2017-HospiLim-618 Bijlage A en B

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER
PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP
“DE LEVERING VAN KORT- EN LANGWERKENDE GRANULOCYTE STIMULERENDE FACTOREN AAN
DE WERKENDE LEDEN VAN HOSPILIM”
Open offerteaanvraag
Belangrijk: dit formulier dient volledig te worden ingevuld en ondertekend door de inschrijver.
Natuurlijke persoon
Ondergetekende (naam en voornaam):
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
Woonplaats (volledig adres):
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
Ofwel (1)
Vennootschap
De vennootschap (benaming, rechtsvorm):
Nationaliteit:
met zetel te (volledig adres):
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):
(De gemachtigden voegen bij hun offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of
een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot een verwijzing naar het nr. van
de bijlage van het Belgisch Staatsblad waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt.)
Ofwel (1)
Tijdelijke vereniging
De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam hoedanigheid
nationaliteit, voorlopige zetel):
VERBINDT OF VERBINDEN ZICH HOOFDELIJK OP ZIJN OF OP HUN ROERENDE EN ONROERENDE
GOEDEREN TOT UITVOERING VAN DE AANNEMING OVEREENKOMSTIG DE BEPALINGEN EN
VOORWAARDEN VAN HET BESTEK VOOR BOVENGENOEMDE OVERHEIDSOPDRACHT:
Perceel 1: kortwerkende granulocyte stimulerende factoren, voorgevulde spuiten voor ZOl, ZMK, St Trudo
Perceel 2: kortwerkende granulocyte stimulerende factoren, voorgevulde spuiten voor Jessa, Sfz en AZ Vesalius
Perceel 3: langwerkende granulocyte stimulerende factoren, voorgevulde spuiten voor het ZOL
tegen de eenheidsprijzen vermeld in de inventaris in bijlage.
(Gelieve hierboven het perceel waarvoor u NIET inschrijft te doorstrepen)
Eventuele extra kortingen bij het bekomen van perceel 1, 2 en 3:
Perceel
1:
Verbindi
ng met
perceel
2:
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 1
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 2
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 1:
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 2:
Perceel
1:
Verbindi
ng met
perceel
3:
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 1
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 3
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 1:
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 3:
Perceel
2:
Verbindi
ng met
perceel
3:
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 2
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 3
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 2:
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 3:
Perceel
1:
Verbindi
ng met
perceel
2:
Verbindi
ng met
perceel
3:
extra
kortings
% bij
verbindin
g voor
perceel 1
extra
kortings%
bij
verbinding
voor
perceel 2
extra
kortings%
bij
verbinding
voor
perceel 3
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 1:
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 2:
Nieuwe
eenheidspri
js incl BTW
perceel 3:
(ook bijlage E invullen aub)
Algemene inlichtingen
Inschrijvingsnr. bij de RSZ.:
B.T.W. nummer (alleen in België):
Betalingen
De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving op rekeningnummer
................................................ van de financiële instelling ................................. geopend op naam van .................................
Bij de offerte te voegen documenten
1. De documenten, gedateerd en ondertekend, die volgens het bestek van deze overheidsopdracht moeten
worden bijgevoegd
2. Offerteformulier (bijlage A)
3. Verklaring op eer (bijlage B)
4. Inventaris (bijlage C)
5. Prijsconsistentie (bijlage D)
6.
Een verklaring betreffende de totale omzet en de omzet die verband houdt met de opdracht, over de
laatste drie neergelegde boekjaren (2016-2015-2014)
7. Het bewijs van een beroepsaansprakelijkheidsverzekering met vermelding van het bedrag
8. De recentste neergelegde jaarrekeningen, indien de wetgeving van het land van de kandidaat of
inschrijver deze neerlegging voorschrijft, waaruit de gezonde financiële situatie blijkt.
9. Een bewijs van registratie van het geneesmiddel (per dosering) door het FAGG (Federaal Agentschap
voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten)
10. Een bewijs van terugbetaling van het RIZIV
Gedaan te ............................................................................................
De ............................................................................................
De inschrijver,
Handtekening: ............................................................................................
Naam en voornaam: ............................................................................................
Functie: ............................................................................................
Belangrijke nota
Er mag geen beroep worden aangetekend tegen mogelijke vormgebreken, fouten of leemten (artikel 87 van het
koninklijk besluit van 15 juli 2011).
(1) Doorhalen wat niet van toepassing is
BIJLAGE B : VERKLARING OP EER
I. AANBESTEDENDE OVERHEID
Hospilim VZW
Bioville, Agoralaan Abis
3590 Diepenbeek
II. IDENTIFICATIE OPDRACHT
De opdracht heeft als voorwerp: "Open offertevraag voor de levering van kort-en langwerkende granulocyte
stimulerende factoren aan de Werkende Leden van HospiLim vzw"
Natuurlijke persoon
Ondergetekende (naam en voornaam):
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
Woonplaats (volledig adres):
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
Ofwel (1)
Rechtspersoon
De vennootschap (benaming, rechtsvorm):
Nationaliteit:
met zetel te (volledig adres):
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):
Ofwel (1)
Tijdelijke vereniging
De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam hoedanigheid
nationaliteit, voorlopige zetel):
Ik verklaar/Wij verklaren op eer dat wij ons niet bevinden in een uitsluitingssituatie zoals voorzien in artikel 61,
§ 1 en 2 van het koninklijk besluit van 15 juli 2011.
Ik verbind mij/Wij verbinden ons om, op vraag van de aanbestedende overheid, de noodzakelijke documenten
en bewijzen te bezorgen.
Opgesteld te ............................................................................................
Op ............................................................................................
Handtekening(en)