planten geëxtraheerd)
blokkeren celdeling id metafase ~ blokkade tubuline polymerisatie

Antidotum: aandachtspunt bij vincristine = extravasatie

beleid bij extravasatie







infuus stoppen
katheter ter plaatse
trachten zoveel mogelijk cytostaticum te aspireren
katheter verwijderen
evt specifiek antidotum subcutaan (hydrocortisone) of
locale applicaties (DMSO, ijs of warme compressen)
verder klinisch toezicht volgende dagen
bij gevaarlijke stoffen (MMC), overleg met plastisch
chirurg
c. Taxanen:

Werkingsmechanisme:
Metafase (tubuline) remmers
Interferentie met microtubuli ~ migratie chromosomen (verdeling
tss dochtercellen)
migratie nr polen (depolymerisatie, verkorting tubuli)
blokkade tubuline depolymerisatie
vb. Paclitaxel, Docetaxel

Antidotum:????
ALTIJD preventief corticoiden (~ allerg reacties)
12
d. Methotrexaat:

Werkingsmechanisme
Remming van DNA synthese: antimetabolieten: Blokkade synthese
pyridimidines (T, C)
Structureel analoog aan normale stofwisselingsproducten 
opgenomen ih nle stofwisselingsproces MAAR dr kleine structurele
verschillen enzymen geblokkeerd  reactie loopt vast
Remmen aanmaak van DNA ~ cellen voornamelijk vatbaar gedurende
de S-faze
Structuur lijkt op foliumzuur (methyl- ipv H-)
 Normale werking FZ geblokkeerd
 Interferentie met pyrimidinesynthese
Antagonist van dihydrofoliumzuur reductase: dihydrofoliumzuur
(FH2)  tetrahydrofoliumzuur (FH4)
FH4 betrokken in synthese thymine

Antidotum:???????
gereduceerd foliumzuur
verplicht 24-36u na hoge dosis MTX (rescue vr sarcomen en R/
bepaalde lymfomen, zz)
dosis ~ concentratie in serum  monitoring + blijven geven tot
onder bepaalde spiegel
beschermt de gezonde wfs, maar veel minder de tumorcellen die
vaak FH4 slecht kunnen opnemen (deficiëntie in concentratie
mechanismen)
vb. Leucovorin, Elvorin
13
3. Op welke principes en vereisten is een ideale combinatie chemo met 2 of 3
cytostatica gebaseerd?

