voorstel – platte tekst – zonder lay-out
advertisement
Meldpunt Discriminatie Stad Gent Het Meldpunt Discriminatie Gent is er voor personen die menen het slachtoffer te zijn van een ongelijke behandeling. Indien het Meldpunt Discriminatie stappen onderneemt, dan is dit enkel met uw toestemming. Gegevens melder naam: ………………………………………………… voornaam: ………………………………………………… straat & nummer: ………………………………………………… postcode & stad: ………………………………………………… organisatie: ………………………………………………… tel/GSM: ………………………………………………… e-mail: ………………………………………………… u wenst anoniem te blijven ja / nee wij mogen u contacteren ja / nee Gegevens slachtoffer(s) – indien u niet zelf het slachtoffer bent naam: ………………………………………………… voornaam: ………………………………………………… straat & nummer: ………………………………………………… postcode & stad: ………………………………………………… organisatie: ………………………………………………… tel/GSM: ………………………………………………… e-mail: ………………………………………………… slachtoffer wenst anoniem te blijven ja / nee Omschrijving voorval ………………………………………………… wat: ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… waar: ………………………………………………… wanneer: ………………………………………………… betrokkenen: ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… Te bezorgen via: Mail: [email protected] Post: (noteer op de omslag “persoonlijk”) Meldpunt Discriminatie Gent p.a. Stadhuis, Botermarkt 1 - 9000 Gent Telefoon: 09 268 21 68 Bezoek: enkel na afspraak
