aanvraagformulier tot bijeenkomst van de commissie

AANVRAAGFORMULIER TOT BIJEENKOMST VAN DE COMMISSIE TOT
VASTSTELLEN VAN SCHADE AAN TEELTEN OF GEWASSEN
1. Identificatie aanvrager:
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voornaam: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………………….. GSM: ………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………… Fax: …………………………………………………………..
Producentennummer: …………………………………………………………………………………………………………………………
Totale oppervlakte van het landbouw- en/of tuinbouwbedrijf: ……………………………………………………………
2. Vast te stellen landbouwschade:
Oorzaak schade: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perceel (nr. van
de opp-aangifte)
Landbouwstreek
Aard van de teelt
Oppervlakte van
het hele perceel
Ligging perceel
Plan bijvoegen
met duidelijke
aanduiding
ligging percelen
(opp. aangifte)
Datum/periode van de teistering: ………………………………………………………………………………………………………..
Datum aanvraag:
Naam:
Handtekening:
Formulier terug te bezorgen aan: Stad Brugge – Dienst Lokale Economie - cel Landbouw en Visserij – Nele Bruynooghe –
Oostmeers 17, 8000 Brugge (050/44.46.73 of [email protected]).
Om een vlot verloop van de schattingscommissie te kunnen garanderen, worden slechts de door u hierboven vermelde
percelen geschat.