Combinaties (vaak 2 tot 4 tesamen)
 ingrediënten actief in mono,  werking
 additief effect of synergie (moet in vitro aangetoond zijn): breder spectrum
en uitstel van resistentie vorming
 geen negatieve PK interacties
 combinaties empirisch opgesteld
 weinig (geen?) overlappende toxiciteit
 soms zeer ingewikkelde en langdurige combinatieschemata  R/ in  stappen
- inductie/aanvalsbehandeling: dmv intensieve therapie asap complete remissie
- consolidatie: minder intensief, kan toegepast worden bij herval
4. Hoe wordt febriele neutropenie gedifferentieerd? Welke maatregelen moeten
toegepast worden?
Febriele neutropenie
Mstl klinisch niks te vinden, wel gevaarlijke situatie
Neutrofielen <1000/mm³
Koorts >38,5°C; rillingen
Maatregelen
Hospitalisatie
Hemoculturen
Bactericide AB (IV)
G-CSF
Geen profylactische AB
Geen isolatie
14
5. Welk is met meest emetiserend cytostaticum? Welke preventieve antiemetische R/ blijkt aangewezen en hoelang?
Meest emetiserende: CISPLATINUM (altijd, en ook lang na toediening)
Zeer emetiserend (setrons in de acute fase), zelfs laattijdig (tot 4d na
toediening)
Opmerking: Anti-emetica: beleid
Bij sterk emetogene schema’s
steeds steroïden + 5-HT3-blokker ter preventie van acuut braken
ook Emend upfront of vroegtijdig associëren
Ter preventie van uitgesteld braken
metoclopramaide (of litican) + steroïden
orale toediening van 5-HT3 is even goed als IV
tijdig starten: moeilijker om nadien te controleren
Andere oorzaken: vb hersenmetastasen
6. Beschrijf de gonadale toxiciteit van chemotherapie met een alkylantium bij
de man en bij de vouw
Specifiek vr alkylantium???????
Algmeen
Ovariële toxiciteit
M. Hodgkin (MOPP, ABVD)
placentair choriocarcinoom: MTX, ACT-D, 6MD
borstcarcinoma: L-PAM, CMF
…
Consequenties
panovarieel  alle functies
amenorrhee (50-75% - leeftijdsgebonden)
steriliteit – menopauzale symptomen
Vruchtbaarheid – teratogenese
contraceptie tijdens de behandeling
geen laattijdige teratogenese
15
Hormonaal substitutie na menopauze
CI na borstcarcinoom
lokaal estrogenen (atrofie vagina)
vapeurs: Agreal? Dixarit? Efexor?
Testiculaire toxiciteit
Normale endocriene functie
Louter aantasting van germinale lijn: azoospermie
Geen impotentie
Steriliteit – soms reversibel
Voor puberteit, minder toxisch?
Spermacollectie; contraceptie
7. Definitie en hoofddoel van adjuvante behandeling, neo-adjuvante behandeling
en palliatieve behandeling
a. Adjuvante R/
*na (of tijdens) de locoregionale R/ ~ residuele micrometastasen te
vernietigen ~ “preventief”
*Wie? hoogrisicopatiënten, bij wie de kans op residuele microscopische
(per definitie ondetecteerbare) tumorresten hoog  risico van recidief
ovv. metastasen zo accuraat mogelijk evalueren voor individuele patiënten
~ patiëntenselectie
*Opmerking: micrometastasen zijn subklinisch  niet detecteerbaar dr
laboratoriumonderzoekingen (gebrek aan gevoeligheid en specificiteit
tumormerkers), noch dr beeldvorming
*duur van de behandeling op empirische basis want geen te volgen
tumorparameters  bv. adhv resultaten v gerandomiseerde studies ( bv. 6
kuren CMF na mastectomie bij weiknooppositieve borstcarcinomapatiënten
even goed als 12)
*individuele doeltreffendheid niet geëvalueerd bij patiënten die (nog) niet
zijn hervallen  protectie-effect geschat op grote groepen van patiënten
(absolute en relatieve daling in recidief risico)
16
b. Neo-adjuvante R/
*voor de toepassing van locoregionale modaliteiten
*wel mogelijk effect op primaire tumor te evalueren
*gehoopt dat systemische behandeling die primaire tumor doet
regresseren, ook gunstig effect zal hebben op micrometastasen
*respons is gecorreleerd met de prognose
*significante tumorvolumeafname  minder mutilerende chirurgie
(succesvol bij lymfomen, osteosarcomen, borst-, larynx-, anaal kanaal- en
rectumcarcinomen, belovende resultaten vr blaas-, long-, slokdarm- en
cervixcarcinomen)
als grote tumor wegnemen  teveel schade  eerst chemo  meer kans
op sparende R/  minder mutilatie vr gevorderde tumoren van de borst,
van de botten (osteosarcoma) en mogelijk van blaas en slokdarm
c. Palliatieve behandeling
*controle S/ en comfort als doel
verbetering vd overleving, maar geen te agressieve en nutteloze
modaliteiten
 Evaluatie tumorrespons (opvolging meetbare laesies en tumormerker)
om vroegtijdig niet-effectieve R/ stop te zetten + asap alternatieve
modaliteit
verbetering van de kwaliteit van leven (QoL)
afwegen van benefit tov toxiciteit
wens van de patiënt
mogelijks langdurige remissies bij patiënten met metastasen
17
8. Voor
de
4
klassen
cytostatica
(alkylantia,
metabolieten en topo-isomeraseremmers),
werkingsmechanisme:
Beschadiging
metafaseremmers,
anti-
kies uit de volgende lijst één
tubuline?
Remming
aanmaak
DNA?
Covalente binding met DNA? Blokkade vd enzymes betrokken met DNA
replicatie?
Kies ook vr elke klasse 2 voorbeelden in
de volgende lijst: Taxol,
cyclofosfamide,
vincristine,
adriamycine,
5-fluorouracil,
methotrexaat,
topotecan, cisplatinum)
a. Alkylantia
Werkingsmechanisme: covalente binding met DNA
Vb. Cisplatinum, Cyclofosfamide
b. Metafaseremmers
Werkingsmechanisme: beschadiging tubuline
Vb.Vincristine, Taxol
c. Anti-metabolieten
Werkingsmechanisme: remming aanmaak DNA
Vb.Methotrexaat, 5-fluorouracil
d. Topo-isomeraseremmers
Werkingsmechanisme: blokkade vd enzymes betrokken met DNA
replicatie
Vb.Topotecan, Adriamycine
